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- 1. - DIVERTICULOS - ACALASIA Dr. Enrique Muñiz II Cátedra de Patología y Clínica Quirúrgica U.N.T.
- 2. Patología del esófago El esófago es la porción del tubo digestivo que comunica la garganta (faringe) con el estómago. Sus paredes impulsan los alimentos hacia el estómago por medio de contracciones musculares rítmicas (llamadas ondas peristálticas).
- 3. ESOFAGO 22 a 26 cm de largo 4 capas: mucosa, submucosa, muscular y adventicia Partes: EES, cuerpo y EEI. – presión del EES: 40 a 100 mmHg. – presión del EEI: 10 a 45 mmHg. Ondas peristálticas – Primarias: aparecen con la deglución y se siguen de una relajación del EEI. – Secundarias: espontaneas “barren” el esófago. – Terciarias: patológicas no peristálticas impiden el transporte ya que son simultáneas Generalidades
- 4. DIVERTICULOS ESOFAGICOS Dilataciones circunscritas de forma sacular, permanentes que se originan en la pared esofágica unidas a la luz visceral mediante un cuello. DEFINICION
- 5. DIVERTICULOS ESOFAGICOS CAUSA: DISFUNCION ESOFAGICA RAROS HALLAZGO RADIOLOGICO GENERALIDADES
- 6. DIVERTICULOS ESOFAGICOS A) POR PULSION 1.- Faringo-esofágico (ZENKER) 2.- Esofágicos o Epifrénicos B) POR TRACCION O EPIBRONQUICOS CLASIFICACION TERRACOL: a) Yuxtaesfinterianos b) No esfinterianos
- 7. DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) Son los más frecuentes (50 - 80%) Edad: 30 - 50 años Más frecuentes en sexo masculino EPIDEMIOLOGIA
- 8. DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) UBICACIÓN: Triángulo de LAINERT ARRIBA: Elevador de la faringe ABAJO: Cricofaringeo ALTURA: 6ta. Cervical ANATOMIA
- 9. DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) – 1ra. ETAPA • Contractura del Cricofaringeo • Disquinesia del E.E.S. • Primero depresión y luego saco – 2da ETAPA • Desviación del Esófago • Compresión del Esófago FISIOPATOLOGIA
- 10. DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) 1ro. Sensación de cuerpo extraño o molestia al deglutir Luego regurgitación de alimentos (Disnea o ahogos al dormir) Al final, síndrome disfágico. Acompaña: tos, bronquitis, expectoración, disnea CLINICA
- 11. DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) – Masa palpable en cuello o región supraclavicular – Gorgorismos – Manifestaciones generales EXAMEN FISICO
- 12. DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) – Radiografía contrastada – Endoscopía – Esofagomanometría METODOS COMPLEMENTARIOS
- 13. DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) Radiografía de cuello en la que se observa una imagen sacular, posterior a la ingesta de bario Frente Perfil
- 14. DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) Radiografía de tórax en la que se observa un nivel hidroaéreo, con desplazamiento anterior de la tráquea (Perfil)
- 15. DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) Radiografía de tórax en la que se observa un nivel hidroaéreo. (Frente)
- 16. DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) En el tránsito esófago- gástrico se aprecia una imagen sacular en la que se acumula el contraste (Perfil)
- 17. DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) En el tránsito esófago- gástrico se aprecia una imagen sacular en la que se acumula el contraste (Frente)
- 18. DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) ENDOSCOPIA Vista de la faringe que muestra el orificio circular del divertículo, a la derecha del cual está la entrada triangular de la tráquea formada por las cuerdas vocales.
- 19. DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) ENDOSCOPIA Se observa gran divertículo por debajo del esfínter Cricofaríngeo a horas 2. A horas 7, trayecto esofágico.
- 20. DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) Tomografía Axial Computada Masa ovalada de densidad uniforme paratraqueal derecha de 6 por 9 cm de diámetro y bordes nítidos, situada en mediastino medio- posterior. La TAC demuestra la naturaleza líquida de la lesión.
- 21. DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) QUIRURGICO 1.- Liberación y resección del saco 2.- Miotomía del Cricofaríngeo 3.- Divertículopexia TRATAMIENTO En las primeras etapas MEDICO: Dieta, dilataciones, etc.
- 22. DIVERTICULOS EPIFRENICOS GENERALIDADES – Por pulsión (Seudodivertículo) – 10 cm distales esófago torácico – Cuello lateral o posterior
- 23. DIVERTICULOS EPIFRENICOS – Disfunción motora – Obstrucción mecánica distal – Aumento de la presión intraluminal – Protusión de la mucosa y submucosa ETIOLOGIA FISIOLOGIA
- 24. DIVERTICULOS EPIFRENICOS – Asintomáticos – Síntomas semejantes a: • Hernia Hiatal • Espasmo Esofágico • Carcinoma CLINICA
- 25. DIVERTICULOS EPIFRENICOS Primero Médico Luego Quirúrgico TRATAMIENTO
- 26. DIVERTICULOS EPIBRONQUICOS • Por tracción • Formado por todas las capas Asintomáticos • Tercio medio del Esófago • Congénito o adquirido • Secundario a: T.B.C. Histoplasmosis GENERALIDADES
- 27. ENFERMEDADES MOTORAS PRIMARIAS DEL ESOFAGO • Alteraciones de la motilidad del esófago de etiología desconocida no secundaria a otra patología y cuyas manifestaciones fisiopatológicas y clínicas son primordialmente esofágicas
- 28. ENFERMEDADES MOTORAS PRIMARIAS DEL ESOFAGO • Acalasia esofágica • Espasmo esofágico difuso • EEI hipertenso • Peristalsis esofágica sintomática • Trastornos motores inespecíficos
- 29. ACALASIA “Trastorno motor esofágico caracterizado por ausencia de ondas peristálticas en el cuerpo del esófago y una mala relajación del EEI.” Ellis y Olsen, 1969 Definición
- 30. ACALASIA Etiología: desconocida Prevalencia: 7-10 casos/10 5 habitantes Incidencia: 1caso/10 5 habitantes/año Afecta por igual ambos sexos Edad: más frecuente entre 40 y 60 años Epidemiología
- 31. ACALASIA • Enfermedad de Chagas • Desnutrición • Avitaminosis B • Afecciones inflamatorias • Isquemia • Neurotoxinas • Desequilibrio hormonas digestivas Etiología Pérdida de neuronas del plexo mientérico Teorías 1.- Autoinmune: se detectan Anticuerpos anticélulas del plexo mientérico 2.- Virus neurotropos: Chagas
- 32. ACALASIA Varias neuronas: – Más grande (no se tiñen con la plata): Motoneuronas – Más pequeñas (se tiñen): de Asociación. Son las que desaparecen Anatomía patológica Degeneración con desaparición de neuronas en plexo mientérico. Alteraciones musculares: • Lesiones escleróticas • Ausencia de conexiones o puentes de unión
- 33. ACALASIA Relajación incompleta del EEI Ausencia de peristalsis en el cuerpo esofágico. Pérdida de su capacidad de transporte y secundariamente éstasis del bolo alimenticio. Etiopatogenia Se produce denervación del esófago
- 34. ACALASIA • Disfagia (90%) • Regurgitación (60-90%) • Dolor de pecho (33%) • Acidez • Alteración del estado general • Manifestaciones respiratorias Cuadro Clínico
- 35. ACALASIA 1º ETAPA – Aparece disfagia y dolor – Dura 1-2 años – Espontáneamente remite parcialmente Historia natural 2º ETAPA – Sintomatología soportable – Dura 3-4 años 3º ETAPA – Aparece regurgitación y ardor progresivo – Aparecen las complicaciones
- 36. ACALASIA • Ausencia de cámara aérea gástrica • Ondas terciarias • Dilatación • Niveles • Imagen terminal en “pico de pájaro” Radiología
- 37. ACALASIA GRADO I – Esófago de tamaño normal – Peristaltismo disminuido – Ondas terciarias GRADO II – Esófago dilatado pero recto – Peristaltismo disminuido – Ondas terciarias Radiología (Resano y Malenchini) GRADO III – Mayor dilatación con formación de rodillas – Sin ondas peristálticas GRADO IV – Gran dilatación, elongación, dolicomegaesófago
- 38. ACALASIA GRADO I – Diámetro de 4 cm. GRADO II – Diámetro entre 4 y 6 cm. GRADO III – Diámetro de 6 cm. Radiología Henderson
- 41. ACALASIA Esofagoscopía – Descartar el Ca. Manometría Isótopos: Tiempo de vaciamiento del esófago tras una comida marcada con Tecnecio (control postratamiento) Fármacos: Prueba del Mecolil (acetil b-metilcolina): ondas terciarias de P 25 mmHg. Otros estudios
- 43. ACALASIA Manometría Rasgos esenciales Aperistalsis distal Relajación anormal del EEI Rasgo a favor Contracciones del esófago de baja amplitud Peristalsis anormal
- 44. ACALASIA Formas clínicas HIPOTONICAS – Marcada dilatación – Ondas de baja amplitud – Frecuente complicaciones pulmonares – Chagas HIPERTONICAS – Escasa dilatación – Ondas de gran amplitud – Complicaciones pulmonares excepcionales
- 45. ACALASIA • Sedantes • Antiespasmódicos • Vitaminas • Bloqueantes cálsicos • Medidas higiénico-dietéticas Tratamiento Médico Quirúrgico • Dilataciones • Inyección toxina botulínica • Miotomía
- 46. Se aplican 200 mmHg durante 1´ seguido de 3 dilataciones de 300 mmHg durante 3´ ACALASIA Tratamiento quirúrgico Dilatación con balón OTROS DILATADORES: • Dilatador sólido • Bujía semirígida • Bujía con mercurio
- 47. Inyección de Toxina Botulínica: bloquea la liberación local de acetilcolina ACALASIA Tratamiento quirúrgico 20 a 25 U en cuatro cuadrantes de la unión esófago-gástrica
- 48. Tratamiento quirúrgico ACALASIA Miotomía • por vía convencional (torácica o abdominal) • por vía laparoscópica Sección de todas las fibras musculares en una extensión de 5 a 7 cm en la unión esófago-gástrica
- 49. ACALASIA Algoritmo de Tratamiento Riesgo quirúrgico bajo Riesgo quirúrgico alto/ niega operarse Miotomía laparoscópica Dilatación gradual Toxina botulínica (80-100 U) Falla Exito Falla Falla Exito Exito Referir a centro especializado Dilatación neumática Repetir miotomía Esofaguectomía Nifedipina/Isosorbide Repetir cuanto sea necesario
- 50. II Cátedra Patología y Clínica Quirúrgica Dr. Enrique Muñiz