Este documento describe la peritonitis, incluyendo su definición, anatomía, fisiopatología y clasificaciones. La peritonitis implica la inflamación del peritoneo en respuesta a un estímulo mecánico, químico o infeccioso. El peritoneo cubre la pared abdominal y los órganos intraabdominales. La fisiopatología de la peritonitis incluye la respuesta inflamatoria, la formación de fibrina, el rol del epiplón y la actividad celular. Existe una clasificación seg
8. PERITONITIS
DEFINICIÓN :
Inflamación del peritoneo o parte de
él, como respuesta a un estímulo
---- mecánico
---- químico
---- infeccioso ( bacteriano ! )
9. ANATOMÍA
Células mesoteliales y tej conectivo laxo muy
vascularizado
Extenso ! Área total : 1.80 m2
Recubre pared abdominal, diafragma, pelvis,
Retroperitoneo, órg. Intraperitoneales
Varón : cavidad cerrada, mujer abierta
Líquido intraperitoneal ( movilidad de estructuras
intrap )
11. Peritonitis: Fisiopatologia
Peritonitis implica una respuesta inflamatoria o supurativa
del peritoneo a una irritación directa.
En condiciones normales el peritoneo es estéril y está en
capacidad de eliminar cierto grado de contaminación.
La instauración de un proceso peritoneal implica que los
mecanismos de defensa fueron sobrepasados por la
agresión.
La irritación por jugo gástrico, bilis y orina estériles
ocasiona una peritonitis química inicial, pero que en
cuestión de horas se contamina.
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12. Peritonitis: Fisiopatologia
Conceptos anatomofisiológico
Mayor espacio extravascular: 1.72m2 tapizado por
células mesoteliales compactas
Contiene 50 ml de líquido citrino
Se comporta como barrera pasiva
Las partículas son absorbidas por los linfáticos
subdiafragmáticos
Flujo de líquido peritoneal dirección cefálica
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13. FISIOLOGÍA
GRAN PERMEABILIDAD
Movimientos del Diafragma
Presión intratorácica negativa
Presión intraabdominal positiva
ABSORCIÓN RÁPIDA Y EFICAZ de partículas en el
líquido peritoneal
14. Peritonitis: Fisiopatologia
LUGAR DE LAS COLECCIONES
PERITONEALES
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Suprahepático
Subfrénico
izqquierdo
Saco de
Morrison
Parietocólico
derecho
Pelvis
Parietocólico
izquierdo
MOVIMIENTO DE LOS LÍQUIDOS
EN LA CAVIDAD PERITONEAL
17. FISIOPATOLOGÍA
Irritación Peritoneal
Respuesta Inflamatoria
Mastocitos-Complemento-Histamina-PAF-TNF-IL1-
ON
Gran vasodilatación
Paso de líquidos al intersticio
Paso del líq a cavidad abdominal
Paso al interior de intestino ( Tercer Espacio ) –Hasta
10 litros de líquido
Hipovolemia Marcada !!
18. FISIOPATOLOGÍA
Desaparece la barrera intestinal y peritoneal
Paso de bacterias al torrente circulatorio
Translocación bacteriana; Sepsis
20. Peritonitis: Fisiopatologia
EVOLUCION NATURAL DE LA PERITONITIS
CONTAMINACION
PERITONEAL
DEFENSAS
LOCALES
CURACION
PLASTRON
PERITONITIS
GENERALIZADA
ABSCESO
MUERTE
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21. Peritonitis: Fisiopatologia
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AGRESION
PERITONEAL
(Bacterias,
Sangre,
Bilis,
Orina,
Contenido intestinal,
Etc.)
FACTORES
ADYUVANTES
RESPUESTA
PERITONEAL
LOCAL
GENERAL
1.- Inflamación
2.- Aclaramiento
bacteriano
3.- Fibrina
4.- Epiplón
5.- Actividad
celular
22. Peritonitis: Fisiopatologia
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AGRESION
PERITONEAL
(Bacterias,
Sangre,
Bilis,
Orina,
Contenido intestinal,
Etc.)
FACTORES
ADYUVANTES
RESPUESTA
PERITONEAL
LOCAL
GENERAL
1.- Inflamación
23. Peritonitis: Fisiopatologia
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Congestión vascular
Hiperemia
Edema
(INFLAMACION)
Trasudación
Diapédesis leucocitaria
Liberación histamina
Aumento líquido
peritoneal
Ileo
progresivo
SHOCK
HIPOVOLEMICO
Degranulación
mastositos
Serotonina
Histamina
Sust. vasoactivas
RETROALIMENTACION
24. Peritonitis: Fisiopatologia
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AGRESION
PERITONEAL
(Bacterias,
Sangre,
Bilis,
Orina,
Contenido intestinal,
Etc.)
FACTORES
ADYUVANTES
RESPUESTA
PERITONEAL
LOCAL
GENERAL
2.- Aclaramiento
bacteriano
25. Peritonitis: Fisiopatologia
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Desde el punto de vista mecánico
la movilidad diafragmática inicia a
través de los linfáticos la depuración
de bacterias para enfrentarlas a las
defensas sistémicas.
Bloqueado:
- Aumento líquidos
- Fibrina
26. Peritonitis: Fisiopatologia
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AGRESION
PERITONEAL
(Bacterias,
Sangre,
Bilis,
Orina,
Contenido intestinal,
Etc.)
FACTORES
ADYUVANTES
RESPUESTA
PERITONEAL
LOCAL
GENERAL
3.- Fibrina
27. Peritonitis: Fisiopatologia
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CELULAS
MESOTELIALES
producción de colágeno
las convierte en
adherencias fibrosas
TROMBOPLASTINA
PROTROMBINA
TROMBINA
FIBRINOGENO
FIBRINA
Bloquea el activador
del plasminógeno
Persistencia
adherencias
de fibrina
Adherencias
Bloqueo del foco
28. Peritonitis: Fisiopatologia
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AGRESION
PERITONEAL
(Bacterias,
Sangre,
Bilis,
Orina,
Contenido intestinal,
Etc.)
FACTORES
ADYUVANTES
RESPUESTA
PERITONEAL
LOCAL
GENERAL
4.- Epiplón
29. Peritonitis: Fisiopatologia
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- Por su gran movilidad rodea y sella una
víscera perforada
- Participa en la absorción de bacterias
- Aislamiento de sustancias extrañas
- Afluencias de células fagocíticas
- Factor angiógeno: contribuye a la irrigación colateral
30. Peritonitis: Fisiopatologia
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AGRESION
PERITONEAL
(Bacterias,
Sangre,
Bilis,
Orina,
Contenido intestinal,
Etc.)
FACTORES
ADYUVANTES
RESPUESTA
PERITONEAL
LOCAL
GENERAL
5.- Actividad
celular
31. Peritonitis: Fisiopatologia
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plasma rico en complemento
y opsoninas séricas
POLIMORFONUCLEARES
fagositosis bacteriana
ENDOTOXINAS
Estímulo
tejidos
especiales
Glucocorticoides
Catecolaminas
Estímulo
macrófagos CITOQUINAS
- Producción celular
- Inmunidad
- Efectos hemodinámicos
- Efectos metabólicos
- Potencia y libera otras citoquinas
Erradicar gérmenes
Cicatrización
32. Peritonitis: Fisiopatologia
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AGRESION
PERITONEAL
(Bacterias,
Sangre,
Bilis,
Orina,
Contenido intestinal,
Etc.)
FACTORES
ADYUVANTES
RESPUESTA
PERITONEAL
LOCAL
GENERAL
39. PERITONITIS BACTERIANA
ESPONTÁNEA ( PRIMARIA )
ORIGEN ?
GRALMENTE UN SOLO MICROORGAN.
VÍAS DE LLEGADA POSIBLES :
Migración transmural desde intestino (cirrosis)
Vía hematóg. ( desde vías urinarias )
Vía ascendente ( genitales y vejiga )
Gralmente Neumoco y el Streptococo B hemol
40. PERITONITIS SECUNDARIA
PERITONITIS SUPURATIVA AGUDA
PERITONITIS ASÉPTICA ( QUÍMICA )
PERITONITIS LOCALIZADAS
OTRAS FORMAS DE PERITONITIS
47. OTRAS FORMAS DE PERITONITIS
Peritonitis Granulomatosa (TBC-Alexis Carrel)
Relacionada con diálisis peritoneal
Por Cándidas
48. PERITONITIS AGUDA
GENERALIZADA
CLÍNICA
Primera Fase : síntomas de la patología intraabdominal
que originó la perforación visceral
Segunda Fase : sindr de infl peritoneal prop dicho
49. SINDROME PERITONEAL
Dolor Abdominal : localización, continuo, tos,
movimientos. Irradiac al hombro
Anorexia
Náuseas y vómitos ( reflejo primero, por Ileo después,
3ª semana oclusión mecánica )
Sed
Hipo
50. SINDROME PERITONEAL
INSPECCIÓN
Paciente busca inmovilidad
Conciente pero angustiado
Busca relajar músculos abdominales
Taquifigmia progresiva
Fiebre ( 38 a 41 ) Escalofríos gralmente
Oliguria
Respiración taquipneica y superficial
Inversión de tipo respiratorio
Ictericia ( en perit por anaerobios )
Solicitar que tosa !
58. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
Situaciones Especiales
2º ó 3º trimestre del embarazo
Paciente grave o en estado critico en U.T.I.
Politraumatizado con componente abdominal
Postoperatorio dentro de los primeros 10 días
Recien nacido y lactante
Ancianos
Inmunodeprimidos (S.I.D.A. Lupus)
Trastornos psiquiátricos
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59. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
Objetivos estudios complementarios
&Detectar la presencia de líquido en la
cavidad peritoneal
&Detectar la presencia de gas
extraluminal
&Infiltración de los tejidos
&Alteraciones de las vísceras
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60. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
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RADIOGRAFIA DIRECTA DE ABDOMEN
(De pié)
Pequeño neumoperitoneo (flecha)
Distensión y engrosamiento de
asas intestinales
61. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
Dr. E. Muñiz. Salta, abril 2002
RADIOGRAFIA DIRECTA DE ABDOMEN
(De pié)
Gran cantidad de aire libre
subdiafragmático
62. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN.
Múltiples niveles hidroaéreos.
Asa con pared engrosada en F.I.D
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63. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
Dr. E. Muñiz. Salta, abril 2002
RADIOGRAFIA CONTRASTADA
ENEMA OPACO
Diverticulitis perforada.
Fístula y absceso con gas
Comprime y desplaza al intestino
64. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
ECOGRAFIA
Es el estudio de preferencia en los pacientes con dolor en el
cuadrante superior derecho del abdomen
Permite excelente visualización de la vesícula biliar y de la
vía biliar
Es de singular utilidad en pacientes embarazadas
Las que se presentan con cuadros atípicos de
apendicitis
Enfermedad pélvica inflamatoria.
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65. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
ECOGRAFIA
Resolución para las colecciones (abscesos)
(Material ecogénico en el interior, paredes irregulares)
Sensibilidad: 82 - 93%
Especificidad: 91 - 99%
Hígado, vías biliares, riñón y pélvis
Sensibilidad: 90%
Apendicitis
Sensibilidad: 80%
Otras áreas
Sensibilidad: 75-82%
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66. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
ECOGRAFIA
Ventajas:
capacidad multiplanar
se efectúa en tiempo real
Rapidez de ejecución
ausencia de radiaciones ionizantes
Bajo costo
Puede realizarse al pie de la cama
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67. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
ECOGRAFIA
Desventajas
%Operador dependiente
%Limitada por:
Gas intestinal
Obesidad
Cicatrices
Tubos de drenaje
Vendajes quirúrgicos
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68. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
Dr. E. Muñiz. Salta, abril 2002
Engrosamiento irregular y
trilaminar de la pared, con
barro biliar.
Colección subhepática
ECOGRAFIA
69. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
Dr. E. Muñiz. Salta, abril 2002
Corte transversal:
Apéndice engrosado
Corte oblicuo:
Visión longitudinaldel apéndice
engrosado. Coprolito con sombra
sónica
ECOGRAFIA
70. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
TOMOGRAFIA
Valoración de:
los órganos sólidos
El retroperitoneo
Espacio interasas
Uso de contraste oral y/o endovenoso
Específica para pancreatitis, perforación de víscera y plastrón
la diverticulitis y la isquemia con infarto mesentérico
. Sensibilidad entre 78-100% y una especificidad del 98%
Para valorar abscesos: sensibilidad 91,5% especificidad 95%
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71. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
TOMOGRAFIA
:DESVENTAJAS
SE DEBE MOVILIZAR AL ENFERMO
ES UN PROCEDIMIENTO LENTO
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72. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
Dr. E. Muñiz. Salta, abril 2002
T.A.C. Con contraste
Masa con realce heterogéneo
(flechas)
Muestra apendicolito en la porción
caudal de la masa (flecha)
73. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
T.A.C.
Post contraste
Engrosamiento inflamatorio
de la pared del sigma.
Divertículos
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74. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
Dr. E. Muñiz. Salta, abril 2002
TOMOGRAFIA HELICOIDAL
Imágenes más delgadas sin exposición de radiación y sin
alteraciones por el movimiento respiratorio
Tiene muy buena opacidad vascular. Con un solo bolo IV
imágenes en las distintas fases
Reconstrucción tridimensional
Es más rápida que la Ecografía
En la actualidad es el estudio de elección para valorar el
abdomen peritonítico
75. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
Dr. E. Muñiz. Salta, abril 2002
TOMOGRAFIA HELICOIDAL
Es considerada un estudio útil y sensible
identificando entidades como
apendicitis aguda,
diverticulitis,
isquemia intestinal,
pancreatitis,
obstrucción intestinal,
víscera perforada,
colecciones
76. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
RESONANCIA
La falta de disponibilidad fácil
Altos costos
Pérdida de la calidad de la imagen por el movimiento
intestinal y respiratorio
Han hecho que su uso no esté muy difundido para la
evaluación del abdomen agudo.
Es útil en las pancreatitis cuando hay alergia al yodo.
Dr. E. Muñiz. Salta, abril 2002
77. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
GAMAGRAFIA
Tienen menor especificidad y sensibilidad, son dificultosas y caras
Los estudios con galio permiten identificar abscesos intraabdominales en
pacientes críticos sin signos localizadores
Baja especificidad
Se acumula en algunos tumores
En incisiones quirúrgicas y heridas recientes
Se elimina por el colon
Requiere 48 a 72 Hs. para su interpretación
La escintigrafía con radionúclidos se orienta a la visualización del hígado y
el bazo
La HIDA permite visualizar la vía biliar y estudiar su tránsito, así como la
función de la vesícula biliar
Dr. E. Muñiz. Salta, abril 2002
78. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
VIDEO-LAPAROSCOPIA
Numerosos trabajos
Two-stage laparoscopic management of generalized peritonitis due to perforated sigmoid
diverticula: eighteen cases.” Faranda C y Col. Surg Laparosc endosc Percutan Tech 2000 Jun 10:
135-8 139-41
Diagnostic possibilities of laparoscopy in acute surgical diseases of the abdominal organs”
Geshelin y Col Klim Khir 2000 :23-6
Emergency laparoscopy: a community hospital experience” Agresta F y Col. Surg Endosc 2000 May
14:484-7
Laparoscopic management of colonoscopic perforations. Agresta F y Col. Surg Endosc 2000 Jun
14:592-3
Diagnostic laparoscopy Boyd WP; nord HJ Endoscopy 2000 Feb 32:153:-8
Perforated appendicitis: is laparoscopic operation advisable? Stölzing H; Thon K Diag Surg 2000
17:610-616
Diagnostic laparoscopy for the acute abdomen and trauma Majewski W surg endosc 2000 Oct
14:930-7
Laparoscopy in emergency: treatment of choise in acute abdomen Catani M y Col G Chir 2000 Oct
21:409-16
Value of laparoscopy in acute abdomen Otte WD Schneiders K Zentralbl chir 2000 125:74-6
Non Traumatic acute abdomen: videolaparoscopic approach Fahel E y Col. JSLS 3:187-92
Dr. E. Muñiz. Salta, abril 2002
79. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
VIDEO-LAPAROSCOPIA
OBJETIVOS:
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
NECESIDAD DE CONVERSION: INDICA MEJOR
LAPAROTOMIA
Dr. E. Muñiz. Salta, abril 2002
80. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
POR QUE Laparoscopia
Evita laparotomías en blanco
Evita el retraso terapéutico
Reduce el tiempo de internación
Disminuye costos
Disminuye el período de convalecencia
Dr. E. Muñiz. Salta, abril 2002
82. TRATAMIENTO
PERITONITIS PRIMARIA
No Qca. Cefalos o Ampic/ Sulbactam
ABSCESOS
Ubi pus, ubi evacua. Drenaje percutáneo, bajo guía
ecográfica o tomográfica
Drenaje laparoscópico o abierto
84. TRATAMIENTO
PERITONITIS SECUNDARIA
MEDIDAS GENERALES :
Restitución de líquidos ( Salina, Ringer, etc ) PVC, Vía
venosa Central
Antibiótico-terapia ( con diagnóstico ya qco !!!!)
Sonda NG
Oxígenoterapia
Controlar fción renal ( sonda vesical ? )
Bajar hipertermia
No narcóticos ( hasta tener diagnóstico firme !!! )
Apoyo ventilatorio si es necesario
86. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TÉCNICA
Aspiración de pus, secreciones, material necrót
Irrigación y lavado abundante con soluc fisiológica o Ringer
a 37 grados ( no usar Iodo povidona )
Debridamiento sin causar hemorragia
Drenaje de cavidad peritoneal
Abdomen abierto contenido
Reoperaciones programadas
Dispositivos abdominales
Laparoscopía !!!
87. ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
CONCLUSIONES
- No medicar sin tener un diagnóstico. Eso puede esconder
los signos y confundir.
- Es imprescindible un interrogatorio y un examen físico
completo del paciente.
- Se debe tratar de concluir el diagnóstico lo más pronto
posible.
- Los exámenes y pruebas se deben realizar con un orden
lógico y según las condiciones del paciente.
- Ante la duda, examine al enfermo cada 3 a 4 horas o las
veces que sean necesarias.
Dr. E. Muñiz. Salta, abril 2002
89. Proyecta lo difícil, partiendo de donde
aún es fácil.
Realiza lo grande, partiendo de donde
aún es pequeño.
Todo lo difícil, comienza siendo fácil
Todo lo grande comienza siendo
pequeño.
Lao Tsé