La pancreatitis aguda es una inflamación aguda del páncreas que puede afectar a otros tejidos regionales y sistemas orgánicos. Puede ser leve o grave dependiendo del grado de necrosis pancreática y disfunción de órganos. El tratamiento incluye soporte vital, corrección de variables y tratamiento médico o quirúrgico de las complicaciones. La cirugía se limita al drenaje de colecciones líquidas, necrosectomía de necrosis infectada y derivación de pseudoquistes. El pronóstico depende de la gravedad

1. PANCREATITIS
AGUDA
III Cátedra de Cirugía FM - UNT
Prof. Dr. Jorge Ahualli

2. “La Pancreatitis Aguda es un proceso inflamatorio
agudo del páncreas, con afectación variable
de otros tejidos regionales y sistemas orgánicos
remotos.”
Simposio Int. de P.A. (Atlanta 1992)

3. ETIOLOGIA
Otras: trauma, postoperatorio, tóxicas (drogas), metabólica
(hiperlipidemia), Infecciosas (virósicas), etc.

4. NOXA
Factor Desencadenante
Activación prematura de
enzimas pancreáticas
Autodigestión del parénquima y
tejido peripancreático
F
I
S
I
O
P
A
T
O
G
E
N
I
A

5. FISIOPATOLOGIA
¿Por qué la repercusión sistémica?
ü Respuesta inmunometabólica descontrolada
ü Activación en cascada sistema complemento
ü Menor Disponibilidad de oxígeno a nivel tisular

6. ANATOMIA PATOLOGICA
ü LEVES (Edematosa)
- Aumento del tamaño pancreático
- Edema intersticial
ü GRAVES (Necro-Hemorrágica)
- Necrosis - hemorragia

7. DIAGNOSTICO
• Clínica
• Laboratorio
• Imágenes

8. CUADRO CLINICO
ü Dolor
ü Náuseas y vómitos
ü Alteración del estado general
1 -Falla hemodinámica
2 -Insuficiencia respiratoria
3 -Insuficiencia renal
4 -Alteración de la conciencia
5 -Sepsis

9. EXPLORACION ABDOMINAL
ü Distensión abdominal (íleo regional)
ü Defensa
ü Masa epigástrica
ü Signos de Grey Turner y Cullen

10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ü Perforación gastrointestinal
ü Colecistitis aguda
ü Infarto intestinal
ü Rotura aneurisma de aorta
ü Ectópico complicado
ü Infarto de miocardio
ü Otras

11. METODOS COMPLEMENTARIOS
qLABORATORIO
• Hemograma
• Urea y creatinina
• Glucemia
• Amilasemia
• Calcemia
• LDH, GOT
• Gases en sangre
q IMAGENOLOGIA
• Radiología directa
de abdomen
• Ecografía
• TAC
LIPASA

12. §Rx. directa
§Ecografía
§ T.C.
§ R.M.N.
EVALUACION IMAGENOLOGICA

13. § Leve (edematosa o intersticial)
- Se asocia con mínima o nula disfunción orgánica
- Restablecimiento completo
- Generalmente el diagnóstico es clínico
- Mortalidad menor al 0-1%.
§ Severa (necrotizante)
- Se presenta en un 20-30% de los pacientes
- Se asocia con fallo orgánico
- Complicaciones frecuentes
- Alta mortalidad (10-23%)
CLASIFICACION SEGÚN GRAVEDAD
(basada en datos clínicos y TC)
Simposio Int. de P.A. (Atlanta 1992)

14. Identificación de los pacientes críticos
- Ranson
- Apache II
- Balthazar
- Glasgow
EVOLUCION Y PRONOSTICO
üSeguimiento: clínico – laboratorio – TAC o eco
Pancreatitis Aguda
?

15. CRITERIOS PRONOSTICOS DE
RANSON (clínico y laboratorio)
Al ingreso
• Edad +55años
• Leucocitosis +16.000
• Glucemia +200mg%
• LDH +350UI/L
• GOT +120UI/L
Primeras 48hs
• Descenso Hto >10
• Aumento urea 5mg%
• Calcemia < 8mg%
• PO2 < 60mmhg
• Déficit base >4meq/l
• Secuestro líquido >6l
0 a 2: Leve. 3 a 5: Moderada 6 a 8: Grave

16. APACHE
A cute
P hisyology
A nd
C ronic
H ealth
E valuation
1° etapa: evaluación de 34 variables
clínicas y biológicas
2° etapa: valoración del estado de
salud previa
APACHE II : 12 variables
8 grados

17. GLASGOW
Escala de Coma
• Apertura de los ojos
• Respuesta verbal
• Respuesta motora
• Puntuación de 1 a 5

18. INDICES TOMOGRAFICOS
DE GRAVEDAD (Balthazar y col)
Porcentaje de Necrosis
30 % de la glándula 2
30-50 % 4
> 50 % 6
Estado anat. del páncreas y colecciones
Páncreas normal 0
1
2
Páncreas grande sin/alter.periféricas
Flemón loc. peripancreático
Una colección líquida 3
Dos o más colecciones 4
0 a 3: Leve. 4 a 7: Moderada 8 a 10: Grave
+

19. Evolución - Morbimortalidad
Semanas de evolución
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
%
M
O
R
T
A
L
I
D
A
D
1
2
Repercusión
sistémica
Complicaciones
locales
Pancreatitis Aguda

20. Etapa Inicial
Etapa Tardia
Repercusión sistémica
de la enfermedad
Consecuencia de las
complicaciones locales
EVOLUCION Y PRONOSTICO
üSeguimiento: clínico – laboratorio – TAC o eco.
Período de Silencio (1 a 2 meses)

21. EVOLUCION: Etapa Inicial
COMPLICACIONES SISTEMICAS
ü Shock Neurogénico
ü Coagulación intravascular
ü Insuficiencia respiratoria aguda
ü Insuficiencia renal aguda
ü Ileo
ü Hemorragia digestiva
ü Fallas multiparenquimatosas

22. EVOLUCION: Etapa Tardía
COMPLICACIONES LOCALES
ü Colecciones LíquidasAgudas
ü Necrosis Pancreática
ü Necrosis Pancreática Infectada
ü Flemón
ü Absceso
ü Pseudoquiste
Ø SEPSIS

23. Severity criteria Definitions (Atlanta)
Severity scoring systems
• Ranson score >3
• APACHE II score >8
Systemic complications or organ dysfunction
• Respiratory: PaO2 < 60 mmHg
• Renal: Serum creatinine > 2 mg/dl after resuscitation
• Cardiovascular: Systolic blood pressure <90 mmHg (after resuscitation)
• Coagulation system: Platelet count <100 × 109/l or fibrinogen level <1 g/l
• Gastrointestinal: haemorrhage >500 ml per 24 h
• Metabolic disturbance: Corrected serum calcium 7·5 mg/dl
Local complications
•Acute fluid collections: Occur early in the natural history of acute pancreatitis
•Pancreatic abscess: A localized collection of pus containing little or no necrotic
pancreatic material
•Pancreatic necrosis: diffuse or focal area of non-viable pancreas that may be
associated with peripancreatic fat necrosis
•Pseudocyst: Occurs at least 4 weeks after the onset of symptoms and has a fibrous
capsule
CT features: an area of non-enhancing pancreas measuring >3 cm in diameter or 30%
of pancreatic tissue

24. Sequential Organ Failure Assessment score
Organ system involved 1 2 3 4 5
Cardiovascular No hypotension <70 mmHg Dopamine or Dopamine >5 Dopamine >15
(any dose) μg per kg
Respiratory
PaO2/FiO2 (mmHg) >400 400–300 300–200 200–100* ≤100*
Renal
Creatinine (μmol/l) <100 100–200 200–350 350–500 >500
Neurological
Glasgow Coma Score 15 14–13 12–10 9–7 ≤6
Haematological
Platelet count (×109/l) >150 150–100 100–50 20–50 ≤20
Hepatic
Bilirubin (μmol/l) <20 20–60 60–120 120–240 >240
British Journal of Surgery 2009; 96: 137–150

25. Mortalidad sin disfunción vs con disfunción orgánica

26. Pancreatitis Aguda Leve

27. Pancreatitis Aguda Leve y colecciones peripancreática

28. Pancreatitis Aguda Necrohemorrágica

29. Necrosis Pancreática Infectada

30. Absceso Pancreático

31. Pancreatitis Aguda Leve – Buena Evolución

32. Pancreatitis Aguda Grave – Alta Morbimortalidad

33. Necrosis Pancreática Infectada
• Presencia de necrosis glandular y peri glandular, con
bacteriología positiva, limites imprecisos y escaso
componente líquido, en un contexto clínico
caracterizado por una marcada respuesta
inflamatoria temprana seguida de sepsis
o Necrosis
o Bacteriología positiva
o Límites imprecisos y escaso componente líquido
o Clínica: marcada respuesta inflamatoria seguida de sepsis
Reunión de consenso sobre Pancreatitis Aguda Club del Páncreas Argentina
2000

34. TRATAMIENTO DE LA P.A.
Complicaciones
Sistémicas
Complicaciones
Locales
Etapa Inicial
Etapa Tardía
Tratamiento
Médico
Tratamiento
Quirúrgico

35. TRATAMIENTO MÉDICO: OBJETIVOS
• Soporte vital
• Corrección de variables
• Balance hídro electrolítico
• Analgesia
• Reposo digestivo - SNG
• ATB
• Bloqueantes
• Nutrición Parenteral
Ø INTERNACION EN SALA O UTI

36. ROL DE LA CIRUGIA EN LA P.A.
ü Tratamiento de las Complicaciones Locales
• Necrosis Infectada: Necrosectomía
• Absceso: Drenaje
• Pseudoquiste: Derivación
ü Colecistectomía en las biliares superado el
cuadro de P.A. en la misma internación.

37. Necrosis Pancreática Infectada
Necrosectomía
• Necrosectomia abierta:
- con Abdomen Abierto Contenido
- con cierre de la pared
• Tratamiento Percutáneo
• Tratamiento Endoscópico
• Lumbotomía Videoasistida
• Tratamiento Laparoscópico

41. Pseudoquiste
Tratamiento Quirúrgico: Derivaciones
Quistogastroanastomosis
Quistoyeyunoanastomosis
•Tratamiento Endoscópico
•Tratamiento Quirúrgico
1. Laparoscópico
2. Cirugía abierta

42. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DEL
PSUDOQUISTE

44. Drenaje endoscópico de pseudoquiste

46. •Remoción de la necrosis
•Drenar la colecciones líquidas agregadas
•Disminuir SRIS
•Mejorar las condiciones generales del
paciente
Rol del tratamiento percutáneo

47. En comparación con necrosectomía abierta, el
tratamiento percutáneo tiene por objeto el control de la
fuente de infección, en vez de la extirpación completa
del tejido necrótico infectado.
El primer paso es el drenaje percutáneo o endoscópico
de la colección del líquido infectado para mitigar la
sépsis, este paso puede retrasar o incluso evitar la
necrosectomía quirúrgica ".
35% de los pacientes solo requirieron drenaje percurtáneo
A Step-up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis Pancreatitis
Study Group N Engl J Med. Volume 362:1491-1502 April 22, 2010 Number 16

48. CONCLUSION: Percutaneous catheter drainage is a safe and
effective technique for treating infected acute necrotizing
pancreatitis. Overall, sepsis was controlled in 74% of patients,
permitting elective surgery for treatment of pancreatic fistula, and
47% of patients were cured with no surgery required. No
catheter-related complications occurred
Percutaneous CT-guided catheter drainage of infected acute necrotizing
pancreatitis: techniques and results. Freeny PC, Hauptmann E, Althaus
SJ, AJR Am J Roentgenol. 1998 Apr;170(4):969-75.

49. Experiencia con necrosis pancreática 2010-13
• Tratamiento Médico 80%
• Tratamiento quirúrgico por necrosis infectada: 32p
§ Abierto 16
§ Percutáneo 2
§ Laparoscópico 14
üNo se incluyen Pseudoquistes con o sin necrosis

50. Jorge Ahualli
Comité de cirugía Videoendoscópica y Mini
Invasiva

52. Tratamiento Laparoscópico
Necrosis infectada(14)
•Buena evolución 1°: 8
•Drenaje absceso por lumbotomía 2
•Relaparoscopía 2
•Laparotomía 1
•Mortalidad 1
Pseudoquistes (12)
•Buena evolución

53. Pseudoquistes
El 70% se asocian con necrosis glandular
Extirpación
insuficiente de la
necrosis Recidiva
Vía endoscópica o
percutánea
Ø Tratamientos Laparoscópicos o videoasistidos
Oría y Col, Rev. Arg. Cir 1999

54. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS
COMPLICACIONES DE LA PA
Ley del vago

55. PANCREATITIS AGUDA GRAVE
ü Lugar: U.T.I. Hosp. C. de Salud
ü Periodo: marzo 94 - nov. 98.
ü Población: 52 pacientes
ü Morbilidad: 90%
ü Mortalidad: 6 casos (11.53%)

56. CONCLUSIONES
ü La PA es una afección de evolución impredecible, en un 20%
grave, con una mortalidad del 10-20%.
ü Deben internarse, las formas graves en UTI, debiendo ser tratadas
por equipo multidiciplinario.
ü Su diagnóstico se basa en la clínica, el laboratorio e imágenes.
ü Presenta dos picos de morbi-mortalidad, inicial por la repercusión
sistémica y tardía por las complicaciones locales.
ü Su tratamiento es médico, la cirugía está limitada al tratamiento
de las complicaciones tardías: necrosis infectada, absceso y
pseudoquiste.
J.A.

57. • La coexistencia pacífica con los
procedimientos clásicos, basada en el
cumplimiento de los principios
universales de la cirugía, permitirá que
los nuevos procedimientos avancen.
los principios son universales, pero el
juicio y la elección son personales.
Pancreatitis aguda
Tratamiento quirúrgico

58. Muchas Gracias
Prof. Dr. Jorge Ahualli