Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

1. Enfermedad por reflujo
gastroesofágico
Torres Bravo Estuardo Alexander

2. • El esófago es un tubo muscular que se dirige de la
faringe al estómago
• Conduce el bolo alimenticio, por su propio
peristaltismo
• Se extiende
Borde inferior del músculo cricofaríngeo o a nivel C6
Orificio superior del estómago, a nivel D 11
ANATOMIA
Michael F Vaezi. Esophageal Diseases. An atlas of Investigation and Managment. 2008

3. LONGITUD Y FORMA
• En el recién nacido es de 10 cm.
• A los dos años es de 16 cm.
• En el adulto, hasta 40cm
• Tiene la forma de un cilindro cuando está
distendido, y cuando está vacío, su luz es virtual y
tiene la forma de una hendidura transversal
Michael F Vaezi. Esophageal Diseases. An atlas of Investigation and Managment. 2008

4. ESTRECHAMIENTOS
• Presenta tres estrechamientos
• 1 Cricoideo
• 2 Broncoaórtico
• 3 Diafragmático
• El primer estrechamiento se presenta en el origen del esófago a la altura
del cartílago cricoides, se proyecta a nivel de la 6ª. Vértebra cervical
• El segundo estrechamiento se sitúa a nivel del arco aórtico y del
bronquio izquierdo y se proyecta a nivel de la 4ª vértebra torácica
• El tercer estrechamiento se sitúa a nivel del diafragma y se proyecta a
nivel de la 10ª vértebra torácica
• El esófago termina en el orificio superior del estómago desembocando a
nivel de la 11ª Vértebra torácica
Michael F Vaezi. Esophageal Diseases. An atlas of Investigation and Managment. 2008

5. ESFÍNTER ESOFÁGICO SUPERIOR
• Conformado por músculo estriado
• Tiene 2 a 4 cm. de longitud
• Formado principalmente por:
Fibras horizontales del músculo cricofaríngeo
Y una pequeña parte del músculo constrictor inferior de la
faringe
Altura de la quinta y sexta vértebra cervical
Michael F Vaezi. Esophageal Diseases. An atlas of Investigation and Managment. 2008

6. ESFÍNTER ESOFÁGICO SUPERIOR
• El esfínter esofágico
superior y la parte
superior del esófago,
se encuentran
inervadas Nervio vago,
en su rama laríngeo
recurrente
Michael F Vaezi. Esophageal Diseases. An atlas of Investigation and Managment. 2008

7. Esfínter Esofágico Inferior
• Zona de alta tensión
• De 2 a 4 cm. de longitud
• Músculo liso, es abrazada por el
diafragma y es el componente principal
de la barrera antirreflujo
• Las estructuras anatómicas que definen la
barrera antirreflujo son:
El esfínter esofágico inferior
Los pilares del diafragma
El ligamento frenoesofágico
Michael F Vaezi. Esophageal Diseases. An atlas of Investigation and Managment. 2008

8. Constitución Histológica
• La capa mucosa
Epitelio pavimentoso estratificado
• Muscularis mucosae
• La submucosa
• La capa muscular
Su tercio superior son fibras
estriadas
En sus dos tercios inferiores, son
fibras lisas tanto circular como
longitudinal
• La adventicia
Michael F Vaezi. Esophageal Diseases. An atlas of Investigation and Managment. 2008

9. Irrigación del Esófago
• En el Cuello:
Arteria Tiroidea inferior, rama de la subclavia
Arterias esofágicas superiores (1)
• En el Tórax
Arterias bronquiales (3)
Arterias esofágicas medias (4), ramas de la aorta
Arterias intercostales (5)
• En el abdomen:
Arterias esofágicas inferiores (6), provenientes de las
diafragmáticas inferiores
Arteria gástrica izquierda (7)
Goyal RK, Prasad M, Chang HY. Functional anatomy and physiology of swallowing and esophagel motility. In the esophagus. 2004

10. Drenaje Venoso del Esófago
• En el cuello
Venas tiroideas inferiores (1)
• En el Tórax
Sistema ácigos (2)
• En el abdomen
Venas esofágicas inferiores (3)
Goyal RK, Prasad M, Chang HY. Functional anatomy and physiology of swallowing and esophagel motility. In the esophagus. 2004

11. Linfáticos del Esófago
• Superiores
Desembocan en los linfonodos
cervicales
• Medios
Desembocan en el grupo mediastínico
posterior y traqueobronquiales
• Inferiores
Desembocan en los linfonodos
gástricos superiores y de ahí a los
linfonodos celiacos
Goyal RK, Prasad M, Chang HY. Functional anatomy and physiology of swallowing and esophagel motility. In the esophagus. 2004

12. Inervación del Esófago
• Intrínseca
Plexo Mientérico ( Plexo de Auerbach)
Se encuentra entre la capa muscular
longitudinal y la capa muscular
circular
Plexo Submucoso (Plexo de Meissner)
Se encuentra entre la muscularis
mucosae y la capa muscular circular
del esófago
Goyal RK, Prasad M, Chang HY. Functional anatomy and physiology of swallowing and esophagel motility. In the esophagus. 2004

13. La inervación 1/3 inferior
(músculo liso )
• nervio vago, X par
craneal (4)
• La inervación simpática
del esófago, tiende a
relajar las fibras, y
procede del plexo
nervioso de nervios
autónomos (1)
• La sensibilidad del
esófago es recogida por
el nervio vago
Goyal RK, Prasad M, Chang HY. Functional anatomy and physiology of swallowing and esophagel motility. In the esophagus. 2004

14. • No se reconoció como problema clínico sino
hasta el decenio de 1930.
• Causa la mayor parte de la enfermedad
esofágica
• A menudo el tratamiento clínico es de por vida
• La intervención quirúrgica es capaz de
restaurar la barrera gastroesofágica.

15. Síntomas
• Pirosis, regurgitación ácida son frecuentes en
la población.
• Incluso cuando los síntomas son excesivos, no
son específicos.
• Pueden también deberse a acalasia,
carcinomas, estenosis pilórica.
• Es necesario hacer una valoración minuciosa y
estructurada de los síntomas antes de utilizar
tratamiento alguno

16. • Pirosis.- molestia retroesternal tipo ardoroso
• Regurgitación.- regreso sin esfuerzo de
contenido gástrico ácido o alcalino
• Disfagia.- sensación de dificultad del paso del
alimento de la boca al estómago
• Dolor torácico.- a menudo se atribuye a
enfermedad cardiaca , muchas veces es
consecutivo a alteraciones esofágicas.

17. Etiología
• Todavía se desconocen los mecanismo
precisos que expliquen el origen de los
síntomas por trastornos esofagicos.
• Pero investigaciones sobre el efecto del
contenido luminal, la distensión esofágica y la
función muscular, las vías neurales han
aportado un conocimiento básico de los
estímulos causantes de los síntomas.

18. Mecanismo antirreflujo y
fisiopatología de la ERGE
• La principal causa de GERD es la atenuación
permanente de la musculatura del cabestrillo,
con la abertura consecuente del cardias
gástrico y la pérdida de la zona de alta
presión.
• Esto impone al flujo retrógrado del jugo
gástrico hacia el cuerpo esofágico

19. Esfínter esofágico inferior
• Características.
– La presión del LES en reposo
– Su longitud total
– La longitud intraabdominal expuesta al ambiente
de presión positiva del abdomen.
Conforme el estómago se llena y distiende la
longitud del esfínter disminuye. Esta longitud no
será suficiente para que la barrera conserve su
eficacia y se producirá reflujo.

20. • Un esfínter con una anomalía permanente se
define por:
– LES con una presión media en reposo <6 mmHg
– Longitud total del esfínter < 2cm
– Longitud abdominal del esfinter <1 cm
La exposición repetida produce inflamación y
desarrollo de epitelio columnar en el cardias

21. Exposición de
acido
Transforma a
Epitelio
columnar
Aumento de la
deglución para
neutralizar el
ácido gástrico
Esto origina
aerofagia,
distención y
eructos
Aumenta la
distención
gástrica y
produce mayor
exposición

22. • Sustancias con potencial lesivo que refluyen al
esófago:
– Secreciones gástricas
– Ácido y pepsina
– Secreciones biliares y pancreáticas
Las dos secuelas del reflujo son Estenosis de la luz
esofágica por fibrosis submucosa e intramural, y
sustitución del epitelio del esófago por epitelio
columnar.

23. Complicaciones
• Esofagitis
• Estenosis
• Esófago de Barret
• Fibrosis pulmonar por broncoaspiración
La gravedad de las complicaciones tiene relación directa con las deficiencias
estructurales del esfínter
Surgen cuando hay dos factores predisponentes: deficiencia mecánica del
LES e incremento de la exposición esofágica a algún pH <4 y >7

24. Complicaciones metaplásicas y
neoplásicas
• La metaplasia intestinal se caracteriza por la
presencia de las células caliciformes
intestinales.
• El alivio duradero de los síntomas sigue siendo
la razón principal para realizar una
intervención quirúrgica antirreflujo en
enfermos con BE

25. Complicaciones del BE
• Ulceración del segmento recubierto con
epitelio columnar.
• Formación de estenosis
• Evolución a displasia – cáncer
La mayoría de los casos de adenocarcinoma del
esófago, si no todos, se originan en áreas del
epitelio de Barrett. Cerca de la tercera parte de
los pacientes con BE tienen enfermedad maligna

26. Complicaciones respiratorias
• Reflujo laringofaringeo
• Asma de inicio en la adultez
• Fibrosis pulmonar idiopática

27. • Teoría del reflujo.- estos síntomas son
resultado directo de la exposición
laringofariangea y de la aspiración
• La teoría de reflejo. Las fibras aferentes del
vago causan boncoconstricción durante los
episodios de acidificación esofágica

28. Diagnóstico
Clínica
• Historia clinica
• Signos y síntomas
Exámenes
• Estudio radiológico
• Manometría
• Esofagoscopía
• Medición de pH

29. Tratamiento médico
Empezar con bloqueadores H2
Exploración endoscópica, determinar el
estado del LES
Pacientes como complicaciones como:
reflujo en posición supina, esofagitis
erosiva, reflujo biliar. Proponer cirugía

30. • PPI
• Alginato
La supresión del ácido es la base del tratamiento
Régimen de 12 semanas con antiácidos simples
antes de realizar pruebas diagnósticas.
Fármacos que promueven el vaciamiento
gástrico.
80% de los pacientes presenta recurrencia

31. Tratamiento quirúrgico
• La deficiencia estructural del LES es el factor
más importante para predecir la falta de
respuesta al tratamiento médico
• Pacientes jóvenes con enfermedad por reflujo
documentada
• Aparición de estenosis
• Antes del tratamiento quirúrgico se debe
excluir la presencia de enfermedad maligna