Climaterio y Menopausia

1. Climaterio y Menopausia
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
Facultad de Medicina – CRS
Lic. Medicina
Ginecología

2. MENOPAUSIA

3. MENOPAUSIA, CLIMATERIO,
PERIMENOPAUSIA Y POSTMENOPAUSIA.
Referencia a una etapa de la vida de la mujer que viene marcada por el
cese de las menstruaciones periódicas que la han acompañado desde la
menarquia.
↓producción hormonal de los ovarios como consecuencia del
agotamiento folicular.
Desequilibrio hormonal + cambios físicos y psíquicos +
otras situaciones ligadas al envejecimiento y la aparición
de otras enfermedades

4. MENOPAUSIA.
CLIMATERIO.
OMS
SEGO
“El cese permanente de la menstruación, determinado de
manera retrospectiva, después de 12 meses consecutivos de
amenorrea, sin causas patológicas"
“Deben transcurrir 6 meses consecutivos de amenorrea para
llegar al diagnóstico”
Período de tiempo durante el cual se pasa de la vida
reproductiva a la posreproductiva, y que puede
iniciarse 2-8 años antes de la fecha de la menopausia
y finalizarse 2-6 años después de esta

5. PERIMENOPAUSIA.
POSTMENOPAUSIA.
Incluye el período inmediatamente anterior a la menopausia
Pueden quedar folículos capaces de secretar
hormonas pero no de ovular.
TRANSICIÓN MENOPÁUSICA .
Periodo de tiempo antes del ultimo periodo menstrual, cuando la
variabilidad menstrual ↑.

6. América Latina con un seguimiento longitudinal de 17.150 mujeres con edades comprendidas entre
los 40 y los 59 años en 47 ciudades de 15 países. La mediana de edad en esta serie fue de 49,4 + /-
5,5 con una gran variedad en función de las distintas áreas geográficas y niveles económicos.
En países desarrollados, el 95% de las mujeres
alcanzan la menopausia y el 50% sobrepasan los 75
años de edad. Se estima hoy en día que las mujeres
pasan al menos un tercio o más de sus vidas en el
estado posmenopáusico.
DEMOGRAFÍA

7. ENDOCRINOLOGÍA DEL
CLIMATERIO
ANDREA MORALES LOYO
ISAURA GÓMEZ BONILLA

8. Menopausia
Consecuencia final de un proceso progresivo de
envejecimiento ovárico.
El descenso del número de folículos asociado a la
edad dictamina el inicio de los ciclos irregulares y
posteriormente el cese de los mismos.
Los cambios endocrinos más importantes vienen
determinados por el declive del feedback negativo

9. Años reproductivos maduración y atresia debajo de los 1000 al llegar a menopausia
Nacimiento 1-2 millones de folículos primordiales
Regresión de la dotación folicular
4 meses de desarrollo untrauterino 6-7 millones de ovocitos
Maduracion paralelo con atresia independiente de gonadotropinas
años próximos a la menopausia se produce una aceleración en el ritmo de atresia del pool de folículos.

10. FENÓMENOS HORMONALES
PERIMENOPÁUSICOS
LA REDUCCIÓN DE LOS FOLÍCULOS
ES UNA REDUCCIÓN PROGRESIVA
Determinará los cambios
clínicos y endocrinológicos
Fase inicial de la transición
Menopaúsica
Los ciclos menstruales son
normales o ligeramente acortados
Se están produciendo ligeras
alteraciones en el sistema de
control ovulatorio
(clínicamente imperceptibles)

11. Acortamiento de la
fase folicular,
Con ovulación y
fase lútea normal.
ascensos leves de
la concentración
basal de FSH
Ovario es incapaz de generar
retroalimentación negativa
Los ciclos se alargan
debido a un
retraso en la
selección y
crecimiento del
folículo dominante
ciclos anovulatorios
después de sangrado por
deprivación sin evidencia
de función
del cuerpo lúteo.
La duración del ciclo puede variar muchísimo
entre ciclos en una misma mujer.
Ovulatorios Anovulatorios
(aumento y caída de
estrógenos sin producción de
progesterona)
• >25 mUI/ml)
• Progesterona disminuida en la
fase lútea

12. Algunos ciclos pueden caracterizarse
por niveles de estrógenos
relativamente altos, mientras que
otros son relativamente bajos
Clínica asociada: sofocos,
ingurgitación
mamaria, hiperplasia endometrial
e hipermenorrea- menorragia.
Presencia de niveles
inferiores de inhibina en la
primera fase del ciclo
Efecto del envejecimiento y
disfunción del eje hipotálamo
hipofisario de forma primaria
Alteraciones en la
Retroalimentación ovárica

13. Fenómenos hormonales posmenopáusicos
Poco después de la menopausia No quedan folículos ováricos
• Incremento de la FSH de 10-20 veces y de la LH de unas 3
veces
• El ovario es de menor tamaño como consecuencia de la
depleción folicular y los cambios involutivos
• Folículos en distintas fases de evolución
• Fenómenos de «luteinización de células del estroma
(capacidad de secreción hormonal)
• El ovario produce fundamentalmente testosterona
androstenodiona, estrona y estradiol en cantidad muy inferior
Alcanzan una cifra máxima al
cabo de 1-3 años de
menopausia, después de lo
cual se produce un descenso
gradual

15. Clínica

16. Sintomatología de instalación temprana
Tiene su intensidad máxima en torno a la
menopausia y, posteriormente, disminuye
progresivamente.
Afecta con variable intensidad a la gran
mayoría de las mujeres.

17. Sintomatologíatemprana
Alteraciones
menstruales
Síntomas
vasomotores
Alteración en la
sexualidad
Cambios neurológicos
y psicológicos
Astenia e insomnio

18. Alteraciones menstruales
Se presentan en 90% de las
mujeres
Ciclos anovulatorios y alteraciones
hormonales son responsables del
cambio de patrón habitual del
ciclo menstrual en estas
mujeres(excluyendo antes otras
causas de sangrado uterino
anormal)

19. Síntomas vasomotores
Alrededor del 80% los presenta.
Son más frecuentes e intensos en casos de mujeres con menopausia
yatrogénica.
Los sofocos son la principal razón por la que la mujer busca atención
médica y solicita tratamiento hormonal en la menopausia.
Las pacientes suelen referir el inicio del cuadro con un aumento
brusco de sensación de calor en la cara y cuello que posteriormente
desciende hacia el resto del cuerpo en forma de oleadas.

20. Se limita al tronco y se sigue de un episodio de
sudoración, y en algunos casos de palpitaciones.
La frecuencia con la que aparecen es muy variable,
desde muy esporádicos hasta cada media hora.
El cuadro suele durar pocos minutos, pudiendo
aparecer en cualquier momento del día, por lo que los
sofocos no solo pueden alterar el trabajo y la actividad
diaria, sino que también pueden alterar el sueño.

21. Se hipotetiza una alteración de la
función termorreguladora a nivel
central.
Probablemente se inicia en el hipotálamo y
evoluciona causando el incremento de la
temperatura central, de la piel y de la tasa
del metabolismo.

22. Alteración en la sexualidad.
Ocurre una disminución de la libido en muchas mujeres
posmenopáusicas, debido al descenso de los niveles
hormonales.
2/3 de las mujeres sexualmente activas tras la
menopausia refieren dispareunia, debido a la atrofia
vaginal, que dificulta las relaciones.
Solo alrededor del 60% de las mujeres
posmenopáusicas continúan sexualmente
activas.

23. Cambios neurológicos centrales,
cambios psicológicos
Aumento de la prevalencia de cambios
de ánimo de las mujeres
premenopáusicas y perimenopáusicas.
La cefalea se presenta con más frecuencia
en la población de pacientes
menopáusicas.
Se ha visto que las pacientes que
presentan depresión en la
menopausia anteriormente ya habían
presentado episodios de depresión.
Se ha observado un beneficio con el
tratamiento estrogénico en la
perimenopausia en mujeres con
depresión mayor o menor.
Las mujeres en la perimenopausia
refieren con frecuencia dificultad para
concentrarse y recordar.

24. Astenia, insomnio
La fatiga y el
insomnio afectan
al 40% de las
mujeres en la
menopausia.
Estos síntomas
están
relacionados con
el trastorno en el
metabolismo de
las catecolaminas,
que se produce
por la deficiencia
estrogénica.

25. Sintomatología de instauración a medio plazo

26. Alteraciones
Urogenitales
No desarrollo de
capas del epitelio
vaginal
Perdida de:
a)Colágeno
b)Tejido adiposo
c)Disminución de
vascularización
Mala lubricación
Alcalinización del PH
Cambios en
mucosa uretral y
triangulo vesical
S. Cardiovascular
Su incidencia
aumenta
45- 54 Años
Disminución de
acción protectora
de los estrógenos
Formación de placas
ateroscleróticas
A
T
R
O
F
I
A
U
R
O
G
E
N
I
T
A
L

27. Sintomatología
Dispauremia
Prurito vaginal
Disuria
Sequedad
Incontinencia
urinaria de
esfuerzo
Urgencia
Miccional

28. OSTEOPOROSIS
POSTMENOPÁUSICA
OSTEOPOROSIS: huesos porosos.
OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA: es un grado severo de
osteopenia.
Mayor fragilidad del hueso
Aumento de fracturas

29. Tipos TIPO I. postmenopáusica:
Entre los 45 y 75 años.
Consecuencia del hipoestrogenismo.
Pérdida rápida y desproporcionada del hueso
trabecular

30. Efecto de los estrógenos
• Incrementa niveles de OPG
• Papel supresor sobre la síntesis
de: IL 1, 1L 6, TNF a, GM-CSF y
PGE2.
• Incrementan la apoptosis de los
osteoclastos.
• Potencian la síntesis de TGF BEl déficit de estrógenos
incrementa la activación de las
BMU. Lo que produce un
imbalance del remodelado,
prolongándose la resorción, con
acortamiento de la formación.

31. Asíntomatica
Las fracturas relacionadas con las de la extremidad proximal del
fémur, las vertebrales y las de antebrazo distal. (La fractura por
compresión vertebral es la más frecuente).
El dolor de espalda es el síntoma más frecuente.
Depresión y ansiedad.

32. Todas las mujeres
posmenopáusicas deben
evaluarse para identificar
factores de riesgo para
osteoporosis.
Esto permite decir si
requieren densitometría:

33. DEXA (absorción dual de
rayos x)
• Establecer el dx de
osteoporosis, antes de
sufrir fracturas.
• Valorar el riesgo de
fracturas y ofrecer el tx
oportuno
• Vigilar la respuesta al tx

34. Riesgos en el climaterio
RIESGOS EN EL CLIMATERIO

35. • Mujeres pre-menopáusicas
presentan una distribución de
almacenamiento graso más
saludable que los hombres y
un riesgo cardiovascular
menor, que va en aumento con
la edad.

36. • Cambio de distribución de grasa
• Mujeres posmenopáusicas  + grasa visceral
• Acumulación grasa secundaria a caída de niveles estrogénicos
• Aumento grasa visceral transición menopáusica
• Circunferencia abdominal ↑
• Actividad física ↓
Menopausia se asocia a
disminución de tasa
metabólica durante el sueño
o de la oxidación de la grasa y
disminución de act. física

37. Enfermedad cardiovascular no es frecuente pre-menopáusicas
Incidencia aumenta 45-54 años
Cambios hormonales en menopausia consecuencias
esfavorables síndrome metabólico
Control hipertensión
Perfil lipidico
Prevención:
Cambios estilo
de vida
Riesgo cardiovascular y factores
modificables

38. Tx. Con anticonceptivos orales  aumento riesgo
TH
Riesgo se mantiene
aumentado durante
la toma
Historia
familia
Historia
reproductiva
IMC
Similares:
Alcohol
sedentarismo
Cáncer de mama
vuelve al riesgo basal
en un periodo de corto
plazo

39. Entidad inflamatoria y degenerativa que
afecta el cartílago y hueso de diversas
articulaciones
Afecta: 1 de cada 3, >60 años rara <50 años
Factor más importante: edad
Frecuente: Mano; dedos y base del pulgar  nódulos en articulaciones intefalangicas
Repercusión funcional: escasa
Marcador
Rodilla : Tardía, por obesidad
cadera
Coinciden con el tiempo,
No influencia de niveles hormonles
Artrosis

40. Raza
EDAD
RAZAD
Principales
factores que
determinan la
producción de
fracturas:
Debilitamiento
resistencia ósea
Caídas
Densidad mineral
Ósea (DMO)cuantificación
Cantidad de
mineralización por
unidad de superficie
Debilidad neuromuscular
Deterioro cognitivo
Consumo fármacos sedantes
Anticonvulsionantes
hipotensores
Fracturas osteoporóticas

41. RECOMENDACIONES
ESPECIFICAS

42. La transición
menopaúsica es
un proceso
natural, no es
una enfermedad.
No todas las
mujeres
necesitan
tratamiento.
Con el cese de la
menstruación y el
proceso de
envejecimiento,
aparece riesgos de
enfermedades que
pueden ser
modificados.

43. SÍNDROME VASOMOTOR
• Utilización de ropa adecuada o adaptación de la
temperatura ambiental.
• Respiración pausada o relajación muscular.
• Reducción de peso y el dejar de fumar.
• Limitación de la ingesta de alimentos calientes o
picantes.
• Acupuntura
• Yoga
• Vitamina E

44. TRATAMIENTO NO
HORMONAL
CLONIDINA
• Disminuye el tono central noradrenérgico.
• Está disponible por vía oral (0,1-0,2 mg al día),
parche transdérmico semanal (0,1 mg al día),
• Es un fármaco con mala tolerancia clínica por
posibles efectos secundarios, como hipotensión
ortostática y adormecimiento.

45. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE
SEROTONINA (Y NORADRENALINA)
• Paroxetina (12,5 y 25 mg al día)
• Venlafaxina (7 5 mg al día)
• Desvenlafaxina 50-100 mg/día)
Reducen tanto la intensidad como la frecuencia de los
sofocos. Los efectos secundarios más frecuentes son
cefaleas, náuseas e insomnio.

46. GABAPENTINA
• Es un análogo del ácido 7-aminobutírico
autorizado para el tratamiento de las
convulsiones.
• Una dosis diaria de 900 mg de
gabapentina disminuye la escala de
sofocos.

47. ISOFLAVONAS
• Compuestos de origen vegetal, de naturaleza no
esteroidea, que presentan acciones de tipo
estrogénico en humanos.
• Se sugiere una dosis entre 40-80 mg al día.
• Evitarse en mujeres con cáncer de mama, estén
tratadas o no con tamoxifeno, por su interacción
a nivel del receptor.

48. ATROFIA UROGENITAL
• La aplicación de estrógenos locales se puede
usar en la mayoría de los casos en los que el
tratamiento hormonal sistémico está
contraindicado.
• Se puede utilizar TH sistémico en pacientes
con síntomas severos o con afectación de la
calidad de vida
• Preferencia por un tratamiento no
se pueden indicar hidratantes, lubricantes
regeneradores no hormonales del trofismo
vaginal.

49. DISFUNCION SEXUAL
Se deben excluir causas no relacionadas directamente con la menopausia:
 Trastornos endocrino-metabólicos,
 Psiquiátricos
 Problemas con la pareja.
• El tratamiento con estrógenos mejora el epitelio vaginal y su lubricación,
disminuyendo o eliminando así la sequedad vaginal y dispareunia.
• El tratamiento con testosterona exógena y también con tibolona mejora muchos
aspectos de su disfunción sexual

50. • El manejo para conservar la salud ósea en
mujeres posmenopáusicas suele ser más
complejo.
• Normalmente se debe optimizar la dieta, e
incluye buenos hábitos.
• En casos indicados será necesario también
añadir tratamiento farmacológico para
disminuir la pérdida del hueso y prevenir las
fracturas.

51. FUENTE DE CALCIO
• Lácteos
• Frutos secos
• Cereales
• Verduras de hoja verde
• Sardinas
• Una ingesta adecuada de calcio (1.000-
1.500 mg al día) para la prevención
primaria y secundaria de la
osteoporosis y las fracturas.

52. EJERCICIOS AERÓBICOS Y DE RESISTENCIA.
• Él mayor beneficio sobre la densidad
mineral ósea se ha identificado en la
columna lumbar.
• En el caso de la cadera, el aumento
más importante de DMO ocurre con
ejercicios aeróbicos de impacto.

53. EXPOSICIÓN MODERADA AL SOL
•Prevención de la
osteoporosis

54. TABAQUISMO Y ALCOHOLISMO
• Las pacientes fumadoras presentan un
aumento del riesgo de fractura de cadera y
columna.
• La ingesta crónica y excesiva de alcohol es
un factor asociado a la disminución de la
densidad mineral ósea y a un incremento de
fracturas de cadera, probablemente
asociándose directamente con las caídas.

55. CAFEÍNA
• La cafeína facilita la
excreción urinaria del
calcio y provoca una
disminución de la
densidad mineral.

56. EN CASO DE NO PODER
CONTROLAR LOS SÍNTOMAS CON
ESTAS MEDIDAS, RECURRIR A LAS
OPCIONES FARMACOLÓGICAS.

57. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO

58. El tratamiento farmacológico contiene dos subgrupos:
Debe ofrecerse de primer línea TH ( Estrógeno o estrógenos progestágenos) o no hormonal
cuando haya contraindicación (desvenlafaxina, venlafaxina o clonidina).
A)Tratamiento Hormonal (TH) en base a estrógenos y o
progestágenos.
B)No hormonal ( inhibidores de recaptura de serotonina o norepinefrina), clonidina,
gabapentina o veraliprida.

60. TRATAMIENTO HORMONAL
(TH)
La más eficaz para el control de síntomas vasomotores y atrofia urogenital del climaterio.
Disminuye hasta el 90% de ellos.
 Un periodo de entre 3 meses y 3 años es capaz de reducir la frecuencia de los síntomas vasomotores.
Principales indicaciones:
• Síntomas vasomotores
• Atrofia vulvovaginal
• Prevención de osteoporosis en postmenopausia
• En pacientes con factores de riesgo para osteoporosis (siempre y cuando no exista
contraindicación).

61. • Considerar estrategias complementarias como estilos de vida en materia de alimentación y
ejercicio, no fumar y consumo de alcohol en rangos seguros.
• Debe pautar de siempre a la dosis mínima eficaz y durante el menor tiempo posible
• Se recomienda que el tratamiento no sea superior a los 5 años.
El uso de periodos mayores de 5 años está
justificado si:
• Recidiva de sintomatológica con afección en su calidad de vida.
• Mujeres menores de 60 años con indicaciones y con dosis bajas.
• Perfil de bajo riesgo de eventos trombóticos, accidentes cerebrovasculares y cáncer de mama).

62. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO HORMONAL
Estrógenos
• Estrógenos conjugados
derivados de equinos 0.625
mg/día.
• Estradiol 1mg (DS) o 0.12 mg
(DB).
Prostágenos
• Acetato de medroxiprogesterona
2.5 mg o 5 mg (12 días/ mes).
• Progesterona micronizada 100 mg
o 200 mg (12 días/ mes)
• Acetato de noretindrona 0.35 mg
por día o 5 mg por 0 días/mes.
• Levonogestrel 0.075mg/dia.
• *Drospirenona 0.35 mg por día o
5 mg por 10 días/mes.
*Menor efecto adverso sobre la TA en
hipertensas
Estrógenos de baja
dosis
• Estradiol oral micronizado 0.5
mg o 1 mg/ día.

64. ESQUEMAS HORMONALES DE LA TH
De acuerdo a la forma de administración del estrógeno y la progesterona, existen
diferentes esquemas de TH combinada:
Sera seleccionado de acuerdo a la etapa del climaterio
En etapa de transición y perimenopausia= Esquemas combinados secuenciales.
Posmenopausia= Esquema continuo combinado.
• Terapia Cíclica
• Cíclico-Combinado
• Continuo Cíclico (Secuencial)
• Continuo Cíclico (Secuencial) de
ciclo largo
• Continuo combinado
• Intermitente combinado.

65. Descan
so

67. Beneficios del TH:
Corto Plazo:
Disminución o desaparición de los bochornos, control de los
ciclos menstruales, mejoría en la libido, mejor lubricación
vaginal, disminución del insomnio, mejoría en el estado de
animo.
Mediano plazo:
-Disminución de la perdida de la masa ósea.
-Mejoría en la relación HDL/LDL
Largo plazo
-Menor riesgo de fractura ósea.
-Aumento de esperanza de vida.

68. Contraindicaciones para el TH:
-Cáncer
-Sangrado uterino anormal no diagnosticado
-Insuficiencia hepática
-Insuficiencia venosa
-Litiasis vesicular
-Trombofilias
-Antecedentes de eventos tromboembolicos
-Dislipidemias

69. Riesgos de la Terapia Hormonal:
-Cuando los estrógenos se administran aumentan
hiperplasia endometrial en mujeres con útero.
-Sangrados irregulares
-Tromboembolismo
-Cardiopatía isquémica
-Cáncer de mama
-No recomendable en pacientes con obesidad,
tabaquismo y mutaciones pro-trombóticas.

70. -Sangrado uterino
-Sensibilidad mamaria
-Náuseas
-Distención abdominal
-Retención de líquidos en las extremidades.
-Mareo
-Cefalea
-Cambios en estado de animo
Efectos colaterales de la Terapia Hormonal:

71. TRATAMIENTO NO HORMONAL
Tratamiento no hormonal que han demostrado eficacia para atenuar los síntomas
vasomotores se dividen en dos grupos:
Inhibidores de recaptura de serotonina y norepinefrina
( Desvenlafaxina o Venlafaxina)
Clonidina
Gabapentina
Veraliprida
Tratamiento no Hormonal
FÁRMACOS
FITOTERAPIA

72. Indicada cuando no existe contraindicación para la misma que el control del síndrome
vasomotor o en pacientes que no aceptan el TH.
En México:
VERALAPRIDA
(Medicamento antidopaminergico) reduce los síntomas hasta un 80% en promedio.
COFEPRIS recomendaciones:
Indicarlas sólo para control de crisis vasomotoras y manifestaciones psicofuncionales
del climaterio.
Respetar el esquema terapéutico de uso diario de en dosis de 100 mg 20 días con 10 días
de descanso
Realizar un seguimiento estrecho y reportar cualquier sospecha de reacción adversa.

73. FITOTERAPIA
Los productos de fitoterapia utilizados en este grupo son:
Isoflavonas (soya)
Camote mexicano
Derivados de soya, (Genisteína, Daitseína)
 Lignanos (cereales, frutas, vegetales y semillas
Cumestanos (alfalfa)

74. Las evidencia publicadas sobre eficacia y toxicidad son
limitadas cuando se registraron fueron principalmente
efectos gastrointestinales.
Un estudio controlado en pacientes con postmenopausia, a
las que se administró 200 mg de isoflavonas de soya
durante 2 años mostró mejor masa ósea en comparación al
grupo placebo.