El documento describe los diferentes aspectos que debe evaluar un médico para realizar una adecuada valoración del dolor de un paciente, incluyendo la localización, características, intensidad, duración, factores desencadenantes y aliviantes, así como su relación con funciones orgánicas y manifestaciones asociadas. Además, explica la importancia de realizar un completo examen físico y revisar antecedentes para establecer un diagnóstico y tratamiento efectivo.

1. CLINICA DOLOR

2. LOCALIZACIÓN * Debemos precisar bien la topografía del dolor para poder definir cual es la estructura involucrada así como su progresión anatómica desde que comenzó. *Se le pide al paciente que señale con el dedo los puntos donde percibe el dolor en su cuerpo o en un esquema corporal dibujado. CARACTERISTICAS DEL DOLOR

3. Es muy importante conocer sus irradiaciones que muchas veces son características de un dolor (irradiación a hombro de un dolor subfrénico, a miembro superior izquierdo de un dolor anginoso) Otras veces puede ser causa de errores diagnósticos por interpretar como origen del dolor, el lugar donde el dolor se irradia (pacientes que se tratan por una gonalgia y en realidad lo que tienen es una patología a nivel coxofemoral) IRRADIACION DEL DOLOR

4. CARÁCTER O CALIDAD DEL DOLOR *Cólico: p.ej..: intestino, Vesícula biliar, útero *Urente: ej... dolor del herpes zóster * Dolor de carácter sordo Ej.: Dolor lumbar *Constrictivo: ej.:D de origen coronario, angina de pecho) *Pulsátil: ej. inflamación de un dedo después de un golpe). * Neuralgia: ej..: neuralgia del trigémino).

5. * Pungitivo o de tipo punzante (ej. “puntada de costado” en cuadros de irritación pleural, que aumenta en la inspiración). *Fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (p.ej.: en los miembros inferiores en la tabes dorsal). *Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas odontalgias). * Continuo: el que se mantiene sin interrupción. Por ejemplo: dolor de pancreatitis aguda.

6. INTENSIDAD DEL DOLOR * Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: -Limitar los movimientos -Afectar la actividad diaria -Afectar el estado anímico - Inhibe el sueño, etc. *El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, qué hace para aliviarlo, qué analgésicos requiere usar.

7. DURACIÓN Se refiere al tiempo transcurrido entre el inicio del dolor y el momento del examen. *Si el dolor es continuo, la duración se determina con facilidad. *Si el dolor es cíclico o periódico -Se establece la duración de cada crisis -Se establece el tiempo transcurrido desde el primer episodio.

8. EVOLUCIÓN DEL DOLOR * Puede aparecer en forma brusca (ej. cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más gradual (ej. cólico renal). La forma como termina el dolor también es importante. *La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.

9. RITMO *Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores específicos (ej.. en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). PERÍODO *Se habla de período cuando el dolor se presenta varios días seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo después (ej. el mismo caso de la úlcera duodenal que sana, y después de unos meses o años, reaparece).

10. RELACIÓN CON LAS FUNCIONES ORGÁNICAS *Dolor torácico respiración, tos, mov. torácicos *Dolor cervical movimientos del cuello *Dolor lumbar movimientos de la columna *Dolor epigástrico ingestión de alimentos *Dolor abdominal bajo micción, defecación *Dolor articular ejecución de movimientos

11. FACTORES DESENCADENANTES *Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo o presiones físicas ejercidas. FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR *Se puede aliviar con analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicación de hielo, posiciones determinadas (actitudes antálgicas), masajes, ultrasonido, acupuntura, etc.

12. MANIFESTACIONES CONCOMITANTES *Cólico intenso náuseas, vómitos, palidez de piel, sudor, malestar general. *Cólico nefrítico transtornos en la micción * Cefalea náuseas, vómito, escotomas *Odinofagia dificultad a la deglución * Tenesmo rectal diarrea mucosanguinolenta.

13. REGISTRO EN HISTORIA CLÍNICA La valoración del dolor requiere de una historia clínica completa y de un examen físico exhaustivo. Debemos desarrollar correctamente la anamnesis lo cual es primordial. ENFERMEDAD ACTUAL Modo de inicio del dolor o aparición del dolor: súbito o brusco como la cefalea de la hemorragia meníngea. Debemos investigar el curso: progresivo como la cefalea de causa tumoral.

14. Localización: Puntos donde percibe el dolor en su cuerpo o en un esquema corporal dibujado Cualidad o carácter del dolor: punzante, transfixiante,cólico,quemante,etc. Frecuencia: Dolor puede ser de tipo permanente o periódico como los dolores viscerales cólicos. Cronología: evolución inicial, duración de días hasta años. Intensidad: Leve,moderado,intenso,muy intenso Irradiación: a miembro superior izquierdo de un dolor anginoso.

15. Factores que alivian y agravan el dolor. Fenómenos acompañantes: Depresión, anorexia, astenia se asocian con frecuencia a los dolores crónicos. Efectos del dolor sobre actividades cotidianas: sueño, descanso,apetito. Efectos del dolor sobre el psiquismo: conducta, relaciones sociales, concentración, irritabilidad. Medidas de control: distracción, relajación, calor. Medicina de consumo: ansiolíticos, inhibidores de la cox, narcóticos.

16. FUNCIONES BIOLÓGICAS En pacientes con dolor crónico, como parte de la historia, el médico debe incluir preguntas que permitan establecer trastornos del sueño, perdida de actividad, disminución de la libido y fatiga. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Es importante el antecedente de patologías dolorosas previas, como vivió estos cuadros, y cuanto influyen estos en su experiencia actual. También es importante tratar de indagar si tiene riesgo de adicción, o antecedentes de alcoholismo o consumo de otras drogas, por la eventualidad de que se requiera el uso de opioides en el tratamiento.

17. EXÁMEN FÍSICO *1ERO: verificar el carácter agudo o crónico del dolor, si se trata de un dolor sintomático en el cual se pueda suprimir la causa desencadenante o si se trata de un dolor crónico instaurado. *2DO:determinar el mecanismo generador del dolor (nociceptivo o neuropático) *3ERO:evaluar la importancia del déficit funcional secundario al dolor sobre todo si es crónico así como el grado de afectación psicológica

18. Del examen general del paciente es importante destacar: - La apariencia, si se trata de un individuo obeso, caquéctico, o si está deprimido. - La postura, si presenta o no una posición antálgica, si tiene una escoliosis, o viene con una férula. - La marcha, si tiene una cojera, si usa dispositivos de ayuda. - La expresión: de ansiedad, angustia, dolor, depresión, etc.

19. *Hay que consignar los signos vitales en búsqueda de elementos de hiperactividad simpática *Es importante la medición de parámetros fisiológicos como la P.A, la frecuencia cardíaca y respiratoria. *Se continúa con el examen de las áreas del cuerpo dolorosas: - La inspección la piel puede revelar cambios de color, edema, pérdida del pelo, presencia o ausencia de sudor, amiotrofias, o espasmo muscular; limitación de movimiento articular por dolor. - La palpación permite localizar las áreas dolorosas.

20. *Se completará el examen de todos los sistemas, no olvidando la realización de un examen osteoarticular detallado si el paciente tiene un dolor osteoarticular *Es imperativo no pasar por alto el examen neurológico, ya que hay signos clínicos sutiles que se encuentran habitualmente en esta parte del examen. *La evaluación de los pares craneales es necesaria especialmente en pacientes que se quejan de dolor a nivel de cara,cabeza y cuello. Hay siempre anormalidades sensoriales en los pacientes que presentan un dolor neuropático.

21. *En el examen de la sensibilidad interesa evaluar si alguno de los siguientes hechos está presente:analgesia,anestesia,alodinia,disestesia, hiperestesia, hipoestesia,hiperalgesia, hipoalgesia, hiperpatía. *Es necesario que el médico valore los aspectos sensoriales, emocionales, funcionales, motivacionales y cognoscitivos del dolor para poder realizar un correcto diagnóstico, lo que va a dar como resultado un tratamiento exitoso

22. MANEJO DEL DOLOR

23. Clasificación Tiempo de evolución: -Agudo -Crónico Origen : -Somático -Visceral -Neuropático -Mixto Intensidad : -Leve - Moderado - Severo

24. Dolor Agudo: Aparición brusca, alarma. Crónica: se perpetúa > 3 meses, no cumpliendo la función de alarma fisiológica

25. Origen Somático : Lesión real o potencial en el hueso, cartílago, ligamentos o músculos Dolor localizado y sordo

26. Origen Visceral : la lesión que genera el dolor se encuentra en vísceras por: distensión, compresión, isquemia… Referido como dolor vago, irradiado o no, en crisis o permanente.

27. Origen Neuropático: La lesión que genera el dolor se relaciona con las fibras nerviosas. por: compresión, irritación… Es referido en la zona de lesión e irradiado por el trayecto del nervio. Tipo: lancinante, urente, como descarga eléctrica

28. Intensidad Leve : EVA 0-3 Moderado : EVA 4-6 Severo : EVA 7-10 El paciente autoevalúa el dolor.

29. Estrategias en el manejo del dolor Escalera Analgésica (OMS) Dolor Leve : 1-Analgésico no opioide c/s 2-Adyuvante Dolor Moderado Persiste o se Incrementa: 1+2 3-Opioide débil Dolor Severo : 1+2+ Opioide potente Aplicación criteriosa y personalizada del esquema garantizar el éxito en el manejo de cualquier dolor

30. Escalera de la analgesia (OMS)

31. AINEs y Otros Disfunción Renal, Discrasia Sanguínea, A.B. c/8 h c/8h Oral EV IM 125 mg 100 mg Clonixinato de Lisina Disfunción Renal Ulcera Gástrica. c/12 hrs c/8 hrs IM Oral 75 mg 50 mg Diclofenaco Disfunción renal, Discrasia Sanguínea, Ulcera Gástrica. c/8 hrs c/6-8hrs Oral EV 50 mg 100 mg Ketoprofeno Hepatopatías Alergia a ASA c/6 hrs c/6hrs vo ev 500mg-1gr 1 - 2gr Paracetamol c/6 hrs c/6hrs Infusión vo ev ev 300-600mg 1gr 100mg/kg Metamizol Precaución Intervalo Vía Dosis Droga

32. Coadyuvantes R.A Intervalo Vía Dosis Droga Somnolencia c/12 hrs Oral 75 – 600 mg /día Pregabalina Mareos Visión Borrosa c/noche Oral 200 mg /día Carbamazepina Boca Seca Estreñimiento. c/24 hrs Oral 25 Mg/día Amitriptilina Mareos , somnolencia c/24 hrs Oral 300-800 mg/día Gabapentina

33. Opiáceos Náuseas, Vómitos Estreñimiento, Prurito idem c/6 hrs c/24 hrs Oral Ev ( diluir 1 amp 100mg en 200 ml SF + 1 amp metoclopra-mida a pasar en 15 min. Oral y EV 400mg/d 400mg/d 30 mg/d 25-50-100 mg 100 mg 10–30mg c/12hrs Tradamol Metadona Náuseas, Vómitos Estreñimiento, Prurito. c/ 6 hrs ( 5 g c/ 6 hrs) Oral 60mg c/4 hrs ( 20 g c/4 hrs) Inicio con 15 mg Codeína 6% Precaución Intervalo Vía Dosis techo Dosis Droga

34. Opiáceos 10 a 20 g c/4 – 6 hrs 5 a 20 g c/ 4 – 6 hrs 5 a 10 mg c/ 4 – 6 hrs dosis s/ rpta. Repetir c/5 min En 24 hrs ( aprox. 1 mg/ h) c/24 hrs 1% 1 ml = 10 mg = 20 g 4% 1 ml = 40 mg = 40 g Amp1 % ( 1 ml = 10 mg) Amp 1% bolo de 3 mg 25 mg 2-3 mg x catéter Oral ( 1 – 4 %) Subcutánea o IM. EV Infusión Continua Peridural Morfina Intervalo Dosis Vía Droga

35. Opiáceos v/s Dolor neuropático Morfina : No en dolores neuropáticos Codeína: No en dolores neuropáticos Tramadol: Utilizar en los dolores neuropáticos Metadona: Utilizar en los dolores neuropáticos

36. Procedimientos Analgésicos Bloqueos Anestésicos. Infiltración de puntos Trigger o gatillo. Terapia Neural. Combinadas

37. Bloqueos Anestésicos Bloqueos subcutáneos: - 3 ml lidocaína/ 5cc - Procaína solamente Ramas del trigémino oftálmico ( escotadura supraciliar) maxilar mandibular Plexo Cervical Superficial Nervios intercostales

38. Ramas del Trigémino Nervio Oftálmico Nervio Maxilar Nervio Mandibular

39. N. Oftálmico. N. Maxilar N. Mandibular • La rama oftálmica inerva puente nasal, párpado superior, córnea, frente y cuero cabelludo. • La rama maxilar inerva la parte lateral de la nariz, mejilla y región temporal anterior. La rama mandibular inerva las regiones mandibular y temporal posterior. Punción 2 dedos Izq y D del mentón

40. Plexo Cervical Superior Punto medio borde post del Esternocleidomastoideo

41. Infiltración puntos Trigger o Gatillo Inflitración IM en el punto doloroso local. Excelente en: Tortícolis Dorsalgia Lumbalgia

43. Terapia Neural Concepto : Terapia Neural significa tratamiento mediante el Sistema Nervioso, especialmente el Vegetativo, el cual se halla presente de un modo mayoritario en la piel. Busca neutralizar las irritaciones que afectando el tono neurovegetativo, desencadenan o catalizan la enfermedad.

44. Terapia Neural (segmental) Aplicación subcutánea paravertebral, supraespinosa o del lado del hemicuerpo donde duele. Corona Franciscana Cicatrices

45. Dermatomas

46. Corona Franciscana Total de infiltraciones subcutáneas: 12 Punción frontal : pto donde se cruza línea media supraciliar vertical y línea media horizontal frontal. Punción temporal : unión de la cabellera con la piel Punción supraauricular : +- 1 través de dedo desde el borde apical de la oreja. Punción occipital : 3 traveses de dedos de línea media a Izq y D y punción sobre la prominencia occipital. Punción Coronilla Punción línea ½: 4 traveses y a 8 traveses de dedos

47. Resultados Inmediato : en segundos, duración 20 hrs. Tardío : alivio en ½ h, duración 20 min. Inverso : igual o peor y luego mejor. Retrógrado : aparece un dolor en otro lado

48. GRACIAS !!!