COMO ABORDAR EL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO. SEGUNDA PARTE

WEBINAR
CÓMO ABORDAR AL PACIENTE CON
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Colegio de Médicos de Santa Fe – Primera Circunscripción
Sábado 07 de Octubre del año 2017
SEGUNDA PARTE

Una vez realizada la ANAMNESIS
PERSONAL y la EXPLORACIÓN
IGUALMENTE PERSONAL
podemos poner un/os
diagnóstico/o presuntivo/s que
confirmaremos o descartaremos
mediante PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS DE
DIAGNÓSTICO y valoraremos los
riesgos que tiene el paciente.
Prof.Dr.LuisdelRioDiez

EL VALOR DE LOS
ESTUDIOS DE
DIAGNOSTICO
COMPLEMENTARIOS

DIAGNÓSTICO
LA CLINICA
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
SINTOMAS Y SIGNOS
LABORATORIO
RADIOGRAFIAS (PAR RADIOLOGICO)
ECOGRAFÍA
TAC
LAPAROCENTESIS

LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE
LABORATORIO BIOQUÍMICO DEBEN SER
DIRIGIDOS A LO QUE SE PIENSA
• HEMOGRAMA. Recuento de Glóbulos Blancos
• ORINA CON SEDIMENTO.
• GLICEMIA – UREMIA.
• AMILASAS SÉRICAS Y/O ENZIMAS HEPÁTICAS.
• C.P.K. Y C.P.K.- MB.
• PRUEBA DE EMBARAZO.

EXÁMENES IMAGENOLÓGICO ÚTILES
 SON AQUELLAS PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
CUYO RESULTADO
POSITIVO O NEGATIVO
CONTRIBUYEN A
MODIFICAR LA
CONDUCTA
DIAGNÓSTICA
TERAPÉUTICA DEL
MÉDICO O CONFIRMAR
SU DIAGNÓSTICO.

IMÁGENES EN EL DIAGNOSTICO DEL ABDOMEN AGUDO

ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS
• TELETORAX O RX. DE TORAX POSTERO
ANTERIOR: BUSCA NEUMOPERITONEO Y
PROCESOS PULMONARES. Signo de Popper
radiológico
• RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN DE FRENTE Y
DE PIE: SE REALIZAN EN SOSPECHA DE
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL, PERFORACIÓN DE
VÍSCERAS HUECAS, ÍLEOS REGIONALES
CARACTERÍSTICOS DE OTRAS PATOLOGÍAS,
DISTRIBUCIÓN DEL GAS INTESTINAL.
Prof.Dr.LuisdelRioDiez

DIRECTA DE
ABDOMEN DE
PIE FRENTE
TELE TÓRAX O
RX. DE TÓRAX
POSTERO
ANTERIOR

ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS
• ECOGRAFÍA ABDOMINAL
COLECCIONES LÍQUIDAS INTRA PERITONEALES,
ABSCESOS, PATOLOGÍAS BILIAR, PANCREÁTICA Y
UROLÓGICAS.
• T.A.C.
COLECCIONES, ABSCESOS, TUMORES, ESTUDIO
DEL RETROPERITONEO, DUDAS DIAGNÓSTICAS
CON OTROS MEDIOS, CONTEXTURA FÍSICA

Y DESPUÉS?
•ENDOSCOPIA DIGESTIVA?
•ARTERIOGRAFÍA?
•LAPAROCENTESIS?

LA LAPAROCENTESIS

SOSPECHAR CAUSAS
CARDÍACAS
ELECTROCARDIOGRAMA

¿Y SI CON TODO LO QUE HICE NO
LOGRO LLEGAR A UN DIAGNOSTICO?
¿QUE HAGO? ¿A QUE HECHO MANO?

EL VALOR DE UNA
“OPORTUNA”
INTERCONSULTA

EL VALOR DE LA EXPERIENCIA
POR QUE NO PEDIR OTRA OPINIÓN?
HAY QUE TENER LA HUMILDAD DE
DECIR “NO SE” Y PEDIR AYUDA

http://esferasalud.com/wp-content/uploads/2013/04/Evi-y-Exp.pdf

EL VALOR DE PENSAR
SINDROMÁTICAMENTE

ES TIEMPO DE PENSAR,
RESUMIR SÍNTOMAS Y
SIGNOS,
REPASAR LOS ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS,
SUMAR OPINIONES,
AGRUPAR EN SÍNDROMES,
HACER DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES,
Y…..
CONCLUIDA LA SECUENCIA DIAGNOSTICA

RESPONDER A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS?
• EL ABDOMEN AGUDO, ES DE
TRATAMIENTO MÉDICO O
QUIRÚRGICO?
• ES UN PACIENTE PARA INTERNAR, DERIVAR O ES
DE MANEJO AMBULATORIO?
• ES UNA EMERGENCIA, UNA URGENCIA O PUEDO
DIFERIRLA EN EL TIEMPO?

 ¿OPERO O ESPERO?
 ¿LA DUDA ES QUIRÚRGICA?
 ¿SI OPERO Y NO ERA QUIRÚRGICO,
SE AGRAVARÁ EL CUADRO?
 ¿SI NO LO OPERO, Y ERA QUIRÚRGICO,
SE AGRAVARÁ?
VOLVAMOS A LAS PREGUNTAS CLAVES

1. HAY POCAS ENTIDADES DIAGNOSTICAS
QUE PUEDAN EMPEORAR CON UNA
EXPLORACIÓN ABDOMINAL.
2. NO SE PUEDE ESTABLECER UN
DIAGNOSTICO SI NO SE PIENSA EN EL.
(QUIEN NO SABE LO QUE BUSCA, NO
RECONOCE LO QUE ENCUENTRA).
3. LAS COSAS COMUNES, SON COMUNES.
A MANERA DE RESPUESTA

1. SOLO UNAS POCAS ENFERMEDADES SON
EMPEORADAS POR UNA LAPAROTOMÍA (Y EL PROCEDIMIENTO
ANESTESIOLÓGICO).
ENTRE ELLAS PODRÍAMOS CITAR:
I.A.M.
NEUMOPATÍAS
DIABETES DESCOMPENSADA
HEPATITIS AGUDA
UN TEP
UNA I.C.C.
UNA E.P.O.C. SEVERA
 UNA INMUNODEFICIENCIA GRAVE

2. PARA ESTABLECER UN DIAGNOSTICO HAY QUE
PENSAR EN EL (QUIEN NO SABE LO QUE BUSCA………).
SOLO COMO EJEMPLO: UN DOLOR EN F. I. D. EN UNA MUJER DE 19 AÑOS. QUE PUEDE
SER? – PENSEMOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
APENDICITISAGUDA
E.P.I.A.
EMBARAZO ECTÓPICO
GASTROENTERITISAGUDA
ADENITIS MESENTÉRICA
RUPTURA FOLICULAR
COMPLICACIÓNDE UN QUISTE DE OVARIO (SANGRADO, TORSIÓN, OTRO)
ILEITISREGIONAL
T.B.C. INTESTINAL
LINFOMA
DIVERTÍCULO DE MECKEL COMPLICADO
ACTINOMICOSIS
PURPURA DE S-H
DIVERTÍCULO CECAL COMPLICADO
NEUROPATÍA DE BASE DERECHA
TUMOR CARCINOIDE DEL APÉNDICE O DEL INTESTINO DELGADO
COLITIS(ULCEROSA O NO)
TUMORES DEL CECOASCENDENTE
COMPLICACIÓNDE UN ANEURISMA ILIACO
PANCREATITISAGUDA
ULCERA GASTRODUODENAL COMPLICADA CON PERFORACIÓN
COLECISTITISAGUDA
INFECCIÓN URINARIA
LITIASISRENAL

3. LAS COSAS COMUNES SON
COMUNES
“SI ESCUCHAN RUIDOS DE CASCOS (HERRADURAS),
NO PIENSEN EN CEBRAS”
AUN CUANDO EL DIAGNOSTICO ESTE EN
DUDA, LA REALIDAD ES QUE: “ES MAS
PROBABLE QUE LAS CAUSAS COMUNES DE
A.A. SEAN LA EXPLICACIÓN DE LOS
SÍNTOMAS, EN LUGAR DE UNA ENTIDAD
RARA”. (Y SI NO LO LLAMAREMOS A…..

LLEGADO ESTE PUNTO HEMOS
1. CONFECCIONADO UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA.
2. REALIZADO UN EXAMEN FÍSICO COMPLETO.
3. PENSADO EN FORMA ETIOPATOGÉNICA.
4. TOMADO EN CUENTA LAS PROBABILIDADES.
5. TRATADO DE AGRUPAR EN SÍNDROMES,
FORMULANDO HIPÓTESIS DIAGNOSTICAS SOBRE LA
BASE DE LA ASOCIACIÓN DE SÍNTOMAS Y SIGNOS.
6. SOLICITADO LOS ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO
COMPLEMENTARIOS PERTINENTES SEGÚN LA
PATOLOGÍA QUE EL PACIENTE PODRÍA ACUSAR.
7. PEDIDO INTERCONSULTAS A OTRAS
ESPECIALIDADES. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

PERO, SEGUIMOS SIN
DIAGNOSTICO!!!
ENTONCES ?

MUCHAS VECES, ANTE UN
CUADRO DE ABDOMEN AGUDO,
A LA EXACTITUD DIAGNOSTICA
HAY QUE ANTEPONER LA
CONDUCTAA SEGUIR, Y SE
DEBERÁ POSTERGAR LA
CURIOSIDAD ETIOLÓGICA
REEMPLAZÁNDOLA POR EL
CRITERIO TÁCTICO.

NO OBSTANTE ANTE LA
FALTA DE UN
DIAGNOSTICO, Y ANTES
DE LLEGAR A UNA
CIRUGÍA, TENGO OTRO
RECURSO?

Y LA M.B.E. ?

LA MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA EN CIRUGÍA.
UNA HERRAMIENTA VALIDA?

https://www.hospitalitaliano.org.ar/multimedia/archivos/repositorio/11/recursos/15_01_quiros.pdf

DAVID LAWRENCE SACKETT nacido un 17 de noviembre de 1934 en Chicago,
Illinois, desarrolla su carrera en Canadá. Pionero de la MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA. (M.B.E.) al fundar el primer departamento de Epidemiología clínica en la
universidad de Mc Master en Ontario, Canadá y el Centro de M.B.E. en Oxford.
M.B.E. (Medicina Basada en la Evidencia)
“Es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible
en la toma de decisiones sobre el cuidado del paciente individual. Significa
integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica
externa disponible de la investigación sistemática. "(Sackett D, 1995)

https://www.slideshare.net/jgdedios/todo-lo-que-queras-saber-sobre-medicina-basada-en-la-evidencia
https://www.slideshare.net/jgdedios/todo-lo-que-queras-saber-sobre-medicina-basada-en-la-evidencia?from_action=save

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y CIRUGÍA
PASOS A SEGUIR PARA PRACTICAR M.B.E.
 DEFINIR UNA PREGUNTA ESPECÍFICA Y ÚTIL.
 IDENTIFICAR PUBLICACIONES PERTINENTES AL
PROBLEMA.
 DEFINIR EL DISEÑO DE LAS PUBLICACIONES.
ENCONTRADAS, Y ANALIZARLAS CRÍTICAMENTE DE
ACUERDO AL CONTENIDO Y METODOLOGÍA
EMPLEADA.
 APLICAR LA EVIDENCIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.

• LA M.B.E., NO SUSTITUYE A LA
EXPERIENCIA, SINO QUE LA
COMPLEMENTA.
• NO REQUIERE QUE EL MÉDICO SEA
CIENTÍFICO, SINO QUE USE LA
CIENCIA A SU FAVOR.
• NO SUSTITUYE EL BUEN JUICIO
CLÍNICO. Prof. Dr. Luis del Rio Diez
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y CIRUGIA
PERO ……..

http://www.revclinesp.es/es/medicina-basada-evidencia-medicina-centrada/articulo/S001425651300221X/
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582012000100011

E.B.P.
EVIDENCE BASED PRACTICE
EBP es la integración de la EXPERIENCIA CLÍNICA, los VALORES DEL PACIENTE, y la
MEJOR EVIDENCIA DE LA INVESTIGACIÓN en el proceso de toma de decisiones para el
cuidado del paciente. Experiencia clínica se refiere a la experiencia acumulada del
médico, la educación y las habilidades clínicas. El paciente lleva al encuentro de sus
propias preferencias personales y preocupaciones únicas, expectativas y valores. La
mejor evidencia de la investigación se encuentra generalmente en la investigación
clínicamente relevante que se ha llevado a cabo utilizando la metodología del
sonido. (Sackett D, 2002) Prof. Dr. Luis del Rio Diez

PERO
VOLVAMOS
A LA M.B.E.

EN M.B.E., NO TODA LA INFORMACIÓN
PESA LO MISMO, POR LO CUAL
DEBEMOS BUSCAR:
NIVELES DE ESA EVIDENCIA
(En números romanos I – II – III - …..)
GRADOS DE RECOMENDACIÓN
(En letras A – B – C – D - ……)

NIVELES DE EVIDENCIA
(Canadian Task Force)
I UN META-ANÁLISIS O VARIOS ENSAYOS CLÍNICOS
II UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO DE BUEN TAMAÑO
III ENSAYOS CLÍNICOS NO ALEATORIOS, ESTUDIOS DE
COHORTE O CASO-CONTROL
IV ESTUDIOS NO EXPERIMENTALES (SERIES DE CASOS DE
MÁS DE UN CENTRO)
V OPINIÓN DE EXPERTOS BASADAS EN EVIDENCIAS
CLÍNICAS, ESTUDIOS DESCRIPTIVOS O COMITÉS DE
CONSENSO
2ª JORNADAS DE EPIDEMIOLOGIADE LA S..A.P.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN
A EXISTE BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA
INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
B EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA
INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
C LA EVIDENCIA DISPONIBLE ES CONFLICTIVA Y NO PERMITE
HACER RECOMENDACIONES A FAVOR O EN CONTRA DE LA
INTERVENCIÓN CLÍNICA PREVENTIVA; SIN EMBARGO, OTROS
FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN.
D EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN
CONTRA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
E EXISTE BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN CONTRA
LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
I EXISTE EVIDENCIA INSUFICIENTE (EN CANTIDAD Y EN
CUALIDAD) PARA HACER UNA RECOMENDACIÓN; SIN
EMBARGO, OTROS FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA
DECISIÓN.
CANADIAN TASK FORCE

EL GRADO A DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDE
AL NIVEL I DE EVIDENCIA.
BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR
EL GRADO B DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDE
AL NIVEL II DE EVIDENCIA.
MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR
EL GRADO C DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDE
AL NIVEL III / IV DE EVIDENCIA.
CONFLICTIVA Y NO PERMITE HACER
RECOMENDACIONES A FAVOR O EN CONTRA
SIMPLIFICANDO UN POCO…..

nombredeorganización
“NUEVOS” NIVELES DE EVIDENCIA
 “MI CASUISTICA PERSONAL”
(NUNCA PUBLICADO)
 “YO RECUERDO UN CASO”
 “ASI ES COMO YO LO HAGO Y
ES LA MEJOR”

M.B.E.
EN RESUMEN
 DEFINO LA PREGUNTA ADECUADAMENTE.
 BUSCO LA LITERATURA PERTINENTE.
 ANALIZO LAS PRUEBAS.
 APLICO LO HALLADO EN LA LITERATURA
A MI PRÁCTICA Y EN “ESE” PACIENTE.

ENTONCES CON LA M.B.E. EL PROBLEMA..
ESTARÍA RESUELTO???

ES UN SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL
CONTINUO PROVOCADO POR LA EVOLUCIÓN
DE UN PROCESO PATOLÓGICO
INTRAABDOMINAL, QUE SE TRADRUCE EN UN
COMPROMISO ORGÁNICO IMPORTANTE
CARACTERIZADO POR SER DE INSTALACIÓN
AGUDA Y QUE REQUIERE UNA EVALUACIÓN Y
DECISIÓN RÁPIDA. CUYA RESOLUCIÓN ES
QUIRURGICA, HABITUALMENTE URGENTE.
PERO…. HABIAMOS DICHO QUE EL A.A.Q. ERA:
ENTONCES,QUE ROL PUEDE TENER
LA M.B.E , SI DEBO DECIDIR EN
FORMA URGENTE?

LA M.B.E. EN EL ABDOMEN AGUDO
EXISTE LA CIRUGIA BASADA EN LA EVIDENCIA? – ES POSIBLE?
Asociacion Colombiana de Facultades
De Medicina.
ASCOFAME

EL GRADO A DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDE
AL NIVEL I DE EVIDENCIA.
BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR
EL GRADO B DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDE
AL NIVEL II DE EVIDENCIA.
MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR
EL GRADO C DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDE
AL NIVEL III / IV DE EVIDENCIA.
CONFLICTIVA Y NO PERMITE HACER RECOMENDACIONES A FAVOR
O EN CONTRA
ANTES RECORDEMOS

TIPO
II
TIPO
III

TIPO
I
C

A
B

RECOMENDACIÓN
“A”

RECOMENDACIONES “A”

Ahora..¿ESTÁN
TODOS DE
ACUERDO CON
LA M.B.E.?

“COMO DIJERA ALBERTO AGREST, <LA MEDICINA ES ARTE Y
CIENCIA. EN ARTE NO HAY EVIDENCIA Y EN CIENCIA NO HAY
CERTIDUMBRES. LOS AUTORES DE LA EVIDENCIA SON
ESPECIALISTAS EN EFECTOS ESPECIALES>”
De “La dignidad del otro”
Edición ampliada
De FranciscoPaco Maglio
Dr. Alberto Agrest. Nacido en Buenos Aires en 1923. Doctor en Medicina
(U.B.A.). Completó su formación en la Universidad de Michigan, en el Hospital
Universitario de Ann Arbor y en el Hospital Claude Bernard de París. En 1995 es
declarado Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina de Buenos
Aires. Murió 02/02/2012 Prof. Dr. Luis del Rio Diez

“La MBE puede informar, pero nunca “REEMPLAZAR”
el nivel de experiencia clínica individual; es esa
experiencia la que decide si la MBE se aplica al
paciente individual y en ese caso, como deber ser
integrado dentro de la decisión clínica” (Doval y Tajer,2001).

http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v26n1/colabora.pdf

BMJ 2002;325:1496–8Prof. Dr. Luis del Rio Diez

BMJ 2002;325:1496–8Prof. Dr. Luis del Rio Diez
PROFESIONALES DE LA SALUD PARA LA RESTAURACIÓN DE LA PRÁCTICA
AUTÓNOMA (CRAP) GRUPO DE REDACCIÓN
Una mañana encontramos un AVISO EXTRAÑO clavado en la puerta de la
BMJ. En el registro de su correo electrónico, todo el personal del BMJ
encontró una versión entera e ILUSTRADA DE ESTE INFORME
DESENMASCARANDO LA CRUDA REALIDAD

CLINICIANS FOR THE RESTORATION OF AUTONOMOUS PRACTICE (CRAP) WRITING GROUP
ONE MORNING WE FOUND A STRANGE NOTICE NAILED TO THE DOOR OF THE BMJ. ON CHECKING THEIR
EMAIL, ALL BMJ STAFF FOUND THE FULL, ILLUSTRATED VERSION OF THIS REPORT
BMJ 2002;325:1496–8Prof. Dr. Luis del Rio Diez BRITISH MEDICAL ASSOCIATION

CLINICIANS FOR THE RESTORATION OF AUTONOMOUS PRACTICE (CRAP) WRITING GROUP
ONE MORNING WE FOUND A STRANGE NOTICE NAILED TO THE DOOR OF THE BMJ. ON CHECKING THEIR
EMAIL, ALL BMJ STAFF FOUND THE FULL, ILLUSTRATED VERSION OF THIS REPORT
BMJ 2002;325:1496–8

PERO MÁS ALLÁ DE
NUESTRAS POSTURAS
PERSONALES, LA M.B.E.
ES UNA HERRAMIENTA Y
HAY QUE TENERLA EN
CUENTA SIEMPRE QUE
SE PUEDA.

Ahora bien: ¿QUE HACER CUANDO NO
EXISTE EVIDENCIA SOBRE LA CUAL
BASAR UNA CONDUCTA A SEGUIR?

DAVID ISAACS, CLINICAL PROFESSOR, DOMINIC FITZGERALD, STAFF PHYSICIAN.
Departments of Education and Medicine, New Children's Hospital, Westmead, NSW 2145, Australia
BMJ 1999;319:1618-1618 ( 18 December ) Short reports
¿PERO QUE ES LO QUE SUCEDE SI NO
EXISTE EVIDENCIA SOBRE LA QUE
BASAR LA DECISIÓN CLÍNICA?

SIETE ALTERNATIVAS A LA MEDICINA BASADA EN
LA EVIDENCIA
Las decisiones clínicas debieran, en la medida de lo
posible, basarse en la evidencia. Así reza el dogma
vigente.
Nos acucian a agrupar todos los ensayos clínicos aleatorios
(ECAs) en un gran metanálisis y a obtener una odds ratio
combinada para todas las decisiones. Médicos, cirujanos,
enfermeras , todos están haciéndolo; incluso los abogados
pronto utilizarán la práctica basada en la evidencia.
¿PERO QUE ES LO QUE SUCEDE SI NO EXISTE EVIDENCIA
SOBRE LA QUE BASAR LA DECISIÓN CLÍNICA?
BMJ 1999;319:1618-1618 ( 18 December ) Short reportsProf. Dr. Luis del Rio Diez

SIETE ALTERNATIVAS A LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
DAVID ISAACS, CLINICAL PROFESSOR, DOMINIC FITZGERALD, STAFF PHYSICIAN.
vid Isaacs,clinicalprofessor, Dominic Fitzgerald, staff physician.
BMJ 1999;319:1618-1618 ( 18 December ) Short reportsProf. Dr. Luis del Rio Diez
Nosotros, dos humildes clínicos siempre dispuestos al consenso
y la orientación, preguntamos a nuestros colegas que es lo que
harían si tuvieran que enfrentarse a un problema clínico para el
que no existieran ECAs ni buena evidencia disponible. Nos
encontramos ante una variedad de opiniones basadas en la
personalidad del entrevistado, tal y como podría esperarse en
un hospital docente. LAS PERSONALIDADES TRASCIENDEN A LAS
DISCIPLINAS, CON LA EXCEPCIÓN DE LA CIRUGÍA, EN LA QUE LA
DISCIPLINA TRASCIENDE A LA PERSONALIDAD. Categorizamos sus
respuestas, sobre la base de ninguna evidencia en absoluto, de la forma
que sigue:

1. MEDICINA BASADA EN LA EMINENCIA. Cuanto más veterano sea el colega,
menor importancia tiende a conceder a la necesidad de algo tan mundano como la evidencia.
La experiencia vale más, al parecer, que cualquier evidencia. Estos colegas tienen una fe
inquebrantable en la experiencia clínica, que ha sido definida como "repetir los mismos
errores con una creciente confianza durante un impresionante número de años." El pelo
blanco y la calva del eminente doctor son llamados "el efecto halo"
2. MEDICINA BASADA EN LA VEHEMENCIA. La sustitución de la evidencia por el
volumen de la voces. Una técnica eficaz para dar en la frente a tus colegas más timoratos y
convencer a tus allegados de tu habilidad.
3. MEDICINA BASADA EN LA ELOCUENCIA. El broceado permanente, el clavel en la
solapa, la corbata de seda, el traje de Armani y una lengua igual de elegante. La elegancia y
la elocuencia verbal son poderosos sustitutos de la evidencia.
SIETE ALTERNATIVAS A LA M.B.E.
BMJ 1999;319:1618-1618( 18 December ) Short reports - David Isaacs, clinical professor, Dominic Fitzgerald, staff physician.

4. MEDICINA BASADA EN LA PROVIDENCIA. Si el personal asistencial no tiene ni
idea de que hacer, lo mejor es dejar la decisión en manos del Altísimo. Muchos clínicos,
desafortunadamente, son incapaces de resistirse a ayudar un poco a Dios en la toma de
decisiones.
5. MEDICINA BASADA EN LA TIMIDEZ. Algunos médicos ven un problema y buscan una
respuesta. Otros se limitan a mirar el problema. El médico apocado puede permanecer sin
hacer nada, con un sentimiento de desesperanza. Esto, por supuesto, puede ser mejor que
hacer algo, aunque sólo sea porque perjudica el orgullo del médico de no hacer nada.
6. MEDICINA BASADA EN EL NERVIOSISMO. El temor a las demandas judiciales es
un poderoso estímulo para el exceso de exploraciones y tratamientos. En una atmósfera de
fobia a las demandas, la única prueba mala es la no realizada.
7. MEDICINA BASADA EN LA CONFIANZA. ESTA MODALIDAD ESTÁ
RESTRINGIDA A LOS CIRUJANOS.
SIETE ALTERNATIVAS A LA M.B.E.(CONTINUACION)

¿ PODEMOS HABLAR
DE “CIRUGÍA BASADA
EN LA EVIDENCIA”?

http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v29n4/v29n4a2.pdf
http://www.cirujanosdechile.cl/revista_anteriores/PDF%20Cir
ujanos%202003_03/Rev.Cir.3.03.(01).pdf

http://www.aecirujanos.es/images/stories/recursos/publicaciones/publicados_aec/2015/Cap_20_guia_gestion_clinica.pdf

CIRUGÍA BASADA EN LA
EVIDENCIA: UNA POSICIÓN A
FAVOR
SANABRIA AE, MSCC MSSAT*
Palabras clave: medicina basada en la evidencia, epidemiología clínica, literatura médica.
“Los problemas complejos siempre tienen una respuesta simple, fácil de entender y equivocada”.
Ley de Grossmann
https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/cirugia/vc-162/cirug-vol16n2-001cirugia/

https://core.ac.uk/download/pdf/82726727.pdf

Ahora bien: ¿QUE HACER CUANDO NO
EXISTE EVIDENCIA QUIRÚRGICA SOBRE LA
CUAL BASAR UNA CONDUCTA A SEGUIR?

LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA
CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
Javier Escrig Sosa y EduardoAlcobilla Ferraraba Servicio de Cirugía. Hospital General de Castellón. Castellón.
Servicio de Cirugía. Hospital de la Cruz Roja de Ceuta. Ceuta. España.

LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA
1.CIRUGÍA BASADA EN LA
PREPOTENCIA.
Las habilidades manuales-técnicas
parece que todo lo pueden y
constituyen el motor principal de la
toma de decisiones, sobre todo en el
campo operatorio. Todo es
operable, todo es resecable, y
curable. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

2. CIRUGÍA BASADA EN LA EXCELENCIA.
Las técnicas y actitudes punteras e
innovadoras en un tema específico, sobre todo
si están más allá del alcance de los “cirujanos
corrientes”, parece que pueden escapar, por
novedosas, al juicio de la evidencia y
constituyen su buque insignia. El carácter
exclusivo y la complejidad de la técnica y de los
conceptos son sus rasgos distintivos: “Esto sólo lo
podemos hacer unos pocos en servicios muy
especializados” resulta ser una sentencia habitual.

3. CIRUGÍA BASADA EN LA
ELOCUENCIA.
Se fundamenta en el discurso elegante
y pausado, y en el aspecto externo
cuidado e impecable de sus
practicantes. La puesta en escena
resulta muy convincente y ayuda a
presentar resultados mediocres o
malos como buenos. La bibliografía
sólo es un adorno más.

INCONSCIENCIA.
El uso indiscriminado de la literatura
científica, sin criterio de ninguna clase
y de forma confusa, permite refrendar
prácticamente cualquier actuación o
afirmación por desacertada que sea.

OCURRENCIA.
La constante introducción de aportaciones
personales a las prácticas quirúrgicas
consolidadas es la marca de este tipo. Se
trata de personalizar la técnica, no para
simplificarla o adaptarla a las propias
características técnicas o a las limitaciones
de una mayoría de cirujanos, sino para
dotarla de un rasgo distintivo propio por
mero afán de trascender.

EMULACIÓN.
Es inherente a la propia naturaleza del
aprendizaje quirúrgico. Sin embargo, se
convierte en una alternativa poco deseable
cuando la emulación y la transmisión oral
son la única fuente de conocimientos, y el
conocimiento colectivo del grupo de
trabajo el único referente.

7.CIRUGÍA BASADA EN LA
CONVENIENCIA.
Las indicaciones se adaptan a las
limitaciones intelectuales, técnicas, físicas,
emocionales o del entorno. Las técnicas
que se realizan a media mañana no
tienen indicación en la madrugada. Lo
practicado en el sector público no se aplica
en el privado, etc.

COMPLACENCIA.
Lo que importa es lo que más vende,
los resultados inmediatos,
comúnmente en el contexto del
ejercicio privado. La
hemorroidectomía con láser de última
generación es un buen ejemplo.

ESTAS FORMAS DE PRÁCTICA
QUIRÚRGICA, CRITICABLES BAJO EL
PRISMA DE LA FALTA DE EVIDENCIA,
NO SON EN ABSOLUTO DESDEÑABLES,
POR CUANTO QUE SU ARRAIGO ES
IMPORTANTE EN EL EJERCICIO
COTIDIANO Y, EN GRAN MEDIDA, EL
ESTADO ACTUAL DE LA CIRUGÍA
DERIVA DE ELLOS.
Javier Escrig Sosa y Eduardo Alcobilla Ferrarab aServicio de Cirugía. Hospital General de Castellón. Castellón. España. Servicio de Cirugía.
Hospital de la Cruz Roja de Ceuta. Ceuta. España.

EXISTEN UNA GRAN VARIEDAD DE
ALTERNATIVAS PARA EL MÉDICO QUE
DEBE REALIZAR UNA PRACTICA EN
AUSENCIA DE EVIDENCIA
DISPONIBLE.
ESTO ES LO QUE CONVIERTE A LA
MEDICINA EN UN ARTE TANTO
COMO UNA CIENCIA.
B.M.J. 1999;319:1618-1618 David Isaacs, Dominic Fitzgerald

Ahorabien…..
Ysi despuésde todo este
largo proceso, aunasíno
llegué a un diagnostico
etiológico de certeza……
¿Qué hago?

MUCHAS VECES, ANTE UN
CUADRO DE ABDOMEN AGUDO,
A LA EXACTITUD DIAGNOSTICA
HAY QUE ANTEPONER LA
CONDUCTAA SEGUIR, Y SE
DEBERÁ POSTERGAR LA
CURIOSIDAD ETIOLÓGICA
REMPLAZÁNDOLA POR EL
CRITERIO TÁCTICO.

¿ ESTOY FRENTE A UN
“OPEROMA” ?
LA PREGUNTA ENTONCES SERA:
NO SE QUE TIENE, PERO ES UN
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO ?

¿ SI ESTOY FRENTE A UN
“OPEROMA”, LA ÚNICA
OPCIÓN ES UNA
LAPAROTOMÍA?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA,
ENTONCES NUESTRA PREGUNTA SERA:

Y LA VIDEO LAPAROSCOPÍA ?

LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA EN
EL ABDOMEN AGUDO

COMO ENCARAN EL DIAGNOSTICO DE UN
DOLOR ABDOMINAL EN OTROS CENTROS
DE DISTINTOS LUGARES DEL MUNDO

MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL EN BRASIL
CONSENSO DE LA SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BRASIL

MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO EN CUBA
GUIA PARA EL MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL EN ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD
REVISTA DE CIENCIAS DE LA SALUD DE CIENFUEGOS

•AAA: Aneurisma aórtico abdominal
•EAP: Enfermedad ácido péptica
•UPP: Ulcera péptica perforada
•CII: Cuadrante inferior izquierdo
•CSD: Cuadrante superior derecho
•CID: Cuadrante inferior derecho
•CSI: Cuadrante superior izquierdo
•VO: Vía oral
•IAM: Infarto agudo del miocardio
•EPI: Enfermedad pélvica inflamatoria
•LEV: Líquidos endovenosos
•ECG: Electrocardiograma
•Anti H2: Bloqueador receptor histamina 2
•AIM: Área Intensiva Municipal

MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO EN COLOMBIA
GUIA PARA EL MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL DE ASCOFAME
ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA

MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO
EN UN CENTRO DE ESPAÑA
SERVICIO DE APARATO DIGESTIVO
HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS - OVIEDO

CONCLUSIONES
• LA MEDICINA, AUNQUE PARTE
CIENCIA Y PARTE ARTE, REQUIERE
DE UN BUEN FUNDAMENTO
CIENTÍFICO.
• NUESTRA RESPONSABILIDAD
MÉDICA ES OFRECER A LOS
PACIENTES, DENTRO DE LO POSIBLE,
LO QUE TENGA MEJOR EVIDENCIA DE
BENEFICIO CLÍNICO, O RECONOCER
CUANDO NO SE SABE.

CONCLUSIONES I
•LA MEDICINA BASADA EN LA
PRÁCTICA, EN LA EVIDENCIA
Y CENTRADA EN EL
PACIENTE, NOS BRINDA LA
OPORTUNIDAD DE ACTUAR
COMO DEFENSORES DE LOS
PACIENTES Y EN CONTRA DE
LA CHARLATANERÍA, EL
ABUSO FARMACÉUTICO Y DE
LOS MERCENARIOS.

“No hagas a otro lo que para
ti no quieras”.(CONFUCIO)
“Haz con tu prójimo lo mismo que
quisieras que tu prójimo haga
contigo” (Luc. 6, 31).
ÉTICA MÉDICA: No es otra cosa que preguntarse frente
a un enfermo: “¿Estoy haciendo con él lo que me
gustaría que hicieran conmigo, de ser yo el paciente?”
PARA RECORDAR SIEMPRE

 PENSAR CON LÓGICA Y SENTIDO COMÚN.
 NO HACER DAÑO EN EL INTENTO DE QUERER
HACER ALGO. (PRIMERO NO DAÑAR)
 NO TENER MIEDO A EQUIVOCARSE, SI HE ACTUADO CORRECTAMENTE.
 NO TEMER A DERIVAR, NO TENER MIEDO A DECIR “NO SE” (AUNQUE ME CRITIQUEN)
 NO AVERGONZARSE POR TENER QUE PEDIR AYUDA O INTERCONSULTAR.
 NO MENTIR – NO MEDICAR INTUITIVAMENTE O “EMPÍRICAMENTE”.
 NO ENMASCARAR CUADROS - NO TAPAR. (PESE A LA M.B.E.!!!)
 SI QUEDA LUGAR PARA LA M.B.E., UTILIZARLA!!
 SI EXISTE BUENA EVIDENCIA, APROVECHAR LA “C.B.E.”
ALGUNAS CONSIDERACIONES A MANERA DE CIERRE

LLEGANDO AL FINAL DE ESTE CAMINO,
UNA MORALEJA. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

DECIDIR OPERAR ES MUY FÁCIL,
OPERAR ES RELATIVAMENTE FÁCIL,
PERO SABER CUANDO NO HAY QUE
OPERAR Y PODER FUNDAMENTARLO
HABITUALMENTE ES DIFÍCIL.

EL TORNILLO
Un ingeniero fue llamado a arreglar una computadora muy grande y
extremadamente compleja... una computadora que valía 12 millones de
dólares.
Sentado frente a la pantalla, oprimió unas cuantas teclas, asintió con la
cabeza, murmuró algo para sí mismo y apagó el aparato. Procedió a sacar
un pequeño destornillador de su bolsillo y dio vuelta y media a un
minúsculo tornillo.
Entonces encendió de nuevo la computadora y comprobó que estaba
trabajando perfectamente.
El presidente de la compañía se mostró encantado y se ofreció a pagar la
cuenta en el acto.
-"¿Cuánto le debo? "-preguntó.
"Son mil dólares, si me hace el favor."

"¿Mil dólares? ¿Mil dólares por unos momentos de trabajo? ¿Mil
dólares por apretar un simple tornillito?
¡Ya sé que mi computadora cuesta 12 millones de dólares, pero mil
dólares es una cantidad disparatada!
La pagaré sólo si me manda una factura perfectamente detallada
que la justifique.“
El ingeniero asintió con la cabeza y se fue.
A la mañana siguiente, el presidente recibió la factura, la leyó con
cuidado, sacudió la cabeza procedió a pagarla en el acto, sin
chistar.
La factura decía:
Detalle de servicios prestados
APRETAR UN TORNILLO................................... 1 DÓLAR
SABER QUÉ TORNILLO APRETAR..................... 999 DÓLARES

"SE GANA POR
LO QUE SE SABE,
NO POR
LO QUE SE HACE".
LA MORALEJA

MUCHAS GRACIAS
“BUENA VIDA” PARA TODOS UDS.
Luis

FINAL DE LA CLASE
PREGUNTAS ?
DUDAS ?

LUIS
MUCHAS GRACIAS!!!!
BUENA VIDA!!!!
QUE TENGAN UN BELLO DÍA!!!!!

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