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COMORBILIDAD RINITIS-ASMA
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- 38. CONSIDERACIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO
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Notas del editor
- VRA: Vías respiratorias altas VRI: Vías respiratorias inferiores
- La rinitis alérgica, la rinosinusitis y el asma pueden representar distintos aspectos de la misma enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, pero con diferentes patrones de comienzo de los síntomas. Diversas publicaciones han propuesto varias definiciones que tienen en cuenta esta naturaleza común, tales como “enfermedad de la vía respiratoria común o única”, “rinobronquitis alérgica”, y “síndrome alérgico crónico de las vías respiratorias”
- Aunque tradicionalmente el asma y la rinitis alérgica han sido patologías diagnosticadas y tratadas como dos entidades diferentes, hallazgos fisiopatológicos recientes han identificado a estas dos patologías como un proceso inflamatorio continuo de la vía respiratoria única.
- La interrelación entre la vía respiratoria alta y baja en pacientes alérgicos ha sido demostrada en varios estudios. La rinitis y el asma (atópica y no atópica) pueden ser consideradas dos manifestaciones del mismo síndrome. En pacientes con rinitis se deberían hacer evaluaciones periódicas de la vía aérea inferior para detectar síntomas o signos de su afectación. Cuando se trate cualquiera de las dos entidades se debería considerar el aspecto de la inflamación sistémica y utilizar en el tratamiento, no sólo una medicación tópica, sino también agentes que tengan una actividad sistémica o inmunomoduladora.
- Hay diversas clasificaciones de la rinitis, realizadas por diversos grupos y paneles de expertos. Muchas de estas clasificaciones son poco útiles en la práctica clínica al mezclar criterios patogénicos con etiológicos.
- Una clasificación clínica de la rinitis, avalada por un amplio consenso internacional, es la que se propone en el documento ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), recientemente revisado. La rinitis infecciosa es la más frecuente y se clasifica en resfriado común o rinosinusitis aguda vírica (síntomas de menos de 10 días de duración), rinosinusitis aguda no vírica (los síntomas empeoran tras 5 días o se mantienen tras 10 días) o rinosinusitis crónica con o sin pólipos (síntomas de más de 12 semanas de duración). La RA es la más frecuente de las rinitis no infecciosas y la más relacionada con el asma. La clasificación de la RA cambió a partir de la publicación del documento ARIA debido a que la clasificación clásica en estacional, perenne y ocupacional no reflejaba la realidad clínica de los pacientes. La clasificación de ARIA actualmente propuesta ha sido validada, aunque se han propuesto criterios para diferenciar la rinitis moderada de la grave (Valero, 2007).
- Una clasificación clínica de la rinitis, avalada por un amplio consenso internacional, es la que se propone en el documento ARIA ( Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ), recientemente revisado (Bousquet J et al . Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63 Suppl 86:8-160). Valero et al han propuesto una modificación de esta clasificación que permite diferenciar pacientes con rinitis alérgica moderada y grave en función del número de ítems de gravedad afectados, de modo que aquellos pacientes que cumplieran de 1 a 3 criterios tendrían rinitis moderada y aquellos que cumplieran los tendrían 4 rinitis grave. (Valero et al . J Allergy Clin Immunol 2007;120:359-65.). La frecuente coexistencia de la rintis y el asma y su estrecha interrelación llevaron a la Organización Mundial de la Salud y a la iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma) a proporcionar, en el año 2001, con revisiones posteriores, una actualización de los conocimientos en el manejo de la rinitis alérgica. Los objetivos fundamentales de esta iniciativa fueron actualizar los conocimientos que los médicos tenían sobre la rinitis alérgica y llamar la atención sobre el impacto de esta patología en el asma, y por tanto recomendar el tratamiento integral de la vía respiratoria única, de la rinitis y el asma al mismo tiempo para mejorar el control del asma. Esta recomendación se ha recogido también en la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA).
- La rinitis y el asma son manifestaciones de la misma enfermedad en dos partes del tracto respiratorio. En este modelo, se identifican 3 estádios evolutivos de la enfermedad: rinitis sin hiperreactividad bronquial (HRB) ni asma, rinitis con HRB sin asma clínica y rinitis con asma. Estos estadios pueden reflejar distintos grados de gravedad del proceso. Muchos investigadores consideran que forma parte de una única entidad nosológica: El síndrome de inflamación e hiperreactividad global de las vías respiratorias. - Rinobronquitis alérgica (Estelle Simons) - Una vía única, una enfermedad común (one airway, one disease) - Enfermedad común de las vías respiratorias (united airways disease)
- HRB: Hiperreactividad bronquial
- La prevalencia de la rinitis alérgica en países desarrollados está entre el 10% y el 20%, casi el triple que la prevalencia de asma. En Europa, la prevalencia de rinitis alérgica oscila entre el 17% en Italia y el 28,5% en Bélgica. La prevalencia en España es del 21,5% en un estudio realizado en 2004. (Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J. 2004;24:758-64). La prevalencia media en Europa fue del 23%, observándose además que es una enfermedad a menudo infradiagnosticada (hasta en el 45% de los casos no había sido previamente diagnosticada por un médico). Mensaje clave: La prevalencia de la RA en adultos es muy alta. Las tasas de prevalencia son similares en la mayor parte de los países europeos. Puntos clave de la información: Los datos presentados se han obtenido de un estudio transversal a gran escala de base poblacional llevada a cabo entre los meses de febrero a abril y de mayo a agosto de 2001 en seis países de Europa occidental. La encuesta comprendió aproximadamente un total de 9.500 entrevistas telefónicas seguidas de un diagnóstico clínico en una muestra de 725 sujetos. La prevalencia de RA clínicamente confirmada en adultos osciló entre 17–28% en (Bélgica = 28.5%, Francia = 24.5%, Alemania = 20.6%, Italia = 16.9%, España = 21.5%, Reino Unido = 26.0%). Este fue el primer estudio que permitió diagnosticar la RA de acuerdo con la nueva clasificación establecida en 2001 por la guía ARIA. Referencia: Bauchau V, Durham SR. Eur Respir J 2004;24:758–64.
- La forma más frecuente de rinitis es la infecciosa. Su incidencia en adultos es de 2 a 5 episodios de resfriado común al año y en niños de 7 a 10 episodios al año. La prevalencia de RA en la población general española se ha estimado en torno al 21,5%, (edad media 31,3 años), de la que el 21-64% son persistentes, el 36-79% intermitentes, el 48,5-63% perennes y el 37-51,5% estacionales. El 82% de las intermitentes son leves (18% moderadas/graves) y el 44% de las persistentes leves (56% moderadas/graves). Un estudio realizado en nuestro país constató que la rinitis era el motivo de consulta más frecuente en las consultas de Alergología (55,5% del total), de las que en el 72% se pudo constatar una etiología alérgica, en el 51,9% estaba sensibilizado a pólenes y en el 40,2% a ácaros, siendo la polisensibilización muy frecuente (31,2%). En un 37,3% de los pacientes con rinitis se diagnosticó asma. En el estudio ISAAC se ha determinado recientemente una prevalencia de síntomas de rinoconjuntivitis del 7,9% en niños españoles de 6-7 años (incremento anual de 0,33) y del 15% en niños de 13-14 años (incremento anual de 0,10).
- Estudio AIR: el objetivo de este estudio fue estudiar la prevalencia y las características de la rinitis en pacientes asmáticos en España procedentes de las consultas de Atención Primaria, Alergología y Neumología. Pacientes y método: Estudio epidemiológico prospectivo con participación de 1.369 médicos distribuidos aleatoriamente. Se incluyeron 5.616 asmáticos, mayores de 18 años, entre febrero y septiembre de 2006. Se analizaron datos demográficos, prevalencia de rinitis, función pulmonar, pruebas alérgicas, tratamientos realizados y exacerbaciones. Resultados: Un 75% (N=4.212) de los pacientes asmáticos presentaba rinitis, siendo estos más jóvenes (41,3 frente a 50,4 años; p < 0,0001) y con un asma menos grave (FEV1 86,6% frente a 79,3%; p<0,0001) que los asmáticos sin rinitis, observándose una correlación entre la gravedad del asma y la rinitis (p < 0,0001), mientras la atopia se asoció significativamente con la presencia de rinitis (81 frente a 48%; OR4,80; IC95% 4,2-5,5). La comorbilidad con rinitis se asoció a un mayor número de exacerbaciones del asma (p<0,001). Conclusiones: En un75% de los asmáticos estudiados se asociaba rinitis, siendo más frecuente la asociación en los sujetos con atopia. Existe correlación entre la gravedad de la rinitis y el asma, y entre el número de exacerbaciones y la asociación de asma y rinitis. Estos hallazgos refuerzan las recomendaciones del ARIA y la GEMA en cuanto al tratamiento conjunto de la rinitis y el asma para mejorar el control de ésta y disminuir el coste de su tratamiento.
- En los pacientes con asma atópica, la prevalencia de rinitis es del 81,5% (odds ratio [OR] 4,80; intervalo de confianza del 95% [IC95%] 4,2-5,5;*p <0,0001) y significativamente mayor que en los asmáticos no atópicos (48,3%; p < 0,0001).
- Con datos idénticos a los de Alergológica 92, el 77,2% de los pacientes diagnosticados de rinitis tenían una causa alérgica (Alergológica 2005), lo que sigue indicando que existe una adecuada derivación de pacientes con rinitis a consultas de Alergología. Los alérgenos implicados, por orden de frecuencia, siguieron la misma distribución que en Alergológica 92. Fueron diagnosticados 1437 pacientes de alergia a pólenes, 1115 a ácaros, 543 a epitelios y 177 a hongos, con escasa repercusión para alérgenos ocupacionales, alimentos o cucarachas (11 casos, 33 y 15, respectivamente). De nuevo la cifra de pacientes polisensibilizados es alta (31,2%) . Según el informe 'Alergológica 2005', los pólenes son los responsables de más del 50% de casos de rinoconjuntivitis, seguidos por los ácaros del polvo y los epitelios de los animales. Asimismo, este estudio indica que la época del año en que los pacientes acuden con más frecuencia a preguntar por sus síntomas es la primavera (45%), siendo también esta temporada cuando aparecen los primeros síntomas de asma, debido al alto porcentaje de pacientes sensibilizados a pólenes. A este respecto, los especialistas señalan que el 44% de las personas asmáticas reaccionan a pólenes seguidos de ácaros y que la rinitis es el trastorno que más se asocia al asma. En relación a los tipos de pólenes que más afectan a la población española, este trabajo muestra que las gramíneas son responsables del casi el 35% de las rinoconjuntivitis, seguidas muy de cerca del olivo (30%), mientras que las cupresáceas son responsables del 10% y el plátano de sombra de un 7%. Asimismo, se indica que el 40% de los pacientes polínicos reaccionan a varios tipos de pólenes al mismo tiempo, lo que dificulta y encarece su tratamiento. En cuanto a diferenciación por sexos de los enfermos, los hombres superan a las mujeres en la incidencia de rinitis alérgica (57%), situándose la media de edad en los 15 y 30 años. Además, el estudio muestra que el 98,6% de los pacientes tenían antecedentes familiares de alergia, principalmente rinitis alérgica (37%), asma (29%) y conjuntivitis (14%).
- Mensaje clave: La RA es una condición de comorbilidad frecuente en pacientes con asma y otros trastornos de la vía aérea superior. Casi el 90% de los pacientes con asma presentan RA. Puntos clave de la información: En un estudio de 23 años de seguimiento en 700 estudiantes, el 86% de aquellos con asma también tenían RA. Además, el 21% de aquellos con RA desarrolló asma. Estos resultados sugieren una fuerte relación entre asma y RA. Referencia: Schoenwetter WF et al. Curr Med Res Opin 2004;20:305–17.
- Mensaje clave: Los síntomas nasales y oculares de la RA pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes.1–6 Puntos clave de la información: En un estudio transversal (Programa DSP III, Adelphi) de pacientes con RA que acuden a la consulta del médico de atención primaria y al especialista en cinco países europeos (Francia, Alemania, Italia, España y Reino Unido), el 46% de los pacientes reconoció sentirse cansado y el 77% tenía problemas para quedarse dormido.1 Los síntomas de la alergia se asociaron con afectación en las actividades diarias, según el cuestionario Work Productivity and Impairment Questionnaire2 y el Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ).3 El rendimiento escolar se vió afectado en el 93% de los pacientes3,5 y la productividad laboral se redujo a ≤90% en pacientes con RA en una encuesta de base poblacional.4 A los adolescentes a menudo les resulta embarazoso utilizar sus inhaladores en público.6 Un estudio diseñado para evaluar la capacidad de aprendizaje en pacientes con RA comparado con sujetos control demostró que los pacientes con RA presentaban una pérdida en el aprendizaje verbal, experimentaban un enlentecimiento en la toma de decisiones y en la velocidad psicomotora durante la estación de alergia.6 Referencias: Scadding G et al. Presented at the XXVI Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology, Göteborg, Sweden, June 9–13, 2007; Abstract 1408. Reilly MC et al. Clin Drug Invest 1996;11:278–88. Tanner et al. Am J Manag Care 1999;5(Suppl 4):S235–S247. Blanc PD et al. J Clin Epidemiol 2001;54:610–18. Juniper EF et al. J Allergy Clin Immunol 1994;93:413–23. Marshall PS, Colon EA. Ann Allergy 1993;71:251–8.
- Mensaje clave: Muchos pacientes experimentan un pobre control de su RA, independientemente de que sean tratados en el entorno de la atención primaria o especializada. Puntos clave de la información : Este estudio comparaba el impacto de la RA en pacientes vistos en consultas de atención primaria y especializada en Reino Unido. A la mayoría de los pacientes en ambos entornos se les había prescrito al menos un tratamiento farmacológico para tratar su RA. A pesar del tratamiento, una proporción significativa de pacientes en ambos entornos no estaban bien controlados. Información adicional : Los datos se recogieron a través de formularios completados por el médico y los pacientes, que los médicos completaban para seis pacientes consecutivos con RA. A los mismos pacientes se les pedía que completaran un formulario sobre sus síntomas, el impacto que sus síntomas tenían sobre sus vidas diarias, y el grado en que percibían que sus síntomas estaban controlados. Los pacientes manifestaron que sus síntomas tenían un impacto de moderado a grave en sus actividades diarias, en el rendimiento escolar y laboral y en el sueño. Los pacientes indicaron que la congestión nasal era el síntoma más molesto (47.1% de los pacientes). Reference: Scadding G, Punekar Y. Presented at the XXV Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology, Vienna, Austria, June 10–14, 2006; Abstract 742.
- Mensaje clave: Muchos pacientes permanecen sintomáticos a pesar de la polimedicación. Puntos clave de la información: Los datos se obtuvieron a partir de 1.494 adultos (>18 años) con RA que acudían al médico de atención primaria o al especialista en cinco países europeos (Francia, Alemania, Italia, España y Reino Unido). Tanto médicos como pacientes registraban la presencia, gravedad e impacto de los síntomas en el momento de la consulta, además de aquellos síntomas que presentaban con frecuencia aunque no en ese momento. A pesar de la disponibilidad de numerosas opciones terapéuticas farmacológicas, menos de un 10% de los pacientes que consultan a su médico por cualquier motivo estaban libres de síntomas de RA durante las 4 semanas previas. De los pacientes encuestados, el 43% estaban utilizando dos o más medicamentos para tratar de controlar sus síntomas nasales y oculares. Referencia: Canonica G et al. Allergy 2007;62(Suppl 85):17–25.
- Mensaje clave: La RA no controlada tiene un impacto económico significativo. Puntos clave de la información: Los costes directos de la RA incluyen visitas médicas, pruebas de laboratorio, costes de la medicación y tratamiento de las enfermedades comórbidas las cuales aparecen en proporción mayor en pacientes con RA. Los costes indirectos incluyen pérdida de días de trabajo, lo que resulta en absentismo y disminución de la productividad en el entorno laboral en los adultos, y pérdida de días de escuela, falta de concentración en niños y adolescentes. Referencia: Nathan RA. Allergy Asthma Proc 2007;28:3–9.
- El diagnóstico de la rinitis es fundamentalmente clínico. La historia familiar de alergia, la estacionalidad de los síntomas, la coincidencia de síntomas oculares y nasales y la relación con la exposición a epitelios, pólenes y polvo son datos clínicos con alto valor predictivo en el diagnóstico de sospecha de la rinitis alérgica. En el diagnóstico etiológico de rinitis alérgica las pruebas más costoefectivas son las pruebas cutáneas de punción epidérmica o prick, y/o test in vitro para IgE específica sérica. En casos de duda se debe realizar la prueba de provocación nasal específica con el alérgeno sospechoso. Es preciso tener en cuenta que los resultados de las pruebas cutáneas o las IgE específicas positivas a algunos alérgenos pueden ser irrelevantes desde el punto de vista clínico. Otras pruebas complementarias son la valoración objetiva de la obstrucción nasal (rinometría acústica, rinomanometría anterior activa, medición del flujo máximo inspiratorio nasal) y la valoración del olfato mediante olfatometría.
- El diagnóstico de la rinitis es fundamentalmente clínico. La historia familiar de alergia, la estacionalidad de los síntomas, la coincidencia de síntomas oculares y nasales y la relación con la exposición a epitelios, pólenes y polvo son datos clínicos con alto valor predictivo en el diagnóstico de sospecha de la rinitis alérgica. En el diagnóstico etiológico de rinitis alérgica las pruebas más costoefectivas son las pruebas cutáneas de punción epidérmica o prick, y/o test in vitro para IgE específica sérica. En casos de duda se debe realizar la prueba de provocación nasal específica con el alérgeno sospechoso. Es preciso tener en cuenta que los resultados de las pruebas cutáneas o las IgE específicas positivas a algunos alérgenos pueden ser irrelevantes desde el punto de vista clínico. Otras pruebas complementarias son la valoración objetiva de la obstrucción nasal (rinometría acústica, rinomanometría anterior activa, medición del flujo máximo inspiratorio nasal) y la valoración del olfato mediante olfatometría.
- La estrategia terapéutica de la rinitis alérgica incluye: educación del paciente, evitación de alérgenos y contaminantes, farmacoterapia e inmunoterapia alérgeno-específica.
- En la elección del tratamiento farmacológico se deben evaluar la eficacia, la seguridad y la relación coste-efectividad de los medicamentos, las preferencias de los pacientes, la gravedad de la enfermedad y la presencia de comorbilidades. El tratamiento farmacológico de la rinitis alérgica debe incluir recomendaciones claras y de manera escalonada según la gravedad. Los antihistamínicos H1 orales mejoran los síntomas de la rinitis, tanto en adultos como en niños, incluyendo la rinorrea, los estornudos, el picor nasal y los síntomas oculares, aunque son menos efectivos en la obstrucción nasal. Los antihistamínicos H1 de segunda generación presentan menos efectos secundarios (cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina, mequitazina, mizolastina, rupatadina) y tienen leves efectos antiinflamatorios. Los antihistamínicos H1 tópicos (azelastina, emedastina, ketotifeno, levocabastina, olopatadina) también se han mostrado eficaces en la rinitis y la conjuntivitis alérgica. Los glucocorticoides (beclometasona, budesónida, furoato de fluticasona, propionato de fluticasona, mometasona, triamcinolona) son los fármacos antiinflamatorios más potentes y eficaces en el tratamiento de la rinitis alérgica y no alérgica, tanto en adultos como en niños. La aplicación tópica de glucocorticoides proporciona una elevada concentración del fármaco en la mucosa nasal, con un mínimo riesgo de efectos adversos sistémicos. Su eficacia para mejorar los síntomas de la rinitis alérgica, incluyendo la obstrucción nasal y los síntomas oculares, está bien documentada. Constituye la primera línea de tratamiento de la rinitis alérgica persistente moderada-grave. Los glucocorticoides orales en pautas de corta duración se utilizan en casos de rinitis graves que no responden a otros tratamientos. Los descongestionantes intranasales (oximetazolina, xilometazolina) pueden ser utilizados durante un periodo corto de tiempo en pacientes con obstrucción nasal importante. Su uso prolongado puede desencadenar una rinitis medicamentosa. Aunque eficaces, los descongestionantes orales (fenilefrina, pseudoefedrina), solos o asociados a antihistamínicos orales, no están exentos de efectos adversos sistémicos. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (montelukast y zafirlukast) son eficaces en el tratamiento de las rinitis y la conjuntivitis alérgicas, tanto en adultos como en niños. Estos fármacos se han mostrado igual de eficaces que los antihistamínicos, pero menos que los glucocorticoides tópicos nasales. Los anticolinérgicos tópicos (bromuro de ipratropio) son eficaces y están recomendados en el tratamiento de la rinorrea refractaria a otros tratamientos, en RA y rinitis no alérgica. Las cromonas tópicas (cromoglicato sódico) han mostrado una eficacia moderada en el tratamiento de la rinitis y la conjuntivitis alérgica. El omalizumab (anti-IgE) se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la rinitis alérgica en adultos y niños mayores de 12 años. Sin embargo, en España no está aprobado su uso para esta indicación. La inmunoterapia específica con alérgenos es eficaz en el tratamiento de la RA causada por pólenes y ácaros, en adultos y en niños, tanto en su forma de administración subcutánea como en la oral (sublingual). Precisa para su indicación un correcto diagnóstico alergológico. Puede alterar el curso natural de la enfermedad alérgica respiratoria, disminuyendo la frecuencia de aparición de asma y previniendo nuevas sensibilizaciones Las medidas de evitación de alérgenos de interior (ácaros) han demostrado una disminución de los niveles de exposición, pero no una mejoría en los síntomas y la evolución de la enfermedad.
- Mensaje clave : La terapia farmacológica continúa siendo la estrategia terapéutica más efectiva para la RA, aunque la eficacia de las diferentes clases de fármacos varía frente a los diferentes síntomas nasales y oculares de la RA.1,2 Puntos clave de la información: Los médicos necesitan evaluar cuidadosamente qué medicación le va a cada paciente en función del perfil de síntomas individual, en términos de frecuencia y gravedad. Los antihistamínicos orales son reconocidos por su eficacia en los síntomas oculares de la RA, pero muestran poca eficacia para tratar la congestión nasal.2 Los descongestivos tópicos, en cambio, son reconocidos principalmente por su papel en el alivio de la congestión nasal, y las cromonas intranasales por su eficacia sobre los síntomas oculares.2 Los corticoides intranasales (CIN) han demostrado eficacia en síntomas nasales y parecen efectivos en síntomas oculares, aunque esto ha mostrado resultados inconsistentes en algún CIN. Como consecuencia, los pacientes con RA a menudo precisan de más de un tratamiento para aliviar todos sus síntomas. Referencias: Bousquet J et al. http://www.whiar.org/docs/ARIA_WR_wm.pdf. 2007. Last accessed 14/04/08. Scadding GK. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S59–S64.
- Mensaje clave Los CIN son el gold standard en términos de eficacia para tratar la mayoría de los principales síntomas de la RA Puntos clave de la información: La guía ARIA recomienda el tratamiento de primera línea con CIN en individuos con RA de moderada a grave.1 Muchos estudios que comparan la eficacia de los CIN vs AH claramente demuestran que los CIN son más favorables en la mejoría de los síntomas en global, y en muchos casos, los síntomas nasales individuales, tanto en la RAE como RAP.2,3 Las opciones terapéuticas actuales disponibles para la RA pueden ayudar a prevenir el desarrollo de comorbilidades por el pobre control de la RA4,5 pero con una limitada eficacia sobre los síntomas oculares de esta enfermedad. Información adicional: Tanto las directrices nacionales como internacionales recomiendan a los CIn como tratamiento de elección en la RA, particularmente para aquellos pacientes con congestión nasal.6–8 Tras una búsqueda exhaustiva en Medline y revisar los datos de 73 ensayos clínicos aleatorizados y controlados, en los que se comparaba la eficacia de tratamientos de RA, mostraron que los CIN proporcionaban un alivio más eficaz de los síntomas nasales de la RA que los AH, independientemente de que estos fueran o no sedantes.9 References: Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147–S334. Long A et al. Evidence Report/Technology Assessment Number 54; 2002. Ratner P et al. J Fam Pract 1998;47:118–25. Settipane RA. Allergy Asthma Proc 1999;20:209–13. Crystal-Peters J et al. J Allergy Clin Immunol 2002;109:57–62. Dykewicz MS et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;81:478–518. International Rhinitis Management Working Group. Allergy 1994;49:1–34. van Cauwenberge P et al. Allergy 2000;55:116–34. Schoenwetter WF et al. Curr Med Res Opin 2004;20:305–17.
- Mensaje clave: Aunque los CIN son el tratamiento más eficaz para la RA, los actualmente disponibles muestran alivio inconsistente de los síntomas oculares, una serie de propiedades sensoriales y organolépticas negativas y a menudo son difíciles de administrar debido al diseño de los dispositivos nasales actualmente disponibles. Puntos clave : Los CIN no siempre se prescriben, particularmente en niños, debido a la preocupación histórica por su seguridad; loa antiguos CIn se asocian con la supresión del eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal (HHS) y la inhibición del crecimiento en niños.1 Los CIN han demostrado datos de eficacia inconsistentes con respecto al alivio de los síntomas oculares, por lo que se necesita de tratamientos adicionales.2 Las propiedades sensoriales y organolépticas de los CIN pueden determinar su empleo; entre las propiedades negativas manifestadas se incluyen esencia/olor, sabor, retrogusto del fármaco, goteo nasal o goteo posterior por la garganta.3,4 Estos factores pueden limitar el cumplimiento del paciente con el tratamiento. Información adicional : La preocupación histórica con respecto a los corticoides orales y los corticoides tópicos nasales de alta biodisponibilidad (por ejemplo budesonida) en la producción de efectos adversos sistémicos, supresión del eje HHS y del crecimiento en niños, han obligado a la mejora farmacológica de los de los CIN más recientemente desarrollados. En un estudio transversal de 120 pacientes para comparar las propiedades sensoriales de un hipotético CIN, la preferencia por el CIN disminuía cuando aumentaba la intensidad de cada una de las propiedades organolépticas. Los pacientes consideraron el retrogusto como la propiedad que más probablemente limitaba el uso de los CIN.3 Los dispositivos de administración nasal ofrecen la atractiva posibilidad de administrar el Corticoide tópico directamente en el sitio de acción – la cavidad nasal. Sin embargo, dificultades en la utilización del dispositivo y su comodidad, particularmente en ancianos y edades más jóvenes, pueden limitar el uso por parte el paciente y la eficacia del CIN.4 References: Berger WE. Paediatr Drugs 2004;6:233–50. Weiner JM et al. BMJ 1998;317:1624–9. Mahadevia PJ et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93:345–50. Southall J, Ellis C. Innov Pharm Tech 2000;110–5.
- Mensaje clave Un CIN ideal debería proporcionar alivio rápido y eficaz de los síntomas tanto nasales como oculares de la RA con una única dosisi diaria. La formulación del CIN debería ser bien tolerada por todos los pacientes y ser administrado con un dispositivo cómodo y fácil de usar. La combinación de todas estas características debería ayudar para mejorar el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.
- Los estudios con CIN clásicos han mostrado datos inconsistentes con respecto al alivio de los síntomas oculares.- Furoato de Fluticasona sí ha demostrado consistencia en el alivio de los síntomas oculares ( Rodrigo GF, Neffen H. Clin Exp Allergy 2010; Keith PK, Scadding GK. Curr Med Res Opin 2009;25:2021-41) Limitaciones sensoriales de los CIN clásicos: aroma, sabor/retrogusto, salida de las fosas nasales, sensación en la nariz y en la garganta.- Furoato de Fluticasona, gracias a sus propiedades organolépticas, no presenta tales limitaciones sensoriales y el goteo post-nasal es mínimo. La percepción sensorial se asocia de manera significativa con el cumplimiento.- El estudio de Berger et al. (Exp Opin Drug Deliv 2007;46:689-701) ha mostrado que todas las características técnicas del dispositivo de FF , favorece un mejor cumplimiento. Los pacientes no siempre encuentran fáciles de utilizar los dispositivos actuales.- El dispositivo de FF fue diseñado teniendo en cuenta las necesidades de los pacientes. (Berger et al. Exp Opin Drug Deliv 2007;46:689-701) Beclometasona y otros antiguos CIN con elevada biodisponibilidad han demostrado que a altas dosis pueden suprimir el eje hipotálamo- hipofiso-suprarrenal y que podrían afectar el crecimiento en niños.- La biodisponibilidad es del FF < 0,5%
- Mensaje clave: La RA es una enfermedad de alta prevalencia que asocia importantes condiciones comórbidas. La mayoría de los pacientes con RA padecen de síntomas nasales y oculares a pesar del tratamiento y de la, a menudo, polimedicación. Muchos pacientes permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento. La RA no controlada supone un impacto económico significativo así como afecta sustancialmente a la calidad de vida de los pacientes. Es necesario que los médicos pregunten a sus pacientes sobre la presencia de síntomas nasales y oculares.
- Mensaje clave: La RA es una enfermedad de alta prevalencia que asocia importantes condiciones comórbidas. La mayoría de los pacientes con RA padecen de síntomas nasales y oculares a pesar del tratamiento y de la, a menudo, polimedicación. Muchos pacientes permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento. La RA no controlada supone un impacto económico significativo así como afecta sustancialmente a la calidad de vida de los pacientes. Es necesario que los médicos pregunten a sus pacientes sobre la presencia de síntomas nasales y oculares.
- Valoración y preferencias: La recomendación de utilizar medidas de control ambiental multifacéticas en casas de zonas deprimidas otorga un valor relativamente alto a la posible reducción de los síntomas de asma en niños y un valor relativamente bajo al coste de dichos programas.
- Valoración y preferencias: Esta recomendación otorga un peso relativamente alto a la reducción potencial de los síntomas de RA y un valor relativamente bajo a los inconvenientes psicosociales de restringir las mascostas y al coste de la medidas de control ambiental. Comentarios: Basándose en la plausibilidad biológica, existe poca duda de que la evitación total de los alérgenos de animales en los domiclios, y probablemente también una marcada reducción en su concentración, puede mejorar los síntomas, pesar de la escasez de datos publicados que corroboren esta afirmación.
- Valoración y preferencias: La recomendación del cese completo e inmediato de la exposición a los alérgenos laborales confiere una importancia relativamente alta a la reducción de los síntomas de asma y del deterioro de la función pulmonar y un valor relativamente bajo a las repercusiones socioeconómicas (ej. desempleo).