Este documento resume las principales infecciones fúngicas que afectan a pacientes con VIH/SIDA, incluyendo hongos patógenos verdaderos como histoplasmosis, coccidioidomicosis y paracoccidioidomicosis, así como hongos oportunistas como candidiasis, pneumocistosis, aspergilosis y zigomicosis. Describe las características clínicas de cada infección y los mecanismos de patogenicidad y defensa del hospedero.

1. INFECCIONES FUNGICAS EN
PACIENTES CON VIH/SIDA
2ª. PARTE
Lic. Liliana Acevedo Miranda
CONEVIH 2012

2. CLASIFICACION CLINICA
DE LAS MICOSIS
Superficiales
Piel, anexos,
Cutáneas
músculos
Subcutáneas
Profundas o Sistémicas *
Tejidos y
Oportunistas *
Organos

3. CARACTERISTICAS COMUNES DE
MICOSIS PROFUNDAS
Generalmente se adquieren por
inhalación
Se inicia con una infección pulmonar
primaria, luego se diseminan vía
hematógena
Son causadas por hongos dimórficos
Son saprófitos del ambiente

4. TIPOS DE MICOSIS PULMONARES
✽ Las causadas por Hongos Patógenos verdaderos
✽ Las causadas por Hongos Oportunistas
Micosis Causadas por
Hongos Patógenos
verdaderos
Histoplasmosis
Coccidioidomicosis
Paracoccidioidomicosis
Blastomicosis
Micosis Causadas por
Hongos Oportunistas
Candidosis
Pneumosistosis
Aspergilosis
Peniciliosis
Zigomicosis

5. HONGOS PATÓGENOS
VERDADEROS
Tienen la capacidad de
provocar un proceso
de enfermedad en el
hospedero normal,
cuando el inóculo es
suficiente.
Artroconidias de
Coccidioides immitis
(fase saprofítica)
HONGOS
OPORTUNISTAS
Tienen baja virulencia,
pero las condiciones
inmunológicas del
paciente son
aprovechadas por los
hongos
Hifas y clamidosporas de
Candida albicans

6. CARACTERÍSTICAS DE LAS
MICOSIS PULMONARES
Afectan con mayor frecuencia al
hospedero inmunocomprometido pero
también al hospedero normal.
El 80% de los casos son agudas graves en
pacientes VIH/SIDA
En pacientes normales el 90% se resuelve
espontáneamente
Se da formación en un granuloma
tuberculoide previo

7. HISTOPLASMOSIS
 Enfermedad
granulomatosa cuya localización
depende del número de conidias inhaladas y el
estado inmune del paciente
 Agente causal: Histoplasma capsulatum,
presente donde abundan excretas de aves y
guano de murciélagos, ambientes húmedos y
cerrados
 En el hospedero se encuentra como parásito
intracelular del sistema fagocítico mononuclear

8. HISTOPLASMOSIS
Características Clínicas – VIH/SIDA
Forma diseminada de infección / fatal
Curso indolente afectando el estado
general
Fiebre, anorexia, pérdida de peso, diarrea
o vomito
Hepatoesplenomegalia, adenopatía y
lesiones en piel ulcero-costrosas

9. HISTOPLASMOSIS
Características Clínicas – VIH/SIDA
Síntomas respiratorios, tos, expectoración y
disnea. Sudor nocturno.
Frecuente pancitopenia como consecuencia del
compromiso medular y alteración de enzimas
pancreáticas
Extensión al torrente sanguíneo y puede afectar
el sistema nervioso central
Afectados del 5 al 25% de los pacientes con
VIH/SIDA

10. COCCIDIOIDOMICOSIS
Es la más agresiva de las micosis. La mayoría de
infecciones son asintomáticas o subclínicas
Alta resistencia natural mediada por PMN y
mononucleares (intracelular) y linfocitos
citotóxicos y complemento (extracelular)
Causada por Coccidioides immitis. Hongo
patógeno, dimórfico.
Se desarrolla en ambientes secos, áridos, en
regiones en las que predomina una vegetación
xerófila y cuevas de roedores.

11. COCCIDIOIDOMICOSIS
PRINCIPALES ZONAS ENDÉMICAS EN
CENTRO AMÉRICA
Valle del Motagua en Guatemala
Valle de Comayagua en Honduras
Desierto Darío en Nicaragua

12. CICLO DE VIDA DE C. IMMITIS

13. COCCIDIOIDOMICOSIS
CARACTERISTICAS CLINICAS PULMONARES
Incubación es de 1-4 sem.
Sintomatología pulmonar moderada, solo
evidente con una prueba intradérmica positiva.
Diseminación hematógena grave: afectando piel,
huesos, articulaciones, meninges y otros órganos
con un curso fatal
Fiebre hasta 40° C, dolor torácico, tos seca o
con esputo blanquecino, purulento o con estrías
sanguinolentas, malestar general, anorexia y
pérdida de peso

14. COCCIDIOIDOMICOSIS
CARACTERISTICAS CLINICAS DISEMINADA
Exposición masiva y ambiente favorable.
Puede afectar meninges, extenderse a piel con
lesiones granulomatosas, ulceradas, abscesos
subcutáneos fistulosos, lesiones verrugosas.
Posibles fístulas consecutivas a lesiones en
huesos con áreas de osteolisis y articulaciones.
Afecta hígado, bazo y otros

15. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
La forma clínica más frecuente es la crónica
multifocal con afectación pulmonar y mucocutánea en 90% de pacientes VIH +
Crónica, granulomatosa, se extiende hacia el
tejido de la mucosa bucal, nasal, conjuntival,
anal, ganglios linfáticos y piel.
Causada por Paracoccidioides brasiliensis,
hongo dimórfico, de ambiente tropical
húmedo.
Se adquiere por inhalación de artroconidios

16. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
CARACTERISTICAS CLINICAS: PULMONAR
Neumonitis bilateral, insuficiencia
respiratoria
Estertores, dolor torácico, tos productiva
Puede presentarse fibrosis
Rx. Infiltración y presencia de nódulos.

17. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
CARACTERISTICAS CLINICAS: DISEMINADA
Lesiones en orofaringe y conjuntiva
Inicia con pápulas que se ulceran, al principio
poco dolorosas.
Puede haber destrucción de tejido y
perforación del paladar.
Se ven afectados ganglios cervicales y en
ocasiones órganos internos: bazo, intestino,
suprarrenales, hígado, SNC, corazón, etc.

18. MICOSIS
OPORTUNISTAS
Enfermedades causadas por hongos saprófitos del
ambiente o en cavidades naturales del ser humano.
Agentes termotolerantes, con capacidad de
presentar cambios bioquímicos y morfológicos en
personas que tienen defectos en su mecanismo de
defensa.

19. HONGOS
LEVADURIFORMES
HONGOS
FILAMENTOSOS
Candida
Cryptococcus
Pneumocystis
Trichosporon
Saccharomyces
Aspergillus
Penicillium
Mucor
Rhizopus
Chrysosporium

20. CANDIDOSIS
Infección aguda, superficial o sistémica,
causada por Candida C. albicans, que forma
pseudomicelio y micelio verdadero
Infección endógena, cuya agresividad
depende de la presencia de factores
predisponentes:
Medicamentosos
Fisiológicos
Ocupacionales
Enfermedades existentes

21. MECANISMOS DE VIRULENCIA
(HONGO)
Habilidad de adhesión
Producción de enzimas proteolíticas:
proteasas y fosfolipasas – degradación de
queratina
Transformación morfológica
Efectos inmunorreguladores: disminuyen
la actividad de defensa
Cambios fenotípicos: permiten al hongo
la adaptación a condiciones diferentes

22. MECANISMOS DE DEFENSA
(HOSPEDERO)
Primera Línea:
Inmunidad innata: integridad de epitelios
Factores humorales inespecíficos
Sistema inmunitario humoral y celular
En piel: actividad inflamatoria-inmunitaria
y función de barrera
Segunda Línea:
Fagocitosis
Actividad de PMN: mieloperoxidasas,
superóxidos (FNT-α, IL-6, G-CSF)

23. PRINCIPALES ESPECIES INVOLUCRADAS
Candida albicans
C. dubliniensis
C. tropicalis
C. krusei
C. parapsillosis
C. kefir
C. guillermodi
C. glabrata

24. MANIFESTACIONES DE INFECCIÓN POR
CANDIDA
Local
Cutánea
Oral
Mucocutánea
Esofágica
Laringea
Artrítica
SP
Sistémica
Pulmonar
Meníngea
Osea
Hepática
Cerebral
Hematógena

25. CRIPTOCOCOSIS
Infección aguda, afecta a nivel pulmonar,
pero tiene tropismo meníngeo y puede
diseminarse
Es causada por Cryptococcus neoformans
var. neoformans
Hongo aislado del ambiente enriquecido con
excretas de aves (palomas) y de la corteza
de ciertas especies de Eucaliptos
Se asocia a pacientes VIH/SIDA
Conteos de < 50 CD4/mm3

26. MANIFESTACIONES DE LA CRIPTOCOCOSIS
Pulmonares
Meníngeas
Pericárdicas
Pleurales
Prostáticas
Cutáneas
Articulares
Factores de Virulencia
Habilidad para crecer a 37 C
Presencia de cápsula de mucopolisacáridos
Sistema enzimático de fenoloxidasas
Presencia de proteasas extracelulares
Producción de manitol

27. Aislamientos de Cryptococcus neoformans

28. CRIPTOCOCOSIS
CUADRO CLÍNICO
Pulmonar: generalmente asintomática.
Hay 5-10% de prevalencia en VIH.
Meníngea: principal manifestación, la cefalea
frontal como principal síntoma. Rigidez de cuelo
y alteraciones del estado de conciencia.
Cutánea: en pacientes severamente
inmunocomprometidos, lesiones
umbilicadas de papulares a verrucosas que
simulan celulitis o similares a molusco
contagioso

29. PNEUMOCISTOSIS
Infección oportunista que electivamente afecta
a pacientes con SIDA, causa neumonia.
El agente casual es Pneumocystis jirovecii
(carinii) no cultivable
Mortalidad alta (10-30%), por grave y poco
diagnóstico
Inmunocompromiso y factores de riesgo
adicionales: edad avanzada, infección con CMV,
CD4 inferior a 50 cel/mm3 y no profilaxis con
SXT (tx.de elección)

30. CICLO DE VIDA DE P. JIROVECII
Quiste
inmaduro
Fisión
binaria
Prequiste
tardío
Prequiste
inmaduro

31. PNEUMOCISTOSIS
Cuadro Clínico
Fiebre, disnea, tos no productiva
Rx de tórax muestran infiltrados
bilaterales difusos (10% son normales)
DIAGNOSTICO
Se basa en observación directa del m.o.
en esputo, lavado broncoalveolar o con
coloraciones como Giemsa, plata
metenamina o florescencia.

32. PNEUMOCISTOSIS
DIAGNOSTICO cont..
Uso de anticuerpos monoclonales o
policlonales específicos
La sensibilidad de estas técnicas varía entre
35-92%, según la muestra

33. ASPERGILOSIS / PENICILIOSIS
Micosis causada por hongos del género
Aspergillus y Penicillium.
Afectan principalmente a nivel pulmonar y
pueden diseminarse.
Se adquieren por inhalación ya que los
hongos es contaminante del ambiente
Especies involudradas: Aspergillus
fumigatus, A. niger, A. flavus, A. terreus, A.
nidulans y Penicillium marnefeii

34. ASPERGILOSIS
: CUADRO CLÍNICO
Aspergilosis alérgica: en pacientes sensibles
por inhalación de conidios
Aspergilosis invasiva (en pacientes
transplantados) se presenta como una
bronconeumonía con fiebre, tos disnea y puede
haber hemoptisis. Hay síntomas inespecíficos,
como fiebre, malestar, pérdida de peso, anemia,
adenopatías, hepatoesplenomegalia y tos.
Aspergiloma : ocurre por colonización de
cavidades. Hemoptisis. Masa en ápice pulmonar.
Rx revelan infiltración difusa y zonas de
consolidación

35. ZIGOMICOSIS
MUCORMICOSIS
Infección oportunista, aguda, causada por
hongos de la clase Zygomycetes que
comprenden dos ordenes: Mucorales y
Entomophtorales. Especies: Rhizopus, Mucor,
Absidia, Cunninghamella
Hongos aerobios, filamentosos, cenocíticos,
saprofitos, alto contenido de nitrógeno
Vía de entrada: respiratoria con afección del
area craneofacial, pulmones, tracto
gastrointestinal

36. ZIGOMICOSIS / MUCORMICOSIS
CUADRO CLINICO
Los agentes etiológicos tienen predilección por
invadir vasos sanguíneos arteriales, causando
tromboarteritis obliterante (embolización) y
consecuente necrosis asociada a proceso
supurativo piogénico
Se alimenta de cuerpos cetónicos, que abundan
en pacientes descompensados-cetoacidóticos
(pH ácido y glucosa alta), leucémicos, quemados,
transplantados, con vendajes y SIDA
La primera terapéutica a seguir es controlar la
cetoacidosis y estabilizar al paciente.

37. ZIGOMICOSIS / MUCORMICOSIS
La mucormicosis es originada por Rhizopus
oryzae/arrhizus (90%).
Clases: rinocerebral, pulmonar
gastrointestinal, cutánea o diseminada
La forma rinocerebral se origina en paladar,
faringe, afecta nariz, ojos, cerebro, meninges
Si no se controla la enfermedad primaria, suele
ser fatal en termino de 5-8 días. Causa
trombosis vascular, aguda, letal
La primera terapéutica a seguir es controlar la
cetoacidosis y estabilizar al paciente

38. ZIGOMICOSIS / MUCORMICOSIS
Diagnóstico
Se basa en la observación de las hifas
cenocíticas, gruesas (10-15 μm), con
bifurcación en ángulo recto, del material
extraído de la lesión.
Cultivo
Se hace en TUBO con agar Sabouraud, NO
CRECE EN MYCOSEL.
La colonia se desarrolla en termino de 18
horas con abundante micelio aéreo
semejante a algodón sucio.

39. ENTOMOFTOROMICOSIS
Originada por Conidiobolus coronatus y
Basidiobolus ranarum/haptosporus, rinofacial o
subcutánea con edema e infiltración
Hospedero normal
Se ha encontrado en caballos, perros y animales
salvajes
El hongo vive en intestino y heces de anfibios y
reptiles que se alimentan de insectos con
esporas adheridas a las patas. Los hongos son
termotolerantes a 37ºC

40. ENTOMOFTOROMICOSIS
Hospedero normal
La vía de entrada es un pequeño traumatismo o
picadura de insecto, inhalación o deglución
Invade tejido celular subcutáneo, con masas
induradas, indoloras y con piel intacta
Puede afectar extremidades inferiores,
especialmente en niños

41. Infecciones micóticas con conteos de CD4 por debajo de
los cuales estas entidades son más prevalentes
Micosis
y otras entidades
Dermatitis seborreica
Onicomicosis
Dermatofitosis
Candidiasis orofaríngea
Candidiasis vaginal
Paracoccidioidomicosis
Pneumocistosis
Histoplasmosis
Criptococosis
Aspergilosis
Peniciliosis
Conteo de CD4
430-500 células/μl3
Alrededor de 450 células/μl
300-430 células/μl3
Alrededor de 250 célulaS/μl
Alrededor de 200 células/μl
<200 células/μl
<200 células/μl
<150 células/μl
Entre 50 y 100 células/μl
<50 células/μl
<50 células/μl

42. 7. DIAGNOSTICO DE MICOSIS
Encontrar el agente causal, para dar el
tratamiento adecuado al paciente
Se basa en:
 Características clínicas: A) Historia y
lugares visitados, ocupación, tipo de
vivienda, etc. B) Signos y Síntomas
 Análisis de laboratorio: 1. procedimiento
micológico, 2. procedimiento serológico
3. técnicas genómicas

43. 7. DIAGNOSTICO DE MICOSIS
1.Procedimiento microbiológico
Tipo de Muestra:
Superficial, cutánea:
Hacer raspado de las lesiones en piel, cabello y
uñas.
Hacer KOH y cultivo en Sabouraud + AB
Subcutánea:
Obtener el material purulento, buscar gránulos
negros.
Hacer tinciones de Gram, Giemsa, Z-N y KOH y
cultivar en ASC, L-J y Sabouraud

44. 7. DIAGNOSTICO DE MICOSIS
1.Procedimiento microbiológico:Tipo de Muestra:
Profundas y oportunistas
Esputo, médula ósea, material purulento,
fragmentos de tejido, sangre y fluidos
corporales
Hacer observación en fresco
Coloraciones: Gram, Giemsa, Tinta china
(contraste), KY ó ZN
Cultivos: NUNCA HACERLOS EN CAJA, solo
en tubos, especialmente si se sospecha de
hongos patógenos

45. 7. DIAGNOSTICO DE MICOSIS
2. SEROLOGIA:
☞Prueba intradérmica (IDR): antígenos
específicos, ayuda diagnóstica y
pronóstica (anergia).
☞Precipitación en tubo: Positiva en fase
temprana y presencia de Anticuerpos IgM
☞Inmunodifusión: banda M etapa convaleciente y
banda H infección activa.

46. 7. DIAGNOSTICO DE MICOSIS
2. SEROLOGIA:
☞Fijación de complemento: detecta ↑ ó ↓ de
títulos de anticuerpos (pronóstico)
☞Nota: aumento en títulos de Acs. e IDR
negativa indica mal pronóstico.

47. 7. DIAGNOSTICO DE MICOSIS
3. TÉCNICAS GENOMICAS:
☞Secuenciación de genomas: por medio de
sondas de ADN y Reacción de Polimerasa en
cadena (PCR)
☞Técnicas postgenómicas: biotecnología
☞Aplicación de “biochips”: hibridización de
fragmentos de oligonucleótidos específicos
fijados en un soporte de vidrio, para deteccion
de mutaciones que confieran resistencia a
fármacos o factores de virulencia

48. 8. TRATAMIENTO
♣ En pacientes inmunocompetentes y
enfermedad moderada, es sencillo
♣En pacientes VIH/SIDA con enfermedades
superficiales, cutáneas y subcutáneas son
tratados con derivados imidazolicos:
Itraconazol
Ketoconazol
Miconazol
Bifonzol,
Terbinafina

49. 8. TRATAMIENTO
♣ En enfermedad diseminada, cavitaria
crónica, mucocutánea o inmunodeprimidos,
administrar antimicóticos IV o IM y luego
vía oral por período prolongados.
Anfotericina B
Derivados imidazólicos: itraconazol,
ketoconazol, miconazol
En algunos micetomas con antibacterianos
como Sulfametoxazol-Trimetoprim

50. 8. TRATAMIENTO
♣ El Voriconazol es antifúngico con espectro
antimicrobiano contra especies de Candida,
incluidas las NO albicans, como C.krusei, C.
tropicalis, C.glabrata y C.parapsilopsis
♣Efectivo contra Cryptococcus, Aspergillus,
Fusarium, Histoplasma y Blastomyces
enfermedad diseminada, cavitaria.
Anfotericina B
Posconazol
Equinocandinas