Conferencia jose fernando_florez_hit_workshop_2016

Historia Clínica Electrónica
Hoy y Futuro
José Fernando Flórez Arango MD,MS, PhD

Historia Clínica
HCE Hoy y Futuro - Jose F Florez-Arango

Historia Clínica
• Resolución 1995 de 1999

Historia Clínica
– Documento privado, sometido a reservas, obligatorio
donde se registran las actividades en salud

Historia Clínica
• Ley 1438 de 2011

Historia Clínica
• Ley 1438 de 2011
– Articulo 114: HCE-u

Los Cinco Roles
del Personal de Salud
FRIEDMAN C. Medical School Objectives Project: Medical Informatics Objectives. Medical Advisory Panel.AAMC. 1998

Los Cinco Roles
• Clínico

Los Cinco Roles
• Clínico
• Educador

Los Cinco Roles
• Clínico
• Educador
• Comunicador

Los Cinco Roles
• Clínico
• Educador
• Comunicador
• Estudiante

Los Cinco Roles
• Clínico
• Educador
• Comunicador
• Estudiante
• Administrador

Funciones

Funciones
• Dependen de:

Funciones
• Dependen de:
• Autor

Funciones
• Dependen de:
•
•
Autor
Receptor

Funciones
• Dependen de:
•
•
•
Autor
Receptor
Visión

Funciones
• Dependen de:
•
•
•
•
Autor
Receptor
Visión
Estructura

Funciones
• Dependen de:
•
•
•
•
•
Autor
Receptor
Visión
Estructura
Acto médico per se

Funciones
• Dependen de:
•
•
•
•
•
Autor
Receptor
Visión
Estructura
Acto médico per se
• Comprenden:

Funciones
• Dependen de:
•
•
•
•
•
Autor
Receptor
Visión
Estructura
Acto médico per se
• Comprenden:
• Asistenciales

Funciones
• Dependen de:
•
•
•
•
•
Autor
Receptor
Visión
Estructura
Acto médico per se
• Comprenden:
•
•
Asistenciales
Docente-investigativas

Funciones
• Dependen de:
•
•
•
•
•
Autor
Receptor
Visión
Estructura
Acto médico per se
• Comprenden:
•
•
•
Asistenciales
Médico-legales

Funciones
• Dependen de:
•
•
•
•
•
Autor
Receptor
Visión
Estructura
Acto médico per se
• Comprenden:
•
•
•
•
Asistenciales
Médico-legales
Epidemiológica

Funciones
• Dependen de:
•
•
•
•
•
Autor
Receptor
Visión
Estructura
Acto médico per se
• Comprenden:
•
•
•
•
•
Asistenciales
Médico-legales
Epidemiológica
Administrativas

Precaución!
Misional
Ya que…

Domiciliario
Prehospitalario
Hospitalización
Consulta Externa Urgencias
Cirugía
Ay Dx
Interhospitalario

Historia Clínica Electrónica

Modelo de adopción HCE
http://www.himssanalytics.org/home/index.aspx
United States EMR Adoption Model SM
Stage Cumulative Capabilities
2015 Q4 2016 Q1
Stage 7 Complete EMR; CCD transactions to share data; Data
warehousing; Data continuity with ED, ambulatory, OP
4.2% 4.3%
Stage 6 Physician documentation (structured templates), full CDSS
(variance & compliance), full R-PACS
27.1% 29.1%
Stage 5 Closed loop medication administration 35.9% 34.4%
Stage 4 CPOE, Clinical Decision Support (clinical protocols) 10.1% 10.0%
Stage 3 Nursing/clinical documentation (flow sheets), CDSS (error
checking), PACS available outside Radiology
16.4% 15.3%
Stage 2 CDR, Controlled Medical Vocabulary, CDS, may have
Document Imaging; HIE capable
2.6% 2.5%
Stage 1 Ancillaries - Lab, Rad, Pharmacy - All Installed 1.7% 1.8%
Stage 0 All Three Ancillaries Not Installed 2.1% 2.6%

Modelo de adopción HCE
http://www.himssanalytics.org/home/index.aspx
Stage 4 10.1% 10.0%
United States EMR Adoption Model SM
20 20
Stage Cumulative Capabilities 15 16
Q4 Q1
Complete EMR; CCD transactions to
Stage 7 share data; Data warehousing; Data 4.2% 4.3%
continuity with ED, ambulatory, OP
Physician documentation (structured
Stage 6 templates), full CDSS (variance & 27.1% 29.1%
compliance), full R-PACS
Stage 5 Closed loop medication administration 35.9% 34.4%
CPOE, Clinical Decision Support (clinical
protocols)
Nursing/clinical documentation (flow
Stage 3 sheets), CDSS (error checking), PACS 16.4% 15.3%
available outside Radiology
CDR, Controlled Medical Vocabulary,
Stage 2 CDS, may have Document Imaging; HIE 2.6% 2.5%
capable
Stage 1
Ancillaries - Lab, Rad, Pharmacy -All
1.7% 1.8%
Installed
Stage 0 All Three Ancillaries NotInstalled 2.1% 2.6%
US Ambulatory EMR Adoption Model SM
Stage Cumulative Capabilities
2016 Q1
Stage 7
HIE capable, sharing of data between the
EMR and community based EHR, business
and clinical intelligence
8.13%
Stage 6
Advanced clinical decision support,
proactive care management, structured
messaging
14.35%
Stage 5
Personal health record, online tethered
patient portal 6.62%
Stage 4
CPOE, Use of structured data for
accessibility in EMR and internal and
external sharing of data
1.00%
Stage 3
Electronic messaging, computers have
replaced the paper chart, clinical
documentation and clinical decision support
11.40%
Stage 2
Beginning of a CDR with orders and results,
computers may be at point-of-care, access
to results from outside facilities
21.10%
Stage 1
Desktop access to clinical information,
unstructured data, multiple data sources,
intra-office/informal messaging
34.79%
Stage 0 Paper chart based
2.62%

Estándares
• Funcionales
–
–
CCHIT
ISO/TC 215
• Interoperabilidad
–
–
–
IHE
HL7
DICOM
• Seguridad

ComponenteFuncional
Componentede
Conocimientoo
Referencia
Componente
Seguridad
Componentede
Comunicaciones

HCE
ComponenteFuncional
Componentede
Conocimientoo
Referencia
Componente
Seguridad
Componentede
Comunicaciones

HCE
Datos de
Referencia
Clínica
Modelos
(Arquetipos)
Clínicos
Terminología
ComponenteFuncional
Componentede
Conocimientoo
Referencia
Componente
Seguridad
Componentede
Comunicaciones

HCE
Datos de
Referencia
Clínica
Modelos
(Arquetipos)
Clínicos
Terminología
ComponenteFuncional
Componentede
Conocimientoo
Referencia
Identificación
Componente
Seguridad
Componentede
Comunicaciones

HCE
Datos de
Referencia
Clínica
Modelos
(Arquetipos)
Clínicos
Terminología
ComponenteFuncional
Componentede
Conocimientoo
Referencia
Identificación
Componente
Seguridad
ConsultaActualización
Componentede
Comunicaciones

Multimedia y fuentes
complementarias
HCE
Flujo, automatización
y secuencias
Datos de
Referencia
Clínica
Modelos
(Arquetipos)
Clínicos
Terminología
ComponenteFuncional
Componentede
Conocimientoo
Referencia
Identificación
Componente
Seguridad
Componentede
Comunicaciones

complementarias
HCE
y secuencias
Datos de
Referencia
Clínica
Modelos
(Arquetipos)
Clínicos
Terminología
ComponenteFuncional
Componentede
Conocimientoo
Referencia
Datos
Demográficos
Identificación
Componente
Seguridad
Componentede
Comunicaciones

complementarias
HCE
y secuencias
Datos de
Referencia
Clínica
Modelos
(Arquetipos)
Clínicos
Terminología
ComponenteFuncional
Componentede
Conocimientoo
Referencia
Datos
Demográficos
Identificación
Componente
Seguridad
Desencadenantesy
Notificaciones
Componentede
Comunicaciones

complementarias
HCE
y secuencias
Datos de
Referencia
Clínica
Modelos
(Arquetipos)
Clínicos
Terminología
ComponenteFuncional
Componentede
Conocimientoo
Referencia
Datos
Demográficos
Identificación
Soporte a la
toma de
decisiones
Componente
Seguridad
Desencadenantesy
Notificaciones
Componentede
Comunicaciones

complementarias
HCE
y secuencias
Datos de
Referencia
Clínica
Modelos
(Arquetipos)
Clínicos
Terminología
ComponenteFuncional
Datos
Demográficos
Identificación
Soporte a la
toma de
Componente
Seguridad
Desencadenantesy
Notificaciones
Componentede
Conocimientoo
Referencia
decisiones
Modelos Locales
Componentede
Comunicaciones

complementarias
HCE
y secuencias
Datos de
Datos
Demográficos
Identificación
Componente
Desencadenantesy
Notificaciones
Referencia
Clínica
TerminologíaSeguridad
Modelos
(Arquetipos)
Clínicos
ComponenteFuncional
Guías y
Protocolos
Soporte a la
toma de
decisionesComponentede
Conocimientoo
Referencia
Modelos Locales
Componentede
Comunicaciones

complementarias
HCE
y secuencias
Datos
Demográficos
Identificación
Desencadenantesy
Notificaciones
Interoperabilidad
Tiempo RealDatos de
Referencia
Clínica
Componente
Seguridad Terminología
Modelos
(Arquetipos)
Clínicos
ComponenteFuncional
Guías y
Protocolos
Soporte a la
toma de
Conocimientoo
Referencia
Modelos Locales
Componentede
Comunicaciones

y secuencias
Datos
Demográficos
Identificación
Desencadenantesy
Notificaciones
Mensajería
complementarias
HCE
Interoperabilidad
Tiempo RealDatos de
Referencia
Clínica
Componente
Modelos
(Arquetipos)
Clínicos
ComponenteFuncional
Guías y
Protocolos
Soporte a la
toma de
Conocimientoo
Referencia
Modelos Locales
Componentede
Comunicaciones

y secuencias
Datos
Demográficos
Identificación
Administraciónde
Pacientes
Desencadenantesy
Notificaciones
Facturación
Mensajería
complementarias
HCE
Interoperabilidad
Tiempo RealDatos de
Referencia
Clínica
Componente
Modelos
(Arquetipos)
Clínicos
ComponenteFuncional
Guías y
Protocolos
Soporte a la
toma de
Conocimientoo
Referencia
Modelos Locales
Componentede
Comunicaciones

y secuencias
Datos
Demográficos
Identificación
Administraciónde
Pacientes
Desencadenantesy
Notificaciones
Facturación
Mensajería
complementarias
HCE
Recursos
Interoperabilidad
Tiempo RealDatos de
Referencia
Clínica
Componente
Modelos
(Arquetipos)
Clínicos
ComponenteFuncional
Guías y
Protocolos
Soporte a la
toma de
Conocimientoo
Referencia
Modelos Locales
Componentede
Comunicaciones

y secuencias
Datos
Demográficos
Identificación
Administraciónde
Pacientes
Desencadenantesy
Notificaciones
Facturación
Portal
Mensajería
complementarias
HCE
Recursos
Interoperabilidad
Tiempo RealDatos de
Referencia
Clínica
Componente
Modelos
(Arquetipos)
Clínicos
ComponenteFuncional
Guías y
Protocolos
Soporte a la
toma de
Conocimientoo
Referencia
Modelos Locales
Componentede
Comunicaciones

y secuencias
Datos
Demográficos
Identificación
Administraciónde
Pacientes
Desencadenantesy
Notificaciones
Facturación
Portal
Mensajería
complementarias
HCE
Recursos
Reportes
Interoperabilidad
Tiempo RealDatos de
Referencia
Clínica
Componente
Modelos
(Arquetipos)
Clínicos
ComponenteFuncional
Guías y
Protocolos
Soporte a la
toma de
Conocimientoo
Referencia
Modelos Locales
Componentede
Comunicaciones

y secuencias
Datos
Demográficos
Identificación
Administraciónde
Pacientes
Desencadenantesy
Notificaciones
Facturación
Portal
Mensajería
complementarias
HCE
Recursos
PacientePagador
Reportes
Interoperabilidad
Tiempo RealDatos de
Referencia
Clínica
Componente
Modelos
(Arquetipos)
Clínicos
ComponenteFuncional
Guías y
Protocolos
Soporte a la
toma de
Conocimientoo
Referencia
Modelos Locales
Componentede
Comunicaciones

y secuencias
Datos
Demográficos
Identificación
Administraciónde
Pacientes
Desencadenantesy
Notificaciones
Facturación
Portal
Mensajería
complementarias
HCE
Recursos
Uso
Secundario
PacientePagador
Reportes
Interoperabilidad
Tiempo RealDatos de
Referencia
Clínica
Componente
Modelos
(Arquetipos)
Clínicos
ComponenteFuncional
Guías y
Protocolos
Soporte a la
toma de
Conocimientoo
Referencia
Modelos Locales
Componentede
Comunicaciones

y secuencias
Datos
Demográficos
Identificación
Administraciónde
Pacientes
Desencadenantesy
Notificaciones
Facturación
Portal
Mensajería
complementarias
HCE
Recursos
Uso
Secundario
PacientePagador
Ayudas
Dx
Reportes
Interoperabilidad
Tiempo RealDatos de
Referencia
Clínica
Componente
Modelos
(Arquetipos)
Clínicos
ComponenteFuncional
Guías y
Protocolos
Soporte a la
toma de
Conocimientoo
Referencia
Modelos Locales
Componentede
Comunicaciones

y secuencias
Datos de
Referencia
Clínica
Modelos
(Arquetipos)
Clínicos
Terminología
Guías y
Protocolos
ComponenteFuncional
Componentede
Conocimientoo
Referencia
Datos
Demográficos
Identificación
Soporte a la
toma de
decisiones
Componente
Seguridad
Administraciónde
Pacientes
Desencadenantesy
Notificaciones
Facturación
Portal
Modelos Locales
Componente de
Comunicaciones
Interoperabilidad
Tiempo Real
Mensajería
complementarias
HCE
Recursos
Uso
Secundario
PacientePagador
Ayudas
Dx
Reportes
Telemedicina

Qué debe tener una HCE?
! Funcionalidad
!
!
!
Clara identificación del paciente
 Demográficos
 Administrativos
Identificación y validación de prestadores
 Pertinencia
 Competencia
Relacionar pacientes con prestadores

Qué debe tener una HCE?-2
! Funcionalidad
! Permitir identificar los problemas y diagnósticos, así como el estado de
estos problemas en el paciente
!
!
!
!
Identificar claramente las fuentes de alergia de los pacientes
Documentar reacciones adversas
Mantener la lista de medicamentos activos del paciente, así como el
historial
Permitir acceso a resultados de pruebas diagnósticas al personal
apropiado

! Funcionalidad
! Manejar(capturar y presentar) las órdenes médicas





Pruebas diagnósticas
Cuidados de enfermería
Dieta
Consultas
Tratamiento
!
!
Garantizar grupos de órdenes
Conciliación de tratamientos al cambio de nivel de atención

! Funcionalidad
!
!
Soporte a las decisiones en medicación
 Alertas de sobredosis
 Alertas de contraindicaciones
 Alertas de interacciones medicamentosas y de
laboratorio
Soportar estándares de atención

Ciclo Cerrado de Medicamentos
http://www.cerner.com/uploadedImages/Content/Insights/ClosedLoopMeds.jpg

! Funcionalidad
!
!
!
Kárdex
Procedimientos de enfermería
Soporte a decisiones de enfermería
 5c
!
!
!
!
!
Paciente correcto
Tiempo y frecuencia correctos
Dosis correcta
Víacorrecta
Medicamento correcto

! Funcionalidad
!
!
!
!
Administración de tareas clínicas
 Asignación
 Delegación
 Validación
Capturar datos originados por el paciente
Funciones archivísticas
Imprimir

! Funcionalidad
!
!
Registo Multimedial
Datos no estructurados con sentido semántico

! Seguridad
!
!
!
!
!
Control de acceso
Auditoría de seguridad
Autenticación
Encriptación de comunicaciones
Backup/Restauración
! Interoperabilidad
! Intercambio de datos con otros sistemas

Contácteme
• florezarango@medicine.tamhsc.edu
• http://www.josefflorezarango.info
• Skype: josefflo
• Twitter: @josefflo
• Linked In: 37705117
• Facebook: josefflo

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