patologuia pleural expo

1. PATOLOGÍA PLEURAL
MESOTELIOMA

2. MESOTELIOMA
 Se observa en el 1% de las defunciones
 Ha incrementado su incidencia
 Se asocia principalmente a la exposición a asbesto. Es raro sin esta asociación.
No hay una dosis específica, pero se observa poco con una baja exposición
 Este diagnóstico debe considerarse en todo paciente con derrame pleural,
engrosamiento pleural y dolor torácico
 < 10% se extienden a peritoneo
 Su evolución es progresiva en la mayoría de casos

3. MESOTELIOMA
 La sobrevida es pobre, variando de 8 a 14 meses según el estudio
 El asbesto es un silicato cálcico magnésico. Es rigído, duro y fibroso con varios
tipos químicos Los principales son crisotilos y anfibolos; éste incluye a la
crocidolita, amosita, tremolita, actinolita y antropolite
 Las fibras de mayor diamétro son la más carcinógenas
 Crisotila representa el 99% de la producción de asbesto y causa neoplasia
con una alto nivel de exposición, ya que se eliminan en semanas, mientras
que los anfibolitas se eliminan en años

4. MESOTELIOMA
 Crocidolita y amosita son los más carcinógenos
 Tremolita es un potente inductor si sus fibras son grandes en
diámetro
 No es causado por otros agentes como fibra de vidrio, materiales
de construcción, humo de tabaco o talco intrapleural
 Se ha sugerido un rango de 15 a 67 años después de la exposición
 No se suguiere la Rx de tórax anual
 El riesgo de presentar se estima con la fórmula:
 R = K X F X T p

5. MESOTELIOMA
 CLASIFICACION: (WHO)5
 I. EPITELIAL (50%): papilar, tubular, tubulopapilar,
tubulopapilar, adenoquistico, anillo de sello, epitelioide, glándular,
células gigantes y pequeñas
 II. FIBROSO (16%): mesenquimatoso, sarcomatoso, sarcomatoide
 III: BIFASICO: epitelial-sarcomatoide mixto

6. MESOTELIOMA
 PRESENTACION E HISTORIA NATURAL
 Patrón típico: dolor torácico, disnea, ambos.
 El dolor es difuso, ocasionalmente pleurítico, empeora durante la evolución.
Tiene un componenete neuropático cuando hay atrapamiento de intercostales
 Disnea es causada por el derrame y la restricción
 Se observa pérdida de peso, ascitis, dolor abdominal
 Localización es unilateral, bilateral sólo en fases terminales
 Síntomas bronquiales, adenopatías cervicales y hemoptisis, son infrecuentes

7. MESOTELIOMA
 La extensión de la enfermedad es por contiguidad, y
frecuentemente invade estructuras del mediastino, causando en
ocasiones Síndrome de Vena Cava (SVCS), y rara vez disfagia
 En ocasiones se presenta como derrame pleural de causa
imprecisa y posteriormente presenta su evolución natural
 A la Exploración se encuentran datos de disminución de la
expanxión del hemitórax y/o derrame pleural

8. MESOTELIOMA
 IMÁGENES:
 RX de tórax: derrame pleural (70-90%) de más del 50%, placas
pleurales (30%), tumores sólidos, destrucción de costillas,
atelectasias, disminución de volumen en hemitórax afectado, la
infiltración a pericardio se observa como cardiomegalia
 Se debe diferenciar de adenocarcinoma metatásico a pleura,
empiema, fibrotórax, derrame pleural

9. MESOTELIOMA
 TAC debe solicitarse siempre: generalmente es unilateral, el tumor
atrapa el pulmón ipsilateral, sus bordes irregulares, hay derrame
pleural loculado, las cisuras también se observan nodulares por
infiltración, reducción del volumen en el hemitórax afectado
(42%)
 Se observa invasión a pared, diafragma, hígado, espacio
retroperitoneal, , mediastino
 PET: detecta lesiones malignas, define la extensión

10. MESOTELIOMA
 LIQUIDO PLEURAL: Citrino (50%) o serohemático (50%). Exudado, glucosa
< 50 mg/dl, pH < 7.20 empeoran el pronóstico. La celularidad muestra células
mesoteliales o afectadas (S 32%). Puede ser de consistencia espesa por
grandes cantidades de hialuronato
 Determinación de hialuronato en liquido pleural tiene E 100% y S 56%
 BIOPSIA: No distingue entre adenocarcinoma de mesotelioma, por lo que se
requiere inmunohistoquímica. (50% es Dx). Por toracoscopía se obtienen
mejores biopsias. Puede guiarse con USG o TAC

11. MESOTELIOMA
 MESOTELIOMA EPITELOIDE:
 Citoplasma con glucógeno, pero no resistente al PAS
 Azul Alcian positivo en ácido hialurónico en glándulas de la
superficie del tumor
 CEA, Leu M, Ver, Ep4, AUA 1 negativos
 Calretinina (tinción núclear positiva), citoqueratina 5 6 y
trombomodulina positivo

12. MESOTELIOMA
 ADENOCARCINOMA:
 Contenido en glucógeno pequeño, PAS positivo en mucina
 No hay ácido hialurónico
 CEA, Leu M, Ver, Ep4 y AUA 1 positivos
 Calretinina negativa
 Citoqueratina 5 6 y trombomodulina negativos

13. MESOTELIOMA
 TRATAMIENTO:
 Estadificar es esencial para seleccionar candidatos a
cirugía
 Estirpe epitelial sin afección de ganglios es de las mejores
indicaciones para cirugía radical
 Dolor torácico o invasión a pared debe considerarse para
RT paliativa

14. MESOTELIOMA
 T0: Sin evidencia de tumor
 T1: Tumor limitado a pleura parietal o visceral ipsilateral
 T2: Tumor que invade cualquiera de: pulmón ipsilateral, fascia endotorácica,
diafragma o pericardio
 T3: Tumor que invade cualquiera de: músculos de la pared ipsilateral,
costillas, organos mediastinales o tejidos
 T4: Tumor que se extiende directamente a: pleura contralateral, peritoneo,
órganos intraabdominales, tejido cervical


15. MESOTELIOMA
 N0: Sin metástasis a ganglios regionales
 N1: Metástasis peribronquiales o ganglios linfáticos hiliares ipsilaterales,
incluyendo nódulos intrapulmonares por extensión directa del tumor
 N2: Metástasis mediastinales ipsilaterales o subcarinales
 N3: Metátasis mediastinales contralaterales, hiliares contralaterales, escalenos
ipsilateral o contralateral o supraclaviculares
 M0: Sin evidencia de metátasis
 M1: Metástasis distantes

16. MESOTELIOMA
 ESTADIO I: T1N0M0, T2N0M0
 ESTADIO II: T1N1M0, T2N1M0
 ESTADIO III: T1N2M0, T2N2M0,
 T3N0,1,2M0
 ESTADIO IV: Cualquier T, cualquier N, M1

17. MESOTELIOMA
 BUCHART:
I: Confinado a la cápsula de la pleura parietal ipsilateral, pulmón ,
pericardio o diafragma
 II: Tumor que envuelve la pared torácica o estructuras
mediastinales; posible afección de ganglios intratorácicos
 III: Tumor que penetra diafragma con afección de peritoneo,
pleura contralateral, ganglios extratorácicos
 IV: Metástasis hematógenas distantes

18. MESOTELIOMA
 Se debe valorar trago de vario para valorar esófago, FBC
para valorar árbol bronquial, TAC extensión a cerebro,
hígado, hueso, valoración de diafragma.
 Sobrevida I: 29.9 meses
 II: 19 meses
 III: 10.4 meses
 IV: 8 meses

19. MESOTELIOMA
 CIRUGÍA RADICAL:
 Neumonectomía extrapleural (Buchart) con alta mortalidad y recurrencia temprana.
Indicada en estirpe epitelial y estadio temprano I o II. Muerte perioperatoria 3.8 %, 38%
sobrevive 2a, 15% sobrevive 1 año
 DERRAME PLEURAL:
 Toracoscopía con pleurodesis con talco, conectar a succión y remover la sonda cuando las
pleuras se adosen y el gasto sea menor de 150ml en 24 hrs
 Pleurotomía y decorticación tiene una mortalidad de 30%
 Cirugía torácica videoasistida: morbimortalidad 1.5%, con baja recurrencia
 Shunt pleuroperitoneal si no es posible realizar pleurodesis

20. MESOTELIOMA
 RADIOTERAPIA:
 Radiación por 3 días en el sitio de procedimientos invasivos a
pleura reduce la extensión de 40% a 0%
 El SVC raramente responde a la RT
 Indicada en tumores de pared y dolor
 45 Gy X 35 días o 75 Gy en 40 días
 No controla la enfermedad, esta asociada a alta toxicidad

21. MESOTELIOMA
 QUIMIOTERAPIA:
 Ningún agente tiene respuestas > 20%
 Se ha reportado una respuesta de 10-20% con doxorrubicina,
epirrubicina, mitomicina, ciclofosfamida, ifosfamida, cisplatino,
carboplatino y antifolatos. La quimioterapia combinada no ha
reportado mayores respuesta que cuando se usa sola.
 NUEVOS TRATAMIENTOS:
 Terapia génica, tarapia fotodinámica, inmunoterapia (IL-2)

22. MESOTELIOMA
 PALIACION:
 Aliviar dolor y síntomas, y mejorar estado de ánimo
 Recibir cuidados de especialista
 Explicar claramente la enfermedad y plan de manejo
 Analgésicos, laxantes, amitriptilina, anticonvulsivantes, esteroides
 Bloqueos intercostales, catéteres epidurales o intratecales con infusión de analgésicos,
cordotomía cervical percutánea,
 Rehabilitación pulmonar, oxígeno, nebulizadores, infusión de sedantes
 Procinéticos