Clase dictada en la AGEC por el Dr. Claudio Duversasky el 9 de Agosto del 2014

1. CÁNCER DE ESÓFAGO
Claudio Dubersarsky

2. EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia
Occidente
Poco frecuente
China, Rusia, Irán
y Sudáfrica
común
En México
Menos
frecuente19
lugar
Relación ♂♀
2:1

3. EPIDEMIOLOGÍA
Con relación a la mortalidad
1.3% de las muertes por causas
neoplásicas.
Tasa de mortalidad
0.7 X c/ 100 000
hab.
•Frecuencia en la 5ta
década de la vida.
•Máxima frecuencia en la
7ª.

4. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE
RIESGO
ALCOHOLALCOHOL
TABACOTABACO

5. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE
RIESGO
 Otros factores:
 Dieta contaminada con nitritos y toxinas
derivadas de hongos
 Residuos de las pipas de opio e ingestión de
té caliente

6. Otras entidades patológicas relacionadas son:
ACALASIAACALASIA de larga
evolución
• Del 5-20% 
adenocarcinoma de
esófago.
• Más frecuente en el tercio
medio.
• 17 años después del dx
de acalasia.

7. DIVERTÍCULOSDIVERTÍCULOS
ESOFÁGICOSESOFÁGICOS
• Se relacionan con 0.4% de los
px con Ca esofágico.
MEMBRANASMEMBRANAS
ESOFÁGICASESOFÁGICAS
• Se relacionan con el Snd de
Plummer Vinson.
• Más frecuente en mujeres.
• 10% de las afectadas sufre
éste cáncer.

8. TILOSISTILOSIS
• Hiperqueratosis palmar,
plantar más papilomatosis
esofágica.
• Snd autosómico dominante.
• Tiene más de 50% de
posibilidades de generar
cáncer.
• Metaplasia del epitelio esofágico
por islotes de epitelio cilíndrico
en el segmento inferior del
esófago.
• Hay un riesgo mayor de 15% de
padecer adenocarcinoma.
ESÓFAGO DEESÓFAGO DE
BARRETTBARRETT

9. • Antecedente de ingestión de cáusticos.
• Exposición a radiación.
• Ocupaciones como: mineros, fumigadores y
obreros de la construcción.

10. TUMOR SEGUNDOTUMOR SEGUNDO
PRIMARIOPRIMARIO
VIRUSVIRUS
ENFERMEDADENFERMEDAD
CELIACA DE LARGACELIACA DE LARGA
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN
•Px con antecedente de Ca
de vías respiratorias y
digestivas altas  4% sufrir
segundos tumores
primarios.
•Px con Ca de cabeza y
cuello 35%
 VPH
 Riesgo mayor de Ca.
 causas: toxicidad del
gluten sobre el epitelio y
alteraciones nutricionales.

11. ESOFAGO DE BARRETT
 30%  genera una neoplasia
 10%  hay regresion una vez tratado el
reflujo y la esofagitis
 Endoscopia anual o bianual
 Si existe displasia grave debe tratarse
 El tx antirreflujo no cancela el riesgo de
degeneracion neoplasica

12. PATOLOGÍAPATOLOGÍA
CARCINOMA
EPIDERMOIDE O DE
CELS ESCAMOSAS Y EL
ADENOCARCINOMA
Tumores epiteliales
más frecuentes

13. CARCINOMA EPIDERMOIDE
 90%90% de los casos
 Localiza esófago torácico medio 50-65%esófago torácico medio 50-65% y en
el tercio inferior en 25-35%.
 Se relaciona con Acalasia, Snd de Plummer
Vinson y divertículos esofágicos.

14. CARCINOMA EPIDERMOIDE
 Macroscópicamente 3 variantes: fungosos, ulcerados y con
infiltración difusa.
 Tumor constituido por nidos de cels cohesivas, poligonales,
ovales o fusiformes que presentan perlas de queratina en su
citoplasma y frecuentes fenómenos de disqueratosis.
 Variedades histológicas más frecuentes: carcinoma in situ,
carcinoma escamoso con patrón sarcomatoide y
carcinoma verrugoso.

15. ADENOCARCINOMA DE
ESÓFAGO
 Representa de 2-5% de la totalidad de los casos.
 Más frecuente en el tercio inferiortercio inferior 60%
 60-80%60-80% de los px se origina a partir del esófago deesófago de
Barrett.Barrett.
 Otros tipos histológicos raros: Ca adenoescamoso,
leiomiosarcoma, Ca de cels pequeñas y Sarcoma de
Kaposi.

16. PATRONES DE
DISEMINACION

17. La diseminación del ca de esofago
 Se caracteriza:
 Por un crecimiento local submucoso extenso
 Por una amplia invasión de los ganglios
linfáticos regionales antes de diseminarse a
distancia.

18. Unión Internacional Contra el
Cáncer
UICC
Esófago cervical :
Borde inferior del cartílago cricoides
Estrecho torácico superior
Cuando se origina en los primeros 2 cm
no puede resecarse sin realizar
laringectomía
15% frec ca

19. 2. Esófago torácico
a) Porción torácica superior
-Estrecho torácico superior
-24cm de los dientes incisivos
b) Porción torácica media
-Bifurcación traqueal
-32cm de los dientes incisivos
c) Porción torácica inferior
-La mitad distal de la distancia
entre la carina y la unión
gastroesofagica
-40 cm de los dientes incisivos
50% frec ca
50% frec ca
35% frec ca

20. Principales rutas de diseminación
 Por extensión directa
 Por la falta de serosa
 Estrecha relación anatómica
 Vía hematógena
 Diseminación sistémica
 + Mets a Hígado y a pulmón
 - Mets a hueso, pleura , riñón y SNC
Arco aórtico
Carina
Traquea
Diafragma

21.  Vía linfática
 Diseminación temprana
 Esófago torácico alto y medio
 Esófago torácico bajo
Mediastinicos
Paraesofagicos
Pericarinales
Periaórticos
Pericardiacos
Celiacos
Ganglios
40%
50%
Tronco celiaco
Perigástricos

22. MANIFESTACIONES
CLINICAS

23. MANIFESTACIONES CLINICAS
Presentes 3 a 4 meses antes del dx
 Disfagia progresiva
 Perdida de peso
 Dolor retroesternal
 Regurgitación
 Vómito
 HTD
 Tos
 Disfonía

24. MANIFESTACIONES CLINICAS
 Etapas avanzadas:
 Neumonía
 Derrame pleural
 Ascitis
 Ocasiones :
 Sx paraneoplásicos
 Secreción ectopica de ACTH y gonadotropinas
Hipercalcemia

25. DIAGNÓSTICO

26. 1. Anamnesis meticulosa
 Disfagia
 Pérdida de peso
 Tos

27.  Disfonia
 Dolor abdominal

28. 2. Exámen físico cuidadoso
 Adenopatías cervicales
 Derrame pleural
 Ascitis
 Visceromegalias

29. 4. Esofagograma con Bario
 Se evalúa toda la extensión del tumor en el esófago.
 Imagen “en desfiladero”.

30. 5. Esofagoscopia
 Se evalúa la lesión.
 Se toma biopsia.
 Debe ser profunda debido a la diseminación
submucosa del tumor.

31. 6. US endoscópico
 Evalúa la infiltración del tumor en las diferentes
túnicas esofágicas, órganos vecinos y adenopatías
periesofágicas.

32. 7. TC de tórax y abdomen alto
 Se valora la infiltración a órganos adyacentes y
gánglios mediastínicos.
 Detecta metástasis hepáticas y pulmonares.
 Orienta acerca de la resecabilidad del tumor.

33. 8. Laringoscopia
Parálisis cordal
Secundaria a la lesión del laríngeo
recurrente
Afección del espacio paraglótico
Afección de la articulación
cricoaritenoidea

34. 9. Broncoscopia
10. Centelleografía ósea
Invasión profunda
del árbol bronquial
Efectuarla en
quirófano, antes de
la resección qx
Documenta o
descarta metástasis
óseas

35. Estadificación

37. Tratamiento
 Conocer las dimensiones del tumor, el grado de
invasión local y si existe diseminación a distancia.
 Valorar el estado general del paciente
Pacientes entre 50 y 70 años
Antecedentes de alcoholismo,
insuficiencia hepática, desnutrición,
cardiopatía isquémica o EPOC

38.  80 % de los pacientes tiene enfermedad local avanzada
o metástasis a distancia al momento del diagnóstico.
 La falla locorregional ocurre en alrededor de 20-80 % de
los enfermos.
 Con quimiorradioterapia concomitante la falla es de 35-
45 %.
 Con quimiorradioterapia preoperatoria la falla ocurre en
25-45 % de los pacientes.

39. CIRUGIA
 Esofagectomía y restablecimiento de
la continuidad del tubo digestivo
 Intento curativo  estadios 0, I, II
 Fines paliativos  estadios III y IV

40.  Irresecables  invasion a traquea
grandes vasos o columna vertebral
 No candidatos a cx : escasa reserva
cardiaca o pulmonar , enf
diseminada
 Expectativa de vida menor de 3

41.  El margen adecuado para las
resecciones esofágicas
  10cm proximales y distales
  esofagectomia total.

42. LOS ABORDAJES QUIRURGICOS DE CADA
SEGMENTO ESOFAGICO son las siguientes :
 1.- Laringoesofagectomia total
 Lesiones altas en el esofago cervical
 2.- Esofagectomía trashiatal con
esofagogastroanastomosis
 Lesiones esofagointratorácica
 3.- Esofagectomía transtorácica
 Lesiones de esófago torácico bajo

43.  4.- Esofagectomía radical en bloque
 Esofagectomía torácica
 Diseccion de ganglios mediastínicos
 Gastrectomía con disección de ganglios
celiacos
 5.- Esofagectomía total torácica
 Laparotomía para movilización del estomago o
colon, colocación retroesternal del conducto y
anastomosis cervical

44. TRATAMIENTO
Estadios 0 y I (Tis y T1a)
 Lamucosectomiaendoscopicadefinitiva,conmargeneslibres,uotrastecnicas
ablativas(porejemplo,terapiafotodinamica).
 Sedeberealizareltratamientoenserviciosespecializadosyporprofesionalescon
experienciaenesetipodeprocedimiento.
 Noexistenecesidaddetratamientoneoadyuvanteoadyuvante.

45.  Lamucosectomiaendoscopiaoelusodebraquiterapiaexclusivaoen
combinacionconRTexternasonopcionesterapeuticasconresultados
excelentesenindividuoscontumoresT1N0.
 [World J Surg 25:424, 2001;Surg Endosc 21:820, 2007;Gastroenterology 118:670,2000;
Endoscopy 39:779, 2007;Int J Radiat Oncol Biol Phys 45:623, 1999.Int J Radiat Oncol
Biol Phys 43:525, 1999;Gastrointest Endosc Clin N A 10:595, 2000;Surg Endosc
25:543, 2011].

46. Estadio I (>T1a)
Esófago superior (o cervical)
 TratamientodefinitivoconRTyQT,
 consistiendoen5040cGyen25fraccionespor5semanas,en
asociacionconpaclitaxel,50mg/m2IV,en1h,seguido
decarboplatino,AUC2IV,semanalmente,durantela
RT.

47. Otros esquemas utiles
 Cisplatino-irinotecan
 Cisplatino- flurouracilo
 folfox

48.  Lostumoreslocalizadosenelterciosuperiordelesófagoestánasociadosamayormortalidad
quirúrgica.
[Br J Surg 92:1029, 2005]
 Lospacienteconcarcinomainvasivoinicial,quenosoncandidatosalaresecciónquirúrgica,
presentanresultadossemejantescuandotratadosdeformacombinadaoconcirugía
[Int J Radiat Oncol Biol Phys 42:269,1998;J Clin Oncol 25:1160, 2007].

49.  ElusodeRTexclusivatambiénpuedeserconsideradoenlos
pacientesconT1N0restrictoalamucosayconmenosde
5cmdeextensión.
 Enellos,laSGylasupervivencialibrederecurrencialocal
fuerondel82y86%,respectivamente
[J Clin Gastroenterol 39:495, 2005].

50. Esófago medio
 Laresecciónquirúrgicaeslamodalidad
curativaestándarparapacientescontumorresecablede
esófagomedio.
Enaquellosquedeclinanonosoncandidatos
alaesofagectomia,serecomiendaeltratamientocombinado
definitivodeRTyQT.

51. A tener en cuenta…
 Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
(MSKCC)demostróqueunaextensiónmayordela
linfadenectomíaestaasociadaasupervivenciamejoren
todoslospacientes,excepto lossituadosenlosextremos
(pTisN0M0,tumoresbiendiferenciados,
pN0M0y≥ 7ganglioslinfáticospositivos).

52. Estudio del MSKCC
 sugierequelaextensióndelalinfadenectomíadependede
laclasificacióndelT,lorecomendadoes:
 10ganglioslinfaticosparaT1
 20ganglioslinfaticosparaT2
 ≥ 30ganglioslinfaticosparaT3/T4
[Ann Surg 251:46, 2010].

53. Esófago distal
 Laresecciónquirúrgicaeslamodalidad
curativaestándar.
Seutilizalatécnicadereseccióntranshiataloresecciónde
Lewis;anastomosarseportraccióndelestomagoenel
segmentotorácicoocervical;interposiciónyeyunalo
colonicaenelsegmentotorácicoocervical.

54.  Lacirugiaeseltratamientodeeleccionpara
lospacientesquepresentantumoresT1N0ocondisplasiade
Barrett degradoaltoconfocosdecarcinomainvasivo,
consupervivenciaa5añosenmasdel80%.

55. Losfactoresasociadosamayormorbilidad
quirurgicason:
 edadde75versus 55anos
 volumenespiratorioforzadoen1s(VEF1)< 60%,
 insuficienciacardiacacongestiva,enfermedadarterialcoronaria,
enfermedadvascularperiferica,hipertension
 diabetes mellitus dependientedeinsulina
 tabaquismo
 usodecorticoides.

56.  Lamortalidadperioperatoriaencentrosdevolumenbajode
esofagectomiasesdecercadel10%,peroencentros
especializadosesdel2.7%
[J Thorac Cardiovasc Surg 137:587, 2009].

57. Tratamiento
 Estadios T1b-4a e N0/N+ (I a IIIC)

58.  TratamientodefinitivoconRTyQT,consistiendoen5040cGy
en25fraccionespor5semanas,enasociacióncon
paclitaxel,50mg/m2IV,en1h,seguidode
carboplatino,AUC2IV,semanalmente,durantelaRT.

59. Justificación de la Qt/Rt
 EstudioRTOG85-01,elcualcomparo,enpacientescontumoresT1-3N0-1,tratamiento
combinadodeQT(cisplatino y5-FU)conRTversus RTexclusivamente.
 Demostróunaumentosignificativodelasupervivenciaen5anos(26versus 0%)enfavordel
tratamientocombinado
JAMA 281:1623, 1999;N Engl J Med 326:1593, 1992].

60. Tratamiento óptimo
 Basadosentresestudiosaleatorizadosrecomendamos,en
individuosseleccionadosyconbuenperfomancestatus:
 lastresmodalidadesdetratamientocombinadas:QT+ RT
seguidasporcirugia.

61. ElestudioCROSS
 Aleatorizó363pacientesresecablesconambashistologías
 (74%conadenocarcinoma)paraQTcombinadaalaRT
seguidaporcirugiaversus cirugia.
 La QT consistia en paclitaxel, 50 mg/m2 IV, en 1 h, y carboplatino, AUC 2 IV, los D1,
D8, D15, D22 y D29 durante la RT (41.4 Gy en 23 fracciones de 1.8 Gy).

62.  Seobservóbeneficioparaelbrazodelatrimodalidaden
reseccionescompletasR0(92.3versus 67%,p<0.002)
 enlaSGmediana(49versus 26meses(HR=0.67;ICdel
95%:0.49-0.91)
 yenlaSGalos3años(59versus 48%).

63.  Nohubodiferenciaenlamorbimortalidad
entreambosbrazosyhubounaincidenciabajadetoxicidades
grados3y4enelbrazodelaQTcombinadaalaRT.
[J Clin Oncol 28:abstr 4004,2010].

64.  Enelcasodeoptarseportratamientoneoadyuvantecombinado,sedeberealizar
resecciónquirurgicaentre4 y 6 semanas despuésdelfinaldeltratamiento
combinadoparaminimizarlamorbimortalidadquirúrgica.
[J Thorac Cardiovasc Surg 124:270, 2002;Chest 122:1302, 2002;Int J Radiat Oncol Biol
Phys 56:328, 2003].

65. ElestudioMAGIC
 Aleatorizó503pacientesconadenocarcinomaoperabledel
estomagooesofagodistal(25%delosindividuos)para
ECF por3ciclospreoperatorios,seguidosde3ciclos
posoperatorios,demostróunareducciónenelriesgode
muertedel25%afavordelbrazoconQT.
[N Engl J Med 355:11, 2006].

66.  ElpapeldelaQTpreoperatoriaenloscasosdecarcinomaepidermoideesta
menosdefinido.
 Unestudiocooperativojapones(JCOG9204)aleatorizo330pacientesparaQT
neoadyuvanteversus adyuvanteyobservogananciadeSGafavordel
tratamientoneoadyuvante(HR=0.64;ICdel95%:0.45-0.91;p=0.014)
 [J Clin Oncol 26:abstr 4510, 2008].

67.  NoexisteunestudiodefinitivoquehayacomparadoQT+ RT
neoadyuvanteversus QTneoadyuvantesinRT.

68.  AunqueserecomiendalaQT/RTneoadyuvanteenelcarcinomaepidermoideosolamenteQT
neoadyuvanteenlosadenocarcinomas,existeunaseriedeestudiosquecontraindicanesas
opciones.
N Engl J Med 337:161, 1997;J Clin Oncol 19:305, 2001;Lancet Oncol 6:659, 2005,J Clin Oncol 25:3719,
2007;J Clin Oncol 28:abstr 4005, 2010].
Porlotanto,esimportanteseleccionarlospacientes(psysincomorbilidadesexcesivas)yconocerla
mortalidadquirúrgicadelmedioantesdeelegirtratamientoscombinados.

69. Estadio IV
opciones:
 QTsistemicaconcisplatino,75mg/m2IV,
elD1,y5-FU,1000mg/m2/diaIVIC,delD1alD5,cada28
dias.
**oxaliplatino,130mg/m2 IV,en2h,elD1,y
capecitabina,1700mg/m2VO,en2tomadas,por14
dias,cada3semanas
**cisplatino,30mg/m2IV,eirinotecán,65mg/m2IV,
en90minutos,losD1yD8,cada3semanas.

70. Tips
Considerarpaclitaxel semanalmente,80mg/m2IV,en
pacientesconindicede desempeñomalo.
Losindividuosconadenocarcinomadelaunióngastroesofágica
debensertratadoscomoneoplasiagástrica.

71. Tips
 Losadenocarcinomassontratadosenanalogiaalostumoresdeestomago.
 Porotrolado,enloscarcinomasepidermoidepuedeserutilizadalacombinacionde
cisplatino eirinotecán debidoasutolerabilidadbuenaeindicederespuestaelevado
(respuestaglobal[RG]del57%,RCdel6%)
 [J Clin Oncol 17:3270, 1999].

72.  Elusodeterapiasmolecularespresentaresultados
prometedores,perotodaviasonconsiderados
experimentales.
 UnestudiodefaseIIaleatorizadocomparolaadiciónde
cetuximab atresesquemasdeQT:ECF,FOLFOX o
CI (cisplatino eirinotecán).

73.  ElrégimenelegidoparaseguiradelanteenestudiodefaseIII
fuelacombinaciondecetuximab yFOLFOX,con
unatasaderespuestadel53.6%,SMde12.4mesesymejor
perfildetoxicidad
 [J Clin Oncol 28:abstr 4006, 2010].

74.  EstudiodefaseII:
 47pacientesevaluolacombinaciondeirinotecán,65mg/m2,losD1yD2,
cisplatino,30mg/m2,losD1yD8,ybevacizumab,15mg/kg,elD1,
cada21dias.
 Lostumoresgástricosydelaunióngastroesofágicafueronreclutados.
Resultadosprometedores,incluyendotasaderespuestadel65%ySMde12.3
meses.
 [J Clin Oncol 24:5201, 2006].

75.  Sinembargo,unestudiodefaseIIIAVAGAST,elcualevaluólaasociacionde
bevacizumab alaQTconcisplatino ycapecitabina,eincluyo
13%deindividuosconadenocarcinomasdelauniongastroesofagica,fue
negativoparasuobjetivoprimario,queeraSG.
[J Clin Oncol 29:3968,2011].

76. Recidiva local
 TratamientocombinadoconQTyRT
 LaQTsistémicaexclusivaesrecomendadaparalospacientes
tratadosanteriormenteconRT.

77.  Lospacientesquedesarrollanrecurrencialocaltienenunmal
pronóstico,peroeltratamientoagresivolocalesjustificado
paralapaliaciónycontrolregional.

78.  Laesofagectomiaderescateesun
procedimientodealtamorbilidadymortalidadcuandoes
efectuadoenlosindividuostratadosanteriormenteconQT
combinadaalaRT.

79. Carcinoma Epidermoide (supervivenciaa5añossegúnestadío):
 0:Tis(70%);
 IA:T1N0M0(70%);
 IB:T1N0M0Gr2-3qqL,T23N0M0Gr1distal(60%);
 IIA:T2-3N0M0Gr1superior/medio,T2-3N0M0Gr2-3distal(53%);
 IIB:T2-3N0M0Gr2-3superior/medio,T1-2N1M0qqGrqqL(40%);
 IIIA:T1-2N2M0qqGrqqL,T3N1M0qqGrqqL,T4aN0M0qqGrqqL(25%);
 IIIB:T3N2M0qqGrqqL(18%);
 IIIC:T4aN1-2M0qqGrqqL,T4bqqNM0qqGrqqL,qqTN3M0qqGrqqL(14%);IV:qqTqqNM1(0%)

80. Adenocarcinoma
(sobrevida según estadío)
 – 0:TisN0M0Gr1(82%);
 IA:T1N0M0Gr1-2(77%);
 IB:T1N0M0Gr3,T2N0M0Gr1-2(64%);
 IIA:T2N0M0Gr3(50%);
 IIB:T3N0M0qqGr,T1-2N1M0qqGr(40%);
 IIIA:T1-2N2M0qqGr,T3N1M0qqGr,T4aN0M0qqGr(25%);
 IIIB:T3N2M0qqGr(18%);
 IIIC:T4aN1-2M0qqGr,T4bqqNM0qqGr,qqTN3M0qqGr(15%);
 IV:qqTqqNM1qqGr(0%).

81. Seguimiento
 examenfisicoyexámenesdelaboratoriocada3meses,por2años,y,enseguida,
semestralmente,por3anosmas.
 Losexámenesdeimágenesyelesofogramaolaendoscopiasonopcionales,pero
sepuedenrealizarenvisitasalternadas.
 Siestadisponible,sedebeutilizarelexamenporPET-TCcuandoexistesospecha
derecurrenciaporlosexámenesdelaboratorioodeimagenconvencional.

82.  Consejo. Elestadionutricionaldeesospacientesmerece
atenciónconstanteeintervenciónespecializada.

83.  Gracias por su atención.