Tuberculosis en Otorrinolaringologia

2.  Antiguamente llamada tisis (del latín phthisis): Infección bacteriana contagiosa que compromete
principalmente a los pulmones, puede propagarse a otros órganos.
 La especie de bacterias más importante y representativa causante de tuberculosis
es Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch.
 Se contagia por vía aérea.
 Morbimortalidad en el 2004: 14,6 millones de casos activos crónicos, 8,9 millones de casos
nuevos y 1,6 millones de muertes, mayoritariamente en países subdesarrollados.
 La distribución de la tuberculosis no es uniforme en todo el mundo; aproximadamente el 80% de
la población de muchos países asiáticos y africanos dan positivo en las pruebas de la
tuberculina, mientras que sólo 5-10% de la población de Estados Unidos da positivo.
 En el año 2010, la incidencia de TB, en todas sus formas, fue de 28 casos por 100.000
habitantes, la más baja históricamente registrada en Galicia

3. Patología %
Ganglio 79,1
Laringe 18,3
Nasofaringe 1,7
Oído 0,9

4.  Afecta a poblaciones migratorias, desfavorecidas, inmunocomprometidas.
 Entre 20 y 40 años, predominio femenino.
 Enfermedad locorregional que raramente se relaciona con otra localización.
 Palpación cervical suelen encontrarse 1 o 2 ganglios Submandibulares (45%), Yugulocarotídea
(37%), espinal (9%), Supraclavicular (9%).
 Inicialmente son firmes e indoloras, evolucionan hacia la induración. En el 10-20% se fistulizan.
 Signos Generales inconstantes: Fiebre, Sudoración nocturna, Mal estado general.
 Dx: PPD (positiva 90%) y Rx pulmonar (25-50% lesión pulmonar asociada) son indispensables
para el diagnostico.

5.  El Dx de TBC ganglionar solo debe afirmarse si la citología es formal(células gigantes) o si el
examen bacteriológico (examen directo y/o cultivo), permite el aislamiento de la bacteria.
 Adenectomía es indispensable si el resultado citológico es dudoso y/o si el examen
bacteriológico es negativo.
 La biopsia quirúrgica esta contraindicada dado el elevado riesgo de fistulización.
 TTO: Farmacológico (triple terapia por 2 meses, luego 6-9 meses doble terapia).
 Tto Qx: Si fracasa tratamiento farmacológico, si sigue evolucionando la enfermedad o si hay
remanentes ganglionares al culminar el tratamiento. El Objetivo es quitar los ganglios afectados
siendo lo mas conservador posible; no obstante, la adherencia a las estructuras contiguas
puede hacer necesario el sacrificio de la VYI o del ECM.

6.  Mujer de 66 años de edad.
 MC: Derivada de MAP por tumoración submandibular.
 AP: Alergia a Penicilinas. No hábitos tóxicos. IQ: Amigdalectomizada en la infancia. No contacto
conocido con persona con enfermedad infecciosa. No antecedentes de TB.
 EA: Hace 4 años aprecio una tumoración submandibular derecha coincidente con odontalgia.
Vista por ORL (2009) quien indica ECO cervical (compatible con adenopatía necrosada) y PAAF
(granuloma), Se propone cirugía y la paciente se niega. La paciente acude nuevamente a
consulta de ORL en el 2013, por supuración.

7.  EF: Clínicamente estable.
› Co y Orofaringe: leve congestión en lado
derecho de suelo de boca. No edemas, No se
palpan cálculos, Conductos permeables.
Resto sin alteraciones.
› RA: Fosas nasales permeables.
› NSF: Fosas permeables, cavum libre.
Hipofaringe y laringe sin alteraciones.
› Cuello: Adenopatía en región submandibular
derecha de 2 cm fistulizada a piel, No
dolorosa, Por palpación parece
independiente de glándula.

8.  Plan: Se solicita TAC Cervical y PAAF.
 Resultado PAAF: : Hallazgos de características
citológicas benignas, compatibles con
linfadenitis granulomatosa necrotizante, de
probable etiología específica tuberculosa. No
se observan BAAR.
 Se deriva a departamento de infecciosas de
Medicina Interna.
› Rx Tótax Sin lesiones sospechosas.
› Mantux negativo.
› Cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis
complex.
Actualmente en tratamiento farmacológico con antituberculosos (Rifampicina + Isoniazida +
Pirazinamida) + piridoxina.

9.  Incidencia ha aumentado en los últimos 20 años.
 El alcoholismo y el tabaco son 2 factores de riesgo que, sumados a la inespecificidad de los
signos clínicos, explican la confusión diagnostica con el Ca. Epidermoide.
 Hombre>> Mujer.
 El foco laríngeo puede ser único o formas parte de un cuadro miltivisceral.
 Asociación mas frecuente es Laríngea + Pulmonar.
 Clínica: Disfonía rápidamente progresiva, Disnea, tos, hemoptisis, síntomas generales (frec).
Distribución de las lesiones en la TBC laríngea
Cuerdas vocales 64,8%
Bandas ventriculares 34,9%
Epiglotis 28,4%
Apófisis vocales 27,9%
Comisura posterior 25,6%
Repliegues aritenoepiglóticos 15,7%
Subglotis 9,6%

10.  Diagnóstico:
› Anamnesis: Antecedente de contactos, Vacunación.
› Endoscopia: Lesión de aspecto vegetante en CV. Lesiones en islotes de carácter obstructivo
especialmente en borde libre de epiglotis. Frecuente parálisis de CCVV por compromiso de art.
Cricoaritenoidea.

11.  TC cervical con inyección de medio de contraste: Lesiones no especificas, debe sospecharse
cuando existan lesiones bilaterales difusas sin destrucción de la arquitectura laríngea.
› Amputación del borde libre de la epiglotis,.
› Discordancia entre la magnitud de las lesiones clínicas (vegetaciones) y las imágenes radiológicas
(Infiltración poco profunda).
› Preservación de la celda Hiotiroepiglótica y de los espacios paraglóticos.
 Bacteriología:
› Examen directo de esputo, Jugo gástrico o Biopsia por endoscopia.
› Cultivo en medio de Lowenstein-Jensen es el método de referencia, con el inconveniente de que dura
entre 3-6 semanas.

12.  Anatomía patológica: Granuloma gigantocelular con necrosis caseosa y la
presencia de bascilos tuberculosos.
 Tto: Antituberculosos. La eficacia terapéutica puede evaluarse por la desaparición
del germen en esputo, así como la regresión de los síntomas y la formación
vegetante (4 semanas). Si en 2 meses no se evidencia mejoría se debe pensar en
Ca epidermoide asociado.

13.  Afecta principalmente a mujeres entre los 30-40 años.
 La lesión nasal puede ser:
› Primaria, realizándose la inoculación exógena cuando el individuo se rasca la nariz o aspira partículas
bacilíferas.
› Secundaria; la siembra en tales casos se hace sea por vía aérea, por proyección de pequeñas gotas
bacilíferas en el momento de una fuerte tos en un sujeto que presenta una tuberculosis pulmonar
evolutiva, sea por vía linfática o sanguínea
 Lupus tuberculoso nasal:
› + frecuente.
› Constituye una lesión primaria consecutiva al rascado
ungueal o a la aspiración de partículas bacilíferas.
› Habitualmente, las lesiones se localizan en la parte anterior
del tabique o del cornete inferior, raramente a nivel del piso
nasal.
› Durante la fase inicial, o «coriza atrófica pretuberculosa de
Moure», la sintomatología, es inespecífica, obstrucción,
prurito, costras, ligera exudación.
› Las ulceraciones tuberculosas son generalmente
superficiales, anfractuosas, indoloras y sangran poco.
› El proceso de ulceración puede conducir a una lisis
cartilaginosa anterior, pero respeta el esqueleto óseo.

14.  Tuberculosis pseudotumoral
› Lesión primaria originada en una inoculación exógena por rascado.
› La sintomatología es esencialmente obstructiva con exudación mucopurulenta a veces sanguinolenta, pero
sin dolor.
› Rinoscopia: Formación bien delimitada, a menudo única y aislada, insertada en la parte anterior del
tabique. El tuberculoma es pediculado y sésil, de color rojo, rosado o grisáceo. De consistencia blanda, es
indoloro y sangra poco.
› La extensión lenta y local puede engendrar una perforación septal por lesión del pericondrio, pero el
esqueleto óseo está intacto.
 Tuberculosis ulcerosa
› Las ulceraciones, superficiales y mínimas al principio, evolucionan lentamente pero de manera muy
destructora. A diferencia de las formas lúpica y pseudotumoral, la forma ulcerosa es muy rica en bacilos.

15.  Tuberculosis nasal Ósea
› Antiguamente se distinguían dos formas:
 Grave, extensa, en sujetos jóvenes: la osteítis tuberculosa de Koshier, que complica una tuberculosis
pulmonar activa;
 Aislada, localizada en los huesos propios de la nariz, tórpida y de mejor pronóstico: la osteoperiostitis
tuberculosa de Hautant.
› La radiografía puede ser de gran utilidad, pero no detecta las lesiones precoces
y mínimas y los signos radiológicos no son característicos.

16.  Sinusitis Tuberculosas:
› Clínica: Rinorrea purulenta, obstrucción nasal, alteraciones del olfato, adenopatías
cervicales, epistaxis, dolores, náuseas, lagrimeo.
› Tipos:
 Mucosa: caracterizada por un engrosamiento de la mucosa sinusal, que puede ser polipoide con una
eventual retención de pus y una adenopatía cervical. Es la forma más frecuente
 Ósea: puede cursar con caseificación ósea, fistulización o secuestros;
 Pseudotumoral

17.  Diagnóstico
› Prueba bacteriológica
› Prueba histopatológica: La lesión se presenta en forma de un folículo epitelioide, con células gigantes, en
ocasiones con una necrosis de caseificación en el centro.
 Tratamiento
› Esencialmente médico.
› La asociación de una intervención quirúrgica en las formas tumorales y las localizaciones óseas y
sinusales, pero según los pocos casos publicados pareciera que, incluso en estos casos, la quimioterapia
antituberculosa utilizada como tratamiento único permite la curación; la cirugía se limitaría solamente a las
lesiones residuales

18.  Secundaria a una transmisión directa a partir de órganos vecinos (pulmones especialmente,
laringe, faringe y nariz) por vía hematógena o tubárica. A veces es primaria o aislada y la
extensión al oído medio se hace generalmente por la trompa de Eustaquio, sin otro foco
tuberculoso patente.
 Clínica:
› Otorrea crónica es el síntoma más constante, indolora.
› Hipoacusia variable, desde la sordera de transmisión moderada hasta la cofosis, pero a menudo más
importante que lo que deja suponer el aspecto otoscópic.
› Las perforaciones timpánicas múltiples en «regadera» que siguen siendo clásicas, son raras (5 %) incluso
en el estadio inicial de la enfermedad
› Actualmente, el aspecto encontrado generalmente es una perforación central, incluso subtotal, con una
mucosa polipoide y un aspecto rebelde de oído húmedo. Aspecto necrótico o granulomatoso a veces
exuberante de los restos timpánicos o del fondo de la caja.

19.  Diagnóstico
› Se debe sospechar si otitis media crónica
laberintizada, una otorrea persistente, una parálisis
facial, una osteítis necrotizante con secuestros óseos,
un tejido de granulación abundante e incluso una
pericondritis.
› El examen clínico, la audiometría y el análisis
radiológico son poco específicos.
› La dificultad del diagnóstico bacteriológico se basa en
el hecho de que la demostración de BAAR es
raramente positiva y los cultivos son a menudo
negativos. El examen directo del pus auricular sólo es
positivo en el 30% de los casos.
› Histología: Más fiable para el diagnóstico. El estudio
del tejido de granulación de la cavidad timpánica o
mastoidea y/o de pólipos permite encontrar dentro de
la mucosa lesiones de folículos tuberculosos típicos
con necrosis caseosa, células epitelioides y células
gigantes de Langhans.

20.  Tratamiento médico:
› La otorrea cede en 2 meses y a veces puede observarse un cierre «espontáneo» de la membrana
timpánica.
 Tratamiento Quirúrgico:
› La cirugía puede indicarse en una exploración de oído con fines diagnósticos o para realizar tomas
biópsicas en caso de sospecha preoperatoria.
› Complicaciones, como la mastoiditis, un absceso subperióstico, una fístula postauricular, pueden depender
de entrada de un tratamiento quirúrgico.
› Considerar tratamiento quirúrgico después de 2-3 meses de tto médico, sin mejoría clínica, de un modo
conservador en técnica cerrada.