El documento resume la historia, definición, epidemiología, etiología, patogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la tos ferina. Describe la enfermedad como una infección causada principalmente por la bacteria Bordetella pertussis que afecta principalmente a niños pequeños y puede ser grave o mortal si no es tratada correctamente.

1. Coqueluche Dra. Alejandra Reyes

2. HISTORIA 1578 Primer registro de la enfermedad, donde se describe una epidemia de Tussis Quinta en Paris. 1679 Sydenham realiza una descripción completa del cuadro clínico que se mantiene hasta la época 1906 Bordet y Gengou identifican su agente causal denominándolo Haemophilus pertussis. 1952 Moreno López propone el genero Bordetella en Paris

3. Definición: Coqueluche : Es una enfermedad infecto-contagiosa caracterizada por la presencia de tos paroxística típica en accesos (“quintas”) y efectos sistémicos. Sinónimos: Tos ferina, tos convulsiva.

4. Definición: Síndrome Coqueluchoideo : Conjunto de infecciones que remedan al coqueluche por sus manifestaciones respiratorias, de corta evolución y sin efectos sistémicos. Bordetellosis : Afección respiratoria alta ocasionada por Bordetella pertussis en ausencia de manifestaciones sistémicas o totalmente asintomática; se describe en individuos con inmunidad parcial a la B. pertussis

5. Epidemiología : OMS: 20-40 millones de casos por año con 200.000-400.000 muertos (la mayoría niños pequeños). En países occidentales: 10-12% > 15 años. Aproximadamente el 80% de la población infantil mundial está vacunada. Anterior a la vacuna era la primera causa de muerte por enfermedad transmisible en niños menores de 14 años en E.E.U.U.

6. Epidemiología : Es endémica, con ciclos epidémicos superpuestos cada 3-4 años tras la acumulación de una cohorte susceptible de tamaño suficiente. Es extremadamente contagiosa , con tasas de morbilidad próximas a 100% en individuos susceptibles expuestos a microgotas de aerosol a corta distancia.

7. Epidemiología: NO se han documentado casos de portadores crónicos humanos. Tras una exposición intensa, como en casos de exposición doméstica, la tasa de infección subclínica alcanza el 50% en personas totalmente vacunadas y en personas con inmunidad natural. Ni la enfermedad natural ni la vacunación brindan inmunidad completa o de por vida contra la reinfección o la enfermedad.

8. Epidemiología La protección contra la enfermedad típica comienza a disminuir 3 a 5 años después de la vacunación y no es valorable transcurridos 12 años. El principal reservorio de B. Pertussis en la actualidad son adolescentes y adultos que tosen y son la fuente habitual de los casos “testigo” de lactantes y niños.

9. Incidencia: En era pre-vacunación y países con vacunación limitada la máxima incidencia aparece en niños entre 1 y 5 años y los lactantes de menos de 1 año suponen menos del 15% de los casos.

10. Incidencia: El carácter parcial de control por la vacunación ha determinado la vulnerabilidad de grupos etarios que antes nunca resultaban afectados incluso ancianos Niños entre 7 meses y 4 años, están insuficientemente inmunizados.

11. Etiología: B. Pertussis : B. Parapertussis B. Bronchiseptica Etiología del síndrome coqueluchoideo : VRS, ADV Mycoplasma, virus influenza y parainfluenza, Enterovirus

12. Patógeno: B. Pertussis: cocobacilo gramnegativo de pequeño tamaño , capsulado, de crecimiento lento. en cultivos envejecidos puede ser pleomórfico, adquiriendo forma filamentosa. Es un patógeno humano, aerobio obligado resiste poco tiempo en el medio ambiente.

13. Patogenia Se han descrito los siguientes factores de virulencia : Aglutinógenos Hemaglutinina filamentosa Pertactina Citotoxina Adenilciclasas Pertusinógeno

14. Aglutinógenos: Proteínas antigénicas que favorecen su adherencia al epitelio respiratorio. Hemaglutinina-filamentosa: proteína antigénica que por su carácter de fimbria actúa como adhesina bacteriana.

15. Patogenia La citotoxina traqueal inhibe la síntesis de ADN y causa ciliostasia y, eventualmente, la muerte de células epiteliales, produciendo lesiones locales en la mucosa que provocan el inicio de la tos. La adenilatociclasa y, posiblemente, el Pertusinógeno (PT) ayudan a los organismos a protegerse de las células fagocíticas y pueden estimular la secreción de fluido y moco; también participan en este proceso la hemaglutinina filamentosa (FHA), el aglutinógeno fimbrial , la pertactina (PRN

16. La bacteria no atraviesa las capas epiteliales, es la PT quien entra en la corriente sanguínea. Después la PT empieza a producir efectos locales y/o sistémicos exacerbando la tos, que se ha producido en respuesta a la irritación y el daño local. La toxina pertusis , la adenilato ciclasa tienen marcados efectos sobre el sistema inmunológico del huésped. La citotoxina traqueal y la toxina dermonecrótica están probablemente involucradas en el daño al epitelio traqueobronquial tan característico de la enfermedad

17. Pertusinógeno (PT): Proteína altamente antigénica. Actúa como adhesina y exotoxina. Provoca efectos sistémicos como: Leucocitosis (linfocitosis) Hiperinsulinismo Lipogénesis Elevación del GMP cíclico Daño del sistema excitoconductor miocárdico Deterioro de la capacidad fagocítica de macrófagos y de la inmunidad celular

18. Patogenia: Período de incubación habitual: 7-10 días con rangos entre 6 y 20 días. Se describen dos fases patogénicas: Respiratoria Sistémica

19. Respiratoria: Comienza con la colonización del epitelio nasal y luego bronquial. La citotoxina produce: Cilioestasia Descamación ciliar Necrosis del epitelio bronquial La secreción de un mucus espeso y el debilitamiento del árbol bronquial favorecen la formación de atelectasias y bronquiectasias.

20. Sistémica: Debida a la absorción y fijación irreversible de PT y del complejo adenilciclasas sobre diversos parénquimas. Leucocitosis Linfocitosis Deterioro de la fagocitosis Adiposis hepática Desnutrición Hiperinsulinismo con hipoglicemia secundaria Encefalopatía Trastornos del ritmo cardíaco

21. INHALACION Participan en anclaje a células ciliadas: Hemaglutinina filamentosa (FHA) Aglutinógenos (FIM2 y FIM3) Pertactina Dificultan eliminación de agente: Citotoxina Adenilato ciclasa Pertusinógeno (PT) Lesión local y síntomas respiratorios: Citotoxina Adenilato ciclasa Factor dermonecrótico ABSORCION PERTUSINOGENO SINTOMAS SISTEMICOS

22. Manifestaciones Clínicas: Se divide en 3 fases, cada una de las cuales dura dos semanas: Fase catarral Fase paroxística Fase de convalecencia

23. Fase catarral o preparoxística: Etapa de signos y síntomas respiratorios altos. Signos inespecíficos. Curso afebril. Es breve: 5 a 7 días. Puede ser inaparente en lactantes bajo 2 meses de edad y neonatos. Es la etapa de máximo contagio .

24. Fase de estado o paroxística: 1-Es llamativa la tos angustiosa y extenuante. 2-En lactantes ocasiona hipoxemia por obstrucción de vía aérea. 3-En < 2 meses: apneas. 4-Desencadenada por mínimos estímulos. 5-Momentos intercrisis : eupneico y con signología bronquial gruesa y ocasionalmente obstructiva.

25. Fase de estado o paroxística: 5-Pueden observarse petequias en el rostro, cuello y hemorragias de la conjuntiva bulbar. 6-Aparecen signos y síntomas sistémicos (complicaciones). 7-Dura habitualmente 4 a 6 semanas (a veces más) 8-Curso afebril o con febrículas 9-Pese a un aporte nutricional adecuado e incluso forzado, se detiene el progresopondoestatural .

26. Fase de convalescencia: Paulatinamente cesan la tos y las secreciones. Se resuelven las complicaciones. Se inicia la recuperación nutricional. Durante meses el paciente está expuesto a la exacerbación de su tos por nuevas infecciones espiratorias.

27. Complicaciones: apnea las infecciones secundarias (OMA y neumonía) atelectasias encefalopatía coqueluchosa miocardiopatía. En cualquier edad las causas de muerte son la neumonía bacteriana, el SDRA o ambos y la falla cardiaca En RN se han observado casos de hemorragia pulmonar.

28. El aumento de la presión intratorácica e intraabdominal durante la tos puede producir: Hemorragias conjuntivales o esclerales. Petequias en la parte superior del cuerpo Epistaxis Hemorragia en SNC y retina Neumotórax Enfisema subcutáneo Hernias umbilicales e inguinales

29. Diagnóstico: Clínico: Fácilmente reconocible durante período de estado. Es generalmente tardío para una terapia específica y un oportuno control epidemiológico.

30. Diagnóstico Sospechar en cualquier persona que tiene: - tos como molestia única o predominante ausencia de fiebre, malestar o mialgia, exantema o enantema, dolor de garganta, ronquera, taquipnea, sibilancias o estertores.

31. Diagnóstico Tos de 14 días o más con, por lo menos, un síntoma asociado de paroxismo, gallo o vómito tras la tos, tiene una sensibilidad de 81% y especificidad de 58% respecto a los cultivos. En lactantes menores de 3 meses la apnea (antes de apreciar la tos) es un indicio del diagnóstico.

32. Diagnóstico: Laboratorio: El hemograma arroja signos característicos durante el período de estado: Leucocitosis superior a 20 ó 30.000 por mm 3 Linfocitosis absoluta sobre: 15.000 por mm 3 en lactantes, y 10.000 por mm 3 en niños mayores

33. Laboratorio Los linfocitos tienen origen en células T y B; son pequeños y normales y no grandes ni atípicos como los que se observan en las infecciones virales. La evolución grave y la muerte guardan correlación con una leucocitos extrema y trombocitosis. La sensibilidad y valor predictivo negativo de este examen son bajos.

35. Diagnóstico: Radiografía de tórax: Signos inespecíficos de compromiso intersticial hiliofugal (en “alas de mariposa”), y Atelectasia(s) de tamaño y ubicación variables. La condensación parenquimatosa siguiere una sobreinfección bacteriana. A veces se puede ver: neumotórax, neumomediastino o aire en partes blandas.

36. Diagnóstico: Diagnóstico etiológico: Detección de B. pertussis con técnicas inmunológicas o cultivo de secreciones respiratorias obtenidas por aspiración nasofaríngea. A.- Cultivo : Baja sensibilidad

37. Diagnóstico: Diagnóstico etiológico: B.- La IFD . C- PCR: D- Pruebas serológicas .

38. Tratamiento: Sintomático: 1-Evitar estímulos apremiantes: kine, punciones, cambios bruscos de temperatura, etc. 2-Procurar delicadeza en los procedimientos efectuados. Ej.: mudar o aspirar secreciones. 3-Alimentar en forma fraccionada o por SNG.

39. Tratamiento: Específico: 1-Cuando se sospecha o se ha confirmado el Dg, se administra siempre un ATB por el beneficio clínico potencial y para limitar la propagación de la infección. Eritromicina 50 mg/Kg/día vo, repartido en 4 tomas (máx.: 2 gr/día) durante 14 días. (único fármaco de eficacia demostrada) En el < de 1 mes Azitromicina 10 mg / Kg / día por 5 días .

40. Prevención: Primaria: 1-Vacunas que contienen B. pertussis íntegra y muerta o vacunas particuladas acelulares. 2-En Chile se administra vacuna con Bordetella muerta, cuya efectividad es de 80%.

41. Prevención: Inconvenientes: Número de dosis requeridas. Bajos índices de protección. Frecuentes efectos adversos: Fiebre. Dolor en sitio de inoculación. Celulitis aséptica. Irritabilidad prolongada posvaccinal (llanto de las 3 horas). Excepcionalmente accidentes neurológicos o CV.

42. Prevención: Secundaria: Quimioprofilaxis con eritromicina en dosis habituales durante 7 días a contactos ó Azitromicina hasta elme de edad 10 mg /Kg día por 5 días Vacunación a los lactantes y preescolares con vacunación incompleta. Entre los 4 y 6 años, procede reforzar la inmunidad con una dosis de DTP.