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ITU paciente Anciano.
- 1. ITU en el anciano Mª Jesús Alemañy Martínez R2 MFyC - H. Arnau de Vilanova
- 2. Paciente geriátrico • ITU = Infección más frecuente • Clínica atípica • Mayor riesgo de complicaciones • Bacteriuria asintomática • Comorbilidad y polifarmacia • Resistencias antibióticas • Sobrediagnóstico y sobretratamiento
- 4. Uropatógenos Cistitis no complicada (%) Ancianos comunidad (%) Ancianos institucionaliz. (%) E. Coli 92 65-70 30-55 Klebsiella 3 4-10 4-10 Proteus, Morganella, Providencia 4 10-15 15-25 Citrobacter, Enterobacter, Serratia 0 5-10 5-15 Pseudomona 0 5-8 18-27 Acinetobacter 0 1-2 1-6 Entorococos 0 1-4 5-15 Estafilococos 3 1 5-8 Hongos 0 1-4 5-15 Polimicrobiana <1 5-10 20-39
- 5. Clínica • Síntomas locales: – Disuria – Polaquiuria – Urgencia – Incontinencia urinaria nueva o agravada – RAO – Hematuria macroscópica – Dolor suprapúbico – Dolor lumbar • Síntomas generales: – Fiebre – Hipotensión – Deterioro general /funcional – Astenia, apatía, anorexia – Delirium – Caídas
- 6. Diagnóstico • Clínica • Anormales y sedimento de orina – Piuria – Bacteriuria – Nitritos • Urocultivo
- 9. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA • Urocultivo positivo y ausencia síntomas urinarios • Elevada prevalencia (10-20%, 30-50%,100%) • Historia natural: – No predice la aparición de ITU sintomática ni un aumento de mortalidad – Su tratamiento no reduce el riesgo de desarrollar ITU en el futuro, y sí contribuye a un aumento de las resistencias antimicrobianas Sólo se trata … Antes de cirugía urológica traumática Manipulación urológica en paciente con riesgo de endocarditis
- 10. Manejo diagnóstico-terapéutico • ¿Urocultivo postratamiento? • Fiebre o deterioro clínico Hemocultivos • IR aguda / Sepsis Estudios de imagen (ecografía para descartar obstrucción y TC para evaluar masas o abscesos)
- 11. Inicio Antibioterapia Gómez Busto, F. Infecciones urinarias en residencias de ancianos. Rev. Esp. Geriatría 2007; 42 (Supl 1): 39-50 Criterios de Loeb. Conjunto mínimo de datos para iniciar antibioterapia en ITU. Conferencia de consenso 2001
- 14. e. coli en orina
- 15. OPCIONES TERAPÉUTICAS • COTRIMOXAZOL – Resistencia > 30% – En España no se contempla como tto empírico • QUINOLONAS – No usarlas como tratamiento empírico (especialmente si las ha tomado en los 2-3 meses anteriores) – Deben reservarse para situaciones más graves que la cistitis • CEFALOSPORINAS (2ª y 3ª generación) – No son activas frente a Pesudomona y los productores de BLEE – Tasas de resistencia bajas
- 16. • AMOXICILINA-CLAVULÁNICO – Eficacia superior a Cotrimoxazol o Quinolonas – Altera la flora fecal y vaginal • NITROFURANTOÍNA – Uso limitado en I.Renal – Múltiples efectos 2º en ancianos – No indicada si sospecha PNF • FOSFOMICINA – Tasas bajas de resistencia de e.coli – Eficaz frente a pseudomona y otros G-multirresistentes – No indicada si sospecha PNF
Notas del editor
- En el anciano no existe una correlación directa entre las manifestaciones clínicas y la existencia de infección urinaria. En general, los síntomas clásicos atribuibles al aparato GU suelen estar menos presentes o puede ser difícil diferenciarlos de síntomas urinarios crónicos propios del paciente. En su lugar, predomina la clínica atípica y más larvada en forma de: *síntomas generales como fiebre, hipotensión, taquicardia… , *síntomas cognitivos como decaimiento, letargo, o delirio *y empeoramiento del estado funcional con inestabilidad, caídas o disminución del apetito, entro otros. - Entonces, ¿cuándo debemos sospechar la existencia de ITU?: * ante síntomas urinarios de nueva aparición * siempre que se produzca un cambio en la situación clínica o funcional del anciano NO JUSTIFICADA POR OTRA CIRCUNSTANCIA*. ***Esto es importante recalcarlo, ya que el dx de ITU en estas situaciones debe de ser siempre de exclusión.
- PIURIA Se considera piuria la presencia de más de 10 leucocitos por campo. Está relacionada tanto con procesos infecciosos como inflamatorios (litiasis, neoplasias, uretritis o prostatitis no bacterianas) En mujeres, es frecuente la aparición de falsas leucociturias debidas a la contaminación de la muestra con secreción vaginal. Así que, aunque es un buen indicador de ITU, su presencia siempre debe valorarse en relación a la situación clínica del paciente y a otros hallazgos de laboratorio. NITRITOS La presencia de nitritos es altamente específica. Las bacterias pertenecientes a la familia enterobacteriaceae (como e.coli, klebsiella, o proteus…) producen un enzima (nitrato reductasa) que transforma los nitratos en nitritos. Pero se requiere orina de primera hora de la mañana, ya que son necesarias 4 horas de permanencia en la orina para obtener niveles detectables. Y además podemos encontrarnos con FN en el caso de que el paciente tome diuréticos, si la orina está diluida y también si la infección es por bacterias que no sintetizan la enzima (pseudomona, acinetobacter, candida…) Un resultado negativo no permite excluir ITU, mientras que un resultado positivo permite realizar un diagnóstico rápido y fiable. BACTERIURIA La bacteriuria es también altamente específica, pero en ausencia de piuria, la presencia de bacterias en orina suele deberse a una contaminación.
- - Si se combinan estos hallazgos se obtiene un mayor rendimiento diagnóstico. - Así, con la presencia simultánea de piuria y bacteriuria, se obtiene un buen valor predictivo positivo de ITU. - Si combinamos la detección de nitritos y bacteriuria, siendo ambas negativas podríamos desestimar el diagnóstico de ITU puesto que juntas tienen un elevado valor predictivo negativo.
- - En la población anciana las infecciones urinarias deben considerarse complicadas porque el tracto genitourinario no está funcionando normalmente, existe una elevada prevalencia de gérmenes resistentes y un mayor riesgo intrínseco de bacteriemia y complicaciones. - Esto implica que se deben extraer urocultivo antes de iniciar el tratamiento y que se deben tratar durante un tiempo más prolongado. - En cuanto a los urocultivos postratamiento: *En los casos de PNF y sepsis urinarias, se recomienda realizar cultivo de control a las 2 semanas de haber finalizado el tratamiento. *Por el contrario en las cistitis, sobre todo en institucionalizados, no se recomienda realizar urocultivos a no ser que los síntomas persistan o reaparezcan (ya que la recurrencia precoz es la norma, por lo general en forma de bacteriuria asintomática) - En todos los casos de fiebre o gran deterioro clínico, deben realizarse hemocultivos, dado el mayor riesgo de bacteriemia en este grupo de pacientes. - Además, deben realizarse estudios de imagen de entrada, si el paciente desarrolla insuficiencia renal aguda o presenta una sepsis manifiesta. Empleándose la ecografía para descartar una obstrucción de la vía urinaria y el TAC para evaluar masas o abscesos.
- Existen unos criterios definidos para iniciar tratamiento ATB en pacientes mayores institucionalizados. Estos criterios se establecieron en una conferencia de consenso en Canada en 2001 e intentan ser más estrictos. Prima la presencia de fiebre y la disuria de nueva aparición y en cuanto a los cambios cognitivos sólo contemplan la aparición de delirio. Además difieren en función de si el paciente está sondado o no: *En el paciente sin sonda, la antibioterapia empírica está indicada si presenta disuria aguda o fiebre y aparición o empeoramiento de alguno de los siguientes: urgencia, frecuencia, incontinencia, dolor suprapúbico, molestias en flancos o hematuria macroscópica. *En los pacientes con sonda es necesario la presencia de al menos uno de los siguientes: fiebre, escalofríos, dolor lumbar o síndrome confusional. Resultan poco sensibles, ya que la fiebre puede estar ausente y por tanto dificultar su aplicación. Es importante tener en cuenta que los ancianos pueden tener una respuesta febril atenuada aún en presencia de infección grave. Por ello, entre los criterios también se contempla el aumento de la temperatura basal. Aplicados en un estudio de 16 residencias se objetivó un VPN del 98,2%, de tal manera que si el paciente no cumple estos datos mínimos, la posibilidad de que no tenga ITU es muy elevada.
- El fenómeno de las resistencias a los antibióticos se ha ido incrementando en los últimos años. En las muestras de orina de los ancianos es común encontrar bacterias resistentes a múltiples antibióticos. Lo que se ha relacionado con el mayor consumo de antibióticos en este colectivo. Los fármacos que han desarrollado más resistencias en general son la ampicilina, el cotrimoxazol y las quinolonas. También existe un aumento preocupante de la resistencia a las cefalosporinas de 2ª y 3ª generación mediada por bectalactamasas de espectro extendido (BLEE)
- El conocimiento de los patrones de sensibilidad de las bacterias en el ámbito local es importante para seleccionar una terapia empírica apropiada. En todas las guías se recomienda que los laboratorios de Microbiología lleven a cabo estudios periódicos de vigilancia y que hagan llegar a los clínicos la información sobre las tasas locales de resistencia. La Comunidad Valenciana cuenta desde 2007 con la Red de Vigilancia Microbiológica (RedMIVA), que recoge diariamente todos los resultados generados por los servicios de microbiología de toda la red pública
- Estos son los porcentajes de resistencias registrados en nuestro departamento para e. coli.
- COTRIMOXAZOL Las tasas de resistencia a Cotrimoxazol en nuestro país exceden el 30% por lo que las guías españolas lo excluyen como tratamiento empírico. QUINOLONAS Por su farmacocinética son muy eficaces en infecciones urinarias con afectación parenquimatosa y sistémica, por lo que no deberían desaprovecharse en la ITU baja. De todos modos, no se recomienda usarlas como tratamiento empírico, por las elevadas tasas de resistencia registradas (sobre todo si las ha tomado en los 2-3 meses anteriores) CEFALOSPORINAS Son activas frente a la mayoría de gramnegativos con excepción de Pesudomona y los productores de BLEE. Mantienen tasas de resistencia bajas, por lo que en la actualidad son una alternativa válida.
- Tiene una eficacia superior a Cotrimoxazol o Quinolonas. Pero altera la flora fecal y vaginal más que otros antimicrobianos, facilitando la colonización por Cándida y la recolonización por enterobacterias. NITROFURANTOINA y FOSFOMICINA Ambos consiguen concentraciones elevadas en orina pero muy bajas en suero y tejido renal, por lo que no deben administrarse si se sospecha afectación parenquimatosa o sistémica. Se recomiendan como fármacos de primera línea en el tratamiento de la cistitis. Fosfomicina, además, es activa frente a bacterias gram positivas y gram negativas, incluyendo Pseudomona No obstante, la Nitrofurantoína no parece una buena opción en este grupo de pacientes dado que su uso se ve limitado en I.Renal y se relaciona con múltiples efectos 2º en ancianos
- No es fácil diferenciar entre cistitis y pielonefritis en el anciano. En la práctica clínica es preferible diferenciar 3 tipos de situaciones: Pacientes con síntomas aislados del tracto urinario bajo – CISTITIS Pacientes con afectación del estado general Pacientes con cuadro séptico manifiesto En la cistitis, como primera opción se recomienda pautar Fosfomicina 3 g: 2 dosis separadas 48-72 h o 500 mg/12 horas durante 7 días. Como alternativas válidas tenemos las Cefalosporinas y la Amoxicilina-clavulánico con el daño colateral del desequilibrio de la flora. En los pacientes sondados, la fosfomicina también es una buena opción terpéutica por sus bajas tasas de resistencia a e. coli y su actividad frente a Pseudomona y Enterococos. Lo ideal es que el tratamiento se fundamente en urocultivos previos. Conviene recambiar el catéter, sobre todo si lleva más de 2 semanas colocado. La candiduria, presente en un gran porcentaje de pacientes sondados, casi nunca requiere tratamiento antifúngico específico y suele desaparecer con la retirada o el cambio de sonda. Si sospechamos afectación parenquimatosa, el tratamiento deberá prolongarse durante 14 días. La administración de la primera dosis iv de ATB seguida de tratamiento ambulatorio vía oral, probablemente se puede realizar en mujeres mayores con buen estado de salud. Pero en general, la mayoría de pacientes geriátricos con deterioro del estado general o descompensación de enfermedades de base (se acompañen o no de sepsis) van a requerir ingreso o al menos control durante 24-48 horas en el hospital. Se recomienda iniciar antibiótico vía parenteral con una amplia cobertura hasta disponer de antibiograma. Algunas pautas recomendadas son: Cefalosporina antipseudomónica (caftazidima o cefepima) o Aztreonam asociados a Ampicilina (para cubrir enterococo) O monoterapia con Imipenem o Meropenem, o con Piperacilina-Tazobactam En caso de sepsis grave o shock: Añadir Aminoglucósido ajustado a función renal.