El documento describe el síndrome nefrótico, incluyendo su definición, epidemiología, etiología, fisiopatología, clínica, diagnóstico, tratamiento y complicaciones. Afecta principalmente a niños menores de 6 años y se caracteriza por proteinuria significativa, hipoalbuminemia e hinchazón. Su causa puede ser una enfermedad glomerular subyacente o idiopática. El tratamiento se enfoca en reducir la proteinuria, controlar el edema y prevenir infecciones.

1. Síndrome nefrótico Jorge Bugueño Universidad del Mar Medicina 4º año Hospital de Quilpue Servicio de Pediatría

2. El niño con proteinuria Hasta un 10% de los niños entre 8-15 años presentara en algún momento de su infancia proteinuria, medida mediante tiras de papel indicador (medición cualitativa de la excreción urinaria de proteínas) Tiras detectan principalmente albuminuria, siendo menos sensibles a proteínas de bajo peso molecular, proteína de Bence Jones, gammaglobulinas

3. Lectura de las tiras Negativo, trazas (10-20 mg/dL) 1+ (30 mg/dL) 2+ (100 mg/dL) 3+ (300 mg/dL) 4+ (1.000-2.000 mg/dL)

4. Excreción normal de proteínas Limite superior 150 mg/24h (0,15 gr/24h) Igual o menor a 4 mg/m 2 /hora Anormal: 4 – 40 mg/m 2 /hora > 40 mg/m 2 /hora  rango nefrótico

5. Cuantificación de la proteinuria Recogida de orina de 12-24 horas Proporción proteína/creatinina (Upr/UCr) en una muestra de orina seleccionada al azar Normal  proporción inferior a 0,5 en niños menores de 2 años e inferior a 0,2, en niños mayores de 2 años Un valor superior a 3 es indicativo de S. nefrótico

6. Proteinuria transitoria Proteinuria medida con tiras indicadoras de papel se negativiza en posteriores mediciones en la mayoría de los niños Etiología - Tº superior a 38,3 ºC - Ejercicio físico - Deshidratación - Exposición a temperaturas bajas - Insuficiencia cardiaca congestiva - Convulsiones - Estrés

7. Proteinuria ortostática (postural) Causa mas frecuente de proteinuria persistente en los niños en edad escolar y adolescente Cuando adoptan la posición erecta la eliminación urinaria de proteínas es 10 veces mayor (puede alcanzar 1 g/24h). No hay hematuria, hipertensión o alteración de la función renal Etiología desconocida, se sugiere alteración de la hemodinámica renal, obstrucción parcial de la vena renal o la presencia de inmunocomplejos circulantes

8. Proteinuria permanente Proteinuria significativa que persiste tanto en decúbito supino como vertical. Puede ser Glomerular: oscila desde menos de 1 g hasta más de 30 g/24h y puede ser selectiva o no selectiva. La albúmina es la proteína mas abundante Tubular: por lo general < 1 g/24h. No se detecta albúmina o solo trazas

9. Etiología Glomerular vs. Tubular GN aguda postinfecciosa Glomeruloesclerosis segmentaria focal GN proliferativa mesangial GN membranosa GN membranoproliferativa Nefritis lúpica Nefropatía IgA Nefritis de la purpura de Schonlein-Henoch Amiloidosis Nefropatía diabética Nefropatía de células falciformes Sd. de Alport Cistinosis Enfermedad de Wilson Sd. de Lowe Galactosemia Nefritis tubuloinsterticial Intoxicación por metales pesados Necrosis tubular aguda Displasia renal Poliquistosis renal Nefropatía de reflujo

10. Definición S. Nefrótico Proteinuria > 3 gr/24h, hipoalbuminemia (< 3 gr/dL) y en forma variable edema, hiperlipidemia, lipiduria e hipercoagulabilidad Componente principal: proteinuria Los otros componentes y complicaciones secundarios a la proteinuria pueden ocurrir en pacientes con bajos niveles de proteinuria o estar ausentes incluso en aquellos con proteinuria masiva

11. Epidemiología Incidencia de 2-5/100.000 en niños menores de 16 años 75% de los niños que desarrollan Síndrome Nefrótico son menores de 6 años Pick de presentación entre los 3 y 4 años Más frecuente en hombres que mujeres, relación de 2:1 El 70% de los niños experimentan una recaída durante el curso de la enfermedad

12. Etiología Sd. nefrótico idiopático: Enfermedad por cambios mínimos (20%) Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (15-25%) GN proliferativa mesangial Sd. nefrótico secundario: GN membranosa (30-40%), GN membranoproliferativa, GN posinfecciosa, nefritis lúpica, nefritis de la purpura de Shonlein-Henoch, VHB y VHC, filariasis, infección por VIH, neoplasias malignas, penicilamina, AINEs, sales de oro, captopril, etosuximida, litio, fenitoína Sd. nefrótico congénito (cuando aparece en lactantes menores de 3 años de vida): Variante tipo finlandés, infecciones congénitas (sifilis, toxoplasmosis, rubeola, CMV, VHB, VIH), esclerosis mesangial difusa

13. Fisiopatología Aumento de la permeabilidad de la pared capilar glomerular. La causa de este aumento no se conoce con exactitud Edema en la mayor parte de los casos se debe a hipoalbuminemia secundaria a la proteinuria Niveles séricos de lípidos aumentados se debe a la hipoalbuminemia que estimula la síntesis generalizada de proteínas en el hígado, incluida las lipoproteínas y a incremento de la eliminación urinaria de la lipoproteín-lipasa que participa en el catabolismo lipídico

14. Clínica El episodio inicial y sus posteriores recidivas pueden originarse a partir de infecciones leves o como consecuencia de picaduras de insectos, abejas o reacción a la hiedra venenosa. Suele debutar con edema moderado en la región periocular y en las extremidades inferiores. Luego se generaliza con ascitis, derrame pleural y edema en órganos genitales Anorexia, irritabilidad, dolor abdominal, diarrea

15. Complicaciones Infecciones bacterianas debido a perdida urinaria de Ig y de properdina factor B, defectos en la inmunidad mediada por células, tto. inmunosupresor, malnutrición, ascitis (medio de cultivo).  peritonitis bacteriana espontánea, sepsis, neumonía, celulitis, ITU Fenómenos tromboembólicos (2-5%). Se relaciona con el aumento de los factores protrombóticos y una disminución de los factores fibrinolíticos  trombosis de la vena renal, émbolos pulmonares, trombosis de los catéteres arteriales o venosos.

16. Diagnóstico Analisis de orina (proteinuria de 3+ o 4+, 20% de los niños hematuria microscópica) Proteinuria sobrepasa 3,5 g/24h Upr/Ucr suele ser > 2 Nivel de creatinina suele ser normal o verse incrementado Albumina sérica suele ser < a 2,5 g/dL Perfil lipídico (colesterol y TG elevados) Glicemia

17. Ecografía descarta: Nefropatía por reflujo Enfermedad poliquística Biopsia renal (solo cuando la etiología esta en duda con el fin de realizar el diagnóstico de la enfermedad de base y así orientar el manejo )

18. Serología Anticuerpos antinucleares (ANA), C3 y C4 (diagnóstico de LES) Electroforesis de proteínas (en busca de Amiloidosis o mieloma múltiple) Serología para sífilis (asociado a nefropatía membranosa) Serología para Hepatitis B y C (especialmente asociados a nefropatía membranosa y membranoproliferativa respectivamente). Crioglobulinas (en presencia de púrpura no trombocitopénico)

19. Criterios para hospitalización - El primer episodio de SN: con fines diagnósticos, de estudio y clasificación - Grado de edema: edema importante con compromiso respiratorio (ya sea por ascitis o derrame pleural) - Sospecha de complicaciones: principalmente infección

20. Tratamiento Enf. De cambios mínimos: corticosteroides, en caso de no funcionar ciclofosfamida, ciclosporina Disminución de la proteinuria: Dieta hipoproteica (en duda por desnutrición en pacientes con IR en etapa terminal) dieta hipograsa con 0,7 grs de proteína de soya por Kg de peso AINEs (efectos adversos la limitan) IECA: enlentece la progresión hacia la IR en forma independiente al control de la presión arterial

21. Edema (ojo con shock hipovolémico): Diuréticos de asa (furosemida): provoca natriuresis pero menor que lo normal Tiazidas y diuréticos ahorradores de potasio Hiperlipidemia (adultos): Dieta Eliminar otros factores de riesgo cardiovascular Tratamiento farmacológico (HMG-Co A)

22. Complicaciones tromboembólicas Anticoagulación profiláctica (controversial) - Evento tromboembolico  heparina 2. Inhibidores plaquetarios (AAS) no hay estudios al respecto

23. Bibliografía Nelson, Tratado de Pediatría 17ª Ed. http ://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TemasMedicinaInterna/sdnefrotico.html (Temas de medicina interna PUC) http://www.aafp.org/afp/981001ap/loghman.html (American Family Physician)