El documento describe la fisiología del recto y el ano, así como la definición, causas, evaluación y tratamiento de la constipación en niños. La constipación funcional es la causa en el 97% de los casos y se caracteriza por dificultad o retraso en la defecación por más de 2 semanas. La evaluación incluye historia clínica, examen físico y en algunos casos estudios complementarios. El tratamiento consiste en medidas higiénicas, dieta rica en fibra, laxantes y en casos graves desimpactación.

2. Dra. Itzell Sarahid Martínez Escudero

3. Coordinador: Dr. Fernando Gómez Gallegos Gastroenterología Pediátrica Hospital Ángeles del Pedregal

4. Las principales funciones del recto y ano, en conjunto con la musculatura del piso pélvico, son la continencia y la expulsión voluntaria de la materia fecal. El recto se encuentra sin heces fecales la mayor parte del tiempo. De manera periódica llegan a él heces fecales o gas proveniente del colon. Fisiología médica. René Drucker Colín. México. Ed. El Manual Moderno,2005.

5. El recto es capaz de percibir la llegada del contenido colónico, así como de discriminar la cantidad y las características (gas, líquido, sólido) de este contenido, en especial luego del contacto con el canal anal. En cuanto se ha hecho consciente la presencia del contenido rectal, en forma voluntaria puede decidirse el momento más apropiado para la defecación. Fisiología médica. René Drucker Colín. México. Ed. El Manual Moderno,2005.

6. El esfínter anal externo y la musculatura del piso pélvico se relajan. Este relajamiento produce el descenso del perineo, así como la apertura del ángulo anorrectal. El esfínter anal interno está relajado, los movimientos del anorrecto, acompañados por el pujo de la defecación (contracción voluntaria de la musculatura de la pared abdominal y el diafragma), aumentan la presión intrabdominal y se produce la expulsión de la materia fecal. Fisiología médica. René Drucker Colín. México. Ed. El Manual Moderno,2005.

8. Retraso o dificultad en la defecación que se prolonga durante al menos 2 semanas. Un niño normal puede defecar heces blandas cada 2-3 días sin dificultad, lo que no representa estreñimiento, unas heces duras expulsadas con dificultad cada 3 días se pueden tratar como estreñimiento. Nelson Tratado de Pediatría. Ed. El Selvier. 18ª edición. Volumen II. 2009

9. La frecuencia de los movimientos intestinales disminuye con la edad. En la primera semana de vida puede haber 8 evacuaciones diarias, y disminuir a 1 evacuación por día a los 4 años. Prevalence, symptoms and outcome of constipation in infants and toddlers. Vera Loening-Baucke. J Pediatr 2005; 146:359-63

10. Nelson Tratado de Pediatría. Ed. El Selvier. 18ª edición. Volumen II. 2009

11. El contenido acuoso del colon proximal se puede filtrar a través de las heces duras retenidas y es eliminado por el recto sin que el niño se de cuenta: encopresis Nelson Tratado de Pediatría. Ed. El Selvier. 18ª edición. Volumen II. 2009

12. La tasa de prevalencia de constipación en niños menores de 2 años es de 4.5%. La prevalencia en el 1er año de vida es de 2.9% y en el 2º año de vida es de 10.1%. Niños 1.1: Niñas 1 Prevalence, symptoms and outcome of constipation in infants and toddlers. Vera Loening-Baucke. J Pediatr 2005; 146:359-63

13. En el 97% la causa de constipación es funcional. Estreñimiento funcional: también llamado retención fecal. Suele desarrollarse después del paso de movimientos intestinales dolorosos, con retención voluntaria de las heces para evitar el estímulo doloroso. Nelson Tratado de Pediatría. Ed. El Selvier. 18ª edición. Volumen II. 2009

14. Datos de alarma!!! Los hallazgos sugestivos de una enfermedad adyacente son: Retraso en el crecimiento Pérdida de peso Dolor abdominal Vómito Fístula o fisura anal persistente Antecedente de ileo meconial al nacimiento Estreñimiento persistente Nelson Tratado de Pediatría. Ed. El Selvier. 18ª edición. Volumen II. 2009

18. Historia clínica Completa Tiempo de evolución Dolor o sangre en las heces. Sospechar de abuso físico, sexual o emocional. Dieta Medicamentos Lactancia Constipation. Berman Stephen. Pediatric decision making. 4th edition. 2003. Mosby

19. Fisiología médica. René Drucker Colín. México. Ed. El Manual Moderno,2005. Criterios de Roma II Constipación Funcional Al menos 12 semanas (no necesariamente consecutivas) durante los 12 meses previos con 2 de los siguientes: Esfuerzo para evacuar mayor del 25% de las veces Heces duras mayor del 25% de las evacuaciones Sensación de evacuación incompleta mayor del 25% de las ocasiones Sensación de obstrucción o bloqueo ano-rectal mayor del 25% de las evacuaciones Ayuda manual para defecar en mayor de 25% de las evacuaciones Menos de 3 evacuaciones por semana Además de… Criterios insuficientes para síndrome de intestino irritable y ausencia de heces de consistencia disminuidas o líquidas

20. Exploración Física Tacto rectal Presencia de materia fecal Tono del esfínter anal Tamaño del recto Fisura anal Abscesos Constipation. Berman Stephen. Pediatric decision making. 4th edition. 2003. Mosby

21. Neurológico: parálisis cerebral infantil, hipotonía, lesiones medulares, trauma espinal, síndrome de Down, retraso mental. Patología asociada Pérdida de peso Vómito Retraso en el crecimiento Distensión abdominal Evacuaciones con sangre

22. Radiografía de abdomen rara vez está indicada Nelson Tratado de Pediatría. Ed. El Selvier. 18ª edición. Volumen II. 2009

23. Colon por enema sin preparación: Enfermedad de Hirschsprung. Estudios de motilidad: pocas veces está indicado. Nelson Tratado de Pediatría. Ed. El Selvier. 18ª edición. Volumen II. 2009

24. Causada por una inervación anómala del intestino, que comienza en el esfínter anal interno y se extiende en dirección proximal hasta afectar a una longitud variable de intestino. Causa más frecuente de obstrucción intestinal inferior en los neonatos con una incidencia global de 1 de cada 5000 nacidos vivos. Afecta más a los varones que a las mujeres 4:1. Nelson Tratado de Pediatría. Ed. El Selvier. 18ª edición. Volumen II. 2009

25. Constipation. Berman Stephen. Pediatric decision making. 4th edition. 2003. Mosby Constipación funcional Enfermedad de Hirschsprung Inicio Después de los 2 años Al nacimiento Enterocolitis No Posible Distensión abdominal No Si Pobre ganancia de peso No Común Tono anal Normal Normal Tacto rectal Presencia de heces Ausencia de heces Manometría ano-rectal Distensión del recto y relajación del EAI No relajación del esfínter

27. Las 3 “P” Paciencia Persistencia Pujanza Constipation. Berman Stephen. Pediatric decision making. 4th edition. 2003. Mosby

28. Desimpactar Constipation. Berman Stephen. Pediatric decision making. 4th edition. 2003. Mosby Enema Dosis Efectos adversos Enema fosfatado (Fleet) <2a:evitar >2a:30ml/kg Trauma rectal, distensión abdominal, P, Ca. Agua jabonosa 1 litro de agua + 30ml de jabón suave. Ardor rectal Sorbitol (Clyss-go) 1-3ml/kg Flatulencias, dolor abdominal Citrato de sodio (Microlax) Citrato 1.5 mmol; sodio 4.6 mmol Ardor rectal

30. Mantenimiento: Dosis- Respuesta Constipation. Berman Stephen. Pediatric decision making. 4th edition. 2003. Mosby Laxante Dosis Efectos adversos Lactulosa 1-3ml/kg/día Flatulencia, distensión abdominal Hidróxido de magnesio (leche de magnesia) 1-3ml/kg/día, 400mg/5ml, 800mg/5ml Mg, P, Ca Citrato de magnesio <6a: 1-3ml/kg 6-12a: 100-150ml/día > 12a: 150-300ml/día Mg, P, Ca Aceite mineral <1a: evitar >1a: 1-3ml/kg Inflamación de la mucosa intestinal

32. Dieta El aumento en la ingesta de líquidos no ha demostrado un efecto benéfico en los pacientes con constipación, a menos que muestren datos clínicos de deshidratación. Ingesta de alimentos ricos en sorbitol: pera, manzana, vegetales, durante 3 a 5 meses.

34. Disminuir la ingesta de productos lácteos. Ingesta diaria de fibra: 14g/1000kcal Alimentos ricos en fibra: avena, maíz, trigo, coliflor, col, brócoli, frijoles, lentejas, manzana con cáscara

36. Capacitar a los padres para crear hábitos higiénicos en los niños Actividad física Constipation. Berman Stephen. Pediatric decision making. 4th edition. 2003. Mosby

37. Interconsulta con Psiquiatría: raras veces Interconsulta con Gastroenterología: si persiste la constipación a pesar de tratamiento adecuado. Cirugía: solo en enfermedad de Hirschsprung.

38. Fisiología médica. René Drucker Colín. México. Ed. El Manual Moderno,2005. Nelson Tratado de Pediatría. Ed. El Selvier. 18ª edición. Volumen II. 2009 Prevalence, symptoms and outcome of constipation in infants and toddlers. Vera Loening-Baucke. J Pediatr 2005; 146:359-63 Constipation. Berman Stephen. Pediatric decision making. 4th edition. 2003. Mosby

39. ¡Gracias! [email_address]