Este documento resume la definición, prevalencia, diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en niños. Define el estreñimiento funcional como una disminución en la frecuencia de las evacuaciones que causa retención fecal. Explica que el tratamiento de primera línea incluye desimpactación con polietilenglicol y terapia de mantenimiento con laxantes osmóticos como PEG. El pronóstico es bueno si el tratamiento se inicia temprano, aunque casi la mitad de los niños experimentan una recaída.

1. KAREN VILLASEÑOR LÓPEZ
RESIDENTE DE
GASTROENTEROLOGÍA Y NUTRICIÓN
PEDIATRICA
ESTREÑIMIENTO

2. OBJETIVOS DE LA PLATICA:
• Cuál es la Definición de estreñimiento funcional?
• Cuales son las señales de alarma?
• Cuando debemos de estudiar a los niños con estreñimiento?
• Cuál es el tratamiento más seguro y que nivel de evidencia tiene?
• Cuál es el pronostico de los pacientes con estreñimiento?

3. DEFINICIÓN:
• Es un síntoma que traduce la presencia de retención fecal, la
cual es referida por los pacientes o sus familiares como :
• disminución en la frecuencia de las evacuaciones.
• heces duras y en ocasiones con dolor, pujo excesivo,
evacuación incompleta.
• tiempo prolongado para lograr la evacuación
• imposibilidad de evacuar a pesar del esfuerzo o postura de
retención.

6. Disquecia: En lactantes menores de seis meses.
Debe incluir:
1) Al menos diez minutos de pujo y llanto antes del paso de
heces blandas
2)sin evidencia de otro problema de salud.

7. Prevalencia:
• Su prevalencia estimada varia entre el 0.3% y el 8% de la
población infantil.
En el 17-40% de los casos ocurre en el primer año de vida.
• Este trastorno es tres veces más frecuente en mujeres que en
hombres. 3:1
• La prevalencia es semejante en la raza blanca, en los países
desarrollados y el nivel socioeconómico.

8. FRECUENCIA EN LAS EVACUACIONES:
• Los recién nacidos y lactantes alimentados con lactancia
materna suelen tener al menos dos deposiciones al día. El
lactante con alimentación complementaria tendrá al menos
cinco por semana, y el niño mayor, tres por semana.

9. Clasificación:
• Funcional o primario, cuando no existe una
enfermedad subyacente que lo genere, el cual
representa 90% a 95% de los casos.
• Secundario, el cual representa 5% a 10% restante y
se debe a alguna condición mórbida subyacente que
lo condiciona.

12. Sistema nervioso intrínseco

15. Diagnóstico:
Interrogatorio:
Antecedentes
familiares
Antecedentes
quirúrgicos
Sintomatología
acompañante
Comienzo de
aparición
Circunstancias
desencadenantes
Aspecto
evacuaciones

16. Exploraciónfísica:
Región perianal
abdomen
Tacto rectal
Examen neurológico
Región lumbosacra
Distancia vagina/escroto-cóccix:
que debe ser superior
a 0,34 en las niñas
0,46 en el niño.

17. Escala de Bristol
modificada para niños:

20. Radiografía de abdomen:
• Está indicada en los casos con incontinencia fecal en los cuales la
exploración física no permite identificar la presencia de heces retenidas
en el recto ya sea por obesidad o imposibilidad de realizar tacto rectal.
• En los casos de incontinencia fecal retencionista la radiografía mostrará
distensión del colon con abundante materia fecal en su interior y en
ocasiones la presencia de un fecaloma.

21. Barr,Clin Pediatr (Phila). 1979 Nov;18(11):674, 676, 677-9, passim.
Abdominal radiograph scored according to Barr: total
score: 0-25; a score >10 indicated fecal retention
Sensibilidad:80%
Especificidad:90%
Sensibilidad:60%
Especificidad:43%

22. Tiempo del transito colónico.
• Medición del tiempo de tránsito colónico: Permite diferenciar la
incontinencia fecal retencionista de la no retencionista.
• identificar la distribución de las heces retenidas en todo el colon
(inercia colónica total) o en algún segmento (inercia colónica
segmentaria)
• los casos con obstrucción para la salida, en los cuales, los marcadores
quedan retenidos en su totalidad en el ámpula rectal.

23. media ± DE: 49,57 ± 25,38
frente a 29,08 ± 8,3
ABC de 0,90 (rango 0,83–0,96),
En el estudio de Benninga et al. TTC de ≥ 62
horas tuvo una sensibilidad del 52% (43–61)
y una especificidad del 91% (85–97), lo que
indica que un TTC <62 horas descarta
estreñimiento

24. Ecografía rectal trans-abdominal:
• Klijn et al encontró una diferencia estadísticamente significativa en el valor de
la media del diámetro rectal entre el grupo con estreñimiento (4,9 cm) y el
grupo control (2,1 cm).
• Se determinó el valor límite de 3,3 cm, en donde > 3,3 cm indica la presencia
de estreñimiento.
• El estudio realizado por Singh et al reportó un ABC de 0,85 (0,79–0,90).

25. Estudios diagnósticos en niños con estreñimiento
para diagnosticar una posible etiología:
• Estudios de laboratorio para diagnosticar alergia a la proteína de leche de
vaca.
• (Iacono et al:78% con mejoría.)No se utilizo test de provocación doble-ciego.
• El-Hodhod 2010.Factor etiológico de causa de estreñimiento.
• Irastorza et al:51%
Conclusión: No hay evidencia

26. Manometría anorectal o biopsia rectal por succión en
el diagnóstico de Hirschsprung:
• Test diagnóstico de elección para HD es la biopsia rectal por succión.
• La manometría anorectal no se recomienda como el único estudio
diagnostico en neonatos e infantes.
• La ARM es útil para el tamizaje de niños mayores que se presentan con
estreñimiento y síntomas sugestivos de HD (ampolla rectal vacía, no
responden a la terapia estándar, estreñimiento de comienzo a edad
temprana).

27. • La presencia del reflejo inhibitorio recto-anal (RAIR) excluye
HD aunque son posibles los falsos positivos.
• Cuando el RAIR es ausente y la biopsia rectal es normal se
puede hacer el diagnostico de acalasia anal.

28. Enema de bario para diagnosticar Hirschsprung:
• No representa una alternativa valida a la biopsia y a la manometría
anorectal.
• Puede ser utilizado para evaluar la extensión del segmento
aganglionico antes de la cirugía.
• No se recomienda realizar el enema de bario como estudio inicial de
la evaluación del estreñimiento.

29. Manometría colónica:
• Permite diferenciar retención fecal funcional de pseudo-obstrucción
intestinal.
• permite la discriminación entre fisiología colónica normal y enfermedades
neuromusculares del colon.
Resonancia magnética de espina lumbar:
• 77 estudios
• En 130 niños con estreñimiento refractario y 28 con incontinencia fecal no-
retentiva se realizó RM.
• La RM demostró que 3% tuvieron anomalías lumbosacras y el examen
neurológico no revelo ninguna anomalía en dichos pacientes.

30. Biopsia colónica de grosor total:
• En estreñimiento refractario pueden tener anomalías en las capas musculares del
colon.
• Alteraciones tanto histológicas como en los neurotransmisores se han descrito.
• También se ha observado una asociación entre anomalías específicas y el tipo de
disfunción colonica.
• Está indicada en pacientes con datos de pseudo-obstrucción intestinal.
• Con la finalidad de hacer diagnóstico diferencial entre enfermedad de Hirschsprung,
displasia neuronal intestinal y miopatía visceral.

31. Centellografía nuclear:
• Provee información del tránsito colónico, y del tránsito
gástrico e intestinal.
• Se considera útil en la evaluación de la motilidad colónica en
niños con estreñimiento de transito lento.

32. Tratamiento farmacológico:
1.-Desimpactación: Representa el primer paso en el paciente con
impactación fecal.
Polietilenglicol :
Dosis: 1-1.5 g/kg/día.Por tres días.Màximo 6 días consecutivos.
Enemas evacuantes:
Son eficaces.No indicado en menores de 2 años
En > 6 años:3 mL/kg máximo 135 mL.
. Enemas de fosfato hipertónico. las soluciones de fosfatos pueden
provocar hiperfosfatemia e hipocalcemia grave, sobre todo en niños
pequeños.

33. Tratamiento no farmacológico:
Incremento en ingesta de líquidos
Fibra
Actividad física
probioticos
Terapia de comportamiento
bioretroalimentación

34. Fibra:
Recomendaciones de la Academia Nacional de Ciencias
Americana:
• 1 a 3 años: (E* = 1372 kcal):19 g/día fibra total.
• 4 a 8 años: (E* = 1759 kcal),25 g/día fibra total.
• 9 a 13 años: Hombres 31 g/día .Mujeres 26 g/día.
• 14 a 18 años: Hombres 38 g/día, mujeres 26 g/día.
• 14 g/1000 kcal
• *E = Ingesta calórica media.

35. Terapia de mantenimiento:
1- Laxantes osmóticos: Preferidos por producir menos efectos adversos.
• PEG sin electrolitos: Más eficaz que la lactulosa,igual que la leche de magnesia
pero mejor aceptado. Dosis: 0.5-0.8 mg/kg/día. Nivel de evidencia I. Grado de
recomendación A.
• Lactulosa: Disacárido artificial. Dosis:2-3 mL/kg/día. Nivel de evidencia I. Grado de
recomendación A.
• Leche de magnesia: Se absorbe el 20%.En ERC incrementa el riesgo de
hipermagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia. Dosis:1-3 mL/kg/día. Nivel de
evidencia II. Grado de recomendación C.

36. 2.-Laxantes estimulantes:
La evidencia acerca de su efectividad es insuficiente.
Senósidos:
2 a 6 años: 4 a 7 mg/dosis.
6 años: 7 a 15 mg/dosis (máximo 2 dosis por día).
Desimpactación: 15 a 30 mg/dosis
Bisacodilo:Sólo para desimpactación en niños mayores : 1 a 3 grageas/ día
Picosulfato de sodio:Sólo para desimpactación en niños > 5 años : 2 a 6 gotas/día
Nivel de evidencia II. Grado de recomendación C.

37. 3- Laxantes lubricantes: Aceite mineral(mayores de 4 años),
vaselina líquida, glicerina. Nivel de evidencia II. Grado de recomendación C
No recomendados en lactantes, niños con daño neurológico o
vómitos, por riesgo de aspiración.
Dosis: 1-3 mL/ kg/día. (en 1 a 2 fracciones 1 hora después de las
comidas).

39. ¿Cuál es la eficacia y seguridad de las nuevas terapias
en niños con estreñimiento refractario?
• Lubiprostona, linaclotida y prucaloprida:
• Son fármacos que estudios recientes han demostrado su
efectividad.
• En adultos con estreñimiento. A la fecha no hay estudios
aleatorizados publicados en niños.

40. ¿Cuál es el pronóstico y cuáles son los factores
pronósticos en niños con estreñimiento funcional? BERG
• La duración de síntomas por menos de 3 meses previos a la evaluación tenían un
efecto positivo en la recuperación.
• Aproximadamente 80% de los niños tratados en forma temprana y adecuada se
recuperaron y no empleaban laxantes a los 6 meses del seguimiento,
comparados con 32% en quienes hubo retraso en el inicio de su tratamiento.
• Tasa de recuperación de aproximadamente 50–60% después de un año de
tratamiento intensivo.
• Casi 50% de los niños estreñidos presentaron cuando menos una recaída dentro
de los primeros 5 años después de la recuperación inicial.

41. Bibliografía:
1. Pijpers, Functional Constipation in Children: A Systematic Review on Prognosis and Predictive
Factors, JPGN Volume 50, Number 3, March 2010,256-268.
2. Tabbers, C. DiLorenzo, M.Y. Berger,Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants
and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN, JPGN Volume 58,
Number 2, February 2014,258-274.
3. Antonella Diamanti MDa, Fiammetta Bracci PhD, Incidence, clinical presentation, and management
of constipation in a pediatric ED, American Journal of mergency Medicine (2010) 28, 189–194.
4. Guías de diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en México. Evaluación y tratamiento del
estreñimiento en población pediátrica. Revista de Gastroenterología de México 2011;2(76):155-168.
5. Liliana Worona, Constipación funcional en niños, Revista de Gastroenterología de México
2010;Supl.2(75):282-284.
6. Francisco Sánchez Ruiz, Estreñimiento y encopresis, Protocolos diagnóstico-terapéuticos de
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP,53-65.