El documento presenta información sobre la constipación, incluyendo su definición, epidemiología, causas, síntomas, evaluación, tratamiento y manejo. Se describe la constipación funcional frente a la orgánica y se discuten opciones terapéuticas como dieta, medicamentos y enemas. También incluye el abordaje del paciente pediátrico con énfasis en la historia clínica y examen físico para diagnóstico diferencial.

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2. Constipación Dr. Salvador Amor S. Consulta de Pediatría

3. Epidemiología Problema común 3% referencias al pediatra 25% referencia al gastroenterólogo Prevalencia 0.3 al 28% mundialmente 1 al 3% encopresis Asociación con inactividad física y trastornos conductuales, emocionales

4. Definición Naturaleza dura de la materia fecal Dolor asociado con la defecación Menos de 3 evacuaciones por semana “ Fracaso para evacuar completamente el colon descendente con movimientos intestinales.” 3 evacuaciones pequeñas y duras diarias ? 2 evacuaciones grandes y suaves por semana ?

5. Definición Retraso o dificultad para defecar que se manifieste durante dos o más semanas

6. Definición Después de la etapa neonatal la principal causa de constipación es la funcional. Sinónimos: Constipación idiopática Retención fecal funcional Retención

7. Constipación funcional Aquella que se presenta en ausencia de una causa patológica Causas: Entrenamiento de control de esfínteres Cambios en rutina Cambios en dieta Estrés Facilidad de baño “ Niño ocupado”

8. Motivo de consulta Evacuaciones grandes, duras, dolorosas e infrecuentes

9. Patrón habitual de evacuaciones Acta Paediatr Scand 1989, 78:682-4 1 3-14 >3 años 1.4 4-21 1-3 años 1.8 5-28 6-12 meses 2 5-28 0-3 meses Formula 2.9 5-40 0-3 meses Leche materna Evacuaciones por día Evacuaciones por semana Edad

10. Encopresis Manual trastornos mentales DSM IV Manchar repetidamente con materia fecal áreas inadecuadas (ropa, piso) voluntaria o involuntariamente Dicho evento uno por mes durante 3 meses 4 años edad cronológica El aspecto conductual no es el único causante del efecto fisiológico.

11. El niño se asusta por: Paso de materia fecal grande y dura Distensión dolorosa del ano Resultado: evita defecar Ante la urgencia para defecar: Contracción de esfínter anal y músculos glúteos Movimiento de balanceo Recto se habitúa a tener materia fecal Reacción automática de retención Manchado de ropa Disminución de peristalsis, irritabilidad, distensión abdominal, cólico, disminución de ingesta de alimentos

12. Abordaje integral Historia clínica Primera evacuación de RN Definición de constipación por los familiares o niño Tiempo de evolución # de evacuaciones, consistencia y tamaño Dolor al defecar Presencia de sangre Dolor abdominal Diarrea o manchado? Historia de movimientos de retención orienta a descartar causa orgánica Valorar medicamentos que causen constipación

13. Abordaje diagnóstico integral Historia psicosocial Relación familiar en casa Situación escolar Sospechar abuso

14. Exploración física Area perianal Perineo Tacto ano-rectal Buscar: sensación perianal, tono anal, tamaño del recto, parpadeo anal, cantidad y consistencia de la materia fecal. Solicitar sangre oculta en heces

15. Constipación orgánica Fiebre Distensión abdominal Anorexia Náusea Vómito Pérdida de peso Falta de incremento de peso

16. Tratamiento Determinar la presencia de impactación Manejo de impactación oral o rectal VO: aceite mineral, solución de polietilenglicol, citrato de magnesio, lactulosa, sorbitol. IR: enemas con fosfatos, solución salina, solución jabonosa, supositorios de glicerina Medicamentos Educación Seguimiento

17. Tratamiento Mantenimiento y prevención de impactación: Dieta Abundantes líquidos Carbohidratos absorbibles y no absorbibles Sorbitol loc: en ciruela pasa, pera y jugo de manzana Frutas, verduras y multigranos (integral) Comportamiento Acudir al baño regularmente, después de comer sin prisa Bitácora con calcomanías, estimulo positivo Laxantes Aceite mineral (lubricante), Hidróxido de magnesio, Lactulosa y Sorbitol (laxantes osmóticos) Uso seguro durante meses

18. Dieta Carnes: res, cerdo, pollo, carnero, ternera. Vegetales: calabacitas, espinaca, acelgas, noplaes, col, chícharos, coliflor, chayote, habas verdes, elote, lechuga, alcachofa, verdolaga, betabel, ejotes, pepino, berenjena. Leguminosas: frijol, lentejas, garbanzo, alberjón, habas, maíz, alubias. Frutas: ciruela pasa, ciruela, mango, sandía, tamarindo, mamey, durazno, naranja con pulpa, melón, chirimoya, jícama. Mermeladas: naranja con corteza, fresa, dátil, pasas. Cereales: Bran Flakes, All bran, Dona de avena, avena, salvado, pan integral, pan multigrano. Agua de frutas: naranja, papaya, jamaica, tamarindo. Leche: máximo 2 raciones al día.

19. Interconsulta a Gastroenterólogo o cirujano pediatra Fracaso en el tratamiento Constipación orgánica Manejo complejo Pediatra revisará dx diferencial: Criterio para solicitar lab Hipotiroidismo? Hipercalcemia? Enf. Celiaca? Intoxicación por plomo? No es necesario Rx de abdomen dx con tacto rectal

20. Rx abdominal y Tránsito intestinal ? La Rx de abdomen no indicada para impactación dx con tacto rectal. Rx abdomen indicación: Obeso Tacto rectal no definitivo Trastorno psicológico Ausencia de evacuaciones pero sin sintomatología de constipación indicación para transito intestinal

21. Enfermedad Hirschprung Causa más común de obstrucción intestinal baja en neonatos Ausencia de ganglios en plexo mientérico y submucoso a nivel de colon distal 75% área rectosigmoidea Incidencia 1:5000 Asociación con Trisomía 21 90% RN evacuan en las 1as 24hr

22. Diagnóstico Diferencial Orgánica Malformación anatómica Ano imperforado Estenosis anal Hipotiroidismo Hipercalcemia Hipokalemia Fibrosis quística Diabetes mellitus Trauma medula espinal Neurofibromatosis Enfermedad Hirschsprung Lupus eritematoso Sx Down No-orgánico Trastorno cognoscitivo Situacional Entrenamiento control esfínteres coercitivo Abuso sexual Depresión Predisposición genética Dieta baja en fibra Deshidratación Desnutrición

23. Diagnóstico Diferencial Otros Ingestión metal pesado Intoxicación por vitamina D Botulismo Intolerancia a la proteína de la leche Medicamentos Opiáceos Fenobarbital Sucralfato Antiácidos Antihipertensivos Anticolinérgicos Antidepresivos Simpaticomiméticos

24. Constipación orgánica Trastornos en el crecimiento Distensión abdominal Alteraciones a nivel lumbosacro Recto vacio con masa fecal abdominal palpable Sangre oculta en heces

25. Laxantes Favorecen nausea, vomito. Orina rojiza amarillenta-cafe Tabletas masticables 6 – 12 años 1 tableta VO c/24hr por la noche Senósidos A-B “ Senokot” Laxante natural origen vegetal Evitar su uso ante compromiso renal < 1 año susceptibles a intoxicación por magnesio. Hipermagnesemia Hipofosfatemia Hipocalcemia 1-3ml/kg/día Hidróxido de magnesio Bien tolerado por tiempos prolongados Flatulencia, cólicos. Hipernatremia 1-3ml/Kg/día Lactulosa Laxante osmótico

26. Laxantes Evitar su uso ante compromiso renal Riesgo de trauma mecánico a pared rectal Hiperfosfatemia Hipocalcemia Tetania >2 años 6ml/kg hasta 135 ml Fosfato de sodio “ Fleet” Enema Osmótico Bien tolerado por tiempos prolongados Trastornos hidrolectrolíticos 20- 25 ml/Kg/día Solución fisiológica 0.9% Enema

27. Aplicación de un enema

28. Constipación >2sem Retraso o dificultad Historia Exámen físico Sangre oculta? Datos de alarma? Fiebre, vómito, diarrea con sangre, alt crecimiento, estenosis anal etc... Evaluación específica Constipación funcional Impactación fecal? Tratamiento: Educación Dieta Medicamento VO Diario Vigilancia Tx efectivo? Vigilancia Tx mantenimiento Desimpactación Tx VO/IR Tx efectivo? Reevaluación Educación Medicamento Tx efectivo? Lab: T4, TSH, Calcio, Plomo, Enf celiaca Rx abdomen Transito intestinal Lab alt Interconsulta Gastroenterólogo, Cirujano, etc... Si No Si No No Si Constipación funcional Si No Si No Si Valoración psiquiátrica No Abordaje Constipación > 1 año

29. Constipación >2sem Retraso o dificultad Historia Exámen físico Sangre oculta? Retraso en el paso de meconio? Leche materna exclusivo >2 semanas Tratamiento: Educación Dieta Preparación de formula Tx efectivo? Medicamentos: Lactulosa Supositorio Glicerina Tx quirúrgico Biopsia Rectal No No Constipación funcional Enf. Hirschprung Abordaje Constipación < 1 año Datos de alarma? Fiebre, vómito, diarrea con sangre, alt crecimiento, estenosis anal etc... No Si Lab. Fibrosis quística Interconsulta Subespecialista Si No Tx mantenimiento Tx efectivo? Reevaluación y lab: T4, TSH, Calcio, Enf celiaca, Prueba sudor Hirschprung? Lab alterado Si Reevaluar Tx No No Si Si Si No