El documento proporciona información sobre la rabia, una enfermedad zoonótica viral aguda y mortal transmitida principalmente por mordeduras de animales infectados. Describe los agentes causales, reservorios, vías de transmisión, periodos de incubación y manifestaciones clínicas en humanos y animales. Además, explica los niveles de prevención y el manejo recomendado para personas expuestas dependiendo del riesgo.

2. Dr. Alejandro Lujambio Godínez

3. Coordinadora: Dra. Aurora Orzechowski Rallo Infectología Hospital Ángeles del Pedregal

4. La enfermedad más grave transmisible de los animales al hombre Es la zoonosis de mayor importancia en el país. Es una encefalomielitis aguda, contagiosa y mortal

5. Agente Causal Virus de la Rabia Familia: Rhabdoviridae Género: Lyssavirus Clasificación: Serotipo 1 Serotipo 2 Serotipo 3 Serotipo 4 Serotipo 5 Serotipo 6 Serotipo 7

6. HISTORIA NATURAL DE LA RABIA EN EL HOMBRE NIVELES DE APLICACION DE MEDIDAS PREVENTIVAS PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA PERIODO PREPATOGENICO PERIODO PATOGENICO Prevención Específica Fomento de Salud Diagnóstico de Comprobación Tratamiento de las complicaciones Infección Hombre Estímulo Muerte Coma Fase Neurológica Aguda Prodrómos Período de Incubación AGENTE Virus rábico (Familia Rhabdoviridae ) HOSPEDERO mamíferos (sangre caliente) AMBIENTE Reservorio (animales silvestres y domésticos) HORIZONTE CLINICO Exposición al Virus (mordedura o contacto)

7. El virus sufre una primera replicación en el sitio de la herida. Avanza a los nervios periféricos hasta llegar al sistema nervioso central Se disemina a los demás órganos, incluyendo glándulas salivales

8. Reservorio México: Perro, gato, bovino, coyote, zorro, zorrillo, murciélagos hematófagos.

10. Rara vez transmiten la infección al humano los conejos, zarigüeyas, ardillas, ratas y ratones. En casos de mordedura pocas veces es necesaria la profilaxis.

11. Especie Agresora: Perro 71% Murciélago hematófago 21% Gato 2% Otros 5%

12. El grupo etario más afectado es de los 5 a los 14 años. Género masculino 2:1

13. Modo de Transmisión. A través de la saliva Mordedura Lamedura Inhalación

14. Periodo de transmisibilidad. El periodo de transmisión de perros y gatos muertos con rabia es de 10 días posteriores a la muerte.

15. La única especie capaz de transmitir el virus aún sin presencia de signos o síntomas es el quiróptero; por lo que todo paciente agredido debe recibir tratamiento.

16. Susceptibilidad y resistencia. La susceptibilidad capacidad de resistir a la enfermedad Todos los animales mamíferos son susceptibles. No sólo influye la cantidad de virus introducida, sino también la localización de la mordedura, la edad del animal y las características de la cepa vírica.

17. Susceptibilidad SUSCEPTIBILIDAD MUY ALTA ALTA MODERADA BAJA Zorro Coyotes Chacales y lobos Ratas canguro Ratas de algodón ( Sigmodon hispidus) Ratón común y campestre Hámsters Zorrillos Mapaches Gatos domésticos Murciélagos Linces Mangostas y vivérridos Cobayos Otros roedores Conejos Bovinos Perros Ovejas, cabras y caballos Primates no humanos Zarigüeyas

18. El cuadro clínico de la rabia en el perro se presenta en dos variedades: Rabia Furiosa Rabia Paralítica

19. Fase prodrómica: Se presentan síntomas generales: Enfermedad respiratoria Enfermedad digestiva El diagnóstico es clínico. La duración de esta fase es de 3 días.

20. Fase furiosa (Rabia Negra): También conocida como excitativa Duración promedio 1-4 días Se acentúa el cambio de comportamiento Agresividad Tendencia al escape Ladrido más agudo Estrabismo Sialorrea Apetito voraz Incoordinación El animal generalmente puede morir o pasar a la fase paralítica.

21. Fase paralítica (Rabia Blanca): Signo de caída de la mandíbula Parálisis progresiva Coma y muerte Rara vez rebasa las 48 horas

22. Periodo patogénico en el Hombre Exposición Infección Enfermedad.

23. No toda persona que está expuesta al virus de la rabia necesariamente está infectada, y además, no toda persona infectada desarrollará la enfermedad.

24. Una persona en la que ha penetrado el virus rábico está infectada de rabia, ya sea que subsecuentemente desarrolle o no signos serológicos o clínicos que confirmen la infección.

25. En la rabia clínica del Hombre se distinguen cinco etapas: Periodo de incubación Pródromos Fase neurológica aguda Coma Muerte

26. Periodo de incubación. Varía de 1 semana hasta 1 año. Rara vez <15 días ó >1 año . Promedio 15-60 días. El periodo es más corto cuanto más cercano esté el sitio de la mordedura al SNC.

27. Depende de factores como: Magnitud de la lesión Sitio de laceración en relación a la cantidad de nervios y distancia al SNC Cantidad de virus introducida Protección conferida por la ropa

28. Periodo Prodrómico. Duración inespecífica: 2-10 días. Ataque al estado general Anorexia Fatiga Cefalea Fiebre Dolor neurítico ó parestesias Prurito en el sitio de la lesión

29. Periodo neurológico agudo. Signos de afección del SNC: Periodos de hiperactividad Desorientación Alucinaciones Convulsiones Rigidez de nuca o parálisis Duración: 2-7 días.

30. La hiperactividad es desencadenada por estímulos táctiles, auditivos, visuales y olfatorios. Entre éstos periodos el paciente está lúcido, cooperador y calmado. Dolor a la deglución, aerofobia, hidrofobia, fotofobia y sialorrea. Muerte o coma.

31. Coma. Puede durar horas o días, si no se recibe atención médica sobreviene el paro cardiorrespiratorio.

32. Periodo de estado. Comprende desde el inicio de los síntomas hasta el fallecimiento, duración promedio: 8.5 días.

33. Niveles de Prevención

34. Fomento a la salud. Educación a la población: Información sobre el problema de la rabia. Información sobre los beneficios de la vacunación antirrábica canina Información acerca del cuidado de los animales Información sobre la atención y manejo de las lesiones de manera inmediata y atención médica adecuada.

35. Protección específica en el reservorio: Vacunación antirrábica de perros y gatos Sacrificio de perros sin dueño Captura, monitoreo y erradicación del vampiro hematófago Observación y cuidado de animales sospechosos

36. Protección específica en el hombre: Vacunación pre-exposición a la población en riesgo Atención médica adecuada del paciente expuesto

37. Protección específica en el ambiente: Atención oportuna y eficaz del foco rábico y de personas en contacto o agredidas.

38. Diagnóstico de comprobación. Inmunofluorescencia directa Inoculación intracerebral a ratón lactante Titulación de anticuerpos neutralizantes Biopsia: Cuero cabelludo, saliva, suero, LCR

39. Tratamiento: No existe tratamiento específico Mantenimiento de las funciones vitales

40. Valorar a toda persona que ha estado en contacto o ha sido agredida por un animal, ya sea rabioso o no. Atención médica de personas agredidas

41. SIN RIESGO Lamedura en piel intacta, no hay lesión, ni contacto directo de saliva del animal con mucosas o piel erosionada. Condiciones del perro o gato agresor al momento de la exposición SANO SOSPECHOSO SACRIFICADO 1 a ETAPA - Atención Médica - Antirrábica No existe lesión o contacto con mucosas No aplicar biológicos antirrábicos No existe lesión o contacto con mucosas No aplicar biológicos antirrábicos No existe lesión o contacto con mucosas No aplicar biológicos antirrábicos Condiciones del perro o gato agresor durante la observación - 10 días 2 a ETAPA - Atención Médica - Antirrábica CONTINUA SANO (verificar vacunación antirrábica vigente) SANO (verificar vacunación antirrábica vigente) MUERE POSITIVO POR LABORATORIO POSITIVO POR LABORATORIO No se requiere No se requiere No se requiere ATENCIÓN DEL PACIENTE EXPUESTO A RABIA Condiciones de la Exposición RIESGO LEVE Lamedura en piel erosionada, rasguño, mordedura superficial en tronco y miembros inferiores. SANO SOSPECHOSO SACRIFICADO DESAPARECIDO Atender la herida CONTINUA SANO (verificar vacunación antirrábica vigente) MUERE (enviar a laboratorio) No se requiere Iniciar Esquema de Vacunación Atender la herida Inicio Esquema de Vacunación (1 a y 2 a dosis) SANO (verificar vacunación antirrábica vigente) MUERE (enviar a laboratorio) Suspender Esquema de Vacunación Continuar Esquema de Vacunación Atender la herida Inicio Esquema de Vacunación (1 a y 2 a dosis) LOCALIZADO SANO (verificar vacunación antirrábica vigente) NO LOCALIZADO O MUERTO SIN DIAGNÓSTICO Suspender Esquema de Vacunación Completar Esquema de Vacunación (3 a , 4 a y 5 a dosis) Atender la herida Inicio Esquema de Vacunación (1 a y 2 a dosis) RIESGO GRAVE Lamedura en mucosa ocular, nasal, oral o genital; mordedura leve en cara, cuello y miembros superiores; mordeduras profundas y/o múltiples en cualquier parte del cuerpo. SANO SOSPECHOSO SACRIFICADO DESAPARECIDO Atender la herida, Inmunoglobulina Antirrábica humana Inicio Esquema de Vacunación (1 a y 2 a dosis) CONTINUA SANO (verificar vacunación antirrábica vigente) MUERE (enviar a laboratorio) No se requiere Continuar Esquema de Vacunación SANO (verificar vacunación antirrábica vigente) MUERE (enviar a laboratorio) Suspender Esquema de Vacunación Continuar Esquema de Vacunación LOCALIZADO SANO (verificar vacunación antirrábica vigente) NO LOCALIZADO O MUERTO SIN DIAGNÓSTICO Suspender Esquema de Vacunación Completar Esquema de Vacunación (3 a , 4 a y 5 a dosis) Atender la herida, Inmunoglobulina Antirrábica humana Inicio Esquema de Vacunación (1 a y 2 a dosis) Atender la herida, Inmunoglobulina Antirrábica humana Inicio Esquema de Vacunación (1 a y 2 a dosis) Atender la herida, Inmunoglobulina Antirrábica humana Inicio Esquema de Vacunación (1 a y 2 a dosis) CASOS DE ATENCIÓN ANTIRRÁBICA INTEGRAL INMEDIATA EXPLICACIÓN DE TÉRMINOS CONDICIONES DEL ANIMAL AGRESOR (SOLO PERRO Y GATO) SANO: Conducta habitual, come, bebe agua como acostumbra. SOSPECHOSO: Presenta cambios de comportamiento, nariz seca, conjuntivas enrojecidas. ENFERMO: Presenta cambios de comportamiento, de ladrido, agresividad incoordinación, tendencia a huir, hidrofobia, caída de mandíbula, tristeza, parálisis progresiva, anisocoria y apetito pervertido. DESAPARECIDO: Aquel que no puede ser identificado de momento porque huye del lugar o se confunde con otros. Esto no excluye su búsqueda para ser observado. POSITIVO POR LABORATORIO: Se confirma por este medio. SACRIFICADO: Aquel animal al que se le provocó la muerte por medios físicos o químicos. ANIMAL SILVESTRE: Murciélago, zorro, zorrillo, mapache, coyote y otros carnívoros agresores. EXPOSICIÓN: Acción por la cual una persona o animal susceptible entra en contacto directo con un ambiente que contiene virus activo de la rabia. ATENCIÓN MÉDICA ANTIRRÁBICA ATENCION INMEDIATA Lavar el sitio de la lamedura, herida o lesión con abundante agua y jabón. Enjuagar con agua y solución salina. Desinfectar la herida con agua oxigenada, alcohol, yodo o dilución de amonio. La sutura, uso de antibióticos y toxoide, queda a criterio del médico. APLICACIÓN DE BIOLÓGICOS ANTIRRABICOS Inmunoglobulina antirrábica humana, calcular 20 U.I./kg. de peso infiltrar la mitad alrededor de l herida, en lo posible y el resto IM. Vacuna en cultivos celulares (HDCV, VERO o PCEC). Esquema regular de Vacunación: 1 dosis los días 0, 3, 7, 14 y 30. La primera dosis se contará como día cero. Esquema alternativo: Aplicar 2 dosis (en lugares separados) el día 0 y aplicar 1 dosis el día 7 y otra dosis el día 21, contando a partir de las primeras dosis como día cero. En ambos casos la vía de aplicación es intramuscular en región deltoidea y, en niños, en la región anterolateral del muslo. * * * * Condiciones del perro o gato agresor al momento de la exposición 1 a ETAPA - Atención Médica - Antirrábica 2 a ETAPA - Atención Médica - Antirrábica Condiciones del perro o gato agresor durante la observación - 10 días 2 a ETAPA - Atención Médica - Antirrábica Condiciones del perro o gato agresor durante la observación - 10 días Condiciones del perro o gato agresor al momento de la exposición 1 a ETAPA - Atención Médica - Antirrábica POSITIVO POR LABORATORIO O SIN DIAGNÓSTICO NEGATIVO POR LABORATORIO Completar Esquema de Vacunación (3 a , 4 a y 5 a dosis) Suspender Esquema * POSITIVO POR LABORATORIO O SIN DIAGNÓSTICO NEGATIVO POR LABORATORIO Completar Esquema de Vacunación (3 a , 4 a y 5 a dosis) Suspender Esquema * Tipo de Incidente Atención Médica - Antirrábica Tipo de Incidente Atención Médica - Antirrábica Tipo de Incidente Atención Médica - Antirrábica EXPOSICIÓN DE RIESGO GRAVE, NO SE APLICÓ INMUNOGLOBULINA ANTIRRABICA HUMANA, SOLO VACUNA - Aplicar Inmunoglobulina antirrábica humana - Reiniciar el esquema completo de vacunación (1 a , 2 a , 3 a , 4 a y 5 a dosis) SOLICITA ATENCIÓN DESPUÉS DE TRASCURRIDOS 14 DIAS O MAS DE LA AGRESION O CONTACTO CON SALIVA DE PERRO, GATO O ANIMAL SILVESTRE SOSPECHOSO, DESAPARECIDO, SACRIFICADO O POSITIVO POR LABORATORIO - Inmunoglobulina antirrábica humana - Esquema de Vacunación Alternativo (2 dosis simultáneas, 3 a dosis y 4 a dosis) CUALQUIER AGRESIÓN O CONTACTO CON SALIVA DE UN ANIMAL SILVESTRE (murciélago, zorrillo, mapache, coyote, otros carnívoros) SOSPECHOSO, DESAPARECIDO, SACRIFICADO O POSITIVO POR LABORATORIO ATENDER LA HERIDA - Inmunoglobulina antirrábica humana - Esquema de Vacunación (1 a , 2 a , 3 a , 4 a y 5 a dosis)

42. Persona agredida: Aquella que es atacada por un animal (mordidas, lesiones, contusiones), ya sea en forma espontánea o provocada

43. Contacto: Aquella persona que ha estado en relación con animales infectados con rabia, o ambiente contaminado con virus rábico, donde existe la posibilidad de contraer la rabia.

44. Clasificación de las Heridas *Sin riesgo *Riesgo leve *Riesgo grave

45. Exposición sin riesgo: Es aquella en la que una animal no ocasiona una lesión como: Lamedura en piel intacta, no hay contacto directo de saliva con mucosas o piel erosionada.

46. Exposición de riesgo leve: Lamedura en piel erosionada o rasguño (solución de continuidad) Mordeduras superficiales (epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo)

47. Exposiciones de riesgo grave: Lameduras en mucosas (ocular, nasal, oral, anal y genital) Lesión transdérmica (epidermis, dermis y TCS) en cabeza, cuello, miembros superiores y genitales Mordeduras profundas (músculo y paquetes neurovasculares) en cualquier parte del cuerpo

48. Lavado con agua jabonosa a chorro por 10 minutos Enjuague con agua o solución salina Desinfección de la herida Alcohol 45-70% Yodo 5-7% Cloruro de Benzalconio 1% (antagonismo con el jabón)

49. Secado con gasas estériles y cubrir en caso necesario Valoración de aplicación de antibióticos (amoxicilina + acido clavulánico) y toxoide tetánico La aplicación debe ser en un sitio diferente al de la vacuna y al de la inmunoglobulina antirrábica Aplicación de la Ig antes de suturar, en caso de ser necesario

50. La mucosa ocular se lavará a chorro con solución fisiológica durante 5 minutos, posteriormente con Yodo al 0.1%

51. Considerar la posibilidad de observar al animal por 10 días subsecuentes a la exposición Mantenerlo amarrado y observar el comportamiento Realizar el diagnóstico por laboratorio en caso de fallecimiento

52. Revisión subsecuente de la herida Considerar la aproximación de bordes en caso necesario Lavar nuevamente para eliminar detritus Desbridar bordes necrosados Valorar la aplicación de inmunoglobulina Terapia analgésica y antibiótica supervisada

53. Vacuna en células diploides humanas Vacuna en células VERO Vacuna de Células de Embrión de Pollo Inmunoglobulina antirrábica humana

54. Vacuna de cultivo celular Virus rábico inactivado ( β-propiolactona) Poder inmunogénico excelente Sin reacciones indeseables Estimulación rápida de anticuerpos específicos Dosis: 1 mL

55. Compuesta de virus rábico inactivado WISTAR PM/W138-1503-3M Células VERO, derivados de riñón de mono verde africano Poder inmunogénico excelente Sin contraindicaciones específicas Eritema y ligera induración Dosis: 0.5 mL

56. Virus rábico inactivado Flury LEP-C25 Adaptados a fibroblastos de embrión de pollo Sin contraindicaciones específicas Eritema y ligera induración Dosis: 1 mL

57. CULTIVOS CELULARES (HDC, VERO, PCEC) 0 3 7 14 30

58. Todas estas vacunas producen inmunidad activa

59. Es aquel que se aplica a toda persona lesionada o que tuvo contacto con la saliva de un animal rabioso, sospechoso de estar enfermo o desaparecido, tomando en cuenta el tipo de exposición.

60. Aplicación de vacuna antirrábica humana En niños mayores y adultos se administran por vía intramuscular en la región deltoidea, y en niños pequeños, en la cara anterolateral externa del muslo

61. Considera la aplicación combinada de Ig antirrábica humana a razón de 20 UI / Kg y vacuna. Urgencia de eliminar el virus Acción rápida Ig a base de anticuerpos específicos

62. Ig en dosis única Infiltrando alrededor de la herida hasta el 50% de ser necesario Resto I.M

63. Aplicación de vacuna antirrábica humana en 5 dosis. Días: 0, 3, 7, 14, 30 Si el animal está vivo o asintomático al 5to día, el tratamiento se interrumpirá Si el animal termina vivo después de 10 días de observación, el tratamiento se suspenderá definitivamente

64. Iniciar el tratamiento con aplicación de Ig , y continuar con esquema de vacunación completo indicado para la exposición con riesgo grave.

65. Comprende a quienes acuden después de 14 días o más a partir del día de la fecha de agresión.

66. Ig antirrábica humana Esquema de vacunación alternativo: 2 dosis de vacunas celulares simultáneas IM en sitios separados el día 0 3era dosis el día 7 4ta dosis el día 21

67. Bibliografía: www.femeba.org.ar/fundacion www.salud.gob.mx Instructivo para la Atención del Paciente Expuesto a Rabia Rev Saú de Publica 28 (6): 485-63 1994 Tratamiento contra la rabia humana, Schneider Maria Cristina Boletin de Vigilancia Epidemiologica de la Rabia en las Americas 1999

68. ¡Gracias! [email_address]