Este documento trata sobre el estreñimiento intratable. Describe las principales causas de estreñimiento intratable como la falta de adherencia al tratamiento, trastornos orgánicos subyacentes y causas secundarias como hipocalcemia. También discute el enfoque de evaluación y tratamiento, incluida la desimpactación, educación, dieta, laxantes y cirugía si es necesario.

2. Estreñimiento intratable:
“Aquél que no responde a
las medidas terapéuticas
habituales”.
Considerando las diferencias en:
Definición de “estreñimiento”.
Edad de los pacientes analizados.
Metodología de los estudios realizados.

3. Parece que está intentando descargar algo…

4. Estudio prospectivo año 2005:

5. Evolución del estreñimiento:

6. Pronóstico:
Factores de mal pronóstico:

 Menores de 1 año.
 Incontinencia fecal en la valoración inicial.
 50%: recaída < 5 años.
 30-50%: síntomas más
allá de la pubertad.

7. Principales causas de fracaso:

8. Importancia de los trastornos
orgánicos:

9. Causas secundarias de
estreñimiento:

10. Hipo(er)calcemia
Hipopotasemia
Fisura anal: contracción refleja de la musculatura que
impide cicatrización.
Ano anterior.

11. Fármacos y estreñimiento
Uso crónico de laxantes.
Metilfenidato.
Anticonvulsivantes (fenitoína, hidantoína).
Antihistamínicos (difenhidramina).
Antagonistas del calcio (diltiazem, verapamilo).
Antidiarreicos (loperamida).
AINES (ibuprofeno).
Suplementos de hierro y calcio.
Diuréticos (furosemida, fenotiazidas).
Anticolinérgicos, simpaticomiméticos.
Opiáceos: codeína, morfina, metadona.
Antiácidos.

13. Historia Clínica
Eliminación de meconio.
Edad de inicio del estreñimiento.
Frecuencia y características de las deposiciones.
Defecación dolorosa.
Otras alteraciones asociadas (enuresis, ITU,...).
Edad de introducción de proteínas de vacuno.
Hábitos de alimentación personal y familiar.
Escolarización, familia, etc.
Antecedentes familiares.

14. Examen Clínico
Somatometría evolutiva.
Distensión abdominal - masa
abdominal.
Tacto rectal.
“Escurrimiento”.
Índice ano-genital.

15. Índice ano-genital
Distancia en centímetros:
vagina / escroto hasta el ano
_______________________________
vagina / escroto hasta el coccix
Masculino: 0.39 ± 0.09.
Femenino: 0.56 ± 0.2.

16. Malformaciones ano-rectales
Di Lorenzo C Gastroenterology 2004;126:S33-S40

17. Malformaciones ano-rectales

18. Examen Clínico
Fisura anal / Inflamación
perianal.
Signos de traumatismo
(abuso).
Signos de espina bífida
oculta: región lumbar,
exploración neurológica de
miembros inferiores, tono
anal, etc.

20. Tomado de Apley en:”DOLOR ABDOMINAL EN EL NIÑO”

21. Pruebas complementarias
RX abdomen (imposibilidad de tacto rectal,…).
RX lumbosacra / RMN.
Enema de bario.
Biopsia rectal.
T4, Na, K, Osmolaridad.

22. Pruebas de imagen
Estreñimiento
funcional
E.
Hirschsprung

23. Pruebas de imagen
Microcolon
izquierdo
Fibrosis
quística

24. SEDIA (S. Española Dx. Imagen Abdomen):

25. Otras pruebas
Manometría anorrectal y/o colónica.
EMG del esfínter anal.
Normal E. Hirschsprung

26. Es el estreñimiento más persistente que haya visto jamás…

27. Evaluation and Treatment of Constipation in
Infants and Children: Recommendations of
the North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
[Clinical Practice Guideline]
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006 Sep; Vol. 43 (3), pp. e1-13.

28. Manejo estreñimiento intratable
 Retraso: biopsia rectal.
Positiva: cirugía.

Negativa: test del sudor.

Normal: ¿signos de alarma de enfermedad orgánica?

29. Manejo estreñimiento intratable
¿Signos de alarma de enfermedad orgánica?:
Sí: ampliar estudio según sospecha.
No: ¿lactancia materna?

Sí: probablemente normal (escaso residuo).

»No: estreñimiento funcional: educación, dieta rica
en fibra,... .

30. Manejo estreñimiento intratable
 Seguimiento:¿Tratamiento efectivo?:
Sí: mantenimiento.
No: Medicación (laxantes salinos) y valorar
efectividad:
Efectivo: mantenimiento y seguimiento.
No efectivo o recaídas: reevaluar,
adherencia.

31. Manejo estreñimiento intratable
Seguimiento con medicación: ¿efectiva y
adherencia?:
•Sí: mantenimiento.
•No: T4, TSH, AAG, AtTG, calcio, test del sudor.
Alterados: ampliar estudio.
Normales: valoración por Gastroenterólogo
Infantil.

32. Manejo estreñimiento intratable
Primera valoración “estreñimiento intratable”:
–¿Tratamiento previo suficiente?:
No: intensificar.

Sí:

 T4, TSH, AAG, AtTG, calcio,
test del sudor (si no realizados).
 Valorar posible E.Hirschsprung
mediante manometría rectal y/o biopsia.

33. Manejo estreñimiento intratable
 ¿E. Hirschsprung?:
Sí: cirugía.
No: otras pruebas: bario, RMN,... .


34. Estreñimiento del lactante
(particularidades)
 En la clínica:
Pseudoestreñimiento: < 3 dep/ semana, pero blandas y sin
dolor / dificultad en la evacuación. No precisa tratamiento.
 En el tratamiento:
Fórmulas antiestreñimiento:

menor producción de sales cálcicas.
Laxantes: salinos. Contraindicados los estimulantes y el aceite

mineral.

35. Manejo estreñimiento intratable
Lo primero a valorar (niño mayor de 1 año):
¿Signos de alarma?
• Sí: ampliar estudio.
• No: estreñimiento funcional: ¿impactación fecal?
–Sí: desimpactación con medicación oral / rectal.
–No: estreñimiento funcional sin impactación.
»Educación, dieta rica en fibra, medicación oral... .

36. Manejo estreñimiento intratable
 Si funcional:
¿Impactación fecal?
• Sí: desimpactación con
medicación oral (PEG) /
rectal (enemas de fosfato
sódico).
• No: estreñimiento funcional sin impactación.
»Educación, fibra, medicación oral... .

37. Manejo estreñimiento intratable
Educar a la familia (y al paciente si es posible):
Fisiopatología.
La incontinencia no es algo voluntario.
Emplear dibujos.
 Acudir al retrete con
regularidad (tras comidas).
 Diario de deposiciones.
 Motivación (refuerzo positivo,
evitar comentarios negativos). Y esta es la sala de lectura de Jorge...

38. Manejo estreñimiento intratable
 Valoración de la desimpactación:
Inefectiva: Gastroenterólogo Infantil.
Efectiva: tratamiento de mantenimiento y
seguimiento.
Buena evolución:
mantenimiento.

39. Laxantes
• > deposiciones y/o < consistencia.
• Utilidad:
Agudo: alivio del dolor, desimpactación.
Mantenimiento: regularizar el tránsito durante 3-6 meses,
con reducción paulatina posterior.
• No sustituyen las medidas higiénico-dietéticas.
Dele este laxante y corra como si
le llevara el diablo... .

40. Laxantes lubricantes
• Cubren la masa fecal (tránsito).
• Aceite de parafina:
Vía oral (2’5-5 mL/ día en 1-3 dosis).
Tratamientos cortos mejor que lactulosa.
Se administra 1-2 h tras la ingesta.

Pérdidas por ano. Menor absorción vitaminas
liposolubles.
En < de 1 año / encefalopatía: neumonitis por
aspiración.
• Glicerina: 1 cánula rectal al día. No útil si
hay distensión rectal.

41. Laxantes osmóticos
•Escasa absorción intestinal: presión osmótica
en la luz, aumentando volumen y disminuyendo
consistencia (mayor motilidad).
•Disacaridasas sintéticas.
•Sales minerales.
•Polietilenglicol (PEG).

42. Laxantes osmóticos: disacaridasas
• Contraindicados en galactosemia o necesidad
de dieta baja en galactosa. Precaución en
diabéticos.
• Lactulosa (Gal + Fru) (1-3 mL/kg/día, vo):
Efectos secundarios: flatulencia,
molestias gastrointestinales, alteraciones
electrolíticas, calambres, diarrea
(sobredosificación).
• Lactitol (Gal+Sorb) (5-40 g/día, vo):
Efectos secundarios similares a la
lactulosa.

43. Laxantes osmóticos: sales minerales
• Efecto osmótico, liberan prostaglandinas y CCK.
• Son los recomendados en < 2 años.
• Contraindicados en insuficiencia renal.
• Citrato de magnesio:
< 6 años: 1-3 mL/kg/día, vo.
6-12 años: 100-150 mL/día.
> 12 años: 150-300 mL/día.
• Hidróxido de magnesio (1-3 mL/kg/día, vo).
• Carbonato magnésico:
< 1 año: 1-2 cuch c/12 h, vo.
1-5 años: 2-4 cuch c/8-12 h, vo.
• Efectos 2os: náuseas/vómitos, distensión abdominal, alteraciones
hidroelectrolíticas (hipermagnesemia, hipocalcemia, hipofosforemia), diarrea.

44. Laxantes osmóticos: PEG
•Solución electrolítica de elevado peso molecular, que no se
metaboliza en intestino. Inodoro e insípido.
•Útil en desimpactación intestinal y en mantenimiento.
•Eficaz a corto y largo plazo (hasta 30 meses).
•Efectos secundarios leves (náuseas, vómitos, diarrea, reacciones
de hipersensibilidad, alteraciones hidroelectrolíticas).
•Contraindicado si alteraciones cardíacas o renales.
•Dosis única o 2 dosis diarias:
–PEG 3350 + E: 0’8-1 g/Kg/día, vo.
–PEG 4000: 0’5 g/Kg/día, vo.
•Para desimpactación: 3 días 1.5 g/kg/día.
Solución 17.5gr en 240ml.

45. Laxantes estimulantes
•Estimulan el peristaltismo intestinal y aumentan contenido de agua
y electrolitos en luz intestinal.
•Tipos:
–Antraquinonas: Senósidos A y B.
•2-6 años: 4'5-8'5 mg/día, vo.
•> 6 años: 8'5-15 mg/día, vo.
•Ef. secundarios: dolor abdominal, diarrea, melanosis coli,
apoptosis colónica, falsa hematuria.
–Polifenoles:
•Bisacodilo (> 10 años): 0'3 mg/kg/día, vo ó 1/2-1 supositorio al día
vía rectal.
–Ef. secundarios: dolor abdominal, diarrea, proctitis, escozor
anal.
•Picosulfato sódico (> 6 años): 0'5-2'5 mg/día, vo.
–Ef. secundarios: dolor abdominal, diarrea.

46. Manejo estreñimiento intratable
 No respuesta o recaídas:
Valorar adherencia.
¿Cambio de tratamiento?
Efectivo: mantenimiento y seguimiento.
No efectivo: T4, TSH, calcio, AAG, AtTG.

47. Manejo estreñimiento intratable
 ¿Analítica alterada?:
Sí: ampliar estudio.
No: Gastroenterólogo Infantil (estreñimiento
intratable).
¿Tratamiento suficiente?
¿Impactación? ¿Gran retención?: valorar
pruebas de imagen.

48. INDICE RECTOPELVICO
T: máximo diámetro pelvis.
R: diámetro del recto.
•RPR=R/T normal <0.61
IMPACTACIÓN FECAL: Recto lleno
DILATACIÓN RECTAL: Índice rectopelvico >0.61
MEGARRECTO: Significativa anormalidad
Van der Plas Arch Dis Child;83:52-5

49. Manejo estreñimiento intratable
 Si no existe retención:
Valorar tiempo de tránsito colónico
(manometría / marcadores radioopacos; si es
normal y existe soiling: valoración Tránsito
psicológica). enlentecido
 Si existe retención (o tiempo
de tránsito alterado):
T4, TSH, AAG, AtTG, calcio, test del Obstrucción
Tracto de
sudor (si no realizados). salida
Considerar ensayo IPLV (2 semanas).

¿E. Hirschsprung?: manometría rectal
y/o biopsia. CD: 2.5 - 15.5 h. CI: 0 - 17.4 h.
CS: 3.6 - 22.4 h.

50. Manejo estreñimiento intratable
¿E. Hischsprung?:
Sí: cirugía.
No:

Rehabilitación breve con PEG, otros
laxantes, biofeedback, psicoterapia...
Si no efectivo: RMN lumbar, manometría
colónica, defecografía,... .
Dinning PG Neurogastroenterol Motil 2009;21(Suppl2):20-30

51. Trastornos de motilidad en niños
Neuropatías Miopatías Conectivopatías
Aganglionosis (Hirschsprung) Distrofias musculares Desmosis (congénita o
adquirida)
Hipoganglionosis Miopatía familiar visceral Trastornos del tejido
conectivo
Ganglioneuromatosis Síndrome megavejiga
microcolon
Displasia neuronal intestinal Miopatía isquémica secundaria
Maduración neuronal retrasada
Enfermedades de depósito,
mitocondriales, de inclusión
Hirshsprung: ausencia de reflejo rectoanal inhibitorio (manometria).
Miopatía: ausencia de contracciones.
Neuropatía: contración presente, pero respuesta gastrocólica y propagación de la contracción de
alta amplitud ausentes.

52. Biofeedback
Pérdida de relajación coordinada del esfínter
externo durante la defecación, en la
manometría.
No hay evidencias de que el
biofeedback añada ningún
beneficio al tratamiento
convencional de la
incontinencia fecal funcional en
niños.
Brazzelli, M et al
The Cochrane Library, 2006

53. Relájese señora Flanagan, no hay ningún exorcismo rico
en fibra que me haya fallado nunca... .

54. Tratamiento quirúrgico
 Desimpatación quirúrgica.
 Dilatación anal.
 Miotomía anorrectal.
 Inyección transesfinteriana de toxina botulínica.
 Apendicocecostomía de Malone (enema anterógrado).
 Resección colónica.

55. Toxina botulínica
 Acalasia del esfínter anal interno (E. Hirschsprung).
 Mejoría de 1 semana a 18 meses.
 No efectos adversos ni incontinencia fecal.
 De elección en pacientes aislados, de forma previa a
la miectomía del esfínter.

56. Enema anterógrado
 Irrigación de PEG a través de cecostomía.
 Mejoría en 2 horas.
 De elección en espina bífida, parálisis cerebral,
anomalías anorrectales y E. Hirschsprung.
 Intervención mediante laparoscopia, cirugía abierta o
fluoroscopia.
 Complicaciones: estenosis del estoma, pérdida del
estoma y obstrucción por adherencias.

57. Papel de la cirugía
 Pacientes con E. Hirschsprung o anomalías
anorrectales, fundamentalmente.
 Estreñimiento intratable: probadas desde la miectomía
del esfínter anal interno (obstrucción al tracto de salida)
hasta la colostomía con procedimiento de Hartmann
(trastornos de motilidad).
 89% satisfacción de los padres con los resultados.
 Exclusivo para pacientes con complicaciones
secundarias en los que todo lo demás ha fallado.

58. Medicamentos del futuro
 Tegaserod: agonista selectivo 5-HT4.
 Lubiprostona: derivado de PGE1, incrementa el cloro y
secreción de fluidos intestinales, sin alterar el equilibrio
hidroelectrolítico.
 Almivopan: aprobado por FDA en 2008 para el íleo
paralítico postoperatorio. Antagonista receptores
opioides.
 Prucalopride: aprobado por EMEA en 2009. Agonista
selectivo 5-HT4. Notable procinético.
Feichter S Sem Peditr Surg 2009;18:206-11

59. Incluso el médico más capacitado, sensible y tranquilo encontrará
niños con estreñimiento y/o encopresis inexplicable.
Tales casos pueden lesionar la propia estima, alterar el estilo de
vida y afectar a la conducta de incluso aquel médico con mayor
confianza en si mismo.
Levine y Rappaport 1988
Modificado por A. Pereda 2012
Di Lorenzo C J Pediatr 1992;120:690-5