Este documento discute los nuevos anticoagulantes orales (NACO) como alternativas a la warfarina para la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Los NACO como el dabigatrán, rivaroxaban y apixaban han demostrado ser no inferiores a la warfarina con menor riesgo de hemorragia cerebral, aunque carecen de métodos de control y antídotos. El documento también proporciona recomendaciones sobre el uso, dosis, interacciones y consider

1. ACTUALIDADES EN
ANTICOAGULACION 2015
Dr. Daniel Meneses M

2. J. Javier Blanquer 2015

3. Empezamos diciendo
WARFARINA sigue siendo el tratamiento de elección de
los pacientes con FA no valvular (FANV) con un razonable
buen control.
• Se necesitaban nuevos fármacos en este grupo dado
– Los clásicos tienen un estrecho margen terapéutico, con grandes variaciones
interindividuales, requieren control periódico y presentan interacciones frecuentes con otros
fármacos y con alimentos. Es el fármaco mas comúnmente asociado a ingreso por urgencias
en ancianos
• Es verdad que con las AVK existe una gran experiencia de uso, tienen bajo
precio y conocemos la forma de revertir su efecto en caso de respuesta
excesiva.

5. TIEMPO DE RANGO TERAPÉUTICO
Control INR inadecuado:
– Porcentaje del Tiempo en Rango Terapéutico sea inferior al
65% (método Rosendaal).
– Porcentaje de valores de INR dentro del rango terapéutico
sea inferior al 60%.
El periodo de valoración ha de ser de los últimos
6 meses, excluyendo los del primer mes si se
inicia y/o cambia el tratamiento.

6. TIEMPO DE RANGO TERAPÉUTICO

7. http://www.anticoagulacion-
oral.es/es/resources/calculadora-
trt/

9. Indicaciones autorizadas
NACO
• Prevención de ictus y embolia sistémica en pacientes adultos con
fibrilación auricular (FA) no valvular, con uno o más de los siguientes
factores de riesgo de complicaciones tromboembólicas:
– Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica prévios.
– Fracción de eyección ventricular izquierda <40%.
– Insuficiencia cardíaca sintomática ≥ Clase 2 escala New York Heart Association
(NYHA).
– Edad ≥75 años.
– Edad ≥65 años asociada a uno de los siguientes: diabetes mellitus,
enfermedad coronaria o hipertensión.
• Con anterioridad, dabigatrán estaba autorizado para la prevención primaria de episodios
tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de
cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla.

10. ¿qué son y cómo funcionan?

11. Nuevos anticoagulantes
• Eficacia
– Ensayos clínicos
– Indicaciones
aprobadas
– Control del efecto
• Seguridad
– RAM
– Interacciones
• Costo
• Tienen menos indicaciones que
los clásicos
• Han demostrado que son no
inferiores a warfarina
• Carecemos de métodos de
control biológico
• No hay ensayos comparativos
directos.
• Comparación indirecta de los
estudios pivotales.

12. Nuevos anticoagulantes
• Eficacia
– Ensayos clínicos
– Indicaciones aprobadas
– Control del efecto
• Seguridad
– RAM
– Interacciones
• Coste
• Existen pocos ensayos clínicos
• No disponemos de antídotos en
caso de sobredosis
• Pueden ser menos eficaces en
pacientes incumplidores
• Presentan ventaja clara sobre los
clásicos en cuanto a la aparición de
hemorragia cerebral
• Tienen un coste muy superior al de
los clásicos

13. Indicaciones de los nuevos anticoagulantes
Indicación Fármaco Dosis
Dabigatran 75/110mg
Rivaroxaban 10/15mg
Apixaban 2,5/5mg
Dabigatran 110/150mg
Rivaroxaban 10/15/20mg
Apixaban 2,5/5mg
Dabigatran 110/150mg
Apixaban 2,5/5mg
Prevención TE en SCA Rivaroxaban 2,5mg con antiagregantes
Prevención TEV tras cirugia cadera o rodilla
Prevención ictus en FA no valvular con FR
Tratamiento TVP y EP y prevención recurrencias
TEV: Tromboenbolismo Venoso; FA: Fibrilación Auricular; FR: Factores de riesgo;
TVP: Trombosis venosa profunda; EP: Embolismo pulmonar; SCA: Síndrome Coronario
Agudo;
FANV: Fibrilación Auricular No Valvular

14. Indicación TAO
Fibrilación Auricular No Valvular
Evaluación de riesgo trombótico
• Puntuación CHADS2 ≥ 2
• Puntuación CHADS2 < 2: debe individualizarse
– CHA2DS2-VASc
Evaluación de riesgo hemorrágico:
• Puntuación HAS-BLED
J. Javier Blanquer 2015

15. II Jornadas de buenas prácticas clínicas en la prescripción y visado de nuevos
anticoagulantes orales. Organizadas por FAISS-CV. Valencia junio 2014
Uso de anticoagulantes en pacientes con diagnóstico de FANV

16. Otras características…
Dabigatrán
(PRADAXA)
Rivaroxabán
(XARELTO)
Apixabán
(ELIQUIS)
Pauta 150 mg/12 h
(conservar en el embalaje original para
protegerlo de la humedad)
20 mg/día
(con alimentos)
5 mg/12 h
Ajuste de dosis en
las siguientes
situaciones
110 mg/12 h en ≥ 80 años,
gastritis, esofagitis, o reflujo
gastroesofágico.
15 mg/día en
insuficiencia renal
moderada-grave (ClCr:
15-49 ml/min)
2,5 mg /12 h si existen
dos o más de los
siguientes criterios:
edad >80 años, peso
<60 kg o creatinina
sérica >1,5 mg/dl)
Contraindicaciones IR grave (ClCr < 30 ml/min)
Hemorragia activa clínicamente
significativa, lesiones orgánicas
con riesgo de hemorragia,
alteración de la hemostasia,
enfermedad hepática que pueda
afectar a la supervivencia
Hepatopatía asociada a
coagulopatía y con riesgo
relevante de hemorragia,
incluidos pacientes
cirróticos con Child Pugh B
y C
Sangrado activo.
Hepatopatía, asociada a
coagulopatía y a riesgo
relevante de sangrado
Efectos adversos
más relevantes
Dispepsia, sangrado
gastrointestinal
Precaución en pacientes con
insuficiencia renal
Hemorragia, anemia Hemorragia

17. Otras características…
Dabigatrán
(PRADAXA)
Rivaroxabán
(XARELTO)
Apixabán
(ELIQUIS)
Interacciones Contraindicados: ketoconazol
sistémico, ciclosporina, itraconazol,
tacrolimus, dronedarona
Evitar inductores de la gp-P**
Estrecha monitorización con
amiodarona, quinidina,
claritromicina
Precaución con antiagregantes,
AINE, claritromicina
Con verapamilo ajustar la dosis
a 110 mg /12 h
Evitar dronedarona por falta
de información
Evitar inhibidores potentes
del CYP3A4 y de la gp-P***
Precaución con los inductores
potentes del CYP3A4 y de la
gp-P****
Precaución con AINE,
antiagregantes, otros
antitrombóticos.
Evitar inhibidores potentes
del CYP3A4 y de la gp-P ***
Precaución con los
inductores potentes del
CYP3A4 y de la gp-P****
Precaución con AINE y
aspirina. Evitar otros
antiagregantes
Antídoto No se dispone de antídoto
Actitud ante cirugía Cirugía urgente: interrumpir al
menos 12 horas antes
Cirugía programada: según
riesgo hemorrágico de la
intervención y función renal del
paciente
Interrumpir por lo menos
24 horas antes de la
intervención
Interrumpir por lo menos
24 horas antes de la
intervención

18. Otras características…
Dabigatrán
(PRADAXA)
Rivaroxabán
(XARELTO)
Apixabán
(ELIQUIS)
Cambio de cumarínico
al nuevo
anticoagulante
Iniciar cuando el INR sea
<2,0
Iniciar cuando el INR sea
<3,0
Información no
disponible
Cambio del nuevo
anticoagulante a
cumarínico
- ClCr ≥50 ml/ min: iniciar
cumarínico 3 días antes de
suspender dabigatrán.
- ClCr 30-50 ml/ min: iniciar
cumarínico 2 días antes de
suspender dabigatrán
Administrar simultáneamente
hasta que el INR sea ≥ 2,0
Información no
disponible
Cambio de
anticoagulante
parenteral al nuevo
anticoagulante
Iniciar dabigatrán de 0 a 2
horas antes de la siguiente
dosis programada del
anticoagulante parenteral
Iniciar rivaroxabán de 0 a 2
horas antes de la siguiente
dosis programada del
anticoagulante parenteral
Información no
disponible
Cambio del nuevo
anticoagulante al
anticoagulante
parenteral
Esperar 12 horas Administrar el anticoagulante
parenteral en el momento en
que se tomaría la siguiente
dosis de Rivaroxabán
Información no
disponible

19. Suspensión tratamiento antes de cirugía
• Cirugía de urgencia: al menos 12 h antes.
• Cirugía programada: considerar función renal y riesgo de
sangrado.

20. Cambio de AVK a Rivaroxabán®
Recomendación
 Debe interrumpirse el AVK
 Debe continuar la medición del INR Xarelto debe iniciarse
cuando el INR sea ≤3.0 (FA)
o ≤2.5 (Tratamiento TVP)
Evidencia
 El proceso completo se halla
descrito en la Ficha Técnica de
Xarelto®
Ref: Ficha Técnica de Xarelto®.

21. Consideraciones finales
• No se dispone de estudios comparativos entre estos
medicamentos, ni de datos suficientes sobre su
eficacia y seguridad a largo plazo.
• Es difícil establecer conclusiones sobre las posibles
ventajas de un medicamento frente a otro y frente a
warfarina debido a las diferencias en:
– el diseño de los estudios
– el riesgo basal de las poblaciones incluidas
– el tiempo de permanencia en rango de INR en los grupos con warfarina.

22. Consideraciones finales
• Situaciones especiales como edad avanzada o
patología hepática o renal significativa:
– La información disponible es más escasa que en el
caso de los cumarínicos.
• La no necesidad de monitorización presenta ventajas
pero también ciertos inconvenientes:
– imposibilidad de medir el nivel de anticoagulación
– imposibilidad de determinar la adherencia al tratamiento
– imposibilidad de detectar posibles interacciones
– podría además repercutir sobre la adherencia
• No se dispone de un ANTÍDOTO

23. Consideraciones finales
• Con todos los NACO debe valorarse la función renal
antes de iniciar el tratamiento y hacer controles una
vez al año.
• La no necesidad de monitorización rutinaria de la
actividad anticoagulante para los NACO no es
justificación para relajar el seguimiento clínico.
– Dado su menor duración de la acción, las complicaciones tromboembólicas relacionadas con
el mal cumplimiento terapéutico podrían ser más frecuentes y tempranas que con los AVK.

24. Recomendaciones de uso
• Pacientes con hipersensibilidad conocida o
contraindicación específica al uso de acenocumarol
o de warfarina
• Pacientes con antecedentes de hemorragia
intracraneal (HIC) en los que se valore que los
beneficios de la anticoagulación superan el riesgo
hemorrágico
• Pacientes con ictus isquémico que presenten
criterios clínicos y de neuroimágen de alto riesgo de
HIC.

25. Recomendaciones de uso
• Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicos
arteriales graves a pesar de buen control de INR
• Pacientes en tratamiento con AVK que han presentado episodios
hemorrágicos graves a pesar de un buen control de INR (excepto en el caso de
hemorragia gastrointestinal)
• Pacientes en los que no es posible mantener un control de INR dentro de
rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico (< 60% de valores
de INR dentro de rango en los últimos 6 meses)
• Imposibilidad de acceso al control de INR convencional

26. Recomendaciones de uso
• Además tienen que cumplir que sean:
– Pacientes con capacidad para entender el riesgo beneficio
de la anticoagulación y/o con atención familiar/social que
lo entienda.
– Pacientes con historia de buen cumplimiento terapéutico
previo que permita intuir de forma razonable la buena
adaptación a las instrucciones del nuevo tratamiento.
– Posibilidad fiable de seguimiento periódico de los
controles que sean necesarios (clínicos, seguimiento de la
función renal).

27. CASO CLINICO NUMERO UNO
• Masculino 79 años
• Hipertenso con fibrilación atrial y tratamiento con
Warfarina
• Por Infarto del miocardio se le implanto un stent no
medicado en arteria descendente anterior.
• Tratamiento al alta: Warfarina + Aspirina +
Clopidogrel
• Requiere Warfarina para reducir el riesgo de
embolia cerebral y la terapia dual antiagregante
para reducir el riesgo de trombosis. Que tal riesgo
de sangrado?

29. J. Javier Blanquer 2015

30. Puntos Claves
Fibrilacion Atrial: Riesgo de embolia cerebral
Stent Reciente: Riesgo de trombosis
Triple terapia anticoagulante/antiagregante:
Riesgo de sangrados
Copyright © 2015

31. Como determinamos en Riesgo de Ictus?
• CHADS2
– Congestive heart failure - 1pt
– Hypertension - 1pt
– Age > 75 - 1 pt
– Diabetes - 1pt
– Stroke or TIA - 2 pts
– 0 points – low risk (1.2-3.0 strokes per 100 patient years)
– 1-2 points – moderate risk (2.8-4.0 strokes per 100 patient years)
– > 3 points – high risk (5.9-18.2 strokes per 100 patient years)
*Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of Clinical Classification Schemes for
Predicting Stroke: Results From the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001;285(22):2864-2870.

32. You JJ, Singer DE, Howard PA, et al. Antithrombotic therapy for atrial
fibrillation. Chest. 2012;141(2_suppl):e531S-e575S.

33. Lip G, et al. Refining Clinical Risk Stratification for Predicting Stroke and Thromboembolism
in Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Factor-Based Approach: The Euro Heart Survey on
Atrial Fibrillation. Chest. 2010;137(2):263-272.
CHA2DS2- VASc score = 4

34. Lip Y, et al. Refining Clinical Risk Stratification for Predicting Stroke and
Thromboembolism in Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Factor-Based
Approach.Chest. 2010, 137(2):263.

35. CHADS2 vs. CHA2DS2VASc
• CHADS2 score 0: 1.4% events
• CHA2DS2-VASc 0: 0 events
• CHA2DS2-VASc score 1: 0.6%
events
• CHA2DS2-VASc score 2: 1.6%
events
• CHA2DS2VASc score > 2= high risk
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36. Terapia Antiplaquetaria doble
Copyright © 2015
• Stent no medicado
– 4-6 semanas, luego ASA larga
duracion
• Stent medicado
– 12 meses, luego ASA larga duracion
• NSTEMI
– 12 meses
• STEMI
– 12 meses

37. Abordaje Fibrilacion atrial & Stent
• Bajo Riesgo (CHADS2 0-1) + stent
– Doble terapia antiplaquetaria
• Moderado –alto riesgo (CHADS2 >2) + stent
Stent Metalico
• Warfarina + un mes de doble terapia de antiplaquetaria y luego
• Warfarina + aspirina ( dosis baja)
Stent Medicado
• Warfarina + 12 meses doble terapia antiplaquetaria y luego
• Warfarina + aspirina (dosis baja)
• Nuevos ACO no estudiados en este escenario
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38. Paciente
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• Ato riesgo de embolia
– Continua warfarina
• Stent no medicado hace dos semanas
– Continua aspirin larga duracion
– Continua clopidogrel por otras 2 semanas
y luego descontinuar ( duracion total de la
doble terapia antiplaquetaria por 4-6
semanas)

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