Este documento describe los tratamientos anticoagulantes orales como las antivitaminas K y los nuevos anticoagulantes. Explica cómo funcionan, sus indicaciones y contraindicaciones, cómo se mide su efecto, y los factores que pueden afectar la respuesta al tratamiento. También analiza los beneficios y riesgos de hemorragia asociados con estos medicamentos y discute el potencial de los nuevos anticoagulantes orales.
Los anticoagulantes son medicamentos que previenen la formación de coágulos sanguíneos. También evitan que los coágulos de sangre ya existentes se hagan más grandes
Los anticoagulantes son medicamentos que previenen la formación de coágulos sanguíneos. También evitan que los coágulos de sangre ya existentes se hagan más grandes
Presentación de los inhibidcores de la enzima convertidora de angiotensina. Fármacos imprescindibles en el tratamiento de la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca.
Universidad de Carabobo - Venezuela.
Presentación de los inhibidcores de la enzima convertidora de angiotensina. Fármacos imprescindibles en el tratamiento de la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca.
Universidad de Carabobo - Venezuela.
La terapia con anticoagulantes orales es uno de los tratamientos más extendidos en
nuestro medio para la prevención de los fenómenos tromboembólicos. En la práctica
habitual, tanto del centro de salud como de la urgencia, veremos a múltiples pacientes con
este tipo de fármaco por lo que consideramos de interés la revisión de los principales tipos
de tratamiento anticoagulante oral. Los mecanismos de hemostasia son numerosos y
complejos, estos fármacos actúan a diferentes niveles para interrumpir la formación de
trombos de fibrina. Existen dos tipos de anticoagulantes orales: los antagonistas de la
vitamina K y los anticoagulantes de acción directa, en los que nos centraremos en esta
sesión. Existen numerosas indicaciones, siendo la principal la fibrilación auricular no
valvular, y contraindicaciones para estos tratamientos, así como características
particulares en cuanto a su inicio e interrupción en caso de procedimientos invasivos con
riesgo de sangrado. Por último revisaremos los métodos de actuación en caso de
hemorragias en pacientes que toman estos fármacos así como sus antídotos.
Profesionales, investigadores e instituciones vienen mostrando en los últimos años una creciente
preocupación por el consumo abusivo de alcohol entre los adolescentes, llegando a convertirse en el
primer problema de salud en el ámbito de los menores. La propia Estrategia Nacional sobre Drogas
2009-2016 hace explícita la preocupación sobre el tema y lo mismo puede decirse de la Estrategia de
la Unión Europea en materia de lucha contra la droga 2013-2020.
Nos enfrentamos a un problema de notable interés social, de enorme complejidad y a día de hoy
prioritario, que requiere un trabajo conjunto y la cooperación entre diferentes instituciones.
Desarrollar programas de prevención eficaces y debidamente adaptados a los nuevos tiempos hace
más necesaria que nunca una reflexión crítica acerca de lo que hacemos, cómo lo hacemos y qué
obtenemos. Es necesario consensuar una sistemática de trabajo avalada tanto por la investigación,
como por la práctica profesional, que sirva de guía para quienes trabajan en este ámbito.
Posiblemente sea esa una de las mejores maneras de establecer sinergias, optimizar recursos,
favorecer la eficacia, la eficiencia y la equidad en nuestra labor diaria. Esta jornada pretende constituir
un punto de encuentro entre profesionales dispuestos a compartir puntos de vista, inquietudes y
necesidades, generando recomendaciones derivadas de la experiencia acumulada en estos años.
En la jornada matinal contaremos con la participación de expertos de diferentes países e instituciones
que nos proporcionarán buenas referencias de lo que se está haciendo en este campo. Por la tarde la
voz pasará a los profesionales, para que sean ellos quienes describan brevemente qué es lo que hacen,
cómo lo hacen, con qué dificultades se encuentran y qué resultados obtienen.
2. Tratamiento Anticoagulante
oral
No “cura” nada.
Evita
- Que se repita una trombosis venosa
o embolia pulmonar.
-Que se produzca una
embolia
de origen cardiaco
3. Anticoagulante/Descoagulante
La coagulación de la sangre es
necesaria paa mantener la
integridad de los vasos
sanguíneos
En condiciones normales está en
equilibrio con sus inhibidores
naturales y con la fibrinolisis
Cuando este equilibrio se altera
aparece la TROMBOSIS
4. Anticoagulantes
orales
Antivitaminas K
Acenocumarol = Sintrom
Warfarina= Aldocumar
Nuevos anticoagulantes
Anti – Trombina
Dabigatran E = Pradaxa
Anti – Xa
Rivaroxaban = Xarelto
Apixaban = Eliquis
Edoxaban
……………
6. El presente: Antivitaminas
K
Actúan: impidiendo que el hígado utilice la
vitamina K (flora intestinal, alimentos), necesaria
para la síntesis de factores II, VII, IX y X
funcionales
Se absorben en el intestino delgado
Circulan unidos a proteinas > Fracción libre
activa.
Vm: 8 horas Acenocumarol/ 36-40 Warfarina
Se metabolizan en el hígado (citocromo P450)
Se eliminan inactivos por vía fecal/renal.
Su efecto se retarda 3-5 días .
7. Indicaciones: ¿para quién son
útiles?
Pacientes que han tenido TVP/TEP y con
factores de riesgo persistentes.
Pacientes con FA y factores de riesgo de hacer
una embolia
Afectación de las válvulas cardiacas:
reumática, prótesis valvulares
Otras
8. Contraindicaciones
Absolutas Relativas
Alergia al preparado Diátesis hemorrágica
Diátesis hemorrágica Alcoholismo activo.
grave Caidas frecuentes
Sangrado activo Antecedentes de H
HTA no controlada SNC
NCR/C ocular 2º trimestre de la
reciente. gestación
Imposible
cumplimiento
Gestación 6-12 s/37-
40s
9. Que beneficio obtenemos:
Riesgo embólico en la Fibrilación Auricular
Puntuación CHADS2:
Insuficiencia cardíaca ………..1
Hipertensión arterial ………..1 0-1 riesgo
bajo
Edad > 75 años ……………..1
Diabetes ……………………1 >2 riesgo
alto
Ictus o 1embolia previa ……….2 6
0 2 3 4 5
Riesgo2.8 cada 100 pacientes/año
1.9 por 4 5.9 8.5 12.5 18.2
10. A qué coste: Hemorragias
Factores de riesgo de Hemorragia Mayor en FA
(HEMORR2AGES)
Insuficiencia hepática o renal …………………1 p
Alcoholismo…………………………………1 p
Cancer………………………………………1 p
Edad > 75 …………………………………..1 p
Hipertensión no controlada…………………..1 p
Anemia …………………………………… 1 p
Trombopenia/Trombopatía …………………1 p
Ictus previo ………………………………... 1 p
Riesgo de caidas ……………………………..1 p
Incidencia de 1.9 (score 0) a 12.3 (score5)/100
pTAO/año
11. Como se mide su efecto?
Control
biológico
ISI
INR = (TP pac/ TP control)
13. Fase inicial (2-8
semanas)
Dosis “estimada”: Influyen la genética, la
edad, peso, actividad física, dieta
favorita/necesaria, medicaciones crónicas….
Pedagogía/dudas. Regularizar hábitos.
Control biológico: INR. Inicialmente frecuente
Periodo de riesgo ¿cobertura con HBPM?
Se alcanza la dosis propia del
paciente
14. “Fase
crónica”
2 tipos de paciente:
Pacientes con controles biológicos irregulares o
repetición de eventos clínicos
Necesitan visitas más frecuentes, reforzar
cumplimiento
Considerar terapias alternativas
Paciente con estabilidad clínica/analítica
Visitas espaciadas a 4-6 ¿más? semanas
¡¡Identificar posibles causas de inestabilidad!!
15. Pueden hacer variar la respuesta a
AVK
Alteración del estado clínico del paciente:
Fallo cardiaco
Fiebre
Diarrea
Otros
Variaciones importantes de la dieta
Retirada/Introducción de medicamentos
Otros: Edad, actividad física etc.
ES ESENCIAL DETECTARLOS Y PREVENIR SUS
EFECTOS:
¡¡L A ENTREVISTA CLÍNICA ES BASICA!!
16. Dieta: aporte de Vitamina K
No hay alimentos prohibidos.
Lo más importante es la regularidad.
Estacionalidad de la dieta en Galicia
Puede ser aconsejable 1 vaso de vino con
comidas; nunca el abuso de otras bebidas.
17. Otras medicinas: interacciones
La mayoría de medicamentos interfieren con las
AVK
Las medicaciones “agudas” tratan/corrigen
situaciones “agudas” y obligan a visitas
frecuentes hasta estabilizarse.
Los cambios de medicaciones “crónicas” pueden
modificar la dosis propia del paciente
>>importancia de mantenerlas actualizadas
Los productos de herboristería tambien alteran el
efecto de las AVK.
18. Situaciones especiales
Gestación: suspensión inmediata de AVK y paso
a HBPM.
Dentista: No precisa suspender AVK
Comprobar INR en rango
Utilizar medidas locales
Otras cirugías menores:
cataratas, cutáneas, endoscopias…
Cirugía Mayor >> suspender siempre TAO, el
mínimo tiempo imprescindible. ¿Necesitan
terapia puente?
Cuando renunciar al TAO: consenso familia/ AP.
19. Hay oportunidad de mejora con
AVK?
Modelos descentralizados, con mejor
interrelación clínica. Consultas de refuerzo de
cumplimiento?
Mejorar la entrevista
clínica
Autocontrol
Paciente más informado
Paciente más motivado
Controles más frecuentes
Se reducen eventos tromboembólicos y
mortalidad, sin aumento de hemorragias
graves.
22. ANTITROMBINA: Pradaxa ANTI – Xa: Xarelto y otros
2 tomas diarias (110 o 150 mg) 1 toma diaria (10 mg)
Vida media 12-17 horas Vida media 5-10 horas
Eliminación renal 80% Eliminación renal 66%
Interacciones: Verapamilo, Interacciones: Verapamilo,
Quinidina, Rifampicina (PgP) macrolidos, conazoles…
T. Trombina, APTT (No INR) Anti-Xa, INR-Xa,
Neutralización: Carbón a, Diálisis, Neutralización: complejo
NovoSeven, FEIBA protrombinico
23. Ventajas
esperadas
Los ensayos clínicos demuestran
Mayor eficacia sin aumentar sangrado
Menor sangrado sin perder eficacia.
La dieta no influye en su efecto.
Muchas menos interferencias medicamentos
Su efecto es más previsible y por lo tanto
no precisan control biologico periódico
24. Inquietudes
Y fuera de ensayo clínico? Qué pasará en la vida
real?
Quién hará la “pedagogía? Como reforzar la
adherencia terapéutica? Control periódico de
función renal.
Sería conveniente algún control biológico / en
algún momento? Que prueba? Cual es su
correspondencia con la ventana terapéutica?
Como revertir el efecto anticoagulante en caso de
Hemos de adquirir la experiencia y si no
sangrado grave o Cirugía Urgente, seguridad
que hemos esperar?
podemos conseguido con las AVK tras
utilizarlas durante 50 años
25. Recomendaciones de
expertos
No cambiar a pacientes muy estables en AVK.
(> 65% de controles INR dentro de rango)
Indicar/cambiar preferentemente a
Pacientes que tienen simultánamente alto
riesgo embólico y de hemorragia intracraneal.
Pacientes/acompañantes con dificultad para
hacer controles periódicos.
Pacientes que, pese a se buenos
cumplidores, no consiguen mantener INR estable
26. Grupos
especiales
Poco representados o con peor resultado en los
ensayos
Edad > 79 años
Pesos extremos
Deterioro de función renal
Enfermedad coronaria
Previa intolerancia / sangrado digestivo
27. A qué pacientes AVK PRADAXA
Muy buen control con AVK
Alto riesgo embólico y
hemorrágico
Antecedente de ictus
hemorrágico
Antecedente de
intolerancia/sangrado digestivo
Cardiopatía isquémica
Frecuentes episodios
intercurrentes, que precisan
tratamiento farmacológico
Mal control de INR no debido a
falta de adherencia
28. Mensajes para llevarse a
casa
Las AVK han reducido de forma muy importante las
complicaciones tromboembólicas.
A pesar de ser medicamentos muy imperfectos
hemos llegado a conocerlos bien.
Los nuevos anticoagulantes aportan muchas ventajas
y acabarán desplazando a la AVK en casi todos los
casos.
La migración debe hacerse de forma ordenada y
progresiva al tiempo que se vayan conociendo mejor
en su manejo y en como tratar las complicaciones.
La interacción clínica con el paciente anticoagulado
será siempre básica para mejorar la eficacia y
seguridad del tratamiento