XIII Reunión anual de la sección de Insuficiencia Cardiaca de la SEC OVIEDO, 16-18 JUNIO 2016 HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS (HUCA) http://secardiologia.es/insuficiencia/cientifico/ic-oviedo-2016 Manejo del paciente con Insuficiencia Cardiaca desde Atención Primaria a Atención Especializada JUEVES, 16 DE JUNIO 16:00-17:30 SALÓN DE ACTOS Seguimiento del paciente con insuficiencia cardiaca crónica. ¿Cómo debe implicarse la enfermera? Carmen Naya Leira, A Coruña

1. Manejo del paciente con insuficiencia cardiaca
desde atención primaria a atención especializada
Seguimiento del paciente con
insuficiencia cardiaca crónica.
Cómo debe implicarse la enfermera
Carmen Naya Leira
Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada y Trasplante
Cardiaco
Complejo Hospitalario Universitario A Coruña

2. Insuficiencia Cardiaca
La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad
grave, incapacitante y crónica, que cursa con
descompensaciones.
El paciente se encuentra severamente afectado
durante las crisis.
En los periodos estables se encuentra inseguro y
preocupado lo que asociado a los síntomas de la
enfermedad, interfiere con su capacidad para
realizar una vida normal.

3. Objetivos
General:
La enfermera en el Proceso de la Asistencia a
la Insuficiencia Cardiaca en el Área Sanitaria
de A Coruña se fundamenta en las
intervenciones
que tiene que realizar y para eso tiene que
estar entrenada en Insuficiencia Cardiaca
Específicos:
La enfermera es la responsable de enlazar todas las
intervenciones que se realizan sobre un paciente y su
familia .
Coordinadora de los recursos asistenciales, atención
al paciente y sus cuidadores, con funciones
asistenciales, docentes e investigadoras.

4. Intervenciones Enfermera
Según la clasificación de intervenciones enfermeras CIE/NIC, una
intervención enfermera se define como todo tratamiento, basado en el
conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de la enfermería
para favorecer el resultado esperado del paciente. Las intervenciones de
enfermería incluyen tanto cuidados directos como indirectos, dirigidos a la
persona, la familia y la comunidad
Intervención de enfermería directa: tratamiento realizado a
través de la interacción con el paciente. Comprende acciones
de enfermería fisiológicas y psicosociales
Intervención de enfermería indirecta: tratamiento
realizado lejos del paciente pero en beneficio del
paciente o grupo de pacientes

5. Papel de la Enfermería en la Insuficiencia Cardiaca
Educación para la salud del paciente y familia.
Adherencia al tratamiento.
Síntomas y signos de alarma.
Régimen de vida.
Valoración urgente de los problemas del paciente.
Filtro entre medico y paciente.
 Coordinar comunicación entre paciente, atención primaria
y atención especializada.

6. Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Consulta IC
avanzada
Hospitalizaci
ón a
domicilio
HADO
Urgencias
Cardiología
Medicina Interna
Unidad de pruebas
funcionales e
imagen
Consulta de
acto único
Atención
primaria
Material
Material educativo
Seguimiento en consulta
Coordinación del circuito
teléfono de contacto
Consulta pacientes y
profesionales
Formación y educación
para la salud
Sesiones educativas a
pacientes y familiares
Refuerzo formativo
Actividad en consulta
Seguimiento y titulación
Detección signos de
alarma
Autocontroles
Tratamientos

7. Contenidos de la consulta de enfermería
Anamnesis de antecedentes:
FRCV
Hábitos tóxicos
Enfermedad cardiovascular previa
Tratamientos previos
Exploración física:
TA, FC, Peso, Talla, IMC
Valoración de edemas, Perímetro abdominal Diuresis
ECG, SpO2
Analíticas rutinarias incluyendo NT-proBNP
Tratamientos: Diuréticos, administración de hierro….
Programa informático IANUS (curso clínico y acceso a la historia del paciente)
Educación para la salud orientada hacia el auto-cuidado
Detectar signos de descompensación
Fomentar adherencia al tratamiento
Coordinación en el seguimiento de pacientes con IC en todo el circuito incluyendo
AP, farmacéuticos, trabajo social….

8. Intervenciones de enfermería
Determinar nivel cognitivo
del paciente sobre su
enfermedad.
Programar sesiones de
educación para la salud de
acuerdo a sus necesidades
Facilitarle material
impreso (tríptico, hojas
informativas..).
Reforzar información y
evaluar respuestas.
Explicar los signos y
síntomas de su enfermedad
Informar de las razones
sobre restricción en su dieta y
actividad física.
Enseñar medicamentos,
dosis y horarios, uso de
pastilleros.

9. Reconocer signos y síntomas
Edemas
Aumento brusco
de peso
Tos seca.
Tos al
acostarse
Perdida de
apetito
Malestar general
Cansancio
Dificultad para respirar

10. TRIPTICO INFORMATIVO

11. TRIPTICO INFORMATIVO

12. Material
Consejos frente al potasioDieta sin sal- Tomemos especias
Dietas

13. Cuaderno de Seguimiento en domicilio
Autocuidados en domicilio
Tensión Arterial, Frecuencia Cardíaca y Peso
Autocontrol de Tensión Arterial
- Utilizar un aparato automático de brazo.
- La Tensión Arterial se debe medir en reposo después de descansar
cinco minutos y sentado.
- No hablar mientras que se esté tomando la Tensión Arterial
- Medir la Tensión Arterial antes de tomar la medicación del desayuno
todos los días.
- Hacer 2 o 3 lecturas y anotar la última.
Funcionamiento:
1- Colocar el brazalete en el brazo derecho o izquierdo.
2- Encender el aparato
3- Se Llena de aire el brazalete que aprieta la arteria de la parte
superior del brazo.
4- Deja escapar el aire del brazalete.
5- Registrar la medición en el cuadernillo de autocuidados de Tensión
Arterial.
Pantalla digital:
- Los números que salen en la parte superior de la pantalla representan
la Tensión Arterial Sistólica o máxima.
- Los números que salen por debajo de la tensión arterial sistólica o
máxima representa la Tensión Arterial Diastólica o mínima.
Frecuencia cardiaca:
- Los números que salen en la parte
inferior de la pantalla representan
la Frecuencia Cardiaca o pulso.
Autocontrol de Peso
- Utilizar una báscula digital.
- Tiene que ser siempre en la misma báscula.
- Pesarse todos los días por la mañana al levantarse de cama.
- Antes de pesarse tiene que hacer la primera micción
de la mañana.
- Pesarse siempre sin ropa.
-Anotar el peso en el cuadernillo de autocuidados.

14. Material
Fichas de fármacos de IC con FEr de 4 colores
Para profesionales sanitarios
Fichas de colores basadas en las Guías de Práctica Clínica de IC de la ESC 2012

15. Material
Fichas de fármacos de IC con FEr de 4 colores
Para pacientes
Fichas de colores basadas en las Guías de Práctica Clínica de IC de la ESC 2012

16. Recomendaciones según la OMS
Según la OMS, la ingesta de sal recomendada en pacientes sin
patología es de 5 gr/paciente/día.
5 gr de sal = 2 gr de sodio (gramos de sodio x 2.5 = gr de sal)
En la consulta de Insuficiencia cardiaca se recomienda:
Comer con poca sal.
Se informa al paciente sobre el contenido de sal de alimentos
comunes.
“Algunos artículos cuestionan la efectividad ante la restricción de sal de
forma generalizada en IC”.

17. Material
Insuficiencia Cardiaca
Vivir con
Insuficiencia Cardiaca
Aula de Formación
para Pacientes y Familiares
xenteconvida.sergas.es

18. Diagnósticos de enfermería
Gestión Ineficaz de la Propia Salud00078
Intolerancia a la actividad00092
Afrontamiento Inefectivo00069
Ansiedad00146
Conocimientos Deficientes00126
Exceso de Volumen de Líquidos00026

19. Cumplimiento Terapéutico
La OMS define la adherencia como
“el grado en el cual el comportamiento de una persona
(tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y
ejecutar cambios en el modo de vida) se corresponden con
las recomendaciones acordadas con un prestador de
asistencia sanitaria”

20. ¿Que dicen las GPC sobre adherencia al tratamiento?
La literatura señala que sólo un 20-60% de los pacientes con IC cumplen
el tratamiento farmacológico y no farmacológico que se les ha prescrito.
(Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70)
Se recomienda que los pacientes con insuficiencia cardiaca participen en
un programa de manejo multidisciplinario para reducir el riesgo de
hospitalización por insuficiencia cardiaca.
Educación adecuada para el paciente, con énfasis especial en la
adherencia y el autocuidado.
Comprender la importancia de seguir las recomendaciones terapéuticas
y mantener la motivación para seguir el plan de tratamiento
Mayor acceso a la sanidad (a través de seguimiento en persona y por
contacto telefónico; posible monitorización a distancia)
Fácil acceso a los cuidados durante los episodios de descompensación
Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y
crónica (2012). Rev Esp Cardiol. 2012;65(10): 938.e1-e59

21. Instrumentos de medida de adherencia al tratamiento
• Métodos objetivos
Directos:
Técnicas de laboratorio para
medir niveles de fármacos
Indirectos:
Recuento de comprimidos.
 Asistencia a citas programadas.
 Valoración de eficacia
terapéutica
 Valoración de los efectos
adversos

22. Instrumentos de medida de adherencia al tratamiento
Métodos subjetivos Métodos
Electrónicos
Receta electrónica
Dispositivos electrónicos (registran el
momento en que el paciente abre el frasco de
medicación y dispensadores)
Test de Batalla (mal cumplimiento si no se
responden correctamente 3 preguntas)
Test de Morisky-Green ( mal
cumplimiento si responde incorrectamente alguna de
las 4 preguntas). Valora actitudes.
Cuestionario de “Comunicación
del autocumplimiento” Según
metodología de Haynes-Sackett.
(Tienen que responder una pregunta y si la
respuesta era afirmativa se interrogaba sobre los
comp. en el último mes)
Técnicas de entrevista:
Cuestionarios

23. Metodologías para mejorar la adherencia
Información efectiva
Instrucciones claras y pertinentes para el nivel mental y socio-
cultural del paciente.
 Es importante evitar al máximo el lenguaje técnico.
 Dedicar el tiempo necesario para documentar al paciente
El paciente debe:
Entender el propósito de la medicación
 Identificar el medicamento que debe tomar
 Conocer la duración del tratamiento
 Comprender el tratamiento prescrito y dosificación

24. Modelo para el cambio
Empoderamiento
El rol de los equipos de salud, familia y amigos
es de ayuda: Facilitadores
Involucra al paciente a hacerse responsable de
su propia vida
Modelo en auge en EEUU

25. Modelo de Empoderamiento
El paciente aprenderá sobre su enfermedad por su
propia experiencia y por la ayuda que recibirá de los
profesionales sanitarios y de sus cuidadores.
Las etiquetas diagnosticas, de resultados e
intervenciones son herramientas de apoyo que
favorecen la gestión en los cuidados y nos ayudarán a
avanzar en la investigación de la práctica clínica.

26. Comunicación
Los pacientes y las familias se sienten más seguros:
• Cuando pueden llamar y preguntar dudas sobre el estado de salud del
paciente.
• La seguridad de que serán informados si se produce un cambio en la
salud del paciente.

27. ESTUDIO SOBRE ATENCIÓN TELEFÓNICA AMBULATORIA EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA CARDÍACA AVANZADA Y TRASPLANTE CARDIACO
Resultado del estudio de atención telefónica
NOVIEMBRE 2015 – FEBRERO 2016
(Cuatro meses )
Total de llamadas: 581
De las llamadas recibidas, la mayoría 402 (69,19%) correspondieron a
pacientes TC, el resto, 179 (30,81%) son pacientes de IC.
402
179
TIPO DE PACIENTE
TC IC
Sesto Rivas L; Costas Graña C; Blanco Calvo M; Blanco Canosa P;Grille Cancela Z;Sabater Sánchez M; Naya Leira C., Estudio sobre atención telefónica
ambulatoria en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y trasplante cardiaco. Rev. Enferm Cardiolo. 2016, Año XXIII (67)

28. Conclusiones
El auto-cuidado y la adherencia al tratamiento son fundamentales para
mejorar la calidad de vida de los pacientes
La consulta de enfermería debe incluir valoración de la adherencia y lo más
sencillo es” PREGUNTAR “ y “ESCUCHAR”
Si se detecta mala adherencia hay que determinar las causas, teniendo en
cuenta factores relacionados y proponer estrategias, incluyendo paciente, familia
y entorno psicosocial para favorecer el cumplimiento
Colaborar de manera multidisciplinar, ya que tanto la prevención como la
detección y abordaje de la falta de adherencia a los tratamientos son
competencia de todos los profesionales

29. Muchas Gracias