Este documento describe la fibrilación auricular no valvular y los nuevos anticoagulantes orales. La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más común y aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular y embolia sistémica. Los nuevos anticoagulantes orales como rivaroxabán, apixabán y dabigatrán son opciones eficaces para la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular no valvular y alto riesgo de eventos tromboembólicos. El documento analiza el caso de una pac

1. FIBRILACIÓN AURICULAR NO
VALVULAR Y
NUEVOS ANTICOAGUANTES
ORALES (ACO)

2. Fibrilación Auricular
Generalidades
Taquiarritmia supraventricular caracterizada por
activación descoordinada de las aurículas que origina un
deterioro de la función mecánica cardiaca.
Arritmia cardiaca más frecuente, que produce mayor
número de ingresos hospitalarios.
Problema creciente de salud pública debido al progresivo
envejecimiento de la población y a la mayor
supervivencia a las enfermedades cardiacas.
Prevalencia e incidencia aumentan con la edad.

3. Importante carga socioeconómica y
sanitaria derivada de su elevada
morbimortalidad.
Aumenta el riesgo de:
– Muerte (ACV causa más importante de
mortalidad en pacientes con FA).
– Insuficiencia cardiaca.
– Fenómenos embólicos.
Altera la calidad de vida de los pacientes.

4. ECG
La FA multiplica x5 el riesgo de ICTUS y
embolia sistémica.
Muchos casos asintomáticos.
Síntomas: Disnea reposo, dolor torácico,
palpitaciones, mareo, síncope y
presíncope.

5. Principales Factores de Riesgo:
Edad
HTA
Diabetes.
Cardiopatía Isquémica.

6. Clasificación:
1. De reciente diagnóstico.
2. Paroxística.
3. Persistente
4. Persistente de larga duración
5. Permanente.

7. FA No Valvular
Definición: FA que no se asocia a
estenosis mitral u otra valvulopatía
significativa que requiera tto
específico programado o ya
efectuado.

8. Caso clínico:
Mujer de 76 años
AP:
HTA conocida hace más de 10 años, tratada con
lisinopril+ hidroclorotiazida
DM2 en tto con metformina + glicazida ( HbA1c
7.2)
FA en tto con acenocumarol desde hace más de
4 años.
FC controlada con bisoprolol.
Intento de CV fallido

9. Ingreso reciente por dolor agudo en MII de inicio
brusco y estando en reposo.
EF: frialdad y palidez MII con ausencia de
pulsos pedios.
TA:150/96mmHg.
INR :1.3
Glucemia 183 mg/dl.
Creatinina de 1.3
Resto de la analítica normal.
Se procede a embolectomía ileofemoral I. con
buena tolerancia y resolución de la sintomatología.
Al 6º día se da alta hospitalaria con tto con HBPM
( bemiparina 7500 UI /24h.).

10. La paciente tiene 11 controles de INR
en los últimos 6 meses
Inferior al
rango
terapéutico
En rango
terapéutico
Superior al
rango
terapéutico
1.4 2.1, 3.1
1.5 2.2 3.5
1.7 2.3 4.2
2.4, 4.7

11. ACTITUD A SEGUIR EN EL
CENTRO DE SALUD

12. Opción 1: Reintroducción del
acenocumarol
Opción que dudosamente va a
proporcionar un mejor control de la
anticoagulación que hasta ahora.
Además la paciente ha sufrido un evento
embólico en MII estando anticoagulada
con este, presentando en este momento
un riesgo embólico mucho mayor

13. Opción 2: HBPM
Ventajas
Eficacia demostrada.
Inconvenientes
Administración Parenteral
Inducen Trombocitopenia
Osteoporosis
Necrosis cutánea
Elevación de transaminasas
Alopecia

14. Opción 3: Antiagregación
La doble antiagregación es claramente
inferior a la anticoagulación cuando se
alcanza un rango adecuado de INR.
Además para Chads2 > 2 está indicada la
ACO.

15. Opción 4: NUEVOS ACO
Las guías clínicas recomiendan la
anticoagulación oral en pacientes con FA o
flutter que presentan riesgo embólico alto en
ausencia de contraindicaciones.

16. Riesgo Embólico

17. CHADS2
Riesgo bajo=0
Riesgo Intermedio=1
Riesgo Alto > 2
AAG o ACO
ACO

18. Nuestra paciente tiene un Chads
de 5 puntos (Riesgo muy
elevado12.5% en un año) por lo
tanto la ACO está
indicada.

19. En pacientes con Chads2 de 0 o 1 es
necesario evaluar de forma más
exhaustiva los factores de riesgo
tromboembólico.
CHA2DS2VASc

20. Evaluación del
Riesgo de
Sangrado

21. Estratificación del riesgo de
sangrado
> o =3 alto riesgo de sangrado

22. La complicación más frecuente de los
tratamiento ACO son las hemorragias.
Nuestra paciente sumaria 2 puntos: INR lábil, y
edad >65.
La HTA sólo supone riesgo si no está
controlada ( TAS >160 mmHg)
La IR supone un FR cuando la Cr plasmática >
2.2

23. La escala Has-bled debe hacerse junto
con la Chads2.
Se recomienda el uso de Has-bled para
identificar el riesgo de sangrado e
intervenir sobre los FR modificables.
Un Has-bled > 3 en la mayoría de casos
no CI la ACO dado que el riesgo estimado
( ICTUS) supera a los posibles efectos
adversos (HIC).

24. Nuevos Anticoagulantes
• Rivaroxabán
• Apixabán
• Dabigatrán

26. Rivaroxabán
Nombre comercial: Xarelto.
Anti F Xa
Prolonga el TTPA y TP.
Posología estándar: 20 mg / 24h.
Disminuir dosis si: Aclaramiento Cr 30-
49ml/mint o 15-29ml/mint. Bajar dosis a
15 mg/ 24h.
CI con ClCr < 15 ml/mint.

27. Apixabán
Nombre comercial: Eliquis
Anti F Xa
Prolonga TTPA y TP
Posología estándar: 5mg/12h
Disminuir dosis a 2.5 mg/12 h si ClCr 15-29
ml/ mint. o al menos dos de los siguientes
criterios:
- Edad > 80 años.
- Peso < 60 kg
- Cr sérica >1.5 mg/dl
CI si ClCr < 15 ml/mint.

28. Dabigatrán
Nombre comercial: Pradaxa
Inhibidor de la trombina
Alarga el TTPA, el TT y muy poco el TP)
Posología estándar: 150mg/12 h.
Disminuir dosis a 110 mg/ 12h. si:
-> 80 años.
- Cl Cr 30-49 y/o edad 75-79 años cuando riesgo
hemorrágico alto ( peso < 50 kg, AAS, AINES)
- Si tratamiento con verapamilo
CI en Cl Cr 15-29 ml/ mint y < 15 ml/ mint.

29. Fármacos Contraindicados en
los Nuevos ACO

30. Dabigatrán Rivaroxaban Apixabán
Hierba de San
juan
Fenitoína,
Carbamazepina
Rifampicina
En combinación producen una
DISMINUCIÓN marcada del efecto
anticoagulante
Antimicóticos
Azólicos
Incrementan significativamente el
efecto anticoagulante
Ciclosporina A,
Tacrolimus,
Dronedarona
Incrementa
n el efecto
anticoag.
Disminuyen
dosis
anticoag.
No
existen
datos
Ritonavir
(IP)
No datos Incrementan el efecto
anticoag.

31. Interacciones farmacológicas
relevantes
Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán
AAS ,
Clopidogrel,
AINEs
Su administración concomitante aumenta riesgo de
hemorrágia digestiva.
Verapamilo Disminuir dosis a
110 mg
Interacción menor Interacción menor
Amiodarona Disminuir dosis o
mantener
Interacción menor Interacción menor
Quinidina Disminuir dosis o
mantener
Disminuir dosis o
mantener
No existen datos
Claritromicina Disminuir dosis o
mantener
Disminuir dosis o
mantener
No existen datos
Fluconazol No existen datos Disminuir dosis No existen datos

32. Cómo cambiar AVK por
Nuevos ACO

33. 1. Cambio de AVK a Dabigatrán
INR
– Si INR = o < 2: Suspender AVK e iniciar
dabigatrán.
– Si INR 2-3 suspender AVK e iniciar
Dabigatrán 48 h después o cuando INR < 2.
– Si INR >3 suspender AVK, repetir INR en 24-
48 h. Iniciar dabigatrán cuando INR < 2

34. 2. Cambio de AVK a Rivaroxabán
INR:
– Interrumpir AVK e iniciar Rivaroxabán cuando
INR = o <3 en caso de prevención ICTUS y
embólia sistémica.
– Interrumpir AVK e iniciar Rivaroxabán cuando
INR = o < 2.5 en caso de TVP, prevención de
TVP recurrente y Embolia pulmonar

35. 3. Cambio de AVK a Apixabán
Discontinuar tto con AVK e introducir
apixabán cuando INR<2

36. En Resumen:

37. TTO con ACO
Se recomienda tto con ACO en aquellos
pacientes que tengan un score > 2 en la
escala o CHADS2
En estos pac los ACODs pueden ser una
alternativa a los antagonistas de la vit K
En pacientes con un CHADS2 <2 se debe
realizar escala CHA2DS2VASc

38. Indicación de AVK
Pacientes tratados hasta ahora con AVK y
con buen control del INR
Nuevos pac. Con FA no valvular en los
que esté indicada la ACO
FA con afectación valvular, EM u otra que
requiera tto Q ( protesis, valvuloplastia)

39. ¿Cuando puedo usar un ACODs?
Situaciones clínicas:
– Paciente con Hipersensibilidad o CI a AVK
– Antecedentes de Hemorragia intracraneal en
los que se valore que los beneficios de la
ACO superan el riesgo hemorrágico ( excepto
en la fase aguda)
– Pacientes con ICTUS que presenten alto
riesgo de HIC.

40. – Pacientes en tto con AVK que sufren
episodios tromboembólicos arteriales graves
a pesar de buen control de INR.
– Pacientes con malos controles de INR
– Imposibilidad de acceso al control de INR
convencional.

41. Gracias por vuestra atención

42. Ritmo irregular, intervalos RR variables y Ausencia de ondas p en el ECG.
QRS suele ser de duración normal. Respuesta ventricular irregular con Fc 90-180 lx’
debido al NAV.

43. >2 ACO
=1 ACO/ Antiagregación
=0 Antiagregación/ preferiblemente no tratar

44. Contraindicaciones de los AVK
Aneurisma
Cirugía
Derrame pericárdico
Diátesis hemorrágica
Endocarditis
infecciosa.
Hemorragia
HTA grave
Úlcera péptica
Preeclmapsia
Eclampsia
Pericarditis
Poliartritis