La enfermedad diverticular es un conjunto de cambios anatómicos y fisiopatológicos en el colon relacionados con la presencia de divertículos. Puede ser asintomática o presentarse con complicaciones inflamatorias. La diverticulitis, una complicación inflamatoria, se diagnostica mediante tomografía computarizada y se trata con antibióticos o cirugía dependiendo de la gravedad. La cirugía electiva incluye resecciones y anastomosis o colostomías.

1. ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Jesús Efraín Rodríguez Treviño
R1 Cirugía General HGR 20

2. ENFERMEDAD DIVERTICULAR
• Conjunto de cambios anatómicos y fisiopatológicos en el colon
relacionados con la presencia de divertículos.
• Ocurren más frecuentemente en colon sigmoides.
• Puede ser asintomático (diverticulosis) o presentarse con cambios
inflamatorios y sus complicaciones (diverticullitis).

3. EPIDEMIOLOGÍA
• El riesgo aproximado de desarrollar enfermedad diverticular es de 5 a
10% al llegar a los 40 años de edad y se incrementa hasta 80% al
alcanzar los 80 años de edad.
• La incidencia aumenta con la edad y al adoptar una dieta alta en carnes
rojas, azúcares refinados y harinas.
• Alrededor de 10 a 20% de las personas con divertículos en el colon
desarrolla síntomas. Solo 10 a 20% requiere hospitalización.

4. FISIOPATOLOGÍA
• La diverticulosis se relaciona con elevación de la presión intraluminal
(presiones >= 90 mmHg).
• Segmentación; presiones altas se dirigen a las paredes del colón en
lugar de generar ondas de propulsión.
• Herniación de la mucosa a través de la muscular.
• Diverticulos falsos y verdaderos.

5. FISIOPATOLOGÍA
Evaginaciones o sacos anormales de la pared del colon.
Interacciones de las altas presiones intraluminales, trastornos de la
motilidad, alteraciones de la estructura del colon y dietas bajas en fibra.
** La dieta baja en fibra, estreñimiento y el envejecimiento -> obstrucción
funcional -> hipertrofia muscular, hiperplasia y elastosis

6. ENFERMEDAD DIVERTICULAR
SINTIMÁTICA NO COMPLICADA
• Diverticulos que se presentan con dolor abdominal, distensión; cambios
en el habito intestinal (diarrea, constipación).
• vs Síndrome de Intestino Irritable
• SUDD > 24 horas.
• Hacen falta estudios para poder determinar el manejo de esta entidad.

9. DIVERTICULITIS
Describe una inflamación peridiverticular de la pared del intestino y del
tejido circundante.
Teoría -> traslocación bacteriana (mucosa).
Complicaciones: absceso, perforación, fístulas, obstrucción y sangrado.
La diferencia entre diverticulitis complicada y no complicada radica en la
inflamación.

10. ETIOLOGÍA
Dieta – dieta
occidental (carne
roja, granos
refinados,
lacteos).
Antiinflamatorios
no esteroideos.
Administración de
esteroides ->
mayor riesgo de
perforación y
complicaciones
inflamatorias
graves.
Opiaceos->
elevación de la
presión
intracolónica y
disminución del
tránsito intestinal.
Tabaquismo ->
fumadores
presentan tres
veces mayor
riesgo de
desarrollar
complicaciones
por enfermedad
diverticular.

11. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
¿Enfermedad diverticular?
Cuándo la presencia de los divertículos induce síntomas.
La diverticulitis puede subclasificarse: no inflamatoria, aguda (simple o
complicada), crónica (atípica o recurrente) o enfermedad compleja.

12. SÍNTOMAS DE PRESENTACIÓN
• Dolor abdominal, localizado en CII.
• Dolor constante (irradiado a espalda, flanco ipsolateral, región inguinal o
miembro pélvico izquierdo).
• Sangrado
• Disuria o urgencia urinaria -> compromiso vesical.
• Neumaturia, fecaluria, salida de material fecal y gases por la vagina
indican fístula colovesical o colovaginal.

13. Diverticulitis
aguda
complicada
Diverticulitis
crónica
Diverticulitis
aguda no
complicada
** Se dice que es no complicada en ausencia de signos de perforación / absceso.
** DC -> Diverticulitis que no resuelve completamente.
Engrosamiento de la pared o inflamacion crónica de la mucosa en ausencia de estenosis.

18. COMPLICACIONES
• Hemorragia
- Aparece en 2 a 10% y es efecto de la rotura de los vasos rectos en el
cuello diverticular.
- Cuadro de hemorragia masiva e indolora y el 80% de los episodios cede
de modo espontáneo.
- Más común en diverticulos del lado derecho

19. COMPLICACIONES
- La causa más común de hemorragia de tubo digestivo bajo es la
diverticulitis; 4 a 48%.
- Riesgo de un nuevo episodio es de 25% en el primer año, 9% en el
segundo, 10% en el tercero.
- El sangrado es arterial y ocurre principalmente en las ramas intramurales
de la arteria marginal (cuello del diverticulo).

20. COMPLICACIONES
• Diverticulitis
- Principal complicación inflamatoria y se presenta en 15 a 25% de los
casos.
- Varía desde una inflamación moderada no complicada hasta una
peritonitis fecal.
- Absceso -> se produce después de una perforación limitada y sellada.
- Perforación-> peritonitis fecal; tasas de mortalidad elevada de 6 a 48%.
- Fístulas -> 6 a 15% de los casos.

21. DIAGNÓSTICO
- Diverticulitis
- Tomografía de abdomen y pelvis es el estudio inicial de imagen más
apropiado en un paciente con sospecha de diverticulitis. S 98%, E 99%.
- La TAC sigue siendo el examen de mayor utilidad.
- Signos de diverticulitis: la presencia del diverticulo, inflamación grasa
pericolica, engrosamiento pared colonica >4 mm, y absceso.
- Enema con contraste hidrosoluble puede mostrar travasación del medio
de contraste, estenosis o trayectos fistulosos.

22. DIAGNÓSTICO
• Frecuente encontrar leucocitosis en diverticulitis aguda.
• Paciente con fístula colovesical -> urocultivo con organismos entericos.
• PCR, procalcitonina y calprtectina fecal.
• ** PCR > 150 mg/L y líquido libre en CT se han asociado con aumento
en la mortalidad.

24. SE

25. ANTIBIOTICOS
• Pacientes con diverticulitis no complicada; no se requieren antibioticos
de rutina. Se deben de reservar los antibióticos para pacientes
inmucomprometidos o pacientes con sepsis.
• Pacientes con una red social adecuada, tolerancia a la vía oral; se puede
optar por tratamiento ambulatorio. (ausencia de sepsis, no comorbilidad
e inmunosupresión).

26. ANTIBIÓTICOS
• Debe cubrir Gram (-) y anaerobios, inicialmente IV y cambiar a VO
cuando haya mejoría y tolerancia.
• Cefalosporina 2da o 3ra generación o ciprofloxacino + metronidazol
• Carbapenémicos (ertapenem, meropenem, imipenem)
• Piperacilina tazobactam

27. • Mesalazina, rifaximina, ni probióticos se recomiendan para la
diverticulitis recurrente o para los dolores persistentes posterior a una
diverticulitis aguda.
• Hay poca evidencia que la dieta alta en fibra pueda prevenir episodios
de recurrencia o persistentes; aun así se recomienda.
• No hay evidencia para apoyar una dieta restrictiva y el reposo en cama.

28. TRATAMIENTO (HINCHEY IB Y II)
• Abscesos <3 cm son tratados con antibioticos; abscesos más grandes
requerirán punción o cirugía.

29. TRATAMIENTO HINCHEY III
• Se sospecha cuando la TAC muestra aire o líquido libre.
• Se debe considerar aplicación de antibiótico; TAC para descartar
Hinchey IV.
• Se ha sugerido la aplicación de lavado laparoscopico; menor tasa de
colostomía a 1 – 2 años de seguimiento, pero mayor tasa de recurrencia.
• Es menos costoso que la resección y colostomía (procedimiento de
Hartann).

31. CIRUGÍA DE URGENCIA
• El aire extraluminal era considerado un signo de perforación; es decir,
indicación quirúrgica.
• Cirugía inmediata / urgencia en aquellos pacientes con inestabilidad
hemodinamica o sepsis.
• En casos de peritonitis fecal hay grupos que realizan reparación y lavado
laparoscópicos o control de daños con reintervención en un par de días.
El tratamiento de elección es la resección. El abordaje depende del
cirujano.

32. CIRUGÍA ELECTIVA
• La extensión de la resección debe ser suficiente para resecar la
perforación y para controlar la sepsis.
• En el caso de anastomosis primaria, se recomienda margen proximal
macroscópicamente sano.
• Se recomienda preservar la arteria mesentérica inferior si no hay
sospecha de malignidad.
• Stents ureterales no son recomendados de rutina pero pudieran ser
útiles en enfermedad severa.
• La movilización del ángulo esplénico debe ser individualizada.

33. Anastomosis:
recomendado en pacientes
hemodinamicamente estables
e inmunocompetentes.
Colostomía: recomendado en
pacientes inestables; menos
complicaciones.

34. TÉCNICA QUIRÚRGICA

36. CONFIGURACIÓN ANASTOMÓTICA
Terminoterminal: puede practicarse cuando dos segmentos de
intestino tienen en general el mismo calibre. Es posible utilizarla
para colocolostomía o anastomosis de intestino delgado.
Terminolateral: cuando un extremo de intestino es más grande que
el otro. Ej. Obstrucción colónica.
Lateroterminal: el intestino proximal es de calibre más pequeño que
el intestino distal.
Laterolateral: permite crear una union grande y bien vascularizada
en el lado mesentérico de dos segmentos de intestino.

39. PRONÓSTICO
• Diverticulitis aguda con absceso tiene tasa de recurrencia de 9%-24%. La
mayoría dentro de un año.
• Mortalidad en perforados con peritonitis: 26.5% intrahospitalaria.
Supervivencia a 5 años de 53% (por otras causas).
• El primer episodio de diverticulitis es el más peligroso.

40. SEGUIMIENTO
Cáncer colorrectal en diverticulitis no complicada: 0.5% - 1.2%
CCR en diverticulitis complicada sin resección: 7.9% - 10.8%