Este documento discute el uso de la insulina en el tratamiento de la retinopatía diabética. Un control estricto de la glucemia con insulina puede prevenir la progresión de la retinopatía en hasta un 25% al mantener los niveles de HbA1c apenas por encima de lo normal. Sin embargo, niveles muy bajos de glucemia y el aumento de peso son riesgos potenciales. En general, la insulina es valiosa para el control óptimo de la glucemia y la prevención de complicaciones oculares en

2. Uso, Indicaciones y Contraindicaciones de la
Insulina en Patología Ocular
OFTALMOLOGIA
25 DE MAYO DE 2012
Cabrera Mendoza Francisco Xavier
cabrera_md@icloud.com

3. Complicaciones Oculares de DM
• Primera Causa de Ceguera entre 20 y 74 años
– Retinopatía
– Edema Macular
Powers AC, Diabetes Mellitus en: Fauci AS et al. Harrison Principios de Medicina Interna. 17 ed , China: McGraw Hill; 2009

4. Fisiopatología - Retinopatía
Diabetes: Desorden catabólico debido a disfunción de
la
Insulina que resulta en una inadecuada utilización y/o
Almacenamiento de nutrimentos y catabolia celular
acelerada
Retinopatía: 95% Neuronas, 5% restante  Vasos
sanguíneos y otras células gliales… Disfunción de
insulina  Ocasiona mismos cambios catabólicos a
nivel local  + radicales libres  Muerte celular

5. Fisiopatología - Retinopatía

6. Mecanismos Celulares
Gardner TW, Steven FA, Barber AJ, Jackson GR. An Integrated Approach to Diabetic Retinopathy Research
Arch Ophthalmol. 2011;129(2):230-235

7. Fisiopatología - Retinopatía
Anti- VEGF
Control de la Enfermedad
No fumar, control de HAS
Fotocoagulación
INSULINA!
Eye 2009;23: 1496–1508
*Am J Ophthalmol 2007;143:175–176
IL 8*

8. ¿Vale la pena establecer esquema de
insulina?
Klein EKB, Klein R, Lifestyle exposures and Eye diseases in Adults.
Am J Ophthalmol 2007; 144:961-969
• Definitivamente
– Cambios en el estilo de vida + Metformina + segundo
agente (sulfonilureas, DPP-IV inh, etc)
– El estilo de vida no saludable, ya es riesgo para
oftalmopatías*
• Control subóptimo a dosis máxima de
hipoglucemiantes orales (HGO), presencia de
complicaciones, HbA1c > 7%  Esquema de
Insulina

9. ¿Tratamiento Estándar o Intensivo?
• Control estricto evita en mayor proporción
la progresión de:
– Retinopatía (p= 0.01)
– Disminución de la agudeza visual (p=0.02)
• ¿Que es control estricto?
– Lo más parecido a secreción endógena, sin picos
de hipoglicemia
Reichard, P, Bengt-Yngve N, Rosenqvist U. The effect of long term Intensified Insulin Treatment on the
Development of Microvascular Complications of Diabetes Mellitus. N Engl J Med 1993; 329:304-309

10. Control estricto ↓ Hb A1c?
• Los niveles de Hb A1c se mantuvieron
apenas por arriba de lo normal (7%)*
• Los niveles altos de Hb A1c al diagnóstico de
DMII  Predicen daño retiniano
*N Engl J Med 1993; 329:304-309
**Am J Ophthalmol 2007; 144: 456 – 457

11. ¿Aplica igual en DM1 y DM2?
• Si, tratar de evitar hipoglicemia
• UKPDS*
– Control estricto con Metformina a dosis máxima
o insulina
– Disminuyó en 25% la necesidad de
fotocoagulación (p=0.0099)
Turner RC, Hollman RR, Cull CA, et al. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on
complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34).
Lancet 1998; 352 (9131)

12. Pero… ¿Qué tipo de insulina usar?
• Glargina vs NPH
– No mostraron diferencias; puntajes de
progresión similar; # pacientes progresaron a
proliferativa
– Diferencia 1.98% (95% IC:7.02 - 3.06%; NS)
– Mayor índice de hipoglucemias con NHP
Rosenstock J, Fonseca V, McGill JB, et al. Similar progression of diabetic retinopathy with insulin
glargine and neutral protamine Hagedorn (NPH) insulin in patients with type 2 diabetes. Diabetol
(2009) 52:1778 –1788

13. El “Lado Oscuro” de esquema estricto
• Niveles elevados de insulina (hiperinsulinemia)
induce muerte celular (retiniana)
• Aumento de peso evidente (media= 2.6 Kg)

14. El “Lado Oscuro” de esquema estricto

15. Conclusión
• Prueba al diagnóstico y control: Hb A1c
• Tratamiento Estricto y aun más estricto en
estilo de vida
• Esquema de Insulina personalizado para
evitar complicaciones por hipoglicemia
optimizando el control

16. Gracias!