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- 2. La diarrea crónica se define como una alteración persistente de la consistencia de las heces respecto de lo normal, con heces blandas (consistencia entre los tipos 5 y 7 en la tabla de heces de Bristol) y un aumento de la frecuencia de las deposiciones de más de tres deposiciones diarias durante al menos cuatro semanas de duración
- 3. Journal of Clinical Gastroenterology57(7):663-670, August 2023.
- 4. Etiología Las principales causas de diarrea varían según el nivel socioeconómico de la población. En entornos con abundantes recursos, las causas comunes son • el síndrome del intestino irritable (SII), • la enfermedad inflamatoria intestinal, • los síndromes de malabsorción (como la intolerancia a la lactosa y la enfermedad celíaca) y • las infecciones crónicas (particularmente en pacientes inmunocomprometidos) En entornos con recursos limitados, la diarrea crónica suele ser causada por • infecciones bacterianas, micobacterianas y parasitarias crónicas, • también son comunes los trastornos funcionales, la malabsorción y la enfermedad inflamatoria intestinal.
- 6. Trastornos funcionales : SII: calambres en el cuadrante inferior asociados con hábitos intestinales alterados (diarrea, estreñimiento, alternancia de diarrea y estreñimiento). Diarrea: deposiciones blandas frecuentes de volumen pequeño a moderado. Deposiciones generalmente ocurren durante las horas de vigilia, con mayor frecuencia en la mañana o después de las comidas. El SII postinfeccioso puede ocurrir después de la recuperación de Clostridioides difficile y otras infecciones bacterianas. También se ha descrito que varios trastornos intestinales funcionales relacionados incluyen diarrea funcional, SII con diarrea predominante y SII con hábitos intestinales mixtos . La diarrea funcional se caracteriza por la evacuación recurrente de heces blandas o acuosas. Los pacientes con diarrea funcional no deben cumplir los criterios del SII. Los pacientes con diarrea funcional pueden tener dolor abdominal y/o distensión abdominal, pero a diferencia del SII, estos no son síntomas predominantes.
- 7. Trastornos orgánicos : los trastornos orgánicos son afecciones asociadas con anomalías fisiológicas, estructurales o bioquímicas. Los trastornos orgánicos son más probables en adultos con características de "alarma" Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Colitis microscópica Síndromes de malabsorción Intolerancia a la lactosa Pancreatitis crónica Enfermedad celíaca Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado Diarrea post colecistectomía (diarrea colerheica)
- 8. Trastornos orgánicos : Infecciones crónicas : Algunas infecciones persistentes pueden asocicarse con diarrea crónica C. difficile , Aeromonas , Plesiomonas, Campylovacter, Giuardua, Amebae, Cryptosporidium , enfermedad de Whipple y Cyclospora ) Se han descrito varias otras causas de diarrea crónica causada o resultante de una presunta infección: Diarrea Brainerd Desarrollo del síndrome del intestino irritable post infeccioso Pacientes con diarrea crónica con causa infecciosa no fácilmente demostrable Diarrea crónica debida a la infección por Candida albicans Infección crónica por Blastocystis hominis
- 11. Enfoque diagnóstico para un paciente que presenta diarrea crónica Creado por Garrett Descoteaux-Friday DO a partir de información obtenida del artículo PMID: 10348832 Copyright © 2024, StatPearls Publishing LLC.
- 12. EVALUACIÓN INICIAL La evaluación inicial del paciente con diarrea crónica incluye antecedentes, examen físico y pruebas de laboratorio para determinar si el paciente tiene algún hallazgo de alarma que ayude a distinguir la diarrea orgánica de la funcional y caracterizar la diarrea para dirigir la la necesidad de una evaluación adicional
- 13. Copyrights apply Características de alarma en pacientes con diarrea crónica. VSG: velocidad de sedimentación globular; PCR: proteína C reactiva. Gráfico 120912 Versión 1.0 © 2024 UpToDate, Inc. y/o sus afiliados. Reservados todos los derechos. •Edad de inicio después de los 50 años. •Sangrado rectal o melena •Dolor nocturno o diarrea. •Dolor abdominal progresivo •Pérdida de peso inexplicable, fiebre u otros síntomas sistémicos •Anomalías de laboratorio (p. ej., anemia por deficiencia de hierro, VSG/PCR elevada, calprotectina fecal elevada, presencia de sangre oculta en heces) •Familiar de primer grado con enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer colorrectal
- 14. Pruebas de laboratorio a todos los pacientes con diarrea crónica: Hemograma completo con diferencial para examinar si hay infección y anemia. Tasa de sedimentación globular y proteína C reactiva para buscar infecciones Pruebas de función tiroidea para detectar hipertiroidismo Perfil metabólico completo para buscar anomalías electrolíticas y función renal. Proteína total y albúmina para buscar signos de desnutrición proteica Sangre oculta en heces para buscar sangrado gastrointestinal Electrolitos en heces Leucocitos fecales (la lactoferrina fecal o la calprotectina fecal son un sustituto de los leucocitos fecales) Quimotripsina y elastasa fecal Grasa en heces (la recolección programada entre 48 y 72 horas es ideal) Al clasificar las heces, es fundamental comprobar los siguientes exámenes laboratoriales:
- 15. Diagnóstico diferencial de la diarrea crónica según las características de las heces Diarrea acuosa Diarrea osmótica Malabsorción de carbohidratos Laxantes osmóticos (p. ej., Mg ++ , PO 4 –3 , SO 4 –2 ) Diarrea secretora Toxinas bacterianas Malabsorción de ácidos biliares EII (algunos casos) enfermedad de Crohn colitis microscópica colitis colagenosa colitis linfocítica Medicamentos y toxinas Motilidad desordenada Neuropatía autonómica diabética SII Diarrea post simpatectomía Diarrea posvagotomía Endocrinopatías la enfermedad de Addison Tumores neuroendocrinos hipertiroidismo Mastocitosis Carcinoma medular de tiroides Diarrea secretora idiopática (epidémica y esporádica) Abuso de laxantes estimulantes Neoplasia Carcinoma de colon Linfoma Adenoma velloso vasculitis Diarrea inflamatoria diverticulitis Enfermedades infecciosas Infecciones bacterianas invasivas (p. ej., tuberculosis, yersinosis) Infecciones parasitarias invasivas (p. ej., amebiasis, estrongiloidiasis) colitis pseudomembranosa Infecciones virales ulcerantes (p. ej., citomegalovirus, virus del herpes simple) EII (la mayoría de los casos) enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Yeyunoileítis ulcerosa Colitis microscópica (algunos casos) colitis isquémica Neoplasia Cáncer de colon Linfoma colitis por radiación diarrea grasa Síndromes de malabsorción isquemia mesentérica Enfermedades de las mucosas (p. ej., enfermedad de Crohn, enfermedad de Whipple) SBS SIBO mala digestión Concentración inadecuada de ácidos biliares luminales Insuficiencia pancreática exocrina Schiller LR, Pardi DS, Sellin JH. Diarrea crónica: diagnóstico y tratamiento. Gastroenterología Clínica y Hepatología 2017; 15:182.
- 16. Diarrea acuosa : Causado por procesos secretores u osmóticos, o una combinación de ambos. Medir: los electrolitos fecales, el pH, las sustancias reductoras y el cálculo de la brecha osmótica.
- 17. Secretora : • Se asocia con grandes volúmenes de heces acuosas y persiste durante el ayuno. • Evaluar los efectos del ayuno sobre la producción de heces. • Las diarreas secretoras puras son poco comunes, pero pueden ocurrir en infecciones entéricas. • Ocurre en el 80 por ciento de los pacientes con síndrome carcinoide. Las deposiciones pueden variar desde unas pocas hasta más de 30 por día. Suelen ser acuosas y sin sangre, y pueden ser explosivas y estar acompañadas de calambres abdominales. Los calambres abdominales pueden ser consecuencia de fibrosis mesentérica u obstrucción intestinal por el tumor primario.
- 18. •Osmótica : • "inducida por sustrato" o "relacionada con la dieta") • Menos voluminosa que la diarrea secretora (p. ej., <200 ml por día) • Mejora o se resuelve durante un ayuno de 12 a 24 horas. • La presencia de sustancias reductoras o un pH fecal bajo (es decir, pH <6) sugiere malabsorción de carbohidratos. • Concentración de sodio relativamente baja (<70 mEq/L) y una brecha osmótica alta (>75 mOsm/kg),
- 19. Diarrea grasa : La malabsorción suele ir acompañada de esteatorrea y evacuación de heces pálidas, voluminosas y malolientes. Es posible que las formas más leves de malabsorción no produzcan ninguna anomalía en las heces.
- 20. Diarrea inflamatoria : Se presentan con heces líquidas y blandas con sangre. La elevación de la calprotectina fecal fecal (proteína que se en los granulocitos de los neutrófilos) indica una diarrea inflamatoria. La presencia de sangre oculta también plantea esta posibilidad, pero es menos específica.
- 21. Para los pacientes con diarrea acuosa, los electrolitos en las heces clasificarán aún más su diarrea en diarrea osmótica o diarrea secretora según el cálculo de la brecha osmótica en las heces. El cálculo es el siguiente: 290 mOsm/kg - 2(Na[heces]+K[heces]) Si el resultado de la fórmula anterior es inferior a 50 mOsm/kg, entonces la diarrea es secretora. Si el resultado es superior a 75 mOsm/kg, entonces la diarrea es osmótica.
- 23. Journal of Clinical Gastroenterology57(7):663-670, agosto de 2023.
- 24. Journal of Clinical Gastroenterology57(7): 663-670, agosto de 2023.
- 25. Acuoso Graso/graso inflamatorio Osmótico • Malabsorción de carbohidratos • Enfermedad celíaca • Laxantes osmóticos Secretor • Malabsorción de ácidos biliares • Colitis microscópica • Endocrinopatías (p. ej., diabetes, hipertiroidismo) • Medicamentos (p. ej., metformina) Funcional • Diarrea funcional • Síndrome del intestino irritable Malabsorción o mala digestión • Enfermedad celíaca • Crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado • Giardiasis • Enfermedad de Whipple • Concentración luminal inadecuada de ácidos biliares • Insuficiencia pancreática exocrina Enfermedad inflamatoria intestinal • Colitis segmentaria asociada con diverticulosis (SCAD) • Enfermedad infecciosa • Clostridium difficile • Infecciones bacterianas invasivas • Infecciones parasitarias invasivas • Colitis isquémica • Colitis por radiación • Linfoma Limitación del diagnóstico según las características de las heces
- 26. Implicaciones de algunos aspectos de la historia clínica y evaluación inicial en pacientes con diarrea crónica Características clínicas o de laboratorio. Etiología potencial Historia Características de los síntomas Fuga de heces incontinencia fecal Comienzo: Congénito Cloridorrea, malabsorción de Na + Abrupto Infecciones, diarrea secretora idiopática. Gradual Todo lo demas Diarrea nocturna Diarrea secretora o inflamatoria. Características de las heces: Sangre Malignidad, enfermedad inflamatoria intestinal. Gotas de aceite Malabsorción, mala digestión. Color blanco/bronceado Enfermedad celíaca, ausencia de bilis. Volumen de heces: Pequeño volumen, frecuente Etiología colónica Gran volumen Etiología del intestino delgado
- 27. Implicaciones de algunos aspectos de la historia clínica y evaluación inicial en pacientes con diarrea crónica Características clínicas o de laboratorio. Etiología potencial Síntomas asociados Pérdida de peso Malabsorción, insuficiencia pancreática exocrina, neoplasia Dolor abdominal Insuficiencia vascular mesentérica, obstrucción, síndrome del intestino irritable. Hinchazón y flatos Malabsorción de carbohidratos Síntomas sistémicos Hipertiroidismo, diabetes, neoplasia, tuberculosis, insuficiencia suprarrenal, mastocitosis, vasculitis, enfermedad de Whipple. Dolor en las articulaciones/artritis Enfermedad inflamatoria intestinal, yersiniosis.
- 28. Implicaciones de algunos aspectos de la historia clínica y evaluación inicial en pacientes con diarrea crónica Características clínicas o de laboratorio. Etiología potencial Factores de riesgo Medicamentos Diarrea asociada a medicamentos (p. ej., metformina), infección (p. ej., Clostridioides difficile ), enteropatía (p. ej., olmesartán) Radiación Enteritis por radiación, sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, fístula enteroentérica Cirugía abdominal Alteración de la motilidad, diarrea poscolecistectomía, sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, malabsorción de ácidos biliares, síndrome del intestino corto Trasplante de células hematopoyéticas Enfermedad de injerto contra huésped, síndrome de colitis del cordón umbilical (únicamente para receptores de trasplante de sangre de cordón umbilical) Diabetes mellitus Motilidad alterada, crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado, medicamentos asociados con diarrea, insuficiencia exocrina pancreática o enfermedad celíaca asociada. Huésped inmunocomprometido Diarrea infecciosa (p. ej., infección por Microsporidium , Cryptosporidium , citomegalovirus), linfoma Infecciones bacterianas recurrentes. VIH/SIDA, deficiencias de inmunoglobulinas
- 29. Implicaciones de algunos aspectos de la historia clínica y evaluación inicial en pacientes con diarrea crónica Características clínicas o de laboratorio. Etiología potencial Dieta: Alimentos sin azúcar Ingestión de sorbitol y manitol. Leche cruda diarrea cerebral Aditivos alimentarios (p. ej., fructosa) intolerancia a la fructosa FODMAP Síndrome del intestino irritable Lácteos Deficiencia de lactasa Exposición a alimentos o fuentes de agua contaminadas. Infecciones crónicas (p. ej., Aeromonas , Giardia , Cryptosporidium , E. histolytica ), diarrea de Brainerd Exposición a antibióticos o atención médica. Infección por Clostridioides difficile , impactación fecal con diarrea por rebosamiento, colitis isquémica Viajar Diarrea infecciosa, diarrea secretora idiopática crónica, síndrome del intestino irritable posinfeccioso Ganancia secundaria de la enfermedad Abuso de laxantes Historia familiar Defectos de absorción congénitos, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, neoplasia endocrina múltiple
- 30. Implicaciones de algunos aspectos de la historia clínica y evaluación inicial en pacientes con diarrea crónica Características clínicas o de laboratorio. Etiología potencial Examen físico Atrofia muscular, edema periférico. Desnutrición Urticaria pigmentosa, dermatografismo. Enfermedad de mastocitos (mastocitosis) Púrpura en pellizco, macroglosia Amilosis Hiperpigmentación, hipotensión postural. Insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) Eritema necrotizante migratorio glucagonoma Dermatitis herpetiforme Enfermedad celíaca Eritema nudoso, pioderma gangrenoso Enfermedad inflamatoria intestinal Enrojecimiento, soplo cardíaco, sibilancias. síndrome carcinoide Nódulo tiroideo, temblor, retraso palpebral hipertiroidismo Linfadenopatía VIH, linfoma, cáncer hepatomegalia Tumor endocrino, amiloidosis esplenomegalia Mastocitosis, enfermedad de Whipple, linfoma extraganglionar de la zona marginal del tejido linfoide asociado a mucosas (linfoma MALT) Soplo abdominal Isquemia mesentérica crónica Debilidad del esfínter anal incontinencia fecal
- 31. Implicaciones de algunos aspectos de la historia clínica y evaluación inicial en pacientes con diarrea crónica Características clínicas o de laboratorio. Etiología potencial Pruebas de laboratorio Anemia Enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, malabsorción. Anticuerpo anti-transglutaminasa tisular elevado Enfermedad celíaca VSG/PCR elevada Proceso inflamatorio activo (inespecífico) Calprotectina fecal elevada Diarrea inflamatoria Prueba de sangre oculta en heces positiva Enfermedad orgánica (p. ej., infección crónica o enfermedad inflamatoria intestinal) 1.Bien KD, Schiller LR. Revisión técnica de la AGA sobre la evaluación y manejo de la diarrea crónica. Gastroenterología 1999; 116:1464. 2.Schiller LR, Pardi DS, Sellin JH. Diarrea crónica: diagnóstico y tratamiento. Gastroenterología Clínica y Hepatología 2017; 15:182.
- 32. Tratamiento / Manejo Tratamiento de la etiología subyacente : En pacientes en quienes se ha establecido el diagnóstico. Terapia empírica en pacientes seleccionados : Puede ser apropiada cuando las comorbilidades limitan la evaluación diagnóstica o cuando se sospecha fuertemente de un diagnóstico. Ej: • Antibióticos empíricos para el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) • Restricción de lactosa. • Colestiramina: diarrea de ácidos biliares después de una resección ileal limitada (<100 cm), radioterapia abdominal o diarrea post colecistectomía. Empezar con una dosis baja (p. ej., 2 g una o dos veces al día) y ajustar hasta una dosis más alta según sea necesario. Los pacientes prefieren las formulaciones en pastillas colestipol ) a las formulaciones en polvo(colestiramina). Terapia sintomática : Loperamida , agentes anticolinérgicos y adsorbentes intraluminales (como arcillas, carbón activado, bismuto, fibra y resinas fijadoras de ácidos biliares).
- 33. Las indicaciones de derivación incluyen cualquiera de las siguientes: Diarrea severa Sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal Diagnóstico no concluyente después de la evaluación inicial Falta de respuesta a la terapia empírica
- 34. Pronóstico Varía ampliamente según la causa de la diarrea crónica. Para los pacientes con un diagnóstico el pronóstico suele ser muy bueno. La terapia estándar utilizada para tratar la diarrea inespecífica, como los agonistas opioides, es muy eficaz.
- 35. Las complicaciones de la diarrea crónica variarán según la causa específica. La principal complicación que presentan todos los pacientes con diarrea crónica es la malabsorción. Deshidratación y la lesión renal aguda por deshidratación. Las anomalías de los electrolitos. Complicaciones
- 36. PARA LA CASA Los pacientes que experimentan diarrea crónica son aquellos que tienen heces blandas o acuosas tres o más veces al día durante 4 semanas o más. Aunque es un componente integral del diagnóstico, la anamnesis y el examen físico suelen ser inespecíficos. La historia debe centrarse en el momento de la diarrea en relación con la ingestión. Todos los pacientes con diarrea crónica necesitan pruebas de detección de malabsorción, anomalías electrolíticas y lesión renal aguda. Las imágenes radiológicas deben buscar obstrucción intestinal, estenosis o fístulas.
Notas del editor
- Diarrea es un término común utilizado para describir las heces blandas o acuosas que ocurren tres o más veces en 24 horas. Para que la diarrea se considere crónica, los síntomas deben persistir durante cuatro semanas o más. Prácticamente todos los pacientes experimentarán diarrea en algún momento y la definición de diarrea variará de un paciente a otro. Es esencial que el médico obtenga información específica sobre la naturaleza precisa de los síntomas del paciente para establecer un diagnóstico definitivo de diarrea. La mayoría de los pacientes utilizarán el término diarrea para describir las heces blandas o acuosas, independientemente de su frecuencia.
- Escala de forma de heces de Bristol y subtipos de SII BSFS (Síndrome de Intestino Irritable - Escala de forma de heces de Bristol) indica la Escala de forma de heces de Bristol: BM, evacuación intestinal; IBS-C, síndrome del intestino irritable con estreñimiento; IBS-D, síndrome del intestino irritable con diarrea; IBS-M, síndrome del intestino irritable con una combinación de diarrea y estreñimiento; SII-U, síndrome del intestino irritable no clasificado.
- La etiología exacta de la diarrea crónica es bastante amplia ya que existen muchas causas diferentes. Cualquier proceso que provoque un aumento de agua en las heces puede producir diarrea. Por lo general, se clasifican en diarrea inflamatoria y secretora. La prevalencia de las diferentes causas variará según el nivel socioeconómico del individuo. Las personas de un nivel socioeconómico más bajo tendrán más probabilidades de sufrir infecciones bacterianas, micobacterianas y parasitarias crónicas, mientras que las personas de un nivel socioeconómico medio a alto con diarrea crónica tienen más probabilidades de sufrir síndrome del intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal y síndromes de malabsorción.
- Algunas deposiciones están precedidas por una urgencia extrema y pueden ir seguidas de una sensación de evacuación incompleta o tenesmo. La incontinencia de heces líquidas puede ocurrir durante períodos de actividad de la enfermedad. Aproximadamente la mitad de todos los pacientes con SII se quejan de secreción mucosa con las heces. Los síntomas del SII a menudo se correlacionan con episodios de estrés psicológico. Por lo tanto, los pacientes suelen buscar ayuda médica para sus síntomas crónicos durante esos períodos. Los pacientes suelen experimentar la aparición de los síntomas cuando son adultos jóvenes, pero la prevalencia es similar en los adultos mayores. También se ha descrito que varios trastornos intestinales funcionales relacionados incluyen diarrea funcional, SII con diarrea predominante y SII con hábitos intestinales mixtos . Se considera que estos trastornos representan un continuo, en lugar de ser entidades independientes, según un consenso de expertos.
- Enfermedad inflamatoria intestinal : la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se refiere principalmente a la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, aunque otros trastornos intestinales también se asocian con la inflamación intestinal. La mayoría de los casos de colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn comienzan entre los 15 y los 40 años. Muchos estudios sugieren una distribución de edad bimodal para ambos trastornos con un segundo pico entre los 50 y los 80 años. La EII tiende a ser hereditaria y es más común en personas con ascendencia judía. Enfermedad de Crohn : la enfermedad de Crohn puede afectar todo el tracto gastrointestinal desde la boca hasta el área perianal. Diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso y fiebre son las manifestaciones clínicas típicas de la mayoría de los pacientes con ileítis, ileocolitis o colitis de Crohn. Los pacientes pueden tener síntomas durante muchos años antes del diagnóstico. Aunque la pérdida de sangre oculta en el tubo digestivo es común en la enfermedad de Crohn, el sangrado macroscópico es mucho menos frecuente que en la colitis ulcerosa (excepto en algunos pacientes con colitis de Crohn). Colitis ulcerosa : los pacientes con colitis ulcerosa pueden presentarse de manera variable. La historia suele ser la de aparición gradual de los síntomas, a veces precedida por un episodio autolimitado de sangrado rectal que ocurrió semanas o meses antes. El episodio inicial se limita al recto o al colon distal en un tercio de los pacientes, al colon izquierdo hasta el ángulo esplénico en un tercio y la mayoría de los pacientes restantes tienen pancolitis. Menos del 10 por ciento presenta enfermedad fulminante. Colitis microscópica : la colitis microscópica generalmente ocurre en adultos de mediana edad y mayores, pero también puede afectar a los niños. La colitis microscópica tiene dos subtipos histológicos principales (colitis linfocítica y colitis colagenosa). Ambos subtipos tienen una presentación clínica similar. Los pacientes con colitis microscópica suelen tener entre cuatro y nueve deposiciones acuosas al día, pero en casos raros, las deposiciones pueden superar los 1,5 o hasta 2 litros al día. El curso clínico es principalmente intermitente. La colonoscopia suele revelar mucosa colónica macroscópicamente normal, aunque puede observarse ligero edema, eritema y friabilidad. Aunque las muestras obtenidas mediante sigmoidoscopia flexible suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico, la gravedad de los cambios histológicos disminuye desde el colon proximal al distal; por tanto, se deben obtener biopsias colonoscópicas de todo el colon. Síndromes de malabsorción : las manifestaciones clásicas de la malabsorción son heces pálidas, grasosas, voluminosas y malolientes, y pérdida de peso a pesar de una ingesta adecuada de alimentos. Sin embargo, este espectro de hallazgos es relativamente poco común, incluso en la enfermedad mucosa generalizada. La mayoría de los pacientes con malabsorción tienen síntomas gastrointestinales relativamente leves, que a menudo imitan trastornos más comunes como el síndrome del intestino irritable. En algunos casos, las únicas molestias que sugieren malabsorción pueden ser flatulencia, distensión abdominal y borborigmos; otros pacientes pueden ser asintomáticos. Las características clínicas y de laboratorio de la malabsorción dependen de la causa y la gravedad de la enfermedad, las formas aisladas de malabsorción pueden presentarse únicamente con síntomas atribuibles al nutriente particular en cuestión. La anemia por deficiencia de hierro puede ser la única pista de la presencia de enfermedad celíaca. Diarrea post colecistectomía : la incidencia de diarrea después de la colecistectomía ha oscilado desde un 2 por ciento hasta un 50 por ciento en varios informes que reflejan las distintas poblaciones, las diferencias en el diseño del estudio y el grado en que se buscó la diarrea. En muchos casos, la diarrea se resolverá o mejorará significativamente en el transcurso de semanas o meses. La diarrea está relacionada con un exceso de ácidos biliares que ingresan al colon. En ausencia de vesícula biliar, la bilis drena directa y más continuamente hacia el intestino delgado, lo que puede superar la capacidad de reabsorción del íleon terminal. El aumento de ácidos biliares en el colon provoca diarrea (diarrea colerheica). Los pacientes suelen responder al tratamiento con resinas fijadoras de ácidos biliares como la colestiramina o el colestipol
- Infecciones crónicas : algunas infecciones persistentes (p. ej., C. difficile , Aeromonas , Plesiomonas , Campylobacter , Giardia , Amebae , Cryptosporidium , enfermedad de Whipple y Cyclospora ) pueden asociarse con diarrea crónica. Se debe considerar el microsporidio en pacientes inmunocomprometidos con diarrea persistente. Se han descrito varias otras causas de diarrea crónica causada o resultante de una presunta infección: ●Una forma epidémica de diarrea secretora (diarrea Brainerd) asociada con inflamación linfocítica irregular del colon puede causar síntomas que persisten hasta por tres años. Los factores de riesgo incluyen el consumo de agua contaminada y leche no pasteurizada. Se sospecha de un agente infeccioso pero no ha sido identificado. ●El desarrollo del síndrome del intestino irritable post infeccioso también se ha descrito en hasta el 30 por ciento de los pacientes después de infecciones entéricas bacterianas agudas documentadas. ●Es posible que algunos pacientes con diarrea crónica tengan una causa infecciosa que no sea fácilmente demostrable. Un informe de caso describió a una mujer con diarrea grave y debilitante que finalmente se descubrió que se debía a Stenotrophomonas maltophilia , (un bacilo gramnegativo que sólo era identificable mediante técnicas de genética molecular) . Otros estudios que utilicen estas técnicas ayudarán a determinar si otros agentes infecciosos pueden estar implicados en la diarrea crónica. ●La diarrea crónica debida a la infección por Candida albicans se ha descrito en informes de casos. La mayoría de los pacientes habían recibido inmunosupresión (en algunos casos con antibióticos), estaban desnutridos o tenían un trastorno inmunológico. El diagnóstico se estableció mediante la detección de grandes cantidades de Candida en aspirados de intestino delgado y muestras de heces, y la respuesta al tratamiento antimicótico. La presencia de Candida en muestras de heces también se ha descrito en individuos asintomáticos y, por tanto, el contexto clínico es importante a la hora de considerar el diagnóstico. ●En algunos informes se ha implicado a la infección crónica por Blastocystis hominis , un parásito protozoario anaeróbico, como causa de diarrea crónica.
- Medicamentos : muchos medicamentos pueden causar diarrea a través de diversos mecanismos. Puede resultar complicado identificar el agente que causa la diarrea inducida por fármacos, especialmente en pacientes que toman múltiples medicamentos. El entorno clínico y el momento de aparición de los síntomas en relación con el momento en que se iniciaron los medicamentos pueden ser útiles.
- Si el paciente presenta algún síntoma alarmante, es necesaria la derivación a una endoscopia. Los síntomas de alarma incluyen: Inicio de los síntomas después de los 50 años Sangrado rectal/melena Dolor nocturno o diarrea. Dolor abdominal progresivo Pérdida de peso inexplicable, fiebre u otros síntomas sistémicos Anomalías de laboratorio como anemia por deficiencia de hierro, VSG/PCR elevada, calprotectina fecal elevada o sangre oculta en heces Familiar de primer grado con enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer colorrectal. Si los pacientes no presentan síntomas alarmantes, se recomienda la evaluación del laboratorio de heces. Si el paciente ha usado antibióticos recientemente, está justificado controlar las heces para detectar la toxina de C. difficile ; La toxina de C. difficile debe revisarse en todos los pacientes con diarrea crónica, independientemente del uso de antibióticos, si su diarrea encaja clásicamente con la descripción de C. difficile : diarrea acuosa que ocurre 3 o más veces al día. Pacientes con características de alarma : los pacientes con hallazgos de alarma requieren una evaluación endoscópica para detectar trastornos orgánicos. Los pacientes con dolor abdominal como síntoma principal además de diarrea crónica a menudo requieren imágenes abdominales Si se establece una etiología, los pacientes deben ser tratados en función de la causa subyacente. Si no se identifica una etiología, la evaluación adicional debe guiarse por la evaluación inicial similar a la de los pacientes sin características de alarma.
- Si bien la diarrea crónica tiene un diagnóstico diferencial muy amplio, categorizar las heces puede ayudar a reducir la lista. Los leucocitos fecales/calprotectina/lactoferrina son marcadores de inflamación. La presencia de estos marcadores apuntará hacia una diarrea inflamatoria, como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa. La quimotripsina y la elastasa fecales son enzimas pancreáticas que pueden presentarse en las heces en caso de insuficiencia pancreática. Estas dos pruebas no diagnostican definitivamente la insuficiencia pancreática. Si estos son positivos en las pruebas de heces, el médico debe controlar los análisis de sangre para detectar enzimas pancreáticas y, potencialmente, derivar a un gastroenterólogo para estudios adicionales. La esteatorrea muestra que hay un problema con la absorción de grasas. Si bien muchos atribuirán esto a la insuficiencia pancreática, también puede ser el resultado de una deficiencia de ácidos biliares y SIBO (sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado).
- Mg ++ : magnesio; PO4-3 : fosfato ; SO4-2 : sulfato ; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; SII: síndrome del intestino irritable; SIC: síndrome del intestino corto; SIBO sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado. Caracterización del tipo de diarrea : la información distinta de las características de alarma obtenida en la evaluación inicial ayuda a distinguir entre etiologías orgánicas. Caracterizar la diarrea (infecciosa, inflamatoria, osmótica, secretora) es una forma útil de guiar la evaluación y luego el diagnóstico puede confirmarse mediante pruebas específicas. La distinción entre tipos de diarrea a menudo se puede hacer basándose en el historial médico, pero en otros casos puede requerir una evaluación de laboratorio adicional.
- Diarrea acuosa : el contenido de agua de la diarrea crónica puede ser causado por procesos secretores u osmóticos, o una combinación de ambos. Estas categorías son útiles para limitar las posibilidades diagnósticas. Sin embargo, la utilidad clínica de estas categorías y sus marcadores diagnósticos es limitada porque algunas enfermedades diarreicas implican una combinación de ambos procesos. Si es necesario, es posible distinguir entre estos procesos midiendo los electrolitos fecales, el pH, las sustancias reductoras y el cálculo de la brecha osmótica.
- Secretora : la diarrea secretora generalmente se asocia con grandes volúmenes de heces acuosas y persiste durante el ayuno. En consecuencia, es útil evaluar los efectos del ayuno sobre la producción de heces. Las diarreas secretoras puras son poco comunes, pero pueden ocurrir en el contexto de ciertas infecciones entéricas. La diarrea secretora ocurre en el 80 por ciento de los pacientes con síndrome carcinoide y suele ser el componente más debilitante del síndrome. Las deposiciones pueden variar desde unas pocas hasta más de 30 por día, suelen ser acuosas y sin sangre, y pueden ser explosivas y estar acompañadas de calambres abdominales. Los calambres abdominales pueden ser consecuencia de fibrosis mesentérica o obstrucción intestinal por el tumor primario. La diarrea generalmente no está relacionada con episodios de enrojecimiento.
- •Osmótica : la diarrea osmótica (o "inducida por sustrato" o "relacionada con la dieta") suele ser menos voluminosa que la diarrea secretora (p. ej., <200 ml por día) y mejora o se resuelve durante un ayuno de 12 a 24 horas. La presencia de sustancias reductoras o un pH fecal bajo (es decir, pH <6) sugiere malabsorción de carbohidratos. Las diarreas osmóticas se caracterizan por una concentración de sodio relativamente baja (<70 mEq/L) y una brecha osmótica alta (>75 mOsm/kg), pero no es necesario realizar pruebas de osmolalidad de las heces de manera rutinaria.
- Diarrea grasa : la malabsorción suele ir acompañada de esteatorrea y evacuación de heces pálidas, voluminosas y malolientes. Sin embargo, es posible que las formas más leves de malabsorción no produzcan ninguna anomalía en las heces.
- Diagnóstico diferencial de diarrea crónica Un algoritmo para distinguir el síndrome del intestino irritable con diarrea de otras enfermedades gastrointestinales orgánicas, con especial atención a la insuficiencia pancreática exocrina La diarrea crónica, definida como diarrea que persiste durante más de 4 semanas, afecta hasta al 5% de la población independientemente de la edad, el sexo, la raza o el nivel socioeconómico del paciente. El impacto en la salud y la calidad de vida de los pacientes es sustancial, y el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes tienen importantes consecuencias económicas para los servicios de atención médica. El diagnóstico diferencial de la diarrea crónica es amplio, con etiologías que incluyen infecciones, endocrinopatías, condiciones de mala digestión/malabsorción y trastornos de la interacción intestino-cerebro. La considerable superposición de síntomas en este espectro hace que el diagnóstico preciso sea problemático y puede provocar retrasos en el diagnóstico o diagnósticos erróneos. Esta revisión narrativa, considera el diagnóstico diferencial de la diarrea crónica, centrándose en el síndrome del intestino irritable con diarrea e insuficiencia pancreática exocrina, dos afecciones que pueden presentarse de manera similar pero que tienen causas subyacentes muy diferentes y requieren estrategias de manejo significativamente diferentes. Se describe una estrategia de diagnóstico de 4 pasos y propone un algoritmo sencillo para ayudar a diferenciar eficientemente el síndrome del intestino irritable de la insuficiencia pancreática exocrina y otras causas de diarrea crónica. Estas ayudas mejorarán la precisión del diagnóstico, lo que en última instancia debería conducir a mejoras en la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes y reducir la carga social sobre los servicios de atención médica.
- Secuencia general para el diagnóstico diferencial de la diarrea crónica. ACG indica Colegio Americano de Gastroenterología; EPI, insuficiencia pancreática exocrina; IBS-D, síndrome del intestino irritable con diarrea; IgA, inmunoglobulina A. a Indicativo de enfermedad celíaca; b Indicativo de SII-D (lactoferrina si no hay calprotectina disponible, si no está disponible, use proteína C reactiva); c En poblaciones específicas; d Basado en la sospecha clínica/diagnóstico diferencial del médico; e Prueba de función pancreática en caso de sospecha de EPI.
- Una estrategia general para el diagnóstico diferencial de pacientes con diarrea crónica: ¿EPI o SII-D? CFA indica coeficiente de absorción de grasas; CCR, cáncer colorrectal; PCR, proteína C reactiva; EPI, insuficiencia pancreática exocrina; FE-1, elastasa fecal; EII, enfermedad inflamatoria intestinal; IBS-D, síndrome del intestino irritable con diarrea; IgA, inmunoglobulina A. el diagnóstico clínico de SII requiere la presencia de diarrea durante >2 meses; b Si ≥1 característica de alarma, es posible que se requieran más estudios; c Hemograma completo, PCR, calprotectina fecal o lactoferrina fecal, IgA antitransglutaminasa tisular e IgA total; d Principalmente en presencia de enfermedad pancreática, cirugía gástrica o pancreática, o factores de riesgo de enfermedad pancreática (abuso de alcohol, tabaquismo).
- El síndrome del intestino irritable se clasifica en uno de cuatro subtipos según el patrón de heces predominante: SII-D, SII con estreñimiento, SII con una combinación de diarrea y estreñimiento o SII no clasificado. De estos, el SII-D tiene la prevalencia más alta y afecta hasta al 40 % de los adultos diagnosticados con SII. 27 A nivel internacional, el 1,2% de las personas experimentan SII-D y, al igual que el SII en general, hay una ligera preponderancia de mujeres en comparación con los hombres (1,3% frente a 1,0%). Los pacientes con SII-D tienen las heces tipo 6 o tipo 7 de la Escala Bristol (sueltas, blandas, acuosas) durante más del 25 % de las deposiciones y heces tipo 1 y 2 (duras, grumosas, parecidas a bolitas) en menos del 25 %. del tiempo Los criterios diagnósticos de Roma IV especifican que la textura de las heces debe evaluarse en los días con dolor abdominal para permitir una mayor precisión en la diferenciación del subtipo de SII. Debido a que los síntomas del SII-D pueden superponerse a los de otras afecciones, como EPI, enfermedad celíaca, sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, deficiencias de disacaridasas, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa e infecciones, el diagnóstico no siempre es sencillo. Sin embargo, la clasificación inicial de la diarrea como acuosa (indicativa de SII), grasa o grasa (indicativa de EPI) o inflamatoria (indicativa de enfermedad inflamatoria intestinal) puede comenzar a limitar el diagnóstico diferencial
- Tratamiento de la etiología subyacente : la terapia específica debe dirigirse a la etiología subyacente en pacientes en quienes se ha establecido el diagnóstico. El tratamiento de trastornos específicos asociados con la diarrea crónica se presenta en detalle por separado en las revisiones de temas correspondientes. Terapia empírica en pacientes seleccionados : la terapia empírica puede ser apropiada cuando las comorbilidades limitan la evaluación diagnóstica o cuando se sospecha fuertemente de un diagnóstico. Ejemplos incluyen: ●Antibióticos empíricos para el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) en pacientes con SIBO recurrente y factores de riesgo predisponentes. (Consulte "Crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado: tratamiento", sección sobre "Respuesta inadecuada al tratamiento inicial o recurrencia" .) ●Restricción de lactosa en un paciente con sospecha de intolerancia a la lactosa en quien se observa alivio de los síntomas después de una prueba temporal de una dieta sin lactosa. (Ver "Intolerancia a la lactosa y malabsorción: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento", sección sobre "Restricción dietética de lactosa" .) ●Colestiramina para la diarrea de ácidos biliares en un paciente que desarrolla diarrea después de una resección ileal limitada (<100 cm), radioterapia abdominal o diarrea poscolecistectomía [ 16,22 ]. Es razonable comenzar a los pacientes con una dosis baja (p. ej., 2 g una o dos veces al día) y ajustar hasta una dosis más alta según sea necesario. Hemos descubierto que los pacientes a menudo prefieren las formulaciones en pastillas (es decir, colestipol ) a las formulaciones en polvo (es decir, colestiramina). (Consulte "Descripción general del tratamiento de la malabsorción en adultos", sección sobre "Terapia dirigida basada en la etiología subyacente" .) Terapia sintomática : la terapia sintomática para reducir la frecuencia y la gravedad de la diarrea crónica está indicada cuando se ha realizado el diagnóstico pero no se dispone de un tratamiento definitivo, cuando el diagnóstico ha eludido la evaluación diagnóstica y como medida provisional durante la evaluación. Una variedad de medicamentos pueden ayudar a aliviar la diarrea, incluida la loperamida , agentes anticolinérgicos y adsorbentes intraluminales (como arcillas, carbón activado, bismuto, fibra y resinas fijadoras de ácidos biliares). La terapia sintomática también se puede utilizar para controlar la diarrea en trastornos específicos y se analiza en las revisiones de temas correspondientes.
- La necesidad de una evaluación gastroenterológica y el momento de la derivación dependen de la gravedad de los síntomas, los diagnósticos que se consideran y la presencia de características de alarma La derivación a un gastroenterólogo también puede ser apropiada en pacientes que requieren tratamiento a largo plazo para la causa subyacente (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis crónica).