Este documento discute las guías para el tratamiento de dislipidemias a lo largo del tiempo, las cuales han recomendado objetivos más bajos de colesterol LDL (c-LDL). También describe las lipoproteínas LDL y HDL, sus funciones, y factores que afectan sus niveles. Finalmente, analiza la relación entre niveles de c-LDL y el riesgo de eventos cardiovasculares.

1. DISLIPIDEMIAS
DR. JAIME ROBERTO HERNANDEZ VENTURA
MEDICO INTERNISTA

2. LAS GUÍAS RECOMIENDAN CADA VEZ OBJETIVOS
MÁS BAJOS DE C-LDL
1988
ATP I 2001
1993 ATP III
2004
ATP II ATP III
Revised
Guías de tratamiento a lo largo del tiempo
Second Joint
Task Force Fourth Joint
Task Force
Third Joint
1998 Task Force 2007
First Joint
Task Force 2003
1994
Objetivo
c-LDL <130mg/dL
<130mg/dL
<100mg/dL opcional
<100mg/dL
<70mg-80mg/dL opcional
?
Adapted from Expert Panel. Arch Intern Med. 1988;148(1):36–69; Pyörälä K, et al. Atherosclerosis. 1994;110(2):121–161; Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 1993;269(23):3015–3023; Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285(19):2486–2497; Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140(2):
199–270; De Backer G, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003;10(4)(suppl 1):S1–S78; Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227–239; Graham
I, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14(suppl 2):S1–S113.

5. LDL O LIPOPROTEINA DE BAJA DENSIDAD
• Son particulas de forma
esferica, recubierta de
una sola capa de
fosfolipidos.en el centro
de ésta, se encuentra
colesterol esterificado, e
insertadas en la capa de
fosfolipidos se encuntran
una apolipoproteinas
denonimadas
apolipoproteinas B

6. LDL O LIPOPROTEINA DE BAJA DENSIDAD
• Es la lipoproteina encargada de transportar los
paquetes de colesterol desde el hígado hasta las
demás células de todo el organismo, donde será
utilizado para fabricar las membranas de las
células.
• Se puede depositar en las paredes de las arterias,
donde provoca la formación de placas, dificultando
el riego de las células.

7. LDL O LIPOPROTEINA DE BAJA DENSIDAD
• Las grasa que mas elevan el LDL, son todos las
grasas saturadas, de origen animal como la
manteca, o de origen tropical como los aceites
de palma y de coco.
• Se ha descubierto que no es el estado nativo del
LDL , el que provoca el aparecimiento de
aterosclerosis, sino que su estado oxidado es el
responsable de esta enfermedad.

8. HDL O LIPOPROTEINA DE ALTA DENSIDAD
• Son partículas
esféricas con la
misma composición
de el LDL, pero en
lugar de
apolipoproteinas B ,
estas contienen
apolipotroteinas A

9. HDL O LIPOPROTEINA DE ALTA DENSIDAD
• El HDL, tiene como función transportar los lípidos sobrantes del
metabolismo de las células de vuelta al hígado.
• De este modo los lípidos son eliminados y no llegan a
depositarse en las arterias ni a dificultar la llegada de sangre a
los órganos. Es por esta razón que mientras más partículas de
HDL haya, más cantidad de colesterol se puede eliminar y
menor será el riesgo de sufrir de aterosclerosis.
• Para aumentar los niveles de HDL existen varios factores como
hacer ejercicio, mantener un peso adecuado, suprimir el tabaco
y mantener una alimentación equilibrada

10. TRIGLICERIDOS • Los triglicéridos, se pueden
definir como moléculas de
grasa o acilgliceroles.
• Son un mecanismo para
almacenar calorías sin
usar.
• Los triglicéridos son sin
duda la principal reserva
energética del organismo;
además son productores de
calor metabólico, durante
su degradación.

11. RIESGO A 10 VS 30 AÑOS DE EVENTOS CV
EN UN VARÓN DE 25 AÑOS DE EDAD
No factores de riesgo Alteración lipídica + HTA + Fumador + Diabetes
0.45
0.4
0.35
Efecto
0.3 acumulado
0.25 por el tiempo
de exposición
0.2
a los factores
0.15 de riesgo
0.1
0.05
0
Riesgo a 10 años Riesgo a 30 años
No Factores Riesgo: Colesterol Total = 150; HDL = 60; PAS sin tratamiento = 110; no fumador, no diabetes
Alteración Lipídica: Colesterol total = 260; HDL = 35; PAS sin tratamiento = 160
Modificado de Pencina MJ et al. Circulation 2009;119:3078-84

12. Relación entre c-LDL e
incidencia de episodios CV
30 Estatina 4S
Placebo
25 Prevención
secundaria
Tasa de Eventos %
4S
20
LIPID
15 PROVE-IT
CARE LIPID
CARE
IDEAL
(Atv) IDEAL (Sim) HPS
TNT
10 (Atv) (Atv 10 mg) WOSCOPS
PROVE-IT (Pra) AFCAPS
HPS
TNT
Prevención
AFCAPS
5 (Atv 80 mg) primaria
WOSCOPS
ASCOT ASCOT
0
0 40 60 80 100 120 140 160 180 200
(1,0) (1,6) (2,1) (2,6) (3,1) (3,6) (4,1) (4,7) (5,2)
Niveles medios de c-LDL durante el seguimiento mg/dL (mmol/l)
CV: Cardiovascular
Atv = atorvastatina; Pra = pravastatina; Sim = simvastatina; PROVE-IT = Pravastatin or AtorVastatin Evaluation and Infection Therapy;
IDEAL = Incremental Decrease in Endpoints through Aggressive Lipid Lowering; ASCOT = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial;
AFCAPS = Air Force Coronary Atherosclerosis Prevention Study; WOSCOPS = West of Scotland Coronary Prevention Study
Rosenson RS. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9:269–279; LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425–1435; Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437–2445.

13. CLASIFICACION
SEGÚN EL PERFIL LIPÍDICO
• Hipercolesterolemia aislada: aumento del col
total y col LDL
• Hipertrigliceridemia aislada: aumento de Tg
(endógenos, exógenos o ambos).
• Dislipidemia mixta: aumento del col y Tg
(aumento de LDL, VLDL e IDL)

14. CLASIFICACION
SEGÚN SU ORIGEN
• Primarias: de causa genética o familiar:
• -Aparecen en mas de un familiar. Duplican o triplican los
valores normales de colesterol y Tg. Suelen presentar
manifestaciones clínicas específicas.
• -La mas frecuente es la hiperlipemia combinada familiar
• Secundarias: como consecuencia de otra patología:
diabetes, hipotiroidismo, obesidad, alcoholismo,
insuficiencia renal, uso de fármacos (diuréticos,
anticonceptivos, ß bloqueantes)

15. CLASIFICACION

17. PRESENTACION CLINICA
• Manifestaciones clínicas específicas, son poco
frecuentes y pueden ser:
POR AUMENTO DEL COLESTEROL
• Xantelasma: manchas amarillentas planas o ligeramente
elevadas ubicadas en la piel de los párpados
• Xantoma tendinoso: nódulos de diversos tamaños que se
localizan en los tendones extensores de los dedos de las
manos, tendones de aquiles, etc.

18. PRESENTACION CLINICA
• Xantoma tuberoso: nódulos ubicadas en la piel de
codos y rodillas.
• Xantoma palmar: xantoma localizado en los pliegues
de flexión de las manos. Es característico de la
dislipidemia tipo III o disbetalipoproteinemia
• Arco corneal: línea blanca que circunda por dentro
del margen de la córnea en forma completa o
incompleta y bilateral.

19. PRESENTACION CLINICA
POR AUMENTO DE TRIGLICÉRIDOS:
• Xantoma eruptivo: pequeñas vesículas llenas de
un liquido lechoso o amarillento, rodeadas de un
halo eritematoso, que aparecen subitamente en
regiones gluteas, codos y rodillas.
• Lipemia retinal: aspecto color rosado salmón
uniforme que adquieren las arterias y las venas
del fondo de ojo.

21. LIPEMIA RETINALIS NORMAL

22. PRESENTACION CLINICA
OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Por ateroesclerosis: disminución de los pulsos,
soplos, angina etc.
• En hipertrigliceridemias: dolor abdominal,
hepatomegalia por hígado graso, pancreatitis,
etc.

23. IDENTIFICACION DE PACIENTES

25. FACTORES DE RIESGO MAYORES
DIFERENTES A NIVELES DE LDL
 Tabaquismo
 HTA (TA>140/90 o en TTO antihipertensivo)
 HDL bajo < 40mg/dl
 Historia familiar de enfermedad coronaria (hombres
<55 años, mujeres <65 años)
 Edad (hombres >45 años, mujeres >55 años)
HDL >60mg/dl FR negativo

26. CATEGORIA DE RIESGO METAS
Circulation 2002; 106:3143

27. PACIENTES DE ALTO RIESGO

28. PACIENTES < 2 FACTORES DE RIESGO

29. 0 A 1 FACTOR DE RIESGO

30. COLESTEROL NO HDL
• Estudio lipid research clinics program incluyo 2406
hombres y 2056 mujeres entre 40-64 años con
seguimiento por 19 años.
• Diferencia de 30 mg/dl en colesterol no HDL y LDL
aumenta mortalidad por enfermedad cardiovascular
• 19% y 15% en hombres
• 11% y 8 % en mujeres

31. TRATAMIENTO

32. MODIFICACION EN ESTILO DE VIDA
 Dieta: reducción de peso 1.8% asociado a
disminución 5-7% en Col.T y LDL
 Dieta + ejercicio aeróbico: disminución LDL
14.5 mg/dl en hombres y 20 mg/dl en mujeres
 Ejercicio al menos 5 veces por semana, durante
un mínimo de 30 minutos diarios.

33. ESTATINAS
• PRIMERA ELECCION
• Reducción morbimortalidad cardiovascular
en prevención primaria y secundaria
• Disminuyen progresión de placa
aterosclerótica e incluso promueven
regresión de aterosclerosis coronaria

34. ESTATINAS

35. ESTATINAS

36. INHIBIDORES DE ABSORCION DE COLESTEROL
EZETIMIBE
• Inhibe absorción colesterol de la dieta y biliar sin
afectar absorción de nutrientes a nivel de borde en
cepillo intestinal
• Monoterapia: reduce 15-22% LDL
• 2 línea en asociación con estatinas
• Dosis recomendada 10 mg dia

38. SECUESTRANTES DE ACIDOS BILIARES
• COLESTIRAMINA, COLESTIPOL
• Resinas de intercambio de ácidos biliares
• Evitan reabsorción de ácidos biliares
• No se absorben ni alteran enzimas digestivas
• Aumentan catabolismo de colesterol para formar
ácidos biliares disminuyendo niveles de LDL

39. SECUESTRANTES DE ACIDOS BILIARES

40. ACIDO NICOTINICO
• Aumenta HDL dosis dependiente con 2 gr/dia
• Aumenta HDL 25%
• Reduce LDL 15-18%
• Reduce trigliceridos 20-40%
• Disminuye Lp(a) 30%
• Indicado en pacientes con HDL bajo
predominantemente con hiperlipidemia mixta

41. ACIDO NICOTINICO

42. OTRAS TERAPIAS
• En estudio:
• Supresores de Apo B (mipomersen)
• Inhibidores de proteína de transferencia
mitocondrial
• Miméticos de hormona tiroidea
selectividad hepática

43. HIPERTRIGLICERIDEMIA

44. CLASIFICACION

45. TRATAMIENTO
• FIBRATOS
• Agonistas del receptor alfa activado
proliferador peroxisoma
• Recluta cofactores y regula expresión de
genes alterando metabolismo de lípidos y
lipoproteinas
• Disminuye niveles de TG pre y postprandiales
• Reduce riesgo enf. c/V 13% estudio FIELD

46. FIBRATOS

47. QUIERES?.....

49. PROTEINA C REACTIVA
• Predictor de riesgo cardiovascular y diabetes
• Fácil y económico
• Estudios in vitro y modelos animales
• Predictor de riesgo independiente

50. • Combinación de PCR con test
tradicional de lípidos puede reducir la
incidencia de enfermedad
cardiovascular en individuos
asintomáticos de alto riesgo en un
44% y mortalidad en un 20%, al
extender el uso de estatinas a
prevención primaria.

51. SEGUIMIENTO

52. GRACIAS