Este documento resume la anatomía, fisiopatología, epidemiología, cuadro clínico, exámenes complementarios, clasificaciones, complicaciones y tratamiento de la diverticulitis aguda. La diverticulitis aguda se produce por la inflamación de uno o más divertículos en el colon y puede complicarse con abscesos, perforación o peritonitis. Su diagnóstico se realiza principalmente por tomografía computarizada y su tratamiento depende de la gravedad de los síntomas y hallazgos, pudiendo ser médico o quirúrgico.

1. +
Dra. Liduina González
Residente de Cirugía General
Maracaibo, Octubre 2016
DIVERTICULITIS
AGUDA

2. OBJETIVOS
Repasar la anatomía del colon.
Estudiar la Fisiopatología de la Enfermedad
Diverticular para entender su principal complicación:
Diverticulitis aguda.
Conocer las complicaciones de la Diverticulitis aguda y
su manejo.

3. +

4. +
IRRIGACIÓN

5. +
DRENAJEVENOSO

6. +
DRENAJELINFÁTICO

7. DEFINICIONES
Divertículo: es el prolapso de la mucosa a través de la pared muscular
del intestino grueso.
Diverticulosis: implica la presencia de uno o más divertículos sin
causar sintomatología.
Enfermedad diverticular: incluye todos los casos en que los
divertículos causan manifestaciones clínicas como sangrado o
inflamación.

8. GENERALIDADES
Diverticulitis; Divertículo:
Divertículos Falsos 87%DivertículosVerdaderos 13%

9. 75%
0,5%
12%
2%
GENERALIDADES
Distribución:

10. GENERALIDADES
Historia natural de la Enfermedad:
Diverticulosis:
Asintomáticos 70-85%
Hemorragia 3-5%
Diverticulitis 10-25%
No Complicada
75%
Complicada
25%

11. EPIDEMIOLOGÍA
 Alta incidencia en países occidentales y
baja en zonas rurales de África y América
Latina y ciertas zonas de Asia (diverticulitis
derecha);
 Relación mujeres a hombres: 3-2;
< 50años: ♂
50-70 años: leve preponderancia femenina
>70 años: ♀
 Alrededor de 20% de los pacientes con
divertículos van a presentar un episodio de
diverticulítis aguda y de estos 10-20%
requerirán tratamiento quirúrgico.

12. EPIDEMIOLOGÍA
Young-Fadok,et al. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. UpToDate, Dec 13th, 2013
 Factores de Riesgo:
• Bajo consumo de fibras
• Aumento de la presión intraluminal
• Estreñimiento crónico
• Enfermedades de tejido conectivo
• Debilidad de la musculatura
• Sedentarismo
• Obesidad
• AINES
• Alto consumo de carnes y grasas

13. FISIOPATOLOGÍA
1. Debilidad en la pared intestinal
2. Aumento en la presión intraluminal

14. +
FISIOPATOLOGIA: Diverticulosis
Debilidad
de la pared
intestinal

15. +
Dieta baja en
fibra
Alta presión
intraluminal
Hiperelastosis
y alteración de
la estructura
de colágeno
Pérdida de la
integridad
de la pared
intestinal
FISIOPATOLOGIA: Diverticulosis

16. +
Cambio en la
estructura
histológica de
la muscularis
propia
Engrosamiento de la capa muscular circular,
acortamiento de la tenia y estrechamiento luminal.
Aumento del depósito de elastina.
Las enfermedades del colágeno
•Young-Fadok, et al. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. UpToDate, Dec 13th, 2013
FISIOPATOLOGIA: Diverticulosis

17. +Motilidad
del colon
Alta
presión
intralumina
FISIOPATOLOGIA: Diverticulosis

18. +
Complicaciones de la Enfermedad Diverticular
Hemorragia DIVERTICULITIS
Complicaciones
crónicas:
Fístulas
Obstrucción
Complicaciones
agudas:
Absceso
Perforación
Peritonitis
Management of diverticulitis.Simon E J Janes, Allan Meagher and Frank A Frizelle. BMJ 2006;332;271-275

19. +
Complicaciones de la Enfermedad Diverticular
Hemorragia DIVERTICULITIS
Complicaciones
crónicas:
Fístulas
Obstrucción
Complicaciones
agudas:
Absceso
Perforación
Peritonitis
Management of diverticulitis.Simon E J Janes, Allan Meagher and Frank A Frizelle. BMJ 2006;332;271-275

20. +
CUADRO CLÍNICO

21. + DEFINICIONES
Diverticulitis: se produce por
micro o macro perforación de un
divertículo, la cual puede ser simple o
complicada, bajo la forma de
perforación libre, abscesos, peritonitis
generalizada, obstrucción, fístulas a
otros órganos o sangrado.

22. +
FISIOPATOLOGIA: Diverticulitis
↑ Presión
intraluminal
Inflamación Necrosis
Macro o
microperforació
n

23. CUADRO CLÍNICO
Diverticulitis aguda:
• Dolor abdominal (CIIzq)
• Fiebre
•Cambios en hábito intestinal:
Constipación 50%; diarrea 25 – 35%
•Nauseas y vómito 20-62%
• Anorexia
• Masa palpable en cuadrante inferior
izquierdo.
Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014

24.  15-20% de los pacientes con diverticulosis presentan un cuadro de
diverticulitis.
 Menos del 50% requieren hospitalización.
 10-20% de los que se hospitalizan requieren tratamiento quirúrgico.
 Después del primer episodio el 10 al 15% tendrán episodios recidivantes (1 al
3% en el primer año).
EPIDEMIOLOGÍA

25. COMPLICACIONES
 Es la complicación más común de la diverticulitis aguda (10-50%).
 Sospecha: dolor persistente y fiebre luego del 3er día de tratamiento
ATB .
 Se puede palpar una masa en la fosa ilíaca izquierda o se puede sentir
durante un examen vaginal o rectal.
 La localización mas frecuente es a nivel de mesosigmoides.
 Dx:TAC o ecografía
Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
ABSCESO:

26. COMPLICACIONES
 Infrecuente (14%).
 Más común en pacientes inmunocomprometidos.
 Dolor abdominal intenso, agudo y difuso.
 Signos de irritación peritoneal.
 Shock séptico.
 Reanimación rápida y laparotomía de urgencia.
 Mortalidad puede llegar a 35%.
Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
PERFORACIÓN:

27. COMPLICACIONES
 La peritonitis generalizada resulta de la ruptura de un absceso
peridiverticular o por ruptura libre de un divertículo no inflamado.
 Solo 1-2% de los pacientes que requieren evaluación urgente tiene
perforación libre.
PERITONITIS:

28. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• Leve leucocitosis, sin embargo en el 45% de los casos es normal.
• Orina: piuria estéril.
No existe dato de laboratorio que confirme el diagnóstico .
•Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
Laboratorio:

29. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 Estudio de elección.
Aumento de la densidad de la grasa pericólica
 Colon diverticular
 Engrosamiento de la pared colónica mayor de 4 mm.
 Abscesos pericólicos.
 Abscesos a distancia.
 Peritonitis 16 %.
 S y E: 94 – 99 %
•Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
Imágenes;TC abdominopélvica:

32. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
•Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
Imágenes; Rx deTórax y Abdomen:
 Cambios 30 – 50 %
 Niveles hidroaéreos
 Ileo
 Neumoperitoneo 3 – 12%

33. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 Hipoecogenicidad peridiverticular
 Formación de abscesos peridiverticulares o
murales con o sin burbujas de gas
 Engrosamiento de la pared intestinal (>4 mm) en
el punto de máxima sensibilidad
 La presencia de divertículos en los segmentos
adyacentes
 Abscesos: masas hipoecoicas con áreas
ecogeicas
 Fístulas: áreas hipoecoicas junto al divertículo
con burbujas de aire extraluminal.
 S y E: 85 – 84 %
•Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
Imágenes; Ecografía:

34. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 Contraste extravasado
delimitando la cavidad de un
absceso
 Fístula
 Divertículos visibles
 Engrosamiento de pared
 S: 82% para diverticulitis; 29%
para abscesos
•Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
Imágenes; Enema contrastado:

35. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 Engrosamiento de pared
 Diverticulos visibles
 Exudado pericolónico y edema
 No sustituye a laTC
•Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
Imágenes; RMN:

36. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 Contraindicada en la fase aguda.
•Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014
Imágenes; Endoscopia:

37. CLASIFICACIÓN
ESTADIO HALLAZGO
I Absceso mesentérico o pericólico
II Absceso a distancia
III Peritonitis difusa purulenta
IV Peritonitis difusa fecal
Clasificación de Hinchey y col. (1978)

38. CLASIFICACIÓN
ESTADIO HALLAZGO
I Absceso pericólico
II Absceso pélvico tabicado
IIa Absceso distante, posible drenaje por punción
IIb Abscesos complejos con fístula
III Peritonitis purulenta generalizada
IV Peritonitis fecal
Clasificación de Sher,Wexner y col. (1997)

44. CLASIFICACIÓN
ESTADIO HALLAZGO
0 Diverticulitis clínicamente leve
Ia Inflamación pericólica localizada. Flemón
Ib Absceso pericólico
II Absceso pélvico, intraabdominal distante o
retroperitoneal
III Peritonitis purulenta generalizada
IV Peritonitis fecal
FISTULA Colovesical, colovaginal, coloentérica
OBSTRUCIÓN Del colon o del intestino delgado
Clasificación deWasvary y col. (1997)

47. CLASIFICACION CLINICA DE MINESOTA
0- No inflamación
1- Inflamación crónica
2- Inflamación aguda con o sin microabscesos
3- Absceso pericolítico o mesentérico
4- Absceso pélvico
5- Peritonitis fecal o purulenta
CLASIFICACIÓN

48. TRATAMIENTO

49. TRATAMIENTO
El manejo depende del estado en que se
encuentre el paciente con diverticulitis
aguda. Los estados Minesota I al IV y
Hinchey I - II son de manejo médico,
mientras el Minesota V y los Hinchey III y
IV son de manejo quirúrgico.

50. TRATAMIENTO
Tratamiento ambulatorio: pacientes con dolor/ hipersensibilidad abdominal
leve, sin síntomas sistémicos.
• Dieta líquida
• Antibióticos:Quinolona+Metronidazol durante 7–10 días
• Luego de iniciar el tratamiento, se espera mejoría en 48–72 horas
• Si no se observan mejorías en 48–72 horas, buscar una colección
intraabdominal.
WGO Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular

51. TRATAMIENTO
Tratamiento con internación: Pacientes con signos y síntomas severos (1–2%
de los casos)
• Ingresar el paciente al hospital
• Reposo intestinal
•Antibióticos IV (cobertura contra gram negativos y anaerobios) 7–10 días
• Quinolonas + Metronidazol
• Cefalosporinas de IIIG
• Carbapenemicos
• Fluidos IV
•Analgesia
WGO Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular

52. TRATAMIENTO
Tratamiento con internación: Pacientes con signos y síntomas severos (1–2% de los
casos)
• Si mejora en 48 horas, comenzar con una dieta baja en residuos en el período agudo.
• Pueden pasarse los antibióticos a la vía oral si el paciente permanece en apirexia
durante 24–48 horas +/-disminuyendo el recuento leucocitario.
• Si no hay mejoría debe sospecharse e investigarse la presencia de un flemón o una
colección (absceso).
15–30% de los pacientes ingresados para manejo de su diverticulitis requieren cirugía
durante el ingreso, presentando una tasa de mortalidad asociada de 18%.
WGO Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular

53. TRATAMIENTO
Manejo Quirúrgico
SEGÚN LA SOCIEDAD AMERICANA DE COLONY RECTO SON:
1. Dos o más ataques de diverticulitis asociados con dolor abdominal, fiebre, masa
abdominal y leucocitosis.
2. Ataque de diverticulitis con extravasación del medio de contraste, síntomas
obstructivos o urinarios.
3. Más de dos episodios confirmados de diverticulitis aguda severa que requieran
hospitalización.
4. Pacientes inmunocomprometidos o consumidores crónicos de corticoides.
5. Un solo ataque de diverticulitis en personas menores de 50 años.

54. TRATAMIENTO
La intervención quirúrgica de urgencia es
ineludible en caso de surgir alguna de las
siguientes complicaciones:
1. Perforación libre con peritonitis
generalizada.
2. Obstrucción.
3. Absceso no pasible de drenaje percutáneo.
4. Fístulas.
5. Deterioro clínico o ausencia de mejoría ante
el manejo conservador.
Manejo Quirúrgico

55. TRATAMIENTO
Cirugia en dosTiempos (Hartmann)
Procedimiento de Hartmann.
• 1er.Tiempo: resección electiva de colon sigmoideo, cierre del
muñón distal en posición subperitoneal y colostomía ilíaca.
• 2do.Tiempo: reconstrucción del tracto digestivo.

56. +
GRACIAS