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ENFERMEDAD
DIVERTICUL AR DEL
COLON
G A S T R O E N T E R O L O G Í A
D R . M A U R I C I O H E I R A S
A R R O Y O
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIHUAHUA
FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS BIOMÉDICAS.
Alumnos:
 Stephanie López Hernández 299585
 Edgar Alejandro Sáenz Ordóñez
299787
Grupo 7-7
DEFINICIONES
• Divertículo: Herniaciones de la mucosa y
submucosa del colon, que emergen a través de
su capa muscular, formándose como pequeños
sacos, globos o dilataciones. Se forman por un
aumento de la presión dentro del intestino
grueso. Hasta el 95% se asientan en el sigma.
• Diverticulosis: La presencia de divertículos. Puede
ser asintomática o sintomática.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL
COLON: Presencia de divertículos
clínicamente significativa y sintomática
debido a sangrado diverticular,
diverticulitis, colitis segmentaria
con divertículos o enfermedad
diverticular sintomática no complicada.
EPIDEMIOLOGÍA
• La diverticulosis se considera como una de las enfermedades GI más comunes.
• Aproximadamente 2/3 de los adultos la desarrollarán para su 9na década de vida.
• Mayoría asintomáticos: verdadera prevalencia aún desconocida.
• ↑ colonoscopía:
– Es la anormalidad reportada más frecuentemente 42.8% de todas
– 71.4% de pacientes >80 años.
• Dos factores dominan:
1. Geografía
• Enfermedad de la civilización del Oeste (Occidental).
• Mayor prevalencia en países occidentales e industrializados (EU, Europa, Australia)
 DIETA: pobre en fibra (imigrantes)
• Globalización
2. Edad
• Prevalencia aumenta con la edad: <10% en personas de <40 años, 66% en personas de >80 años.
• 2009: causa # 1 de hospitalización
Obesos
PATOLOGÍA
• “divertículo”→incorrecto.
• Divertículos colónicos: PSEUDODIVERTÍCULOS.
– Herniaciones de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular del colon.
Las 2 tenias antimesentéricas (omental y libre) y
la mesentérica flanquean las filas donde se
forman los divertículos.
4 filas o lugares característicos→sitios de
penetración de las ramas grandes de la “vasa
recta”.
PATOLOGÍA
 “Apuntan” hacia el borde
mesentérico.
 Varían en # desde 1 a 100.
 TAMAÑO TÍPICO: 3 a 10 mm
de diámetro.
 Divertículo invertido → Pólipo
• Mucosa normal
• Base ancha
• Pliegues circulares circundantes
• Lugar: fila o asentamiento
diverticular
• Apariencia suave
NO REMOVER: PERFORACIÓN.
PATOLOGÍA
Países occidentales (oeste): 90%
Países orientales (este)- ASIA: 75-
85%.
PATOGENIA
• Multifactorial.
• Investigación:
– Factores intrínsecos de la pared
– Alteraciones de la pared colónica por la edad
– Motilidad anormal
– Factores ambientales
– Factores hereditarios
ESTRUCTURA DE LA
PARED COLÓNICA
• Capas longitudinal (tenias) y circular se encuentran
engrosadas, con acortamiento de las tenias y un
plisado de los pliegues como “acordeón”: MYOCHOSIS
(¿Mioquitis?)
• Colonoscopía: pliegues muy engrosados y redondeados
con estrechamiento luminal
• Examen histológico: no hiperplasia ni hipertrofia.
• ¿Por qué se encuentra engrosada la pared? INHIBIDOR
TISULAR DE LAS METALOPROTEINASAS.
 Depósito de elastina en fibras musculares (contraída)
 Cambios en la composición del colágeno (envejecimiento)→
colágeno tipo III ↑
ESTRUCTURA DE LA PARED COLÓNICA
• ↑ diverticulosis en pacientes con ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO:
 Síndrome de Ehlers-Danlos
 Síndrome de Marfan
 Esclerodermia
MOTILIDAD
• Manometría colónica:
 ↑presiones luminales en reposo
 ↑presiones luminales posprandiales
 ↑presiones estimuladas con la neostigmina
• Painter propuso la “Teoría de la Segmentación”
 Alimentación occidental carente de fibra ↑
• Endoscopía flexible: catéteres manométricos en el colon sigmoide: Enfermedad
diverticular sintomática:
 Índices de motilidad más altos
 Retropropagación de las ondas peristálticas.
• # de Células Intersticiales de Cajal (marcapasos) ↓
• ↑ actividad de nervios colinérgicos excitadores
• ↓ adrenérgicos inhibidores
Hipertonía del colon con
DIVERTICULOSIS
FACTORES AMBIENTALES
Alimentación con poca fibra y mucha carne roja
Obesidad
Tabaco
Falta de ejercicio físico
Alcohol
AINES
Hispano
s
Afroamericanos
FIBRA- LUGAR ESPECIAL
• Teoría de que la escasez de la fibra alimentaria es
fundamental para la patogenia de la
diverticulosis.
Burkitt y Painter: Diverticulosis- “Enfermedad por
carencia de fibra”
 Tiempos de tránsito considerablemente más lentos
y peso fecal disminuido (Reino Unido vs Uganda).
• Se CUESTIONA ESTO: datos contradictorios.
• En EU el aporte de fibra
descendió en un 28%
entre 1909 y 1975, en
este tiempo se detectó
un aumento importante
en la prevalencia.
• Estudio británico:
vegetarianos menor
prevalencia 12% vs 33%.
• Estudio por Peery y
asociados: Una DIETA
ALTA EN FIBRA se
asocia con prevalencia
MÁS ALTA no más baja
de DIVERTICULOSIS
ASINTOMÁTICA. Fibra sigue siendo considerada el pilar del
tratamiento de la diverticulosis y sus
complicaciones.
FIBRA-LUGAR ESPECIAL
Países occidentales (oeste): 90%
 SE ASOCIA A LA FALTA DE FIBRA.
Países orientales (este)- ASIA: 75-85%.
 NO SE ASOCIA A LA FIBRA
 SE ASOCIA AL CONSUMO DE CARNE.
FACTORES AMBIENTALES
FACTORES
HEREDITARIOS
• Igual de común en hombres
que en mujeres.
• HOMBRES: MÁS INCIDENCIA
DE SANGRADO POR
DIVERTÍCULOS
• MUJERES: MÁS EPISODIOS
DE DIVERTICULITIS
• FAMILIAS
 Hermanos 3 veces más
probable que
desarrollen enfermedad
diverticular que la
población general.
PRESENTACIONES
CLÍNICAS
PRESENTACIONES
CLÍNICAS
• 80%- asintomáticos de por vida.
• Manifiesta, 1 de 4 patrones:
1. Enfermedad diverticular
sintomática no complicada
2. Diverticulitis
3. Sangrado diverticular
4. Colitis segmentaria asociada con
enfermedad diverticular
DIVERTICULOSIS ASINTOMÁTICA
• Hallazgo incidental→ pacientes evaluados por otras indicaciones.
– ↑TAC y Colonoscopía: diverticulosis es la anormalidad más común encontrada en la
colonoscopía.
• No indicación de tratamiento específica o de seguimiento.
• Aún se debate si la presencia de diverticulosis en una población anciana es una
enfermedad o una mera variante fisiológica asociada a la senectud.
• Recomendaciones dietéticas: ¿Fibra dietética?
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
SINTOMÁTICA NO COMPLICADA
• Quejan de síntomas inespecíficos abdominales.
• Si se cree que los síntomas provienen de diverticulosis y no hay evidencia de
complicaciones o enfermedad diverticular, la enfermedad se define como: Enfermedad
diverticular sintomática no complicada (SUDD).
• Similitudes clínicas: SUDD y Síndrome de Intestino Irritable (IBS).
• SUDD: Curso benigno a largo plazo, con muy baja incidencia de complicaciones.
FISIOPATOLOGÍA
• Divertículos son una consecuencia
tardía del IBS.
• No diferencia en síntomas o
pronóstico.
• NO HAY BASE PARA CONSIDERAR A
LA SUDD UNA ENTIDAD SEPARADA
DEL IBS.
• FP compartida: IBS factores que
contribuyen:
1. Hipersensibilidad visceral
2. Motilidad colónica alterada
3. Inflamación de bajo grado
4. Microbiota intestinal alterada.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
• Dolor en el cuadrante inferior
izquierdo exacerbado por el
alimento y disminuído por la
defecación o el pasaje de flatos:
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
DOLOROSA.
• Hinchazón
• Constipación
• Diarrea
• Pasaje de moco por el recto
• EF normal pero hinchazón en el
cuadrante inferior izquierdo y
abdomen blando sensible.
DIAGNÓSTICO
• Colonoscopía: excluir neoplasia.
• Colonoscopio pediátrico 90%: Colon cargado de divertículos
– Espasmo
– Estrechamiento luminal
– Inflamación previa y fibrosis
– Confusión entre las aberturas del lumen colónico y las de los divertículos
• Maniobra de Flotación del colon sigmoide: distensión del lumen por 100-300 ml de
agua.
– Disminuye la incomodidad y aumenta la detección de pólipos.
• DIVERTICULOSIS DENSA: EVITAR INSUFLACIÓN
• Biomarcadores: Calprotectina fecal
• UN RESULTADO POSITIVO DE SANGRE OCULTA NUNCA DEBE ATRIBUIRSE A
DIVERTICULOSIS: índices de sangre oculta en la diverticulosis y pacientes control
sanos son muy similares.
TRATAMIENTO
• FP COMPARTIDA CON IBS.
• FIBRA ¿?
– Fibra de salvado incrementa la flatulencia
– Fibra soluble- Psilio incrementa los síntomas
TRATAMIENTO
• 5 ASA: Primera línea- Enfermedad
de Crohn.
– Poca inflamación
– SUDD: mayor expresión de
moduladores inflamatorios
TRATAMIENTO
• ANTIBIÓTICOS Y PROBIÓTICOS:
– Importancia de las bacterias patógenas y
no patógenas es un objeto de estudio.
– Alteraciones de la microbiota intestinal
predispone a la inflamación.
– ANTIBIÓTICOS: Rifaximina
• Descenso en la frecuencia e intensidad de
los síntomas.
• RIFAXIMINA MÁS FIBRA: MÁS EFICAZ.
– PROBIÓTICOS: Enfermedad diverticular
podría reflejar en parte una disbiosis.
• Objeto de estudio.
TRATAMIENTO
• IMPORTANCIA DE LA CIRUGÍA:
– No suele plantearse ante una diverticulosis no complicada.
– Riesgos sobrepasan los beneficios.
– Importancia del seguimiento clínico- Diverticulitis
DIVERTICULITIS
• Complicación más frecuente de la
diverticulosis: 10-25%.
• Inflamación y/o infección de un divertículo.
• Aguda o crónica.
• Complicada o no complicada
• Complicada: abscesos, fístulas, obstrucción o
perforación libre.
• Pacientes más jóvenes: 18 a 44 años.
FISIOPATOLOGÍA
• Saco diverticular se obstruye por heces espesadas en su cuello, el fecalito erosiona la
mucosa del saco, produce una inflamación de bajo grado y obstruye su drenaje.
• Signos histológicos: hiperplasia del tejido linfático de la mucosa y agregación en la
punta del saco dañado.
• Apoptosis defectuosa- suprarregulación de la respuesta inmunitaria local.
• Reactivación del Citomegalovirus.
FISIOPATOLOGÍA
• Cascadas de acontecimientos: obstrucción por el fecalito + anomalías innatas o
adquiridas: bacterias flanqueen la mucosa- vía transmural- perforación.
– Magnitud y localización: MC
– Microperforaciones: muy bien localizadas, contenidas por la grasa pericólica y el mesenterio
y causan abscesos pericólicos pequeños.
– Perforación más grande: absceso más grande, masa inflamatoria grande, fibrosis, extensión
a otros órganos o formación de fístula.
– Perforación libre- peritonitis franca bacteriana o fecal- mortal.
ESCALA DE HINCHEY
DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
• Inflamación colonica con o sin pequeño absceso
confinado a la pared del colon.
• (80%) Complicación mas frecuente, frecuentemente no
complicada.
• Anamnesis: Dolor constante o intermitente en CII
(sigmoides*), asociado frecuentemente a diarrea o
estreñimiento. Posible anorexia, nausea, vomito, disuria.
cistitis simpática.
• Evaluación física: Sensibilidad CII, rebote +*, masa
blanda y cilindrica, disminución de ruidos intestinales*.
Fiebre.
• Dx diferenciales: Apendicitis aguda, EII, otras formas de
colitis, cancer colorrectal, ginecologicos.
DIAGNÓSTICO
• Historia clinica y evaluación fisica.
• Aumentar la precisión:
• Proteina C reactiva >50 mg/L
• Clínica incierta: Evaluación por imagen :
• Tomografia de abdomen y pelvis:
Estudio de elección en sospecha de
diverticulitis.
• Contraste hidrosoluble oral y rectal +
contraste IV.
• Hallazgos: Engrosamiento de la pared,
estrias de grasa pericolica, liquido
pericolico, absceso confinado a la pared,
contraste extravasado.
OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN
• Radiografia: Abdomen agudo
(perforación, obstrucción).
• Enema con contraste: Cuando TC no es
factible, S: 94%, contraste hidrosoluble
(peritonitis por bario).
• Ecografia: exactitud cercana a la
tomografia, depende del explorador.
• RM: No radiación, sensibilidad y
especificidad 100% pero utilidad no
confirmada.
• Endoscopia: Debe evitarse en sospecha
de diverticulitis aguda por riesgo de
perforación.
• Colonoscopia indicada 1 a 3 meses
despues de diverticulitis aguda para
descartar cancer colorrectal por signos
TRATAMIENTO
AMBULATORIO
• Ausencia de criterios hospitalarios + revisión adecuada.
• Reposo intestinal
• Aporte de liquidos
• Antibioticos* orales para G- y anaerobios
(Quinolona/Sulfamida + Metronidazol/Clindamicina o
Amoxicilina-clavulánico) durante 10 dias.
INTRAHOSPITALARIO
• Intolerancia a la via oral, peritonitis, vomitos excesivos,
fiebre, ausencia de mejoria con el tratamiento ambultorio.
• Mismo principio ambulatorio, administración IV +
consultas por cirugia.
EVOLUCIÓN
• Mejoría sintomatica 2 – 4 dias: contemplar dieta.
• Alta, pero completar esquema de 10 dias.
• No mejoría: buscar complicaciones, dx diferenciales y repetir
consulta.
• La mayoria de los ingresados por diverticulitis aguda
responden al tratamiento conservador, permanecen poco
tiempo en el hospital y no precisan cirugía.
• 15 – 30% requieren intervención quirúrgica:
• Evaluación del caso:
• 2 – 4 episodios de diverticulitis no complicada
• 1 episodio de diverticulitis complicada.
1. Resección colonica + colostomia
2. Eliminación colostomia
*Anastomosis
DIVERTICULITIS COMPLICADA
•15 – 20%
•Absceso
•Fistula
•Obstrucción
•Perforación
ABSCESO
• 15% de diverticulitis
• Pericolico / Intramesentérico
• Flemon localizado sin expansión
1. Absceso local HI:
2. Absceso distante HII
3. Peritonitis generalizada por ruptura HIII
4. Peritonitis fecal HIV
• Signos: Abdomen sensible, masa, fiebre y leucocitosis
persistente.
• Sospecha: TC
• Antibioticos + Reposo intestinal
• Drenaje percutáneo guiado por tomografia
• 20 – 25%Quirurgico urgente: multiloculado,
inaccesible:
– Cirugia en 2 etapas
– Anastomosis primaria
FISTULA
• < 5%
• Absceso que se extiende a organo adyacente.
• Fistula colovesical
– 65%
– Neumaturia, fecaluria.
– Resección, cierre de la fistula y anastomosis primaria
• Fistula colovaginal
– 25%
– Paso de heces y gases por la vagina. Infecciones.
Histerectomia previa.
– Resección colonica y reparación del organo contiguo en
una sola etapa.
OBSTRUCCIÓN
Aguda
• Inflamación pericolica, absceso o ambas.
• Seudoobstrucción, ileo, obstrucción del intestino
delgado.
• TC contraste oral y rectal
• Antibioticos, reposo intestinal y aspiración nasogástrica
• Quirurgico: Obstrucción persistente, preparar con enema
de irrigación o laxante dias antes o técnica de Hartmann.
Crónica
• Episodios recidivantes de diverticulitis (subclínicos*).
• Obstrucción de alto grado o completa
• Colonoscopia o Tomografia (B - M).
• Dilatación endoscopica con balón, endoprotesis metálica
autoexpandible, resección posterior
PERFORACIÓN LIBRE
• Peritonitis fecal HIV
• Urgencia Quirúrgica
• Identificación Temprana
• Rx neumoperitoneo
• TC confirmar
• Antibioticos de ampli espectro IV
• Procedimiento de 1 o 2 etapas
(generalmente) se define intraoperatorio
dependiendo de las condiciones.
• Reanastomosis imposible: colostomia
indefinida.
• Posible por via laparoscopica.
COLITIS SEGMENTARIA ASOCIADA A
DIVERTICULOSIS (SCAD)
• Manifestación distinta en subgrupo de pacientes
con enfermedad diverticular (0.3 -1.3%) .
• Hombres 63, 64 años.
• Simula clinica de EII.
• Endoscopia: Mucosa eritematosa, friable, con
erosiones.
• Biopsia: infiltración linfocitos, criptitis, abscesos,
granulomas.
• % Evoluciona proctosigmoiditis ulcerativa, Crohn.
• 80% Remisión con 5-ASA
• Benigno y autolimitado.
• 30 – 66% de STDB importante en adultos.
• 10 – 15% de pacientes con diverticulosis
significativa.
• 3 – 5% es severa.
• Mas de la mitad en colon proximal y mas riesgo
en diverticulosis pancolonica.
• Riesgo aumentado por AINES
• Diagnostico presuntivo y de exclusión:
– Hemorragia diverticular presuntiva. (34%)
– Diverticulosis incidental. (46%)
– Hemorragia diverticular definitiva. (20%)
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
FISIOPATOLOGIA
DEBILITAMIENTO DEL VASO.
• Engrosamiento de la intima, adelgazamiento de la media.
• MAYOR EXPOSICIÓN
• Vaso recto en el domo del diverticulo separado de la luz por la mucosa unicamente.
CLÍNICA
Hematoquecia:
– Abrupta, dolorosa y autolimitada (70-80%)
– De volumen moderado o abundante.
– Coagulos rojos o marrones
DX - TX
• Evaluar estado hemodinamico.
• Aclarar el diagnostico y localizar sitio de
sangrado.
• (Evaluar presentación clinica)
• Descartar STDA masivo
Diagnóstico
• Gamagrafía Nuclear
• TC
• Colonoscopia
• Angiografia
Tratamiento
• Cirugía
COLONOSCOPIA URGENTE
• 12 – 48 horas de admisión
• Diagnosticar, localizar y dar intervención tarepeutica.
• 10 – 20% se encuentra sangrado activo o estigmas
de hemorragia reciente.
• Identificación de foco hemorrágico:
• Inyección aislada de adrenalina o tratamiento
combinado:
– Termocoagulación
– Coagulación bipolar
– Endoclips
– Sellador de fibrina
– Ligadura en banda
GAMMAGRAFÍA
• Hemorragia activa sin foco
localizado.
• Eritrocitos marcados.
• No invasiva
• Sencillez técnica
• Costo relativamente bajo
• Sangrados de 0.1ml /min
• No nos dice la causa, no tiene
potencial terapeutico.
• Puede evitar angiograma
negativo y facilitar selección de
arteria para contraste.
ANGIOGRAFÍA
• Menos sensible
• Sangrados de 0.5ml/min
• Identificación precisa del foco
hemorrágico:
• Dirige resección, embolización
supraselectiva, embolización de
ramas distales.
CIRUGÍA
• Generalmente no se requiere.
• Requerimiento de abundantes
transfusiones
• Hemorragia continua o recurrente
y refractaria.
• Inestabilidad hemodinamica
refractaria.
• Resección segmentaria/
Colectomia parcial “siega” /
Colectomia total.
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  • 1. ENFERMEDAD DIVERTICUL AR DEL COLON G A S T R O E N T E R O L O G Í A D R . M A U R I C I O H E I R A S A R R O Y O UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIHUAHUA FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS BIOMÉDICAS. Alumnos:  Stephanie López Hernández 299585  Edgar Alejandro Sáenz Ordóñez 299787 Grupo 7-7
  • 2. DEFINICIONES • Divertículo: Herniaciones de la mucosa y submucosa del colon, que emergen a través de su capa muscular, formándose como pequeños sacos, globos o dilataciones. Se forman por un aumento de la presión dentro del intestino grueso. Hasta el 95% se asientan en el sigma. • Diverticulosis: La presencia de divertículos. Puede ser asintomática o sintomática. ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON: Presencia de divertículos clínicamente significativa y sintomática debido a sangrado diverticular, diverticulitis, colitis segmentaria con divertículos o enfermedad diverticular sintomática no complicada.
  • 3. EPIDEMIOLOGÍA • La diverticulosis se considera como una de las enfermedades GI más comunes. • Aproximadamente 2/3 de los adultos la desarrollarán para su 9na década de vida. • Mayoría asintomáticos: verdadera prevalencia aún desconocida. • ↑ colonoscopía: – Es la anormalidad reportada más frecuentemente 42.8% de todas – 71.4% de pacientes >80 años. • Dos factores dominan: 1. Geografía • Enfermedad de la civilización del Oeste (Occidental). • Mayor prevalencia en países occidentales e industrializados (EU, Europa, Australia)  DIETA: pobre en fibra (imigrantes) • Globalización 2. Edad • Prevalencia aumenta con la edad: <10% en personas de <40 años, 66% en personas de >80 años. • 2009: causa # 1 de hospitalización Obesos
  • 4. PATOLOGÍA • “divertículo”→incorrecto. • Divertículos colónicos: PSEUDODIVERTÍCULOS. – Herniaciones de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular del colon. Las 2 tenias antimesentéricas (omental y libre) y la mesentérica flanquean las filas donde se forman los divertículos. 4 filas o lugares característicos→sitios de penetración de las ramas grandes de la “vasa recta”.
  • 5. PATOLOGÍA  “Apuntan” hacia el borde mesentérico.  Varían en # desde 1 a 100.  TAMAÑO TÍPICO: 3 a 10 mm de diámetro.  Divertículo invertido → Pólipo • Mucosa normal • Base ancha • Pliegues circulares circundantes • Lugar: fila o asentamiento diverticular • Apariencia suave NO REMOVER: PERFORACIÓN.
  • 6.
  • 7. PATOLOGÍA Países occidentales (oeste): 90% Países orientales (este)- ASIA: 75- 85%.
  • 8. PATOGENIA • Multifactorial. • Investigación: – Factores intrínsecos de la pared – Alteraciones de la pared colónica por la edad – Motilidad anormal – Factores ambientales – Factores hereditarios
  • 9. ESTRUCTURA DE LA PARED COLÓNICA • Capas longitudinal (tenias) y circular se encuentran engrosadas, con acortamiento de las tenias y un plisado de los pliegues como “acordeón”: MYOCHOSIS (¿Mioquitis?) • Colonoscopía: pliegues muy engrosados y redondeados con estrechamiento luminal • Examen histológico: no hiperplasia ni hipertrofia. • ¿Por qué se encuentra engrosada la pared? INHIBIDOR TISULAR DE LAS METALOPROTEINASAS.  Depósito de elastina en fibras musculares (contraída)  Cambios en la composición del colágeno (envejecimiento)→ colágeno tipo III ↑
  • 10. ESTRUCTURA DE LA PARED COLÓNICA • ↑ diverticulosis en pacientes con ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO:  Síndrome de Ehlers-Danlos  Síndrome de Marfan  Esclerodermia
  • 11. MOTILIDAD • Manometría colónica:  ↑presiones luminales en reposo  ↑presiones luminales posprandiales  ↑presiones estimuladas con la neostigmina • Painter propuso la “Teoría de la Segmentación”  Alimentación occidental carente de fibra ↑ • Endoscopía flexible: catéteres manométricos en el colon sigmoide: Enfermedad diverticular sintomática:  Índices de motilidad más altos  Retropropagación de las ondas peristálticas. • # de Células Intersticiales de Cajal (marcapasos) ↓ • ↑ actividad de nervios colinérgicos excitadores • ↓ adrenérgicos inhibidores Hipertonía del colon con DIVERTICULOSIS
  • 12. FACTORES AMBIENTALES Alimentación con poca fibra y mucha carne roja Obesidad Tabaco Falta de ejercicio físico Alcohol AINES Hispano s Afroamericanos
  • 13. FIBRA- LUGAR ESPECIAL • Teoría de que la escasez de la fibra alimentaria es fundamental para la patogenia de la diverticulosis. Burkitt y Painter: Diverticulosis- “Enfermedad por carencia de fibra”  Tiempos de tránsito considerablemente más lentos y peso fecal disminuido (Reino Unido vs Uganda). • Se CUESTIONA ESTO: datos contradictorios. • En EU el aporte de fibra descendió en un 28% entre 1909 y 1975, en este tiempo se detectó un aumento importante en la prevalencia. • Estudio británico: vegetarianos menor prevalencia 12% vs 33%. • Estudio por Peery y asociados: Una DIETA ALTA EN FIBRA se asocia con prevalencia MÁS ALTA no más baja de DIVERTICULOSIS ASINTOMÁTICA. Fibra sigue siendo considerada el pilar del tratamiento de la diverticulosis y sus complicaciones.
  • 14. FIBRA-LUGAR ESPECIAL Países occidentales (oeste): 90%  SE ASOCIA A LA FALTA DE FIBRA. Países orientales (este)- ASIA: 75-85%.  NO SE ASOCIA A LA FIBRA  SE ASOCIA AL CONSUMO DE CARNE.
  • 16. FACTORES HEREDITARIOS • Igual de común en hombres que en mujeres. • HOMBRES: MÁS INCIDENCIA DE SANGRADO POR DIVERTÍCULOS • MUJERES: MÁS EPISODIOS DE DIVERTICULITIS • FAMILIAS  Hermanos 3 veces más probable que desarrollen enfermedad diverticular que la población general.
  • 18. PRESENTACIONES CLÍNICAS • 80%- asintomáticos de por vida. • Manifiesta, 1 de 4 patrones: 1. Enfermedad diverticular sintomática no complicada 2. Diverticulitis 3. Sangrado diverticular 4. Colitis segmentaria asociada con enfermedad diverticular
  • 19. DIVERTICULOSIS ASINTOMÁTICA • Hallazgo incidental→ pacientes evaluados por otras indicaciones. – ↑TAC y Colonoscopía: diverticulosis es la anormalidad más común encontrada en la colonoscopía. • No indicación de tratamiento específica o de seguimiento. • Aún se debate si la presencia de diverticulosis en una población anciana es una enfermedad o una mera variante fisiológica asociada a la senectud. • Recomendaciones dietéticas: ¿Fibra dietética?
  • 20. ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMÁTICA NO COMPLICADA • Quejan de síntomas inespecíficos abdominales. • Si se cree que los síntomas provienen de diverticulosis y no hay evidencia de complicaciones o enfermedad diverticular, la enfermedad se define como: Enfermedad diverticular sintomática no complicada (SUDD). • Similitudes clínicas: SUDD y Síndrome de Intestino Irritable (IBS). • SUDD: Curso benigno a largo plazo, con muy baja incidencia de complicaciones.
  • 21. FISIOPATOLOGÍA • Divertículos son una consecuencia tardía del IBS. • No diferencia en síntomas o pronóstico. • NO HAY BASE PARA CONSIDERAR A LA SUDD UNA ENTIDAD SEPARADA DEL IBS. • FP compartida: IBS factores que contribuyen: 1. Hipersensibilidad visceral 2. Motilidad colónica alterada 3. Inflamación de bajo grado 4. Microbiota intestinal alterada.
  • 22. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Dolor en el cuadrante inferior izquierdo exacerbado por el alimento y disminuído por la defecación o el pasaje de flatos: ENFERMEDAD DIVERTICULAR DOLOROSA. • Hinchazón • Constipación • Diarrea • Pasaje de moco por el recto • EF normal pero hinchazón en el cuadrante inferior izquierdo y abdomen blando sensible.
  • 23. DIAGNÓSTICO • Colonoscopía: excluir neoplasia. • Colonoscopio pediátrico 90%: Colon cargado de divertículos – Espasmo – Estrechamiento luminal – Inflamación previa y fibrosis – Confusión entre las aberturas del lumen colónico y las de los divertículos • Maniobra de Flotación del colon sigmoide: distensión del lumen por 100-300 ml de agua. – Disminuye la incomodidad y aumenta la detección de pólipos. • DIVERTICULOSIS DENSA: EVITAR INSUFLACIÓN • Biomarcadores: Calprotectina fecal • UN RESULTADO POSITIVO DE SANGRE OCULTA NUNCA DEBE ATRIBUIRSE A DIVERTICULOSIS: índices de sangre oculta en la diverticulosis y pacientes control sanos son muy similares.
  • 24.
  • 25.
  • 26. TRATAMIENTO • FP COMPARTIDA CON IBS. • FIBRA ¿? – Fibra de salvado incrementa la flatulencia – Fibra soluble- Psilio incrementa los síntomas
  • 27. TRATAMIENTO • 5 ASA: Primera línea- Enfermedad de Crohn. – Poca inflamación – SUDD: mayor expresión de moduladores inflamatorios
  • 28. TRATAMIENTO • ANTIBIÓTICOS Y PROBIÓTICOS: – Importancia de las bacterias patógenas y no patógenas es un objeto de estudio. – Alteraciones de la microbiota intestinal predispone a la inflamación. – ANTIBIÓTICOS: Rifaximina • Descenso en la frecuencia e intensidad de los síntomas. • RIFAXIMINA MÁS FIBRA: MÁS EFICAZ. – PROBIÓTICOS: Enfermedad diverticular podría reflejar en parte una disbiosis. • Objeto de estudio.
  • 29. TRATAMIENTO • IMPORTANCIA DE LA CIRUGÍA: – No suele plantearse ante una diverticulosis no complicada. – Riesgos sobrepasan los beneficios. – Importancia del seguimiento clínico- Diverticulitis
  • 30. DIVERTICULITIS • Complicación más frecuente de la diverticulosis: 10-25%. • Inflamación y/o infección de un divertículo. • Aguda o crónica. • Complicada o no complicada • Complicada: abscesos, fístulas, obstrucción o perforación libre. • Pacientes más jóvenes: 18 a 44 años.
  • 31. FISIOPATOLOGÍA • Saco diverticular se obstruye por heces espesadas en su cuello, el fecalito erosiona la mucosa del saco, produce una inflamación de bajo grado y obstruye su drenaje. • Signos histológicos: hiperplasia del tejido linfático de la mucosa y agregación en la punta del saco dañado. • Apoptosis defectuosa- suprarregulación de la respuesta inmunitaria local. • Reactivación del Citomegalovirus.
  • 32. FISIOPATOLOGÍA • Cascadas de acontecimientos: obstrucción por el fecalito + anomalías innatas o adquiridas: bacterias flanqueen la mucosa- vía transmural- perforación. – Magnitud y localización: MC – Microperforaciones: muy bien localizadas, contenidas por la grasa pericólica y el mesenterio y causan abscesos pericólicos pequeños. – Perforación más grande: absceso más grande, masa inflamatoria grande, fibrosis, extensión a otros órganos o formación de fístula. – Perforación libre- peritonitis franca bacteriana o fecal- mortal.
  • 34. DIVERTICULITIS NO COMPLICADA • Inflamación colonica con o sin pequeño absceso confinado a la pared del colon. • (80%) Complicación mas frecuente, frecuentemente no complicada. • Anamnesis: Dolor constante o intermitente en CII (sigmoides*), asociado frecuentemente a diarrea o estreñimiento. Posible anorexia, nausea, vomito, disuria. cistitis simpática. • Evaluación física: Sensibilidad CII, rebote +*, masa blanda y cilindrica, disminución de ruidos intestinales*. Fiebre. • Dx diferenciales: Apendicitis aguda, EII, otras formas de colitis, cancer colorrectal, ginecologicos.
  • 35.
  • 36. DIAGNÓSTICO • Historia clinica y evaluación fisica. • Aumentar la precisión: • Proteina C reactiva >50 mg/L • Clínica incierta: Evaluación por imagen : • Tomografia de abdomen y pelvis: Estudio de elección en sospecha de diverticulitis. • Contraste hidrosoluble oral y rectal + contraste IV. • Hallazgos: Engrosamiento de la pared, estrias de grasa pericolica, liquido pericolico, absceso confinado a la pared, contraste extravasado.
  • 37. OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN • Radiografia: Abdomen agudo (perforación, obstrucción). • Enema con contraste: Cuando TC no es factible, S: 94%, contraste hidrosoluble (peritonitis por bario). • Ecografia: exactitud cercana a la tomografia, depende del explorador. • RM: No radiación, sensibilidad y especificidad 100% pero utilidad no confirmada. • Endoscopia: Debe evitarse en sospecha de diverticulitis aguda por riesgo de perforación. • Colonoscopia indicada 1 a 3 meses despues de diverticulitis aguda para descartar cancer colorrectal por signos
  • 38. TRATAMIENTO AMBULATORIO • Ausencia de criterios hospitalarios + revisión adecuada. • Reposo intestinal • Aporte de liquidos • Antibioticos* orales para G- y anaerobios (Quinolona/Sulfamida + Metronidazol/Clindamicina o Amoxicilina-clavulánico) durante 10 dias. INTRAHOSPITALARIO • Intolerancia a la via oral, peritonitis, vomitos excesivos, fiebre, ausencia de mejoria con el tratamiento ambultorio. • Mismo principio ambulatorio, administración IV + consultas por cirugia.
  • 39. EVOLUCIÓN • Mejoría sintomatica 2 – 4 dias: contemplar dieta. • Alta, pero completar esquema de 10 dias. • No mejoría: buscar complicaciones, dx diferenciales y repetir consulta. • La mayoria de los ingresados por diverticulitis aguda responden al tratamiento conservador, permanecen poco tiempo en el hospital y no precisan cirugía. • 15 – 30% requieren intervención quirúrgica: • Evaluación del caso: • 2 – 4 episodios de diverticulitis no complicada • 1 episodio de diverticulitis complicada. 1. Resección colonica + colostomia 2. Eliminación colostomia *Anastomosis
  • 40. DIVERTICULITIS COMPLICADA •15 – 20% •Absceso •Fistula •Obstrucción •Perforación
  • 41. ABSCESO • 15% de diverticulitis • Pericolico / Intramesentérico • Flemon localizado sin expansión 1. Absceso local HI: 2. Absceso distante HII 3. Peritonitis generalizada por ruptura HIII 4. Peritonitis fecal HIV • Signos: Abdomen sensible, masa, fiebre y leucocitosis persistente. • Sospecha: TC • Antibioticos + Reposo intestinal • Drenaje percutáneo guiado por tomografia • 20 – 25%Quirurgico urgente: multiloculado, inaccesible: – Cirugia en 2 etapas – Anastomosis primaria
  • 42. FISTULA • < 5% • Absceso que se extiende a organo adyacente. • Fistula colovesical – 65% – Neumaturia, fecaluria. – Resección, cierre de la fistula y anastomosis primaria • Fistula colovaginal – 25% – Paso de heces y gases por la vagina. Infecciones. Histerectomia previa. – Resección colonica y reparación del organo contiguo en una sola etapa.
  • 43. OBSTRUCCIÓN Aguda • Inflamación pericolica, absceso o ambas. • Seudoobstrucción, ileo, obstrucción del intestino delgado. • TC contraste oral y rectal • Antibioticos, reposo intestinal y aspiración nasogástrica • Quirurgico: Obstrucción persistente, preparar con enema de irrigación o laxante dias antes o técnica de Hartmann. Crónica • Episodios recidivantes de diverticulitis (subclínicos*). • Obstrucción de alto grado o completa • Colonoscopia o Tomografia (B - M). • Dilatación endoscopica con balón, endoprotesis metálica autoexpandible, resección posterior
  • 44. PERFORACIÓN LIBRE • Peritonitis fecal HIV • Urgencia Quirúrgica • Identificación Temprana • Rx neumoperitoneo • TC confirmar • Antibioticos de ampli espectro IV • Procedimiento de 1 o 2 etapas (generalmente) se define intraoperatorio dependiendo de las condiciones. • Reanastomosis imposible: colostomia indefinida. • Posible por via laparoscopica.
  • 45. COLITIS SEGMENTARIA ASOCIADA A DIVERTICULOSIS (SCAD) • Manifestación distinta en subgrupo de pacientes con enfermedad diverticular (0.3 -1.3%) . • Hombres 63, 64 años. • Simula clinica de EII. • Endoscopia: Mucosa eritematosa, friable, con erosiones. • Biopsia: infiltración linfocitos, criptitis, abscesos, granulomas. • % Evoluciona proctosigmoiditis ulcerativa, Crohn. • 80% Remisión con 5-ASA • Benigno y autolimitado.
  • 46. • 30 – 66% de STDB importante en adultos. • 10 – 15% de pacientes con diverticulosis significativa. • 3 – 5% es severa. • Mas de la mitad en colon proximal y mas riesgo en diverticulosis pancolonica. • Riesgo aumentado por AINES • Diagnostico presuntivo y de exclusión: – Hemorragia diverticular presuntiva. (34%) – Diverticulosis incidental. (46%) – Hemorragia diverticular definitiva. (20%) HEMORRAGIA DIVERTICULAR
  • 47. FISIOPATOLOGIA DEBILITAMIENTO DEL VASO. • Engrosamiento de la intima, adelgazamiento de la media. • MAYOR EXPOSICIÓN • Vaso recto en el domo del diverticulo separado de la luz por la mucosa unicamente. CLÍNICA Hematoquecia: – Abrupta, dolorosa y autolimitada (70-80%) – De volumen moderado o abundante. – Coagulos rojos o marrones
  • 48. DX - TX • Evaluar estado hemodinamico. • Aclarar el diagnostico y localizar sitio de sangrado. • (Evaluar presentación clinica) • Descartar STDA masivo Diagnóstico • Gamagrafía Nuclear • TC • Colonoscopia • Angiografia Tratamiento • Cirugía
  • 49. COLONOSCOPIA URGENTE • 12 – 48 horas de admisión • Diagnosticar, localizar y dar intervención tarepeutica. • 10 – 20% se encuentra sangrado activo o estigmas de hemorragia reciente. • Identificación de foco hemorrágico: • Inyección aislada de adrenalina o tratamiento combinado: – Termocoagulación – Coagulación bipolar – Endoclips – Sellador de fibrina – Ligadura en banda
  • 50. GAMMAGRAFÍA • Hemorragia activa sin foco localizado. • Eritrocitos marcados. • No invasiva • Sencillez técnica • Costo relativamente bajo • Sangrados de 0.1ml /min • No nos dice la causa, no tiene potencial terapeutico. • Puede evitar angiograma negativo y facilitar selección de arteria para contraste.
  • 51. ANGIOGRAFÍA • Menos sensible • Sangrados de 0.5ml/min • Identificación precisa del foco hemorrágico: • Dirige resección, embolización supraselectiva, embolización de ramas distales.
  • 52. CIRUGÍA • Generalmente no se requiere. • Requerimiento de abundantes transfusiones • Hemorragia continua o recurrente y refractaria. • Inestabilidad hemodinamica refractaria. • Resección segmentaria/ Colectomia parcial “siega” / Colectomia total. • Alta morbimortalidad

Notas del editor

  1. Los divertículos de colon son herniaciones de porciones de la parte interna (mucosa) de la pared de este órgano, que emergen a través de su capa muscular, formándose como pequeños globos o dilataciones en la pared del intestino grueso. Hasta el 95% asientan en el sigma, que es la parte final del colon, antes de llegar al recto, y que queda situado abajo y a la izquierda del vientre. Los pacientes con divertículos no los tienen al nacer, sino que aparecen a lo largo de la vida. Se forman por un aumento de la presión dentro del intestino grueso. Esta presión empuja la mucosa (capa interna) a través de las zonas más débiles que existen en la capa muscular, allí donde los vasos sanguíneos la atraviesan. El término "enfermedad diverticular del colon" engloba tres situaciones distintas asociadas a la presencia de divertículos en el intestino grueso: a) estado prediverticular, caracterizado por engrosamiento y acortamiento de la pared del colon sin divertículos reconocibles, b) la diverticulosis, que es la forma más común, y se caracteriza por la presencia de un número variable de divertículos; y c) la diverticulitis, que es la inflamación de los divertículos como consecuencia de su perforación micro o macroscópica.  diverticulum is a sac-like protrusion of the colonic wall. ●Diverticulosis is defined by the presence of diverticula. Diverticulosis may be asymptomatic or symptomatic. ●Diverticular disease is defined as clinically significant and symptomatic diverticulosis due to diverticular bleeding, diverticulitis, segmental colitis associated with diverticula, or symptomatic uncomplicated diverticular disease. •Diverticular bleeding is characterized by painless hematochezia due to segmental weakness of the vasa recta associated with a diverticulum. (See "Colonic diverticular bleeding".) •Diverticulitis is defined as inflammation of a diverticulum. Diverticulitis may be acute or chronic, uncomplicated or complicated by a diverticular abscess, fistula, bowel obstruction, or free perforation. (See "Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults" and "Acute colonic diverticulitis: Medical management".) •Segmental colitis associated with diverticula or diverticular colitis is characterized by inflammation in the interdiverticular mucosa without involvement of the diverticular orifices. (See "Segmental colitis associated with diverticulosis".) •Symptomatic uncomplicated diverticular disease is characterized by persistent abdominal pain attributed to diverticula in the absence of macroscopically overt colitis or diverticulitis. This has also been described as smouldering diverticulitis, especially when wall thickening is present in the absence of inflammatory changes on computed tomography.
  2. Las fibras longitudinales del musculo liso del colon forman 3 bandas distintivas de músculo liso – tenias colónicas.
  3. Teoría de la segmentación: contracción del colon por los pliegues haustrales hacía que el colon no actuara como un tubo continuo, sino como una serie de “saquitos” aislados, con lo que la presión de cada segmento resultaba excesiva.
  4. La cirugía de la diverticulitis después de un ingreso hospitalario (min) para el tratamiento conservador de la diverticulitis resultaba mas frecuente entre los afroamericanos y menos frecuente entre los hispanos. Fibra- lugar especial- teoría de que la escasez de la fibra alimentaria es fundamental para la patogenia de la diverticulosis
  5. Los tiempos mas largos dde transito intestinal y los volúmenes fecales mas bajos observados con las dietas pobres en fibra incrementaban la presión intraluminal y predisponían a la herniación diverticular. Heces más voluminosas se asociaban a una menor contracción del colon y a una menor presión parietal.
  6. Antibiótico no absorbible de amplio espectro
  7. Pericolico Fuera del area periolica (pelvica o retroperitoneal) Peritonitis generalizada noc omunicada Peritonitis fecal comunicada
  8. Complicacion clinica mas frecuente que mas frecuentemente se presenta no complicada *Sigmoides grande puede causar dolor suprapubico o en el lado derecho. Y los asiaticos tienen dolor en derecha Disuria y frecuencia Posible anorexia nausea y vomito
  9. PCR normal menor a 5
  10. El problema con ecografia es que depende del imagenologo. Y tc es mas exacta Enema se cambio por colonoscopia en diverticulosis y tomografia en diverticulitis
  11. Hay estudios que dicen que los antibioticos estan de mas y que basta con la pura observación
  12. Controlar sepsis y estabiizar sin tener que usar anestesia
  13. Fecaluria es patognomonica
  14. Contaminacion extensión experiencia
  15. Manifestacion distinta y poco entendida de la enfermedad DIVERTICULAR Se pensaba que era crohn en un segmento con diverticulos Dolor colico CII, diarrea, rectorragia Los cambios endosopicos solo estan en la parte que tiene diverticulos. Biopsia tambien muy similar a EII Por la evolucion hacer reevaluacion endoscopica si SCAD continua con SX
  16. Esto lo vuelve la causa mas común. Es de exclusión por que generalmente no se encuentra al diverticulo especificamente culpable del sangrado: diverticulos, sangre del bajo, ausencia de otro origen. A pesar de que la mayoria de diverticulos esten en izquierdo La clasificacion es para pacientes con diverticulosis y hematoquecia severa
  17. Estas dos condiciones predisponen ruptura. 70 – 80 son los que cesa sola la hemorragia.
  18. UnSTDA masivo se puede presentar con hematoquecia, se puede considerar EGD Tratamiento mismos ultimos dos de diagnostico mas cirugia.
  19. Por las ultimas dos causaas se realiza antes de angiografia.
  20. Solo si no se autolimito y las otras opciones no funcionaron. Entre menos podamos quitar mejor. En las colectomias parciales