Este documento presenta información sobre diferentes opciones de tratamiento para lesiones de cartílago, incluyendo técnicas como microfracturas, injertos osteocondrales, implantes de condrocitos autólogos y soluciones biológicas. Describe varias técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas como microfracturas, nanofracturas y microdrilling, así como mejoras a la microfractura como la adición de ácido hialurónico, biocartílago o membranas de colágeno. Finalmente,

1. Dr. Ignacio Dallo
Jefe de la Unidad de Terapia Regenerativa y Cirugía Artroscópica.
Jefe Servicios Médicos Equipo de Basketball Club Atlético Colón.
Sanatorio Garay, Santa Fe - Argentina.
Soluciones biológicas
en el tratamiento de
lesiones de cartílago

2. Introducción

3. Existen una gran variedad de opciones para tratar
lesiones focales sintomáticas del cartílago.
Debridamiento y
lavado artroscópico
Microfracturas
Injerto osteocondral
Autólogo o Allografico
Implante de
condrocitos
autólogos
Bentley G, et al. injury. 2013; 44 image courtesy of Dr Brian Cole; Dr Christian Lattermann, Dr. Jack Farr.

4. Considerar las Co-morbilidades
Obesidad
Desejes de MMII
Deficiencia meniscal
Insuficiencia ligamentaria
Predisposición genética
Trastornos sistémicos inflamatorios

5. Algorithm 2014
Athlete Cartilage
Lesion
Primario
Secundario
Co-morbidities
Malalignment,Instability, Meniscal Phatology
Size < 2cm Size > 2cm
Osteochondral Articular ONLY Articular ONLY Osteochondral
OATS
Mosaicplasty
Microfx
MASS
ACI
Denovo/MASS
OCA
ACT (Sandwich)
OATS/ACT
Sandwich only
OCA
OATS/ACT
OCA
Redo-ACT
OCA
ACT (Sandwich)

6. Técnicas de estimulación de la Médula Osea
1 Steadman JR, et al. ClinOrtho RelatRes. 2001;(391 Suppl):S362-369. 2.SteinwachsMR, et al. IntJ Care Injured. 2008; 39S1:S26-S31. 3.Richter W. J Intern Med.
2009;266:390-405. 4.TettehES, et al. J OrthopSports. PhysTher. 2012;42:243-253. MSC = mesenchymalstromal cells. Images courtesy of Dr. Brian Cole.

7. Se elimina el cartílago inestable y calcificado
y se confecciona un borde vertical.
● Un punzón se utiliza para crear agujeros en la
Placa subcondral.
● 3-4 mm de distancia.
● 2-4 mm de profundidad.
● sangre y la grasa de la médula llenan la lesión
y forman un "superclot" estable 1,2.
● MSC en la sangre de la médula se diferencian en
fibrochondrocytes 2,3.
● Las células hacen fibrocartílago (no hialino).
1. Steadman JR, et al. RelatRes ClinOrtho. 2001; (391 Suppl): S362-369. 2. TettehES, et al. J OrthopSports PhysTher. 2012; 42: 243-253.3.Richter W. J Intern Med. 2009;
266: 390-405. Células MSC = mesenchymalstromal. Imagen cortesía del Dr. Richard Steadman.

8. Mínimamente invasivo
Procedimiento 1 solo paso
Sin morbilidad de zona
dadora
Genera un tejido de
reparación
Beneficios y limitaciones de las microfracturas
Tasa de relleno variable
Rehabilitación compleja
Alteración del hueso subcondral
Podría afectar un tto. futuro
Baja calidad del tejido cicatrizal
1.Richter W. J Intern Med. 2009;266:390-405. 2.GomollAH, et al. J Bone Joint SurgAm. 2010;92:2470-2490. 3.MithoeferK, et al. J Bone Joint SurgAm. 2005;87:L1911-1920.
4.KreuzPC, et al. Osteoarthritis Cartilage. 2006;14:1119-1125. 5.Chen H, et al. Am J Sports Med. 2011;39:1731-1740. 6.GomollAH, et al. Knee SurgSports TraumatolArthrosc.
2010;18:434-447. MFX = microfracture.
Beneficios Limitaciones

9. Nanofractura y microdrilling son dos nuevas opciones
de microfractura
1.Chen H, et al. J OrthopRes. 2009;27:1432-1438. 2.Benthienand Behrens. IntOrthop. 2013;37:2139-2145. MD = microdrilling; MFX = microfracture; NanoFX= nanofracture.
Image adapted from NanofractureClinical Monograph; http://www.arthrosurface.com/wp-content/uploads/2013/05/NanoFx_ ClinicalMonograph1.pdf. Accessed March 13, 2014.

10. NanoFx y Microdrilling.
Estudios en Animales 1-3
1.Chen H, et al. J OrthopRes. 2009;27:1432-1438. 2.Chen H, et al. J OrthopRes. 2011;29:1178-1184. 3.Benthienand Behrens. IntOrthop. 2013;37:2139-2145. MD = microdrilling;
MFX = microfracture; NanoFX= nanofracture.
MD vs. MicroFX con irrigación contínuo en un conejo
Model 1,2.
MD
• No necrosis por calor.
• Hematoma subcondral 1.
MicroFX
• Hueso compacto alrededor de los hoyos
• El doble de necrosis de osteocitos
Estos resultados son los que
apoyan los fundamentos para
la utilización del sistema de
NanoFX (aguja de 1mm
avanza a travéz de una cánula
de 9 mm.)

11. Se han informado diferentes tipos de MFX aumentadas
Gunes T, et al. Cartilage. 2012;3:20-26. 2. Stanish WD, et al. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:1640-1650. 3. Abrams GD, et al. Oper Tech Sports Med. 2013;21:116-124. 4.
Anders S, et al. Open Orthop J. 2013;7:133-143. 5. Cartiform Viable Cartilage Mesh. http://www.osiris.com/biosurgery_cartiform.php. Visitado: Marzo 11, 2014. Cortesía: Peter Bak.
MFX
+HA+HA+HA
Se inyecta HA intraarticular luego de la MFX¹
+BST+BST+BST
CarGel: Se aplica gel Chitosan-GP para secar el
defecto luego de la MFX para estabilizar el coágulo²
+Biocartílago+Biocartílago+Biocartílago
Se mezcla una matriz de biocartílago micronizado
con PRP y se administra después de la MFX³
+Membrana (AMIC)+Membrana (AMIC)+Membrana (AMIC) El sitio de la MFX se cubre con una membrana
de colágeno natural tipo I/III⁴
+Cartiform+Cartiform+Cartiform
El sitio de la MFX se cubre con una malla de
injerto de cartílago para actividad MSC⁵+ PRP+ PRP+ PRP
+ Stem Cell+ Stem Cell+ Stem Cell Aplicación de plasma rico en plaquetas en la
microfractura
Aplicación de médula ósea concentrada en la
microfractura

12. Uso de BST-CarGel con reparación tisular superior
a la producida por MFX en RCT
BST-CarGel es una matríz de polímero de chitosan
(N-acetil glucosamina y D-glucosamina) Crustáceos.
Se mezcla con sangre fresca y se aplica en la lesión
sobre la MFX para estabilizar el coágulo
80 pacientes, la mitad recibieron sólo la MFX y el
otro grupo con BST-CarGel
Los resultados a los 12 meses incluyeron
Relleno: 92.8% con BST-CarGel vs. 85.2%
con MFX (P=0.011)
Ambos grupos tuvieron mejoras similares en las
puntuaciones de la escala
WOMAC y SF-36 (P<0.001)
Stanish WD, et al. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:1640-1650. MFX = microfracture; WOMAC = Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index. Imágenes cortesía de la
Dra. Gloria Matthews. Cortesía: Peter Bak

13. BioCartílago con PRP
Se mezcla en una jeringa con PRP
Se inyecta la pasta en el lecho del defecto seco luego de liberar
el Torniquete de la MFX
Se sella el defecto con pegamento de fibrina
No hay resultados de ensayos en humanos
90% de los conejos tuvieron una regeneración completa a las 9
semanas.
Marcadores histológicos + para colageno II y aggrecan
El Modelo Equino tiene una tasa de cumplimiento positiva³
(5 caballos, una rodilla con MFX y la otra BioCartílago)
2 look, 2, 6, 13 meses, RMN, T1, T2 mapping, micro CT, Micro y Macro
Abrams GD, et al. Oper Tech Sports Med. 2013;21:116-124. Imagen: BioCartilage Product Brochure, Arthrex, Inc; 2014. Cortesía: Peter Bak
BioCartilage, es cartílago deshidratado y micronizado alogénico

14. AMIC: Membrana de Colágeno sobre Mfx¹
2 años de estudios registrados (n=57)²
Puntuaciones VAS y Lysholm significativamente
mejores en el 1ero. y 2do. año.
No hubo eventos adversos
*P <0.001
Gille J, et al. Arch Orthop Trauma Surg. 2013;133:87-93. Imágenes: Garrett Melton.

15. CARTIFORM
Malla de cartílago hialino viable preparada para optimizar las
interacciones con el tejido mesenquimal
• Disponible y listo para usar
• Período de conservación: 2 años
• Luego de la MFX
– Se corta el material al tamaño deseado
– Se fija con pegamento de fibrina o sutura.
La malla mide 20 mm y se corta fácilmente a medida.
La profundidad de la malla equivale al cartílago nativo.
Estudios fluorescencia Cd44 y 49, viabilidad condrocitos
Histológicos aggrican y col.II
Inmuno enzimático factor de crecimiento
Cartiform Viable Cartilage Mesh. http://www.osiris.com/biosurgery_cartiform.php. Accessed March 11, 2014. Imagen: Cartiform Web•
Representative images of type II
collagen staining of MSC pellets
Cartiform-derived soluble factors recruit MSCs. Representative
images of gentian violet-stained MSCs that migrated to the
bottom side of the transwell filters after a 4 hour culture.

17. • Tróclea equina (n=10)
• Tratamiento
• Microfractura +/- BMAC
• Resultados
• Clínica y MRI
• BMAC es mejor que la microfractura sola
The Juournal of
Bone & Joint Surgery
Concentrated Bone Marrow Aspirate Improves Full-Thickness Cartilage Repair Compared
with Microfracture in the Equine Model
Lisa A. Fortier, DVM, PhD; Hollis G. Potter, MD; Ellen J. Rickey, DVM; Lauren V. Schnabel,
DVM; Li Foong Foo, MD; Leroy R. Chong, MD; Tracy Stokol, BVSc, PhD; Jon Cheetham,
VetMB, PhD; Alan J. Nixon, BVSc, MS
J Bone Joint Surg Am, 2010 Aug 18; 92 (10): 1927 -1937 -
http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.I.01284
J B J S

18. Células Madre de la Médula Osea en Membrana
de Colágeno

19. Es una de las soluciones más versátiles y predecibles. B. Cole.
Se toma del cóndilo de un donante cadavérico un cilindro de hueso y
cartílago hialino viable y maduro. ¹¯²
• El aloinjerto tiene ≥1 semana de monitoreo de seguridad antes del
implante¹
• El injerto igual en tamaño y compartimento se implanta en el defecto¹
• El procedimiento es apropiado para tratar:
– Defectos medianos y grandes sobre todo osteocondrales (>3 cm2)³
(NOA postrauma)
– Reparaciones de cartílago fallidas
Lo ideal es usar taco con poco hueso.
(reacción inmune subclínica)
Tasa 80/85% satisfactorio
Técnica de transplante con aloinjerto
1. Demange M, Gomoll AH. Curr Rev Musculoskelet Med. 2012;5:229-235. 2. Hangody L, Fules P. J Bone Joint Surg. 2003;85A(Suppl2):25-32. 3. Bentley G, et al. Injury.
2013;44:S3-S10. 4. Akhavan S, et al. http://orthodoc.aaos.org/provencher/ Cartilage%20Repair%20and%20Replacement.pdf. Visitado: Marzo 4, 2014. Imágenes cortesía del
Dr. Christian Lattermann. Cortesía: Peter Bak

20. Preparado de donantes menores de 13 años¹¯²
Construcción de volumen estable en 3D¹¯²
Cartílago picado manualmente en cubos de 1-cm³. ¹
– High chondrocyte viability²
– Asegurado en el defecto con pegamento de fibrina²
Las ventajas incluyen
– Disponible y listo para usar¹¯²
– Procedimiento de 1 solo paso²¯³
Particulated Juvenile Cartilage Allograft: (DeNovo NT)
1. Farr J, Yao JQ. Cartilage. 2011;2:346-353. 2. Tompkins M, et al. Oper Tech Sports Med. 2013;21:82-89. 3. Tompkins M, et al. Arthroscopy. 2013;29:1661-1670. Imagen cortesía
del Dr. Kevin Bonner. 4. Farr et al AJSM 2014

21. En EUA- la etiqueta de la FDA requiere condrocitos autólogos a los
utilizados con un colgajo perióstico. El MACI no está aprobado por la FDA.
Las complicaciones relacionadas con el colgajo perióstico incluyen¹
• Hipertrofia
• Desprendimiento, separación
• Delaminación
ACI – 1era. Generación
Células injertadas por debajo del colgajo perióstico²
Las mejoras incluyen³
• Procedimiento menos invasivo
• Menor tiempo operativo
• Menos dolor post-operatorio
• Menos morbididad en el sitio quirúrgico
• Recuperación más rápida
Mejoras en el Implante de condrocitos
1. Marlovits S, et al. Eur J Radiol. 2006;57:24-31. 2. Bentley G, et al. Injury. 2013;44:S1-S10. 3. Brittberg M. Am J Sports Med. 2010;38:1259-1271. 4. Cortese F, et al. Cartilage.
2012;3:156-164. Imágenes: Carticel and MACI product Websites. Cortesía: Peter Bak

22. Células Madre de la Médula ósea en membrana
de colágeno vs. MACI

23. • 48 pacientes
• Randomizado
• Ambos grupos mejoran los Scores
• No hubo diferencia significativas
Osteotomia sola o con HA
Tratamientos combinados
Osteotomias + HA , Stem Cell y PRP
Chareancholvanich et al ‘14

24. • Nivel II evidencia (prospectivo comparativo)
• 44 pacientes
• Seguimiento con KOSS, VAS y Artroscopia
• Mejoras significativas clínicas y artroscópicas
en el grupo de MSC y PRP
Comparative Outcomes of Open-Wedge High Tibial Osteotomy
With Platelet-Rich Plasma Alone or in Combination With
Mesenchymal Stem Cell Treatment: A Prospective StudyYong-Gon
Koh, M.D Arthroscopy August 06, 2014•
2nd Look Artroscopico MSC + PRP

25. 2015

26. El futuro:
La unión de la ingeniería tisular con la
bio-ingeniería = Bio-Printing 3D
Dr. Jeremy Mao

27. Muchas Gracias.
Lab. Susan Chubinskaya
Rush University Medical
Center
Rush University
Dr Brian Cole, and Cecilia Pascual Garrido
AAOS Learning Center
With Dr Jack Farr

28. Dr. Ignacio Dallo Lazzarini
Especialista en :
Ortopedia y Traumatología - Medicina del Deporte
ignaciodallo@hotmail.com