Septic pseudoarthroses represent a relatively frequent complication of open fractures with a large soft tissue damage. Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela. Nonunion, infection, limb shortening, deformity, and osteoporosis. Material in Spanish.

1. PSEUDOARTROSIS
SÉPTICA
Jean Michel Hovsepian
Residente de Traumatología y Ortopedia
Equipo #2 - HUC-UCV
enero 2015

3. etiología
PSEUDOARTROSIS PSEUDOARTROSIS INFECCIOSA
Mecánica
Biológica
Ambas
Mecánica
Biológica
Ambas

4. ATRÓFICAS
BAJO EN APORTE BIOLÓGICO
clasificación
WEBER & CECH 1976
HIPERTRÓFICAS
BAJO EN APORTE MECÁNICO
Células Mesenquimales
Inactivas
Sun et al.

5. clasificación

6. …..los extremos de una pseudoartrosis nunca
están realmente desvitalizados, simplemente
esperan encontrar las condiciones correctas:
estabilidad, alineación, estímulo biológico,
limpieza, etc…

8. CIRUJANO
MECANISMO DE LESIÓN
CIRUGÍAS PREVIAS
ESTADO NEUROLÓGICO
COMPROMISO VASCULAR
CONMORBILIDADES TAMAÑO DEL
DEFECTO ÓSEO
ANATOMÍA DE LA LESIÓN
ESTUCHE ENVOLTORIO
MICROOGANISMO
EXPECTATIVAS
DEL PACIENTE
EDAD
HUESO

10. ABORDAJE QUIRÚRGICO
CON ORIENTACIÓN
ONCOLÓGICA

11. • Confirmar la presencia de pseudoartrosis
• Determinar si está infectado o no infectado
• Determinar el organismo infeccioso
objetivo inicial

12. Tratamiento

13. comprender
• Huésped
• Partes blandas
• Estructuras Anatómicas
• Estabilidad mecánica
• Manejo Farmacológico
• Revisar la respuesta
Ruedi TP. Murphy WM. AO principles of fracture managmente. Thieme. Stuttgart.2000

14. huésped
Clasificación Fisiológica
A Huésped Normal
B Huésped:
Bs Compromiso sistémico
BI Compromiso local
Bis Compromiso sistémico y local
C Huésped Tratamiento peor que la
enfermedad
Lazzarini L, Mader JT, Calhoun JH. Osteomyelitis in long bones. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A:2305–2318.

15. huésped
Sistémicos Locales
Desnutrición Linfaedema crónico
Renal, falla hepática Estasis venosa
Diabetes mellitus Vasos mayores comprometidos
Hipoxia Crónica Artritis
Enfermedad Inmune Cicatriz extensa
Malignidad Fibrosis por radiación
Edades extremas Enfermedad de pequeños vasos
Inmunodeficiencia Neuropatía
Asplenia
HIV/SIDA
Abusos de etanol y tabaco
Lazzarini L, Mader JT, Calhoun JH. Osteomyelitis in long bones. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A:2305–2318.

16. • Escisión de tejidos AMPLIA incluyendo
(como si fuera un tumor)
• Retirar implantes y material de osteosíntesis
• Tomar múltiples muestras de diferentes tejidos
erradicar la
infección
Piel
Tejido celular subcutáno-músculos
Hueso
Ruedi TP. Murphy WM. AO principles of fracture managmente. Thieme. Stuttgart.2000

17. erradicar la
infección
• Se retiran las fístulas, tejido necrótico, material de osteosíntesis (que no
comprometan la estabilidad). Rimar canal endomedular
• Es fundamental que existe estabilidad para que se pueda erradicar la infección
Ruedi TP. Murphy WM. AO principles of fracture managmente. Thieme. Stuttgart.2000

19. estabilización
• Crear un puente óseo estable
• Permitir función posterior a tratamiento
• Facilidad en el control de las curas y soporte
para erradicar la infección
• Permitir cirugía reconstructiva si es necesaria
Ruedi TP. Murphy WM. AO principles of fracture managmente. Thieme. Stuttgart.2000

20. fijación externa
• Fácil de colocar, acceso a las heridas
• Espacio a reconstrucciones plásticas
Harshwal RK Management of nonunion of lower-extremity long bones using mono-lateral external fixator-
report of 37 cases. Injury. 2014 Mar;45(3):560-7.

21. Harshwal RK Management of nonunion of lower-extremity long bones using mono-lateral external fixator-
report of 37 cases. Injury. 2014 Mar;45(3):560-7.

22. • Control de defectos óseos, acortamientos, deformidades e infecciones que
complican el manejo
Harshwal RK Management of nonunion of lower-extremity long bones using mono-lateral external fixator-
report of 37 cases. Injury. 2014 Mar;45(3):560-7.

23. fijación externa
Harshwal RK Management of nonunion of lower-extremity long bones using mono-lateral external fixator-
report of 37 cases. Injury. 2014 Mar;45(3):560-7.

24. • Permite colocar anillos circulares, con alambres múltiples pretensados
• Permite comprimir y alargar
Harshwal RK Management of nonunion of lower-extremity long bones using mono-lateral external fixator-
report of 37 cases. Injury. 2014 Mar;45(3):560-7.

25. reconstrucción
ósea
INJERTO ÓSEO auto/alo
• Decorticación –Injerto óseo auto
• Papineau
• Masquelet
• Fíbula Vascularizada
• Sustitutos óseos
TRANSPORTE ÓSEO
• Osteogénesis por distracción
• Principio Ilizarov
Cresta ilíaca autóloga
DBM
Cadáver

26. Decorticación-
Injerto óseo autólogo
Ruedi TP. Murphy WM. AO principles of fracture managmente. Thieme. Stuttgart.2000

27. Masquelet

28. Masquelet

29. Masquelet

32. papineau

33. transporte óseo

34. • Distracción gradual del callo mediante osteotomía ósea.
• Restaruar la longitud de miembro.
• Al distraer el callo y alargar el hueso, distrae las partes blandas. Menos
procedimientos adicionales.
• Osteotomía metafisiaria. Se realiza una semana posterior al debridamiento.
• Distracción comienza después de 10 días. 1mm/día.
• Permite apoyo de carga. 4-6 semanas apoyo total posterior al cierre del defecto.
• La bala tiene tendencia a retardos de consolidación. Muchas veces es necesario
colocar injertos óseos o fijación interna.

38. Injerto libre Óseo
Vascularizado

39. Injerto
vascularizado de
peroné
• Se utiliza en defectos óseos >6cm
•Flap versátil, además del hueso incluye
músculo, piel y fascia.
• Se utiliza en defectos óseos >6cm
•Mayor indicación en antebrazo, húmero y
tibia.

40. Osteogénesis por distracción presenta menor
discrepancia en miembros inferiores de forma
significativa (P < 0.01) comparado con injerto
óseo vascularizado….. 0,4cm vs 2,8cm
Marsh JL, Prokuski L, Biermann JS: Chronic infected tibial nonunions with bone loss: Conventional
techniques versus bone transport. ClinOrthop 1994;301:139-146.
Marsh et al

41. cobertura de
partes blandas

42. • Regla: cobertura de partes blandas es inútil sino existe un debridamiento
exhaustivo.
• En ciertos casos que se piense realizar una segundo revisión, es
preferible dejar la herida abierta y colocar un espaciador antiséptico
para prevenir superinfección
• Pequeñas heridas con buen tejido de granulación: injertos de piel de
espesor parcial.
• En mayores defectos es necesario, injertos musculares (gastrocnemio),
injerto fasciocutáneo, injerto vascularizado libre
Espesor parcial dermis Pediculados
Libres (microcirugía)
Espesor Total
Volgas DA. Harder Y. Manual of soft-tissue management in orthopaedic trauma. Thieme. Davos. 2011

43. colgajos

44. antibióticos
locales
Volgas DA. Harder Y. Manual of soft-tissue management in orthopaedic trauma. Thieme. Davos. 2011

45. antibióticos
Volgas DA. Harder Y. Manual of soft-tissue management in orthopaedic trauma. Thieme. Davos. 2011

46. • Modelos de infecciones óseas en
roedores: perlas con gentamicina,
ceftriaxone IV, o ambas encontraron:
79% (22/28), 92% (11/12) y 100% (9/9)
respectivamente
Marsh et al
Evans RP, Nelson CL: Gentamicinimpregnated Polymethylmethacrylate beads compared with
systemic antibiotic therapy in the treatment of chronic osteomyelitis. Clin Orthop. 1993;295:37-42.

47. antibióticos
locales
Lazzarini L, Mader JT, Calhoun JH. Osteomyelitis in long bones. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A:2305–2318.

48. Pseudoartrosis
infectada hipertrófica
• Relativamente estable
• Adecuado flujo sanguíneo
• Formación de callo
• Poseen fístulas, asintomáticos
• Deformidad angular o rotacional
• Debridar el foco
• Cobertura de partes blandas
• Colocar injerto autólogo
• Consolidación 4-6 meses

49. Pseudoartrosis infecciosa
inestable avital
• Sin evidencia de consolidación
• Osteopenia y esclerosis
• Acortamiento y artrofibrosis
• Por estadíos el tratamiento
• Debridar + Ext Fix
• Acrotamiento es permisible
• 2-3 cm injerto óseo
Patzakis MJ, Zalavras CG. Chronic posttraumatic osteomyelitis and infected nonunion of the tibia: current management
concepts. J Am Acad Orthop Surg.2005;13:417–427.

50. Pseudoartrosis infecciosa
defecto óseo avital
• Distrofia severa del hueso y partes blandas
• Miembro en desuso
• Debridamiento apropiado
• 3-5cm injerto óseo
• 10-20cm distracción-callo
• Se crea nuevo hueso, una vez maduro
presenta mismas propiedades de hueso
original
• Partes blandas se resuelve de la misma
forma
• Húmero y antebrazo se puede considerar
colgajo vascularizado de fíbula.
Patzakis MJ, Zalavras CG. Chronic posttraumatic osteomyelitis and infected nonunion of the tibia: current management
concepts. J Am Acad Orthop Surg.2005;13:417–427.

51. ¿
• PUNTUACIÓN DE SEVERIDAD DE LA EXTREMIDAD LESIONADA
(PSEL) >7pts
Lesión ósea y de partes blandas, isquemia, shock y edad
El control de la infección.
El número de operaciones a que se sometió al paciente.
El estado de las articulaciones vecinas.
El dolor a la marcha o en reposo.
El aspecto estético del miembro.
Estado vascular.
Presencia de lesión motora y/o sensitiva neurológica
Y sobre todo la opinión del paciente.
¿cuándo
amputar?
Patzakis MJ, Zalavras CG. Chronic posttraumatic osteomyelitis and infected nonunion of the tibia: current management
concepts. J Am Acad Orthop Surg.2005;13:417–427.

52. casos

56. Perdida de sustancia ósea
Osteomielitis
Transportación ósea
Cura de pseudoartrosis
Pérdida de sustancia ósea
Osteomielitis
Transportación ósea
Cura de pseudoartrosis

62. extra

64. Potential Segment Re-implantation
• Young, healthy patient
• well vascularized soft tissue bed
(femur, not tibia)
• single cleanable fragment
• early, aggressive, meticulous wound
care
• adequate sterilization of the
fragment
• Antibiotics, local and systemic
Mazurek et al J. Ortho Trauma 2003