1. EMBARAZO Y TIROIDES DR. ENRIQUE QUEZADA PÉREZ.

2. Embarazo y tiroides En el curso de un embarazo ocurren cambios hormonales y en las demandas metabólicas que tienen efectos complejos en la función tiroidea y alteran los parámetros tiroideos maternos; son los cambios más marcados vistos en un proceso fisiológico. ObstetGynecol 2006;108:1283–92

3. Embarazo y tiroides Se altera la producción, circulación y disponibilidad hormonal, todos estos cambios modifican la economía tiroidea y estimulan la actividad tiroidea materna. ObstetGynecol 2006;108:1283–92

5. Bilobulada

6. Muy vascularizada

7. Flujo equivalente 4-6 ml/min./g

8. Unidad funcional: folículo tiroideo

9. Secreta T3 y T4

10. Células parafoliculares o células C secretan calcitoninaObstetGynecol 2006;108:1283–92

11. Estructura

12. Síntesis de hormonas tiroideas

13. Cambios en la función tiroidea materna El embarazo afecta virtualmente todos los aspectos de la economía tiroidea materna. Cambios en tres grupos ObstetGynecol 2006;108:1283–92

14. Cambios en la función tiroidea materna durante el embarazo

15. Eventos secundarios al aumento de estrógenos Estos cambios son más marcados en la primera mitad del embarazo El aumento en la concentración de TBG comienza en las primeras semanas de gestación Duplica su valor, meseta a las 20 SDG Alta al final de la gestación Después del parto la concentración en sangre materna disminuye y retorna al valor pre-embarazo aproximadamente a las 4-6 semanas después del nacimiento ObstetGynecol 2006;108:1283–92

16. Eventos secundarios al aumento de estrógenos Otras proteínas de transporte hormonal tiroideo (transtiretina y albúmina) no cambian o sólo se ven ligeramente disminuidas por el efecto de hemodilución propio del embarazo ObstetGynecol 2006;108:1283–92

17. Eventos secundarios al aumento de estrógenos El aumento en la concentración de TBG plantea la necesidad de más hormonas tiroideas para saturar los sitios de unión, esto provoca: Ligera y transitoria disminución de tiroxina libre (T4L), activación del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides y mayor secreción de TSH que estimula la síntesis y secreción de hormonas maternas. ObstetGynecol 2006;108:1283–92

18. Función tiroidea y edad gestacional ObstetGynecol 2006;108:1283–92

19. Eventos secundarios al aumento de estrógenos En embarazos normales y en condiciones de yodo suficiente: TSH permanece dentro del rango normal de no embarazo Tendencia al aumento entre el primer trimestre y el término. ObstetGynecol 2006;108:1283–92

20. Eventos secundarios al aumento de estrógenos En resumen: la creciente capacidad de transporte requiere aumento en la síntesis y secreción hormonal, es decir aumenta la actividad tiroidea materna. ObstetGynecol 2006;108:1283–92

21. Eventos secundarios al aumento de hCG Primer trimestre. Acción agonista débil de TSH Efecto tirotrófico/estimulación de Rc. Valor máximo al final del primer trimestre de gestación. ObstetGynecol 2006;108:1283–92

22. Altas concentraciones de hCG Aumento de T3 y T4 libres Disminución de TSH circulante Entre 8 y 14 semanas de embarazo Aumento de Hormonas tiroideas: crecimiento fetal, organogénesis cerebral. Placenta: transporta y metaboliza HT

23. Altas concentraciones de hCG Clínicamente no evidente T4L/tirotoxicosis gestacional: niveles elevados y sostenidos hCG 20% de todos los embarazos tienen TSH <0.2 mI/l… Hiperémesis gravídica/Enfermedad trofoblástica??? ObstetGynecol 2006;108:1283–92

24. Cambios en el metabolismo periférico de las hormonas tiroideas Segunda mitad del embarazo. Implicación de los 3 sistemas deiodinantes:

25. Cambios en el metabolismo periférico de las hormonas tiroideas Tales cambios metabólicos, requieren aumento en la producción de T4 durante el embarazo y esto explica los mayores requerimientos de L-tiroxina durante la gestación en las mujeres que son medicadas por padecer un hipotiroidismo primario. ObstetGynecol 2006;108:1283–92

27. Pasaje transplacentario de hormonas tiroideas maternas.

28. Aumento en el metabolismo de las hormonas tiroideas.Al aumentar la producción de HT, se necesita Yodo. ObstetGynecol 2006;108:1283–92

30. La madre debe proveer el Yodo necesario para el pasaje transplacentario para la síntesis de iodotironinas fetales, la tiroides fetal se vuelve progresivamente funcional a partir de las 10-12 semanas.ObstetGynecol 2006;108:1283–92

31. Cambios en el metabolismo periférico de las hormonas tiroideas Dosis diaria recomendada de Yodo (µg/día)

32. Cambios en el metabolismo periférico de las hormonas tiroideas Embarazo: aumenta demanda de Yodo Escasa Ingesta Pobre reserva Bocio Ingesta normal Reserva Sana

33. Interacción materno-fetal Paso transplacentario de TSH: Mínimo. Paso transplacentario de HT. Se ha demostrado la presencia de T4 en el líquido amniótico antes del comienzo de la función tiroidea fetal Que lo modifica? Gradiente materno fetal alto (T4 alta de madre/feto) Actividad aumentada 5´deionidasa 3 (T4 a T3) ObstetGynecol 2006;108:1283–92

34. Tiroiditis de Hashimoto y embarazo

35. Historia 1942, Hashimoto describió 4 mujeres en las que la Glándula tiroides aparentaba haberse transformado en “tejido linfoide”. (Estruma linfomatosa) 40 años después se reportan Ac AT en estos pacientes. Tiroiditis de Hashimoto, Tiroiditis Autoinmune Crónica. N Engl J Med 1996;335:1079

36. Prevalencia Personas de edad media y ancianos. 85% de los pacientes son mujeres. Inglaterra: 8 a 17% de pacientes mayores de 60 años (autopsias). Edad media de diagnóstico: 51 años. N Engl J Med 1996;335:1079 Edad de presentación de hipertiroidismo e hipotiroidismo en Tiroiditis de Hashimoto, Inglaterra.

38. Atrófica

39. Ambos tienen títulos altos de Ac AT

40. Principal causa de hipotiroidismo adquirido en el embarazoN Engl J Med 1996;335:1079

42. A: Foliculos atróficos

43. S: Estroma fibrotico

44. G: Centro germinal

46. Expresión HLA II en células tiroideas.N Engl J Med 1996;335:1079

47. Citotoxicidad CD8 Tirocito Lisis de tirocito

48. Acs Anti tiroideos

49. Cuadro Clínico Tiroiditis clásica (Bociógena). Glándula crecida, dura, bordes irregulares. 40 a 350 gramos. Compresión de tráquea, esófago, laríngeo recurrente: rara. Vasculitis, urticaria, nefritis: complejos inmunes. N Engl J Med 1996;335:1079

50. Cuadro clínico en embarazo

51. Datos de laboratorio Sospecha clínica + Acs AT + TSH Marcador especifico de la enfermedad: AcsAT AcsAntitiroglobulina: 60% AcsAntitiroperoxidasa: 95% ELISA. Títulos mas altos en tiroiditis atrófica.

52. Tratamiento ObstetGynecol 2006;108:1283–92

53. Tiroiditis Posparto

54. Tiroiditis Posparto “Síndrome de disfunción tiroidea transitorio o permanente, materno que ocurre en el primer año del nacimiento (parto, cesárea, aborto) y se basa en una inflamación autoinmune de la glándula tiroides caracterizada por infiltración linfocítica y disfunción tiroidea”. Rev Med Urug 2007; 23: 34-39

55. Prevalencia 1.1 a 21% (distintos métodos diagnósticos). Un cuarto de las pacientes persisten con hipotiroidismo a largo tiempo. 300% mas común en pacientes con DM1. Tasa de recurrencia: 70% N Engl J Med 1996;335:1079

56. Relación con Acs anti TPO 50% de las pacientes con Acs anti TPO durante el embarazo desarrollan TPP Aquellas que no la desarrollaron tienen 25% de posibilidades de desarrollarla en el embarazo siguiente. Pacientes con TPO negativos no desarrollan la enfermedad.

57. Supresión Autoinmune El efecto rebote a la supresión autoinmune asociada con el embarazo durante el posparto explica la agravación de síndromes autoinmunes en el período puerperal, en este caso la manifestación clínica de la tiroiditis posparto.

59. Se ha demostrado la presencia de células fetales en la glándula tiroides de mujeres con tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Graves.Revista de Endocrinología y Nutrición 2005;13(2):88-93.

60. Fisiopatogenia Las células fetales iniciarían una reacción inmune con las células maternas (del tipo de reacción injerto vs huésped) en el período postparto, cuando ha desaparecido la tolerancia inmunológica, desarrollándose entonces la enfermedad tiroidea autoinmune.

61. Cuadro Clínico: Hipertiroidismo La fase de hipertiroidismo se presenta a los 3 meses como promedio (2-6 meses) y se resuelve espontáneamente después de 2 a 3 meses. Los síntomas más frecuentes son: fatiga, palpitaciones, temblor, intolerancia al calor y nerviosismo, sin embargo, estos síntomas en algunos casos, suelen ser de poca intensidad y como consecuencia, el hipertiroidismo pasa inadvertido. Rev Med Urug 2007; 23: 34-39

63. Usualmente dura de 4 a 6 meses como promedio. En esta etapa se le confunde con depresión postparto.

64. Cuadro Clínico de hipotiroidismo.Revista de Endocrinología y Nutrición 2005;13(2):88-93.

65. Curso clínico y Perfil Tiroideo

66. Tratamiento Fase hipertiroidea No responden a tratamiento antihipertiroideo No se trata o se dan BB (propanolol 120 mg) Fase de hipotiroidismo >10 microUI/ml. Remisión espontanea. Rev Med Urug 2007; 23: 34-39

67. Escrutinio Diabetes Mellitus tipo 1 Episodio previo de TPP Presencia de AcantiTPO Antecedente de aborto (s) Historia de depresión postparto Otras enfermedades autoinmunes Familiares con autoinmunidad tiroidea Pacientes que reciben tratamiento con amiodarona, litio o interferón alfa. *El escrutinio se realiza a los 3 meses postparto mediante detección de Ac AntiTPO y cuantificación de TSH.

68. Prevalencia de Hipotiroidismo después de Tiroiditis Post-Parto