1. Endocarditis
infecciosa (EI)
Avances recientes

2. Introducción
Mortal sin tratamiento
Progresos
Sospecha Dx
Fiebre, soplo
cardíaco
Ecocardiograma inmediatamente ante
sospecha de EI
Trabajo multidisciplinario

3. Definiciones. Terminología
Infección
Estructuras
endovascular Lesión característica
intracardiacas
microbiana
Cuerpos extraños
intracardiacos
Grandes vasos
intratorácicos
Plaquetas
Eritrocitos
Fibrina
Células inflamatorias
Microorganismos

4. Terminología
Actividad y recurrencia de la enfermedad
Hemocultivos
Activa
Fiebre
Recurrente
Post erradicación foco previo
Persistente
Infección no erradicada

5. Terminología
Estado diagnóstico Localización
Definitivo anatómica
Sospechoso Derecho
Posible Izquierdo
Patogénesis Microbiología
Válvula nativa Agente causal
Válvula protésica Negativo
ADVP

6. Terminología
Terminología Localización
Actividad Recurrencia Patología Microbiología
diagnóstica anatómica
Activa
resuelta
Primer Recidivante Mitral, µorganismo
episodioa Recurrente aórtica, con cultivo (-)
tricúspie, serológica/
Definitivaa mural, etc (-)
Sospecha
RPC (-)
Posible histológica/
Nativaa Protésica (-)
temprana
Protésica
tardía
ADVP
A Si las columnas “recurencia”, “terminología diagnóstica” y/o “patología” no tienen texto,
indica el primer episodio de EI (no recidivante o recurrente)
Ej: EI activa de la válvula mitral debida a Enterococcus faecalis

7. Etiología
Organismos en la base retrospectiva ICE
(Internacional Collaboration in Endocarditis)

8. Etiología. EI en ADVP
1529 casos entre 1977 – 1993
Organismo Episodios (%)
Estafilococos aureus 1138 (74)
Estafilococos coagulasa-negativo 44 (3)
Estreptococo viridans 94 (6)
Enterococos 21 (1.5)
Otros estreptococos 37 (2)
Pseudomonas aeruginosa 12 (<1)
Otros aerobios gram – negativos 11 (<1)
Otros organismos 4 (<1)
Candida spp 18 (1.5)
Polimicrobiana 44 (3)
EI con cultivo negativo 106 (7)

9. Prevención de la EI
Antibióticos
Antes bacteremia
Adhesión / multiplicación

10. Enfermedades cardiacas en la que está
indicada la profilaxis antimicrobiana
Prótesis valvulares cardiacasa
Malformaciones cardiacas congénitas complejas y cianóticasa
Endocarditis infecciosa previaa
Conductos sistémicos o pulmonares establecidos
quirúrgicamentea
Enfermedades valvulares cardiacas adquiridas
Prolapso de la válvula mitral con regurgitación valvular o
engrosamiento valvular severo
Malformaciones congénitas del corazón no cianóticas (excepto
CIA tipo ostium secundum), incluidas las válvulas aórticas
bicúspides
Miocardiopatía hipertrófica

11. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
relacionados con el desarrollo de bacteriemia
Broncoscopia (broncoscopio rígido)
Cistoscopia durante la infección del tracto urinario
Biopsia del tracto urinario/próstata
Procedimientos dentales con riesgo de traumatismo gingival/mucosa
Tonsilectomía y adenoidectomía
Dilatación esofágica/escleroterapia
Instrumentación de conductos biliares obstruidos
Resección transuretral de próstata
Instrumentación/dilatación uretral
Litotripsia
Procedimientos ginecológicos en presencia de infección

12. Regímenes antibióticos profilácticos
Procedimientos dentales, orales, respiratorios y
esofágicos
No alérgicos a la penicilina
Amoxicilina 2,0 g (niños 50 mg/kg) v.o. 1 h antes del
procedimiento
Incapacidad de administración oral: Amoxicilina o
ampicilina 2,0 g (niños 50 mg/kg) i.v. 30 min – 1 h antes
del procedimiento
Alérgicos a la penicilina
Clindamicina 600 mg (niños 20 mg/kg) o
azitromicina/claritromicina 500 mg (niños 15 mg/kg) 1 h
antes del procedimiento

13. Regímenes antibióticos profilácticos
Procedimientos genitourinarios y gastrointestinales
No alérgicos a la penicilina
riesgo:
Ampicilina o amoxicilina 2,0 g I.V + gentamicina 1,5 mg/kg I.V 30’ – 1 h
Ampicilina o amoxicilina 1,0 g V.O 6 h después
riesgo
Ampicilina o amoxicilina 2,0 g I.V (niños 50 mg/kg) 30 min – 1 h antes o
amoxicilina 2,0 g (niños 50 mg/kg) v.o. 1 h antes
Alérgicos a la penicilina
riesgo
Vancomicina 1,0 g (niños 20 mg/kg) durante 1 – 2 h antes, más
gentamicina 1,5 mg/kg/i.v. o i.m.
riesgo
Vancomicina 1,0 g I.V

14. Criterios que indican sospecha EI
grado sospecha clínica
Urgente ETE y hospitalización
Nueva lesión valvular / soplo regurgitante
Evento(s) embólico(s) de origen desconocido
Infarto cerebral y renal
Sepsis de origen desconocido
Hematuria, glomerulonefritis y sospecha de
infarto renal
Fiebre más……..

15. Fiebre más……
Material protésico intracardiaco
Arritmias ventriculares o trastornos de la
conducción de nuevo desarrollo
Sintomas nuevos de insuficiencia cardiaca
Hemocultivos
Si el µorganismo es típico de EVN/EVP
Manifestaciones cutáneas (Osler, Janeway)

16. Osler
Janeway

17. Fiebre más.....
Manifestaciones oftalmológicas
(Roth)
Infiltrados pulmonares multifocales
de evolución rápida (EI derecha)
Abscesos periféricos de origen
desconocido
Renales, esplénicos, vertebrales

19. Indicación ETE con ETT (-)
Sospecha clínica elevada
Bacteremia por estafilo
Exista sospecha EVP
ETT  sospecha
o probabilidad complicaciones
asociadas
Antes de la cirugía cardiaca durante
la EI activa

20. Algoritmo de uso de ETT y ETE ante
sospecha de EI
Sospecha de EI
ETT inmediata
Afectación del material protésico
(-)
Imagen de buena calidad
(-)
ETT “positivo”
(-) Sospecha clínica
Baja Alta
Sospecha o confirmación
de complicaciones o ETE
cirugía durante la EI activa

21. Endocarditis de la válvula aórtica y
absceso de la raíz aórtica

22. Técnicas estándar de hemocultivo
Tres o > muestras
Intervalo mínimo: 1 hora
Sin tener en cuenta Tº del paciente
Tratamiento antibiótico previo
Esperar, si es posible, 3 días
Antes de tomar nuevas muestras de
sangre

23. Tratamiento
Inicialmente debe ser dirigido por
hallazgos clínicos y microbiológicos.
Todo el tratamiento antibiótico en
este tipo de enfermedad con
potenciales complicaciones fatales
debe ser intrahospitalario
Cardiol Clin 2003;21:147–158

24. Tratamiento
antibiótico
empírico

25. Tratamiento antibiótico para la EVN y
EVP debida a estreptococos
EVN: Sensibilidad completa a la penicilina (CMI ≤ 0,1 mg/l)
Pacientes ≤ 65 años, Penicilina G 12-20 MU / 24 h I.V
valores normales de dividida en 4-6 dosis durante 4
creatinina semanas, además de gentamicina 3
mg/kg/24 h I.V (máximo 240 mg/día)
dividida en 2-3 dosis durante 2
semanas
Las mismas condiciones Penicilina G 12-20 MU/24 h i.v.,
mencionadas en el punto dividida en 4-6 dosis durante 2 ó 4
anterior y evolución sin semanas con tratamiento ambulatorio
complicaciones y rápida tras 7 días de tratamiento hospitalario
respuesta clínica a la
terapia

26. Tratamiento antibiótico para la EVN y
EVP debida a estreptococos
EVN: Sensibilidad completa a la penicilina (CMI ≤ 0,1 mg/l)
Pacientes ≥ 65 Penicilina G adaptada a la función renal
años y/o de Cr, durante 4 semanas o ceftriaxona 2 g/24 h I.V
o alergia a la en dosis única durante 4 semanas
penicilina
Pacientes Vancomicina 30 mg/kg/ 24 h I.V dividida en 2
alérgicos a la dosis durante 4 semanas
penicilina y
cefalosporinas

27. Tratamiento antibiótico para la EVN y
EVP debida a estreptococos
Sensibilidad a la penicilina (CMI 0,1 mg/l - 0,5 mg/l) o
EVP
Penicilina G 20-24 MU / 24 h I.V., I.V dividida en 4 - 6
dosis o ceftriaxona 2 g/ 24 h I.V en dosis única durante 4
semanas además de gentamicina 3 mg/kg/ 24 h i.v.
dividida en 2 - 3 dosis durante 2 semanasc, seguida de
ceftriaxona 2 g/ 24 h i.v. durante 2 semanas adicionales

28. Tratamiento antibiótico para EI debida a
enterococos y estafilococos resistentes a la
penicilina
Penicilina CMI ≤ 8 mg/l y Penicilina G, 16-20 UM dividida en 4-6 dosis
gentamicina CMI < 500 mg/l además de gentamicina 3 mg/kg
i.v. dividida en 2 dosis durante 4 semanas
Pacientes alérgicos a la Vancomicina 30 mg/kg/día i.v. dividida en 2
penicilina con enterococos dosis además de gentamicina durante 6
aislados sensibles a la semanas
penicilina/gentamicina
Cepas resistentes a la Vancomicina además de gentamicina durante
penicilina, CMI > 8 mg/l 6 semanas
Cepas resistentes a la La asistencia de un microbiólogo
vancomicina, incluidas las experimentado es imprescindible. Si fracasa
cepas con baja resistencia a la la terapia antimicrobiana.se considerará el
vancomicina (CMI 4-16 mg/l) o reemplazo temprano de la válvula
alta resistencia a la
gentamicina

29. Tratamiento antibiótico para la EI
por estafilococos
Endocarditis de válvula nativa
SASM sin Oxacilina 8-12 g/24 h I.V en 3-4 dosis durante al
alergia a la menos 4 semanas más gentamicina 3 mg/kg/24
penicilina h I.V (máx 240 mg/día) en 2-3 dosis durante los 3-
5 primeros días del tratamiento
SASM con Vancomicina 30 mg/kg/24 h I.V en 2 dosis durante
“alergia” a la 4-6 semanas MAS gentamicina 3 mg/kg/24 h I.V
penicilina (máx 240 mg/día) en 2-3 dosis durante los
primeros 3-5 días del Tratamiento
SARM Vancomicina 30 mg/kg/24 h I.V en 2 dosis durante
6 semanas

30. Tratamiento antibiótico para la EI por
estafilococos
Endocarditis de material protésico/prótesis de
válvulas cardíacas
SASM Oxacilina 8-12 g/24 h I.V en 3-4 dosis más
rifampicina 900 mg/24 h I.V en 3 dosis ambas
durante 6-8 semanas más gentamicina 3 mg/kg/24 h
I.V (máximo 240 mg/día) en 2-3 dosis durante las
primeras 2 semanas de tratamiento
SARM, SCN Vancomicina 30 mg/kg/24 h I.V en 2 dosis durante 6
semanas más rifampicina 900 mg/24 h I.V en 3 dosis,
más de gentamicina 3 mg/kg/24 h I.V (máx 240
mg/día) dividida en 2-3 dosis, todas durante 6-8
semanas

31. Terapia empírica
En EHN o germen causal no identificado

32. Infección electrodos
dispositivos

33. ADVP
EI causada por µorganismos de difícil
erradicación (persistencia de hongos) o
bacteremia por al menos siete días, aún
adecuada terapia antimicrobiana
Vegetaciones de la válvula tricúspide ≥
20 mm persistentes después de embolia
pulmonar recurrente con o sin falla
cardiaca derecha

34. Causas posibles de fiebre
persistente en pacientes con EI
Complicaciones cardiacas
Terapia antimicrobiana inadecuada,
abscesos miocárdicos y/o
paravalvulares, vegetaciones
grandes, miocarditis/pericarditis
Complicaciones renales
Glomerulonefritis, bacteriuria

35. Causas posibles de fiebre
persistente en pacientes con EI
Complicaciones neurológicas
Embolia cerebral, aneurismas
micóticos, meningitis
Complicaciones pulmonares
Embolia pulmonar, pleuritis exudativa
Otras complicaciones embólicas del
bazo, articulaciones y vertebras
Líneas infectadas

36. Embolismo séptico esplénico

37. Manejo de complicaciones
Eventos embólicos:
Antimicrobianos rápido y
efectivos  prevenir embolias
riesgo de episodios
recurrentes
Si la cirugía no se realiza en una
fase temprana, es aconsejable
esperar 3 – 4 semanas

38. Manejo de complicaciones
Falla cardiaca aguda
Emergencia quirúrgica
Falla renal
Mal pronóstico
Arritmias y trastoronos de la
conducción
Miocarditis  T.V.

39. Cirugía en la endocarditis activa de
válvulas nativas
I.C.C por
regurgitación aórtica
aguda.

40. Cirugía en la endocarditis activa de
válvulas nativas
I.C.C por
regurgitación mitral
aguda.

41. Cirugía en la endocarditis activa de
válvulas nativas
Fiebre persistente
Bacteremia durante > 8 días a pesar de
una adecuada terapia antimicrobiana
Abscesos, seudoaneurismas,
comunicaciones anormales
Fístulas o ruptura de una o más válvulas
Trastornos de conducción
Miocarditis

42. Cirugía en la endocarditis activa de
válvulas protésicas
Presentación temprana de EVP
< 12 meses tras la implantación valvular
EVP tardía complicada con disfunción protésica
Fugas perivalvulares significativas
Obstrucción valvular
Hemocultivos positivos persistentes
Formación de abscesos
Trastornos de la conducción
Vegetaciones grandes
Estafilococos

43. Cirugía en la endocarditis activa de
válvulas protésicas