endocarditis fiebre Q

1. * Gilberto Fuster van Bendegem
* S.U.A.P. ESCORXADOR
*CASO CLINICO

2. *MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre y astenia.
*ANAMNESIS
Mujer de 59 a. administrativa. Acude por fiebre termometrada (38,8ºc),
escalofríos, astenia generalizada y dolor en cara anterior del muslo derecho, no tos ,
no alteraciones en ritmo deposicional ni urinario, tras anamnesis dirigida y detallada,
solo cabe destacar: manipulación dental sin cobertura antibiótica la semana anterior
*ANTECEDENTES PATOLOGICOS
No alergias conocidas, fumadora de 8 c/d, bebe vino en las comidas, Escoliosis D,
HTA en tto. con valsartan 160 y amlodipino 5 , pies valgos con dermatosis descamativa
recidivante en plantas
*EXPLORACION FISICA
C.O., colaboradora, buena coloración de piel y mucosas, ORL: N, no se palpan
adenopatías, ACR.: soplo sistólico (desconocido por la paciente) abdomen bdo.
depresible no megalias, no puntos dolorosos ni peritonismo, PPL negativa, pulsos
pédeos presentes y simétricos, no se palpan cordones vasculares, dermatosis plantar
bilateral.

3. *PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
T. axilar 38,2ºc, F.C.: 100 x’, T.A.: 138/63, glucemia capilar: 172 mg/dl ,
Sat.: 97%, combur- test: leucos +, hematíes +, ECG.: rítmica, sin
alteraciones de la repolarización
*JUICIO CLINICO
Fiebre
*PLAN DE ACTUACION
Se remite a urgencias HUSLL para descartar bacteriemia

4. *ENDOCARDITIS
INFECCIOSA

5. *ENDOCARDITIS INFECCIOSA
*CONCEPTO: Invasión microbiana del endocardio vascular, mural
o de un dispositivo protésico miocárdico, lesión característica:
vegetación
*EPIDEMIOLOGÍA: incidencia de 3-10 episodios /100.000
hab./año, más frec. En varones (2/1), cambio de perfil en
últimas décadas con un repunte en la incidencia en individuos
añosos (>60 a.)
*TIPOS
*E.I. SOBRE VÁLVULA NATIVA (1)
*E.I. SOBRE PRÓTESIS O DISP. INTRACARDÍACO (2)
*E.I. RELACIONADA CON LA ASISTENCIA SANITARIA (3)
*E.I. EN U.D.V.P. (4)

6. *E.I. SOBRE VALVULA NATIVA
>V. degenerativa, < la V. reumática, 50% >60 a. (V. Aórtica degenerativa y
prolapso mitral)
*E.I. SOBRE PROTESIS O D.I.C.
Del 13% al 17%, pueden ser precoces o tardías, (estafilococo coagulasa
negativo), sobre D.I.C. se suele asociar a fiebre las 24 h. previas al implante
*E.I. RELACIONADA CON A. SANITARIA
Han ido en aumento, añosos, cabe destacar tres colectivos: (p. en hemodiálisis,
ancianos y cirróticos) (S. aureus, Streptococo Bovis y Enterococos)
*E.I. EN U.D.V.P.
Asienta en C.D. (V. Tricúspide) S. Aureus y S. Pyógenes.

7. *GERMENES IMPLICADOS
*Estafilococos y estreptococos del grupo D (80%)
*Enterococo (5-15%)
*Bacilos gram negativos (2%)
*E.I. con hemocultivos negativos: 2,5% a 31% Gérmenes de
crecimiento lento: (Coxiella Burnetti, especies de Bartonella)

8. *MANIFESTACIONES CLINICAS:
Depende del germen responsable, válvula afectada, si es nativa o protésica, situación inmunológica del
paciente…….
Puede tener un curso AGUDO, o SUBAGUDO y aparecer con múltiples síntomas.
*FIEBRE: (80-85 %)
*NUEVO SOPLO O MODIFICACION SOPLO PRE-EXISTENTE: (20-
48%), dependiendo de la válvula afectada hasta del 85%
*LESIONES CUTANEOMUCOSAS (+ frec. En las subagudas, por fenómenos inmunológicos o
embolígenos: PETEQUIAS)
*AFECTACIÓN CARDÍACA
*CLINICA NEUROLÓGICA
*CLINICA OSTEOMUSCULAR
*AFECTACIÓN ABDOMINAL
*AFECTACIÓN PULMONAR

9. *LESIONES CUTANEOMUCOSAS:
Nódulos de OSLER
Hemorragias en astilla
Lesiones de JANEWAY
Manchas de ROTH
Acropaquias

10. *DIAGNOSTICO: (definición C. de DUKE)
Se basa en criterios CLÍNICOS, MICROBIOLÓGICOS y ECOCARDIOGRÁFICOS
3 CRITERIOS MAYORES
*HEMOCULTIVOS POSITIVOS:
Microorganismos típicos de EI en dos hemocultivos no simultáneos: estreptococo del grupo víridans, S. bovis, microorganismos del grupo
HACEK*, S. auerus o Enterococo extra hospitalario en ausencia de foco primario
Hemocultivo persistentemente positivos para microorganismos típicos de EI: dos o más hemocultivos separados por 12 o más horas o 3
de 3 hemocultivos o la mayoría de 4 o más hemocultivos con una diferencia de una hora entre el 1º y el último.
*EVIDENCIA DE AFECTACION ENDOCARDICA:
Ecocardiogarma positivo para endocarditis definido como: (ETT/ETE vegetación/masa intracardiaca móvil sobre una válvula o estructura
subyacente, o jet de regurgitación o sobre material implantado, en ausencia de una explicación anatómica alternativa razonable o absceso
o nueva dehiscencia de una prótesis valvular
*NUEVO SOPLOS DE INSUFICIENCIA VALVULAR:
5 CRITERIOS MENORES
*FACTORES PREDISPONENTES:
Cardiopatía predisponente o ser un UDVP
*FIEBRE MAYOR O IGUAL A 38º C
*FENOMENOS VASCULARES:
Embolias arteriales, infartos pulmonares sépticos , aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales y lesiones de
Janeway
*FENOMENOS INMUNOLOGICOS:
Glomerulonefritis , nódulos de Osler, manchas de Roth y Factor Reumatoide.
*EVIDENCIA MICROBIOLOGICA:
Hemocultivos positivos pero sin reunir los criterios mayores anteriormente definidos, o evidencia serológica de infección activa por un
microorganismo que puede causar EI: Brucella , Bartonella, Legionella, Coxiella Burnetti, especies de Chlamydia

11. *CRITERIOS DE DUKE PARA EL D.
CRITERIOS DE DUKE PARA EL DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITIS
INFECCIOSA.
1. DEFINITIVA
1.A Criterios patológicos (vegetaciones, émbolos, abscesos)
1.A.1 Presencia de microorganismos: mediante su demostración por cultivo o
tinciones
1.A.2 Lesión histológica de Endocarditis activa en las vegetaciones o abscesos
intracardiacos.
1BCriterios clínicos
Dos criterios mayores
Un criterio mayor y tres menores o Cinco menores
1. POSIBLE
2.A Un criterio mayor y uno menor
2.B tres criterios menores
1. DESCARTADA
3.A Diagnóstico alternativo que justifique los hallazgos
3.B Resolución de la clínica con 4 días o menos de tratamiento o antibiótico
3.C Sin evidencia histológica de EI en cirugía o autopsia tras menos de 4 días de
tratamiento antibiótico.

12. *PROFILAXIS ANTIBIÓTICA E.I.
*GUIA EUROPEA DE 2007: Solo se recomienda en procedimientos dentales
que supongan la manipulación de la mucosa gingival o de la región periapical
o perforación de la mucosa oral
*REGIMEN ANTIBIÓTICO:
.-Amoxicilina 2 g. V.O. 30-60 minutos antes de la manipulación
.-Cefalexina (2g. I.V.) o Cefazolina o Ceftriaxona (1 g. I.V.) 30-60 minutos
antes de la manipulación si intolerancia oral.
.-Clindamicina 600 mg. V.O. o I.V. 30-60 minutos antes de la manipulación en
alérgicos a Penicilina
*PACIENTES EN LOS QUE HAY QUE HACER PROFILAXIS:
Portadores de prótesis valvulares
Endocarditis previa
Cardiopatías congénitas
Portadores de Marcapasos, DAI o resincronizador
Receptores de trasplantes cardíacos

13. *EVOLUCIÓN:
* TRIAGE H.U.S.LL.:
Motivo de consulta: sdr. Febril sin especificar. Valoración: Tª.: 37,5ºc, 97 ppm, sat.: 97% Glasgow 15 D.: Fiebre
Prioridad IV. Alta por fuga de la paciente
*TRIAGE H.U.S.LL. tras 24 H.:
Motivo de consulta: Fiebre , Dolor E.I.D. Valoración: Tª.: 37ºc. Observaciones: Presenta en cara interna del muslo
d. zona roja y caliente, así mismo en zona tibial y dorso del pié, erupción cutánea, pie edematizado.
*URGENCIAS H.U.S.LL.:
ANALÍTICA: Leucos: 14,20, Neutófilos: 12,10; Bb D:0,7 Bb T.: 2,82 GOT 115 GPT: 175, GGT:175, LDH: 323 PCR: >320
Serología VHB ag y VIH negativas.
O.D.: HEPATITIS AGUDA ASINTOMÁTICACON PERFIL ANALÍTICO SUGESTIVO DE SER 2º BACTERIANO, se solicita serología
con marcadores virales y bacterianos. Se inicia tto. Empírico con Doxiciclina. Ingreso en M.I.
D. Principal: HEPATITIS AGUDA DE POSIBLE ETIOLOGÍA BACTERIANA, SOPLO SITÓLICO NO CONOCIDO PREVIAMENTE
D. Secundario: HTA
*INGRESO EN M.I.:
R.X. Torax.: Escoliosis dorsal, ICT.: N, o pinzamientos senos ni alt. Pleuroparenquimatosas
SEROLOGÍAS: VIH, VHB, VHC negativas, CMV pasada.
ECO DOPLER VENOSO M.I.D.: Sin signos de flebotrombosis
ECO ABDOMINAL: Hígado con infiltración grasa en grado leve, no lesiones focales, , Colelitiasis, páncreas, bazo y
riñones N
ETT: Válvula mitral con leve engrosamiento de los velos, con apertura normal e I.M. I/IV
COMENTARIOS: Ingresa para estudio de pico febril autolimitado de foco desconocido, dolor en MID autolimitado tb. Y

14. Bon Voyage!!!!!!!

15. *REAPARECELA
FIEBRE……………………
..
*YLAERUPCIÓNEN
PERO!!!! AL VOLVER DE SU VIAJE

16. *EVOLUCIÓN (2):
* Recaída Baja por I.T.C.C.
*HEMOCULTIVOS realizados en H.U.S.LL. NEGATIVOS.
*SEROLOGÍA para COXIELLA BURNETTI POSITIVA
*
DIAGNÓSTICO: FIEBRE Q
*TRATAMIENTO: DOXICICLINA

17. *FIEBRE Q

18. *INTRODUCCION (1):
* Zoonosis de distribución universal, descrita en 1935 en Australia
* Causado por el agente COXIELLA BURNETTI y clasificada inicialmente como
perteneciente a la familia Rickettsiaceae , se trata de un bacilo gram negativo
perteneciente al grupo gamma de las proteobacterias
* Intracelular obligado, se multiplica en las vacuolas ácidas de macrófagos y monocitos,
siendo capaz de formar fuera de la célula pseudoesporas metabólicamente inactivas, de
ahí su resistencia
* Se distinguen dos formas antigénicas
FASEI FASEII
Enfermo Mediosde cultivo
Superficie completade LPS Superficie incompletade LPS
+Virulentas - virulentas
Infección crónica Infección aguda

19. *INTRODUCCION (2):
*Infecta al ganado vacuno que contaminan la tierra con la orina,
leche, secreciones placentarias, las bacterias tras el secado se
convierten en aerosol contagiando al hombre por vía
respiratoria
*Enfermedad a tener en cuenta en la etiología de la F.O.D.
*Bacteria de uso potencial en bioterrorismo (clase B)
clasificación (CDC)
*Enfermedad profesional Grupo 3 Agente B Subagente 01 para las
actividades incluidas en el cuadro de E.P.

23. *CLINICA :
*Tras la exposición y un períodos de incubación de 20 días
produce una infección que puedes ser:
*Inaparente/asintomática (54/60%)
*Aguda (40%)
*Crónica (1-5%)

24. *CLINICA AGUDA:
En general siguen un curso benigno con resolución en 10-15 días,
tasa de mortalidad 2%
*NEUMONIA: La mayoría de los casos con tos no productiva,
fiebre y mínima afectación a la auscultación, algunos pacientes
pueden llegar a presentar distress respiratorio agudo, la R.X. no
es específica y recuerdan al patrón de neumonía vírica.
*HEPATITIS: H. asintomáticas con fiebre y aumento de las
transaminasas. Otras H. son similares a las víricas con hepato-
esplenomegalia y rara vez con ictericia. Otras H. dan F.O.D. con
granulomas característicos.
*OTRAS: Afectación cardíaca con pericarditis y miocarditis,
meningoencefalitis, Sdr. De Guillain Barré, Anemia hemolítica,
Tiroiditis, Pancreatitis, Neuritis óptica, mononeuritis….

25. *CLINICA CRÓNICA:
*ENDOCARDITIS: Es la manifestación más frecuente, se
diagnostica casi exclusívamente en pacientes con: 1º)
Afectación valvular previa,(Ao., Protésica) 2º) Trasplantados, 3º)
Inmunodeprimidos. Las vegetaciones raramente se ven en la
E.C.T.T., los hemocultivos suelen ser negativos.
*OTRAS: Hepatitis crónica, osteomielitis, artritis séptica,
enfermedad pulmonar intersticial
El pronóstico es menos favorable y la tasa de mortalidad
alcanza el 50%

26. *DIAGNÓSTICO:
*D. DE SOSPECHA:
Clínico: fundamentalmente
Laboratorio: inespecífico(leucocitosis, elevacoón reactantes
fase aguda, trombiocitopenia, hipertransaminasemia.)
*D. DE CONFIRMACIÓN: (MICROBIOLOGÍA)
Directo: Visualización directa, Aislamiento en cultivo celular,
Detección del ADN bacteriano)
Indirecto: Técnicas de F.C., Ensayo por Inmunoabsorción
INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA
DIAGNOSTICO/ANTIFA
SE
I II
Aguda IgM = > 1/5
IgG = > 1/200
Crónica IgG = > 1/800

27. *TRATAMIENTO:
*DOXICICLINA 100 Mg/12 h. 14 días (7-21)
*Alternativas: Quinolonas (meningoencefalitis) Trimetoprim-Sulfametoxazol
(Gestantes y niños)
*FIEBRE Q CRÓNICA (endocarditis)
DOXICICLINA 100mg/12 h. + HIDROXICLOROQUINA 200 mg/8 h. 18 MESES

28. * “La medicina es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la
probabilidad”.
William Osler