Este documento resume las guías actuales para la evaluación y el manejo de la endoftalmitis. Describe los síntomas, signos, factores de riesgo, diagnóstico diferencial, obtención de muestras, tratamiento con antibióticos intravítreos y sistémicos, vitrectomía, y pronóstico. El tratamiento inicial consiste en antibióticos intravítreos seguidos de vitrectomía si es necesario, según los hallazgos del Estudio de Vitrectomía de Endoftalmitis.

1. ENDOPHTHALMITIS A Review of Current Evaluation and Management CRAIG A. LEMLEY, MD, DENNIS P. HAN, MD. RETINA, THE JOURNAL OF RETINAL AND VITREOUS DISEASES 2007 VOLUME 27 NUMBER 6

3. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1995;113:1479–1496. 1-2 semanas tras la cirugía (< 1 mes). Sintomas (EVS): Visión borrosa (94.3%) -Ojo rojo (82.1%) -Dolor (74%) -Edema palpebral (34.5%) Signos (EVS): -Hipopion (85%) -Turbidez de medios que oscurecen los vasos retinianos (79%) -Percepción de luz (26%) -Otros: Periblefitis como signo inicial EVS: Subestima los síntomas

4. EPIDEMIOLOGÍA: - Incidencia total oscila entre 0.08% y 0.69% -90 % tras la extracción de cataratas ( 90´: 0.087 a 2000: 0.265%) - Reemplazo 2º de LIO: 0.2%-0.367% (El porcentaje más alto) - Vitrectomías pp: 0.03%-0.046% (El más bajo) MICROBIOLOGÍA (EVS): Sólo el 69.3% dan cultivos positivos - Bacterias (flora periocular) y hongos (líquidos de irrigación) - Gram + : 94.2%. 70%: Stafilococos coagulasa negativos. 9.9%: St. Aureus. 9% : Streptococos. 2.2%: Enterococos. - Gram -: 5.8%

5. EVALUACIÓN: - Heridas que filtren. - Dehiscencia de la herida. - Absceso en la sutura. - Incarceración del vítreo en herida. - Erosión por suturas esclerales. Determinación de Percepción de Luz vs Movimiento de manos. (60 cms) ECOGRAFÍA: - Opacidades vítreas dispersas. - Engrosamiento coriorretiniano - Buscar: DR, DC, CEIO.

6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Retención de restos cristalinianos - Uveítis con hipopion - Infecciones de segmento anterior. - TASS (Toxic anterior segment syndrome) -> Postoperatorio inmediato (12-24) -> Gram no se detecta. -> Predomina la reacción en cámara anterior. -> Edema corneal predominante Toxic anterior segment syndrome.Journal of Cataract & Refractive Surger. Nick Mamaliy. Volume 32, Issue 2, February 2006, Pages 324-333

7. OBTENCIÓN DE LA MUESTRA - Vítrea mejor que acuoso. - Povidona iodada al 5% y enjuagar bien con BSS MUESTRA ACUOSO: aguja 30 G y jeringa de 2ml => 0.1ml MUESTRA VÍTREO - Extracción directa: Aguja 22-27G y jeringa de insulina: -> Aspirar lentamente por parsplana 0.1-0,3ml -> Desistir si no se puede aspirar vítreo líquido - Biopsia vítrea: Sonda de corte unida a jeringa a 3 mm de limbo: -> Corte lento y aspiración manual lenta: 0.1-0.3ml. - Vitrectomía: Sin infusión tomar previamente la muestra pero con corte rápido. SOLICITAR: GRAM, AEROBIOS, ANAEROBIOS, HONGOS y ANTIBIOGRAMA

8. TRATAMIENTO 1.-ANTIBIÓTICOS INTRAVÍTREOS 2.- VITRECTOMÍA 3. ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS 4. ANTIBIÓTICOS TÓPICOS Y SUBCONJUNTIVALES 5. CORTICOIDES INTRAVÍTREOS. 6. CORTICOIDES SISTÉMICOS. ACTUACIÓN TRAS EL TRATAMIENTO INICIAL FACTORES PRONÓSTICOS DE RECUPERACIÓN VISUAL

9. TRATAMIENTO: - VITRECTOMÍA + AB INTRAVÍTREOS vs AB INTRAVÍTREOS EVS Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005 Dec;243(12):1197-9. Epub 2005 Sep 1. LinksTen years after... are findings of the Endophthalmitis Vitrectomy Study still relevant today?

10. VITRECTOMÍA VENTAJAS INCONVENIENTES REDUCE DETRITUS REQUIERE EQUIPO Y QUIRÓFANO TOMA DE MUESTRA RETRASO DEL TRATAMIENTO AB MEJOR DISTRUBUCIÓN DEL AB ACLARAMIENTO RÁPIDO DEL AB MEJORES RESULTADOS SEGÚN ESTUDIOS PELIGROSA CON MUCHA INFLAMACIÓN

11. ANTIBIÓTICOS INTRAVÍTREOS - Tratamiento principal - Cubrir G+ y G- 1 gr en 100ml de SF 500 mg en 50 ml de SF 1 gr en 40ml de BSS Vial 250mg/ml Sacar 0.8ml de 50 ml de SF Inyectar 0.8ml (200mg) del víal en el SF 200mg en 50ml son: 4mg/ml o 0.4mg/ml

12. EXCEPCIONES A TENER EN CUENTA En cuanto a las vitrectomías… - El EVS excluyó las endoftalmitis más graves. - El EVS no es aplicable para: Endoftalmitis por blebitis ni las crónicas En cuanto a las intravítreas… - Emergencia de resistencias para Gram+ (Enterococo Vancomicín resistente) -> Postransplante corneal y endógenas: Ampicilina (5mg/0.1ml) Linezolid ( 0.4mg/0.1ml) - Endoftalmitis fúngicas - Complicaciones: -> Opacidad corneal. -> Toxicidad retiniana: -Aminoglucósidos, Anfotericina B y Ceftazidima >2.25mg (Cambios ERG) - Vancomicina(1 dosis) y Voriconazol parecen seguros.

14. ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS - Lentos en llegar al ojo. - No usar aislados. - Pueden prolongar tiempo entre inyecciones y disminuir su número - EVS: no mostró diferencias entre tratar o no tratar con AB sistémicos OPCIONES: - Buena penetración vítrea. -Moxifloxacino y Gatifloxacino 400mg oral. (No para Pseudomona ni Bacteroides) -Imipenem (Para S.aureus) y Vancomicina intravenosa ANTIBIOTICOS SUBCONJUNTIVALES Y TÓPICOS - Sólo niveles terapéuticos en camara anterior. - Reforzados o Fluoroquinolonas de 4ª generación - Coadyuvan si hay patología de segmento anterior

15. CORTICOIDES - Objetivo: Minimizar daño ocular por inflamación - Útil: Corticoides subconjuntivales y tópicos. - Controversia: CORTICOIDES INTRAVÍTREOS - CORTICOIDES SISTÉMICOS: EVS:

16. CORTICOIDES INTRAVÍTREOS A FAVOR EN CONTRA

17. ACTUACIÓN TRAS TRATAMIENTO INICIAL (EVS) - Sólo una minoría requieren más tratamiento. - En muchos el ojo tratado empeora en las 1ª 24 horas. - Reinyección si no estable o empeora en 48 horas (30-60 horas) -> Por la vida media corta en el ojo: - Vancomicina 6.3 horas - Ceftazidima 7.4 horas - Amikacina 21.5 horas -> Ya con Cultivos disponibles - Cuidado 3 dosis de Vancomicina=> Toxicidad retiniana - Necesidad de tratamientos adicionales varía según el gérmen: -> St.Coagulasa negativo o Cultivo negativo: 5% (57% con AV > 20/40) -> G+ o G-: 30% (15% con AV >20/40)

19. PRONÓSTICO VISUAL - Predictor más fuerte: PL doble de riesgo de mala visión que con MM o mejor.

20. Inflamación insidiosa tras cirugía de cataratas Semanas a meses tras la cirugía No está clara su incidencia en la literatura Etiología: > Propionibacterium acnes : 63% > S.epidermidis : 16% > Cándida parapsilosis: 16% > Corynebacterium: 5% Clínica: > Dolor o disconfort+/- >Inflamación dependiente de corticoides. (empeora en fúngicas) > Microhipopion > Uveítis granulomatosa con placa blanquecina intracapsular > Collar de perlas en los remanentes capsulates (no patognomónico de hongos) > Vitritis leve (St.epidermidis más severa)

21. MANEJO: Clave: Identificar al microorganismo Inoculación cuidadosa para anaerobios Tomar la placa blanca (vitrectomía) Crecimiento lento (10 días a semanas): Si falla PCR (P.acnes). 2. Tratamiento: EVS no son aplicables por las distintas virulencias 1ª Eleccíón AB intravítreos - Si la inflamación no es severa esperar a cultivos -> Vancomicina 1mg/0.1ml si G+ (P.acnes) ->Anfotericina B 0.01 mg -0.005mg/ 0.1ml (Sino Voriconazol o miconazol) 2º Vitrectomía: - Para cuando se sospecha propionibacterium. (tomar la placa) - Si persiste eliminar restos capsulares y extraer LIO 3. Pronostico Visual: >50% con > 20/40

22. Puerta de entrada por la ampolla de filtración. Meses o años después (19 meses) Incidencia: 0.2% -> 1.7% a 2.6% con agentes antifibróticos Adelgazamiento de conjuntiva. Quistes. Avascular. Otros factores de riesgo: >Ampolla inferior. > Lisis de suturas con láser. > Sangre autóloga. > Repermeabilización de la ampolla con aguja. Cuando ocurre de forma aguda es igual a la endoftalmitis postoperatoria aguda La crónica: MICROORGANISMOS MÁS VIRULENTOS: Streptococos y Gram - 13%: AV >20/40 68%: AV < 20/400

23. Clínica: - Inflamación brusca y progresiva - Dolor, enrojecimiento y disminución de AV - Ampolla purulenta (Blebitis) Manejo: - Sólo blebitis: AB tópicos y sistémicos - Cultivos e intravítreas (protocolo) - No aspirar secreción de la ampolla - Antibiótico sistémico: fluoroquinolonas 4ª - Vitrectomía:

25. MANEJO -Similar a las endoftalmitis postoperatorias agudas (SCN los más frecuentes) Diferenciar la ENDOFTALMITIS ESTÉRIL > Especialmente por triamcinolona > Por cultivo negativo > Por inflamación reactiva a fármaco, vehiculo o toxinas sin bacteria > Los cristales migran a c.anterior simulando un hipopion RIESGO Varía según el agente inyectado: >Triamcinolona :1.4% excluyendo pseudohipopion y estériles :0.6% > Ranibizumab: 0.2% > Pegaptanib 0.16% > Antivírales: 0.1% PRONÓSTICO VISUAL: No muy bueno (70% de 20/400 a PL)