Endoftalmitis postoperatoria lml
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Este documento resume las complicaciones de la cirugía de catarata, enfocándose en la endoftalmitis postoperatoria. Explica que la endoftalmitis es una complicación grave e infrecuente de la cirugía de catarata, con una incidencia de 0.1-0.3%. Identifica factores de riesgo como la edad avanzada, diabetes, ruptura de la cápsula posterior e infecciones intraoperatorias. Finalmente, cubre temas como diagnóstico, tratamiento con antibióticos intravitreos y sistémicos, y pre
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- 1. COMPLICACIONES EN CIRUGIA DE CATARATA I: ENDOFTALMITIS POSTOPERATORIA LAURA MONTOYA LÓPEZ OFTALMOLOGIA UPB
- 2. INTRODUCCION
- 3. • 65-69 años: 16% • 70-79 años: 30% • >80 años: 71%
- 4. INTRODUCCION • 2012: 22mill/año mundo • 2020: 34mill/año • Desarrollados 3 millón/año
- 6. INTRODUCCION
- 7. INTRODUCCION
- 8. COMPLICACIONES • Prevalencia: 0.9-11.2% • Múltiples
- 9. ENDOFTALMITIS • Severa y temida • Baja Incidencia: 0.1-0.3% • Subdiagnosticada? Negar existencia, mejorar con tto profiláctico, No identificación germen. Friling E, Lundström M, Stenevi U, Montan P. Six-year incidence of endophthalmitis after cataract surgery: Swedish national study. J Cataract Refract Surg 2013; 39: 15-21 • Aguda: <6 sem • Crónica >6sem • Hiperaguda: 24h-5d • Subaguda: > 5días S. Aureus Serratia Pseudomona Proteus S. Epidermidis Stafilo coagulasa neg
- 11. Friling E, Lundström M, Stenevi U, Montan P. Six-year incidence of endophthalmitis after cataract surgery: Swedish national study. J Cataract Refract Surg 2013; 39: 15-21
- 12. FISIOPATOLOGIA • Inóculos a CA • 20-43% Cx no complicadas tendrán cultivos + en HA tras Cx. PRE: esteril---POP 22% Gram+ (Flora normal) Baillif S, Roure-Sobas C, Le-Duff F, Kodjikian L. Aqueous humor contamination during phacoemulsification in a university teaching hospital. J Fr Ophtalmol. 2012 Mar;35(3):153-6.
- 14. FISIOPATOLOGIA Incubación: 10min-5horas Ruptura barrera acuosa Exudación fibrina y cel inflamatorias: 16-18h Clínica: >24h Liberación toxinas bacterianas
- 15. FISIOPATOLOGIA Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1995; 113: 1479-1496 Barry P, Gardner S, Seal D et al; ESCRS Endophthalmitis Study Group. Clinical observations associated with proven and unproven cases in the ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2009; 35: 1523-31
- 16. • <24h • 24-5 días • 5d-6 sem • >6 sem • TASS • Microogr potencial virulento alto: S. aureus, gram neg: serratia, proteus, strepto. • Flora normal típica: S. epidermidis, aureus, streptococo spp • P. acnes, hongos. S. aureus. Cocos + en racimos S. epidermidis. Cocos + en cadena larga. P. acnes. Bacilo +, anaerobio AGENTES
- 18. Seal D, Reischl U, Behr A et al; ESCRS Endophthalmitis Study Group. Laboratory diagnosis of endophthalmitis: comparison of microbiology and molecular methods in the European Society of Cataract & Refractive Surgeons multicenter study and susceptibility testing. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 1439- 1450
- 19. FACTORES DE RIESGO Cao H, Zhang L, Li L, and SingKai Lo. Risk Factors for Acute Endophthalmitis following Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2013; 8(8): e71731.
- 20. FACTORES DE RIESGO PROPIOS DEL PACIENTE • ♂ • >85años • Negro, nativo • DM, Inmunos • Patologia superficie ocular
- 21. FACTORES DE RIESGO PROPIOS DE LA CIRUGIA
- 22. Cao H, Zhang L, Li L, and SingKai Lo. Risk Factors for Acute Endophthalmitis following Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2013; 8(8): e71731. FACTORES DE RIESGO POSTOPERATORIOS
- 23. Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by gender (male vs. female). Pooled odds ratio for acute endophthalmitis and by age (≥85 years vs.<85 years). 1.5
- 24. Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by extra- or intracapsular cataract extraction (vs. phacoemulsification) 2.19
- 25. Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by a clear corneal incision (vs. sclerocorneal incision or scleral tunnel incision). • Túnel mas cuadrática, + recubrimiento conjuntival • ICC: Mas ancha que larga: mas propenso a apertura: falp válvula. • Mejora con Sutura ICC [Maske 2005]. • Buena construcción no mas riesgo. 3.6
- 26. Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by without intracameral cefazolin. Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by without intracameral cefuroxime. 5-10
- 27. Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by posterior capsular rupture. 6.34
- 28. Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by silicone based IOLs (compared with PMMA or acrylic IOLs). 5 • PMMA Modificado heparina • Acrilico • PMMA convencional • Silicon
- 29. Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by intraoperative complications
- 31. PREVENCIÓN • Antibióticos Pre-CX: No • Higiene palpebral IIIC
- 32. PREVENCIÓN • Antibióticos en irrigación/subconjuntival: No • Menor contacto instrumentos superficie ocular • Antibióticos intracamerales CEFUROXIMA 1mg/0.1ml
- 34. Barry P, Gardner S, Seal D et al; ESCRS Endophthalmitis Study Group. Clinical observations associated with proven and unproven cases in the ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2009; 35: 1523-31 CLÍNICA • Ojo rojo • Disminución AV • Dolor • Sg inflamación difusa
- 35. Panoftalmitis Dolor+ Hipopion: 75% de los ptes, ausencia de estos por tanto no excluye dx. Inflamación imp que no mejora tras 48h: iniciar protocolo de endoftalmitis.
- 36. ENDOFTALMITIS TARDIA: Sacular o Crónica Clínicamente: • Iridocilitis granulomatosa insidiosa y recurrente • PKs, Tyndall • Dolor o leve a moderado • Hipopion es raro • Placas blancas en la caps post: característico del P acnes Agente: P acenes (2/3), S. epidermidis, Bacillus Licheniformis, hongos (candida, Peicilomyces) Cultivos: incubar por 14 dias: microorganismos de cto lento, cultivar restos de capsula o LIO. PCR
- 37. ENFOQUE
- 38. DIAGNOSTICO DE CERTEZA • Muestras de Humor acuoso: • 57% negativos. • BAT y Yodopovidona 5% • Punción y aspiración: aguja 27 con jeringa de insulina HA • Cantidad: 100–200microlitros. (0.1ml) • Muestras de Humor vítreo: • Positivo 74%. • Aguja o vitrector (igual efectividad) • EVS: AV peor MM=VPP AV mejor MM=Punción • ESCRS: VPP.
- 39. DIAGNOSTICO DE CERTEZA • Muestras de Humor vítreo: • ESCRS: VPP. • BAR y subconjuntival • Aguja 23- 27. • 3.5 limbo (pseudofaco) • Cantidad: 250-500 microl (0.5ml) • Mayor cantidad de muestra • ↓ Carga microbiana (↓ inflamación) • ↓ probabilidad de reintervención • + efectiva a + vitreitis, pero + difícil
- 40. GRAM KOH CULTIVO ESPECIFICOS GIEMSA (clamidia, acanthamoeba) NARANJA DE ACRIDINA (acanthamoeba, micobact) BLANCO CALCOFLUOR (Hongos o acanthamoeba) ZIEHL NEELSEN (actinomices, micobact, nocardia)
- 44. • Sangre • Chocolate • Sabourand • Tioglicolato
- 45. DIAGNOSTICO DE CERTEZA • PCR • Identificación temprana de microrganismos resistentes. • E. crónica • Bajo inoculo. • Conservación muestra: • <24h=refriger a 4ª • >24h=conglar a -20ª. Seal D, Reischl U, Behr A et al; ESCRS Endophthalmitis Study Group. Laboratory diagnosis of endophthalmitis: comparison of microbiology and molecular methods in the European Society of Cataract & Refractive Surgeons multicenter study and susceptibility testing. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 1439-1450
- 46. • ECOGRAFIA OCULAR • Documentar complicaciones: sinequias, bandas vítreas, SBC • Vigilar vitreitis. • Vitreitis • Opacidad vítrea • Membranas vitreas • Hiperreflectividad capsular • Depósitos intracapsulares • Depósitos densos intravitreos AGUDA CRONICA
- 49. Barry P, Cordovés L, Gardner S et al. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract Surgery: Data, Dilemmas and Conclusions. European Society of Cataract and refractive surgery. 2013.
- 52. Antibióticos INTRAVITREA: Obligatoria (se puede adicionar otros, pero esta siempre debe estar) Aplicación: • Anestesia regional • Cuadrante inferotemporal • Vítreo medio (evitar dirigir el fármaco a la mácula) • Bisel de la aguja hacia arriba. • Volumen: 0,1 ml (cargar 0,5 ml, por la necesidad de purgar) • No mezclar en misma jeringa, ni aguja varios medicamentos (precipitación) • IDEAL: tras VPP: disminuir dosis 50%, aplicación lenta 1-2min por la sonda 23G Capsulotomia posterior Revisión a las 6horas: empeoran y luego mejoran, midriático, abs fortificados Dosis: Única: 93% 2 dosis: 7% (48-72h) (+ riesgo toxicidad retiniana)
- 53. PAUTAS: Se requieren 2 agentes antibióticos= BACTERIANA Pauta I: vancomicina 1 mg/0,1 ml más ceftazidima 2-2,2 mg/0,1 ml. Pauta II: vancomicina 1 mg/0,1 ml más amikacina 0,4 mg/0,1 ml (es más tóxica; se reserva para alérgicos a betalactámicos). (Genta: estrecho margen: 0.2mg.) MICOTICA • Anfotericina intravítrea (0,01 mg/0,1 ml) o voriconazol (0,1 mg/0,1 ml) • Luego Antimicotico sistémico: Voriconazol Dosis carga: 400 mg/12 h--------- 24 horas Mantenimiento: 200 mg/12 h.----6 a 12 semanas. Mayor espectro de acción, buena bd vía oral y penetración ocular (aproximadamente el 40% de los niveles séricos).
- 54. Lo ideal es que los medicamentos ya estén preparados por departamento farmacéutico, si no, tabla dosis y preparación
- 55. Antibióticos Vancomicina 1mg/0.1 cc A la ampolla de 500mg Agregar 10cc de SS 0.9% Sacar 2 cc de la solución anterior y adicionar 8 cc de SS 0.9% Queda: Vanco: 1mg/0.1cc. Amikacina 0.4 mg/0.1 cc Sacar 0.16 cc de la ampolla de 500mg/2cc de Amikacina y combinar con 9.84 cc deSS0.9%. Ceftazidime (Fortum) 1mg/0.1cc Diluir 1 ampolla 1 gr. en 10 cc de SS 0.9% Se toma 0.5 cc de esta solución y se le agregan 1.2 cc de SS 0.9% PREPARACIÓN: VIDEO
- 56. Antibióticos SUBCONJUNTIVAL Y TOPICOS: No Beneficios adicionales al intravitreo Impredecible penetración intraocular en el ojo inflamado (Buena concentración en humor acuoso y muy pobre en vítreo) • Subconjuntivales: puede aumentar angustia, malestar. • Topico: podría ser útil si patologías superficie.
- 57. Antibióticos SISTEMICOS: EVS: No mostro ningún beneficio adicional de la administración de la amikacina y ceftazidime. ESCRS: • Si incian Abs sistémico (igual al usado intravitreo), para mantener niveles • Ceftazidime: niveles terapéuticos en vítreo en ojo afaquico vitrectomizado o ojos inflamados pero no en ojos normales. • Vancomicina cefazolina (cobertura Gram+/- E. POP y post Tx)
- 58. Esteroide Intravitreo: Dexametasona 0.4mg/0.1 ml. Subconjuntival: Dexametasona 6.0mg/0.25 ml Sistémico: Prednisona 1mg/kg por 5 a10 días. Tópico: Prednisona 1 gota cada 2h. NOTA: Evitar esteroides si se sospecha infx fúngica • Infección asociada a proceso inflamatorio severo • NO probada efectividad en ECCA (EVS no estudio estos) • Otros estudios pequeños: mostraron que peor descenlace visual ↓ Efectos inflamatorios (endotoxinas bacterianas, huésped) Otros experimentales en animales: • ↓ Infla e injuria retinal. • ↓ Eliminación de Vanco trabecular EN CONTRA: A FAVOR:
- 59. OTRO • MIDRIATICO • Atropina: preferir • Menos sinequias dolor. • FIBRINOLITICO (TPA) • Dosis: intracameral de 10–25mcg • Disolución de la fibrina, permitiendo la dilatación de la pupila lisis de las sinequias y una mejor visualización. • Costoso.
- 60. Vitrectomia • EVS Agudeza Visual menor MM • Nuevos estudios: mas temprano • ESCRS: “Goldstandar” • Signos de inflamación severa • Si se observa inflamación progresiva o no hay mejoría con el tratamiento • Inmunosuprimidos
- 61. • Antibiotic irrigation of the capsular bag • Injection of intravitreal antibiotics (IOAB) • Pars plana vitrectomy (PPV) with IOAB • PPV with partial capsulectomy (PC) and IOAB • PPV with total capsulectomy (TC), IOAB, IOL removal or exchange (IOLx) ENDOFTALMITIS CRONICA • Claritromicina vo (buena bd y penetración ocular) 500mg c/12: 2-4semanas +/- Moxi 400d/7d • Opciones quirúrgicas:
- 62. CONCLUSIONES Infrecuente Alta morbilidad PREVENCIÓN: AAC,Y,AbsIC Identificación: Tiempo evolución, germen Ecografía ocular Toma muestra vítrea: tinciones, cultivos Abs Intravitreos Esteroides Midriaticos VPP
- 64. GRACIAS
Notas del editor
- Introduccion: Existen aproximadamente 40 millones de personas ciegas en el mundo, mas del 50% por catarata y esto se está incrementando a causa del envejecimiento poblacional. Otras: gl: ppal casusas de ceguera rreversible e el mundo, luego DMRE, Luego COopacidades corneales, CHB: ceguera en niños, lego tracma, URE: error Defectos refractivos no corregidos, DR. Dsicapacidad moderada 6/18: 20/60 Def cegeura OMS: Ceguera o discapacidad visual profunda: 3: 30: menor a 20/400 y contriccion CV de 5ª 80 % de los casos de ceguera son evitables, 90% de los cegos en países subdesarrollados
- Cirugia mas practicada en el mundo, Casi 22 millones de cirugías de catarata al año en el mundo, una de las intervenciones quirúrgicas más comunes, se estima que llegue a 34mill/año para el 2020. En países industrializados se pueden operar hasta 1 millon personas/año.
- Ademas se considera la cirugia madre del oftalmólogo, sin emabrgo conlleva una importante dificultad técnica y teorica que implica mucha preparación y estudio.
- La mayoría de las cx de ctaratas realizadas son un éxitos para el pte su flia y amigos, sin embargo cuando se presentan complicaciones puede ser frustrante, pero esta en nuestras manos prevenir, identificar de manera temprana tratar las complciaciones. Implica realizar un reconocimiento temprano, manejo adecuadao par mejorar el px del pte. Hay multiples compliaicones postoperatrias, solo me referiré a las mas frecuentes.
- Epidemiologia: Es una complicación devastadora de la cirugía de cataratas, aunque su incidencia sea muy baja: 0.1-0.3, es una de las mas temidas por lo imprevisible de su comportamiento y rta al too variable, con imp morbilidad y perdida visual. Puede creerse que sea subdx: porq “el negar hace pensar que no se tiene”, puede autolimitarse, o mejorar con abs tópicos. O porq no se aisla el germen. Tipos: Aguda: <6 sem, crónica >6sem Tipos: Aguda: <6 sem, se puede subvidir en una forma grave o hiperaguda: 24-5dias pop (gemrnes graves: Staphylococcus aureus, Streptococcus y gramnegativas (Serratia sp., Pseudomonas sp. o Proteus) y una forma subaguda entre 5-15d (Stafilo coagul nega o stafilo epidermidis: menos severos), crónica >6sem (minimo dolor y vetreitis escasa)
- Estudio nacional sueco, brote: enterococos,
- Los que tienen astericos son los que encontraron diferencias.
- CSI (incisión corneoescleral) da mas riesg de endoftalmitis, se cree que es porque estas son a menudo el doble de ancho comparado con el radio mientras que el túnel es más cuadrática y esto favorece que sea mas propenso a la apertura. El tanto, el riesgo asociado con aumento de la CCI puede reducirse mediante la sutura de la incisión corneal [Maske 2005]. SIN EMBARGO, el reciente trabajo experimental desafía esta creencia, señalando que bien construido un escalonado sin suturar permite una menor incisión se sutura la afluencia de un [Mayo 2013]. Tipo de LIO: Lentes de Silicon mas incidencia comparado con PMMA modificados con superfiie de heparina. Orden: PMMA con heparina, Acrilico, PMMA, Silicon.
- Age: All studies found a strong association with older individuals (≥85 years) (Figure 2) [17, 19 , 22, 27, 38∼39, 42, 56]. Ale gender: Six estimates from retrospective studies [17], [19], [22], [27], [56], [57] , and one prospective studies [31]contributed to this meta-analysis. Findings from this analysis suggest that there is a significant association between male gender and acute endophthalmitis. In the retrospective studies, the overall OR for male gender was 1.43 (95% CI 1.29 ∼ 1.58) , in the whole studies, it was 1.44 (95% CI 1.30 ∼ 1. 59
- Estimado puntual: 2.19 (diamante, no debe tocar la unidad: si la toca: no significacia. Al lado derecho factor protector, al izquierdo factor de riesgo: como en este caso. Si las graficas de los estudios tocan la unidad tampoco son confiables. Por ejm el estudio del 2000 de ponquer)
- Menor poder de asociación: menor o igual a 1,5 RR o OR: fueron edad mayor 85 años y hombre. Los de mas alto poder fueron: no colocar abs intracamerales profilacticos: 10 veces mas riesgo, luego rupt capsulares 6 veces mas, LIO de silicona, Complicaicones intracx, ICC, y FIC, FEC.
- Definicion: > 6 sem, incluso meses o años. Clinicaente: Iridocilitis granulomatosa insidiosa y recurrente PKs, Tyndall Dolor o leve a moderado Hipopion es raro Placas blancas en la caps post: característico del P acnes Agente: P acenes, otros S. epidermidis, Bacillus Licheniformis, hongos (candida, Peicilomyces, no los cambios ticpicos), Cultivos: incubar por 14 dias: microorganismos de cto lento, cultivar restos de casula o LIO PCR: especial utilidad.
- Ordenar: DIRECTO S55-79%, GRAM, KOH TINCIONES: Otros: GIEMSA (clamidia, acanthamoeba) BACT VS HONGOS NARANJA DE ACRIDINA (acanthamoeba, micobact) BLANCO CALCOFLUOR (Hongos o acanthamoeba) ZIEHL NEELSEN (actinomices, micobact, nocardia)
- Agar sangre Aerobios, Anaerobios Staphylococcus, Streptococcus Pseudomonas, Acanthamoeba Hongos Agar Chocolate Igual que sangre + Haemophilus, Neisseria spp Caldo de Tioglicolato Aerobios y anaerobios Medio de Sabouraud Hongos Caldo de infusión cerebro – corazón Hongos que no crecen en Sabouraud
- Mc conkey:colifoprmes y entericos: e coli enterococos, SS
- Ultrasonography in the diagnosis of postoperative endophthalmitis. (a) Classic appearance of vitreous stands and membranes on B-scan ultrasound. Variations in gain can alter the appearance of the vitreous opacities. (b) Capsular hyperreflectivity in a case of delayed onset endophthalmitis with dense intracapsular deposits. The vitreous contains some dense deposits but is not diffusely infiltrated. Absence of vitreous inflammation or opacities is suggestive that endophthalmitis is not present, except for limited anterior forms.
- Sindrome toxico del segmento anterior: (STSA): es una reacción inflamatoria postoperatoria causada por una sustancia no infecciosa que, al penetrar en la cámara anterior, resulta tóxica y daña los tejidos intraoculares, Caract por: • Inicio temprano, normalmente a las 12-24 horas de la intervención. • Edema corneal «de limbo a limbo», secundario a la extensión del daño del endotelio. • Afectación del iris; pupila fija, dilatada o irregular, y defectos en transiluminación iris. • PIO alta por afectación de la red trabecular. • Ausencia de vitritis. Es la característica más importante del STSA, ya que la inflamación afecta al segmento anterior, mientras que en la endoftalmitis es ppal/ posterior. • Además, el STSA suele responder bien al corticoides, sean tópicos u vo.
- Vitrectomia: Agudeza Visual inicial P + o menor, AP inmunosuprimido fact de R Signos de inflamación severa Si se observa inflamación progresiva o no hay mejoría con el tratamiento Carta al editor habla de lograron en estudio peque mejoría visual 20/40 en el 91% ptes. Otros estudios too.
- No existe protocolo universal/ aceptado. Pero hay alerantivas terapéuticas: • Antibiotic irrigation of the capsular bag, at the initial AC tap or at a subsequent intervention in culture positive cases • Injection of intravitreal antibiotics (IOAB) • Pars plana vitrectomy (PPV) with IOAB • PPV with partial capsulectomy (PC) and IOAB • PPV with total capsulectomy (TC), IOAB, IOL removal or exchange (IOLx) Abs intravitreso, caosulectomia total con eliminación del LIO y: Procedimiento: VPP+Casulectomia parcial, irrigación de la bolsa capsular. Abs elección en ellos: Claritromicina oral 500 mg 2 veces al día durante 2-4 semanas ha demostrado ser eficaz en este tipo de infecciones.