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- 1. Recopilado Cardiovascular p1 Natalia Gigoux Acuña Internado medicina interna 2018-2019 Universidad Finis Terrae 27-06-2019 1 ngigouxa
- 2. Contenidos PARTE 1 1. HTA 2. IC 3. EKG PARTE 2 4. SCC 5. SCA 6. Arritmias PARTE 3 7. Pericardiopatías 8. Enfermedades de la Aorta PARTE 4 9. PCR y RCP 10. Shock 11. TVP 27-06-2019 2 ngigouxa
- 3. 1. HTA • Definición • Elevación persistente de la PA. PAS ≥ 140 y PAD ≥ 90 mmHg • La PAS se asocia a mayor riesgo CV • Epidemiología • Problema de salud pública • Factor de riesgo cardiovascular • Patogenia • Factores inductores • Genéticos • Ambientales • Factores inmunológicos: linfocitos T • Factores mediadores • Sistema nervioso simpático: vasocontricción periférica no es capax de mantener la PS elevada en ausencia de alteraciones renales • SRAA • Sustancias vasoactivas de origen endotelial: disrregulación SRAA, disfunción endotelial disponibilidad reducida de óxido nítrico y retención renal de sodio • Control renal • Factores efectores • Gasto cardiaco y resistencias periféricas • Causas • Primaria 90% • Secundaria 10%: renovascular 50% (causa más frecuente: ateromatosis) • Síntomas: • Cefalea 50%, (fronto-occipital), palpitaciones, molestia torácica, mareo, aturdimiento 27-06-2019 3 ngigouxa
- 4. 1. HTA • Diagnóstico • 2 determinaciones en 4 visitas • Al menos 2 mediciones adicionales a la de sospecha, en cada brazo, separadas por menos de 30 segundos, en días distintos, y en un lapso no mayor a 15 días • Si las lecturas difieren en más de 5mmHg, deben tomarse lecturas adicionales • Hipertenso cuyo promedio de mediciones sea mayor o igual a 140/90mmHg • En la evaluación inicial se toma en cada, brazo. Y para los controles se toma en el brazo con la PA más alta • Reposo al menos 5 minutos, 30 minutos sin ejercicio físico intenso, tabaco, café o alcohol. • 1 sola medición ≥ 180/110mmHg hace diagnóstico • MAPA: monitoreo ambulatorio de presión arterial • Técnica no invasica • 24hrs de medición • Indicaciones: • Sospecha de HTA del “delantal blanco” • HTA episódica • Disfunción autonómica • Aparente resistencia al tratamienbto farmacológico • Síntomas de hipotensión en pacientes con fármacos antihipertensivos • AMPA: automedida, 2 am y 2 pm por 7 días (2017) 27-06-2019 4 ngigouxa SEH-LELHA 2018
- 5. 1. HTA • Riesgo CV • Aumento progresivo y continuado de la PA desde 115/75 se relaciona a aumento de incidencia de ECV • El riesgo se duplica por cada incremento de 20mmHg en la PAS y 10mmHg PAD • Repercusiones clínicas • Cardiaca • Hipertrofia ventricular izquierda • Enfermedad coronaria: angor o IAM • Arritmias: FA principalmente • Vasos arteriales • Enfermedad vascular periférica • Disfunción eréctil • Cerebral • TIA • Ictus • Infarto lacunar • HIC • HSA 27-06-2019 ngigouxa 5
- 6. 1. HTA • Evaluación inicial • PA • Pulso • Peso y estatura • IMC • Lab: hematocrito, creatinina, OC, glicemia, uricemia, perfil lipídico, ELP • EKG • Establecer RCV 27-06-2019 6 ngigouxa
- 7. 1. HTA • Descartar HTA secundaria al diagnóstico en: • Comienzo <30 o >55 años • PA ≥ 160/100mmHg, asociado a repercusión orgánica • HTA resistente o severa • Enfermedad renovascular: • HTA moderada o severa • En pacientes con enfermedad vascular difusa, particularmente en > 50 años • En paciente con atrofia renal unilateral o asimetría • Con uremia o creatininemia elevada no explicable • Inicio grave en >55años • Auscultación de soplo abdominal sistólico- diastólico lateralizado • Hipokalemia • Historia de EPA o ICC recurrente inexplicable • Aumento agudo del 50% de creatinina asociada a IECA o ARAII • Nefropatía • Uremia/ creatininemia elevada • Alteraciones del examen de orina • Riñores poliquísticos • ACO • Elevación de PA en relación a uso de ACO • Feocromocitoma • Cefalea, palpitaciones, sudoración • Elevaciones paroxísticas PA • Estigmas cutáneos de neurofibromatosis • Masa suprarenal • Aldosteronismo primario • Hipokalemia no inducida • Hipokalemia inexplicable • Masa suprarrenal • HTA refractaria 27-06-2019 7 ngigouxa
- 8. 1. HTA • Síndrome de Cushing • Facie cushingoide, obesidad central, debilidad muscular proximal, estrias violáceas, equimosis • Historia de uso de cortidoides • SAHOS • Hombre, obeso, ronca • Somnolenica, cefalea • Hematocrito elevado • Coartación aórtica • Pulsos femorales disminuidos o retrasados • Soplo precordial • Reducción, usencia o simetría de pulsos periféricos y signos de isquemia • Hipotiroidiamo • Síntomas y signos de hipotiroidismo • THS elevada • Descartar HTA secundaria al seguimiento en: • Hipertensión refractaria a 3 drogas • Elevación importante persistente de PA • Hiperaldostenorismo primario: hipokalemia <3,8, con dosis habituales de diuréticos • Aumento agudo de PA en paciente previamente estable • Enfermedad renovascular: • Elevación de creatininemia en relación a uso de IECA o ARA II • Historia de episodios recurrentes de EPA o ICC inexplicables 27-06-2019 8 ngigouxa
- 10. 1. HTA • Manejo • Objetivos de PA 27-06-2019 10 ngigouxa ESC 2017 AHA 2017 ESC 2017
- 11. 1. HTA • Estilo de vida • Terapia única por 3 meses, si la pesquisa es <160/100. Mantener si normaliza presión. • Terapia adyuvante si no normaliza PA a los 3 meses 27-06-2019 ngigouxa 11 ESC 2017 SEH-LELHA 2018 AHA 2017
- 12. 1. HTA • Farmacológico • Inicio obligado en PA >160/100 mmHg • Inicio de terapia combinada en PA >160/100, y en RCV alto o muy alto (MINSAL 2010) • Actualmente se sabe que la biterapia tiene mayor beneficio (ESC 2017) • Iniciar con una dosis única matutina • En HTA grado 2 con HVI o FRCV, iniciar 2 fármacos • Si no hay respuesta adecuada agregar un 3er fármaco (diurético) 27-06-2019 ngigouxa 12 MINSAL 2010
- 13. 1. HTA • 1ra línea: IECA, ARAII, calcio antagonistas, diuréticos tiazídicos • Iniciar biterapia en grado II (PA >20/10 del objetivo) 27-06-2019 ngigouxa 13 SEH-LELHA 2018 = AHA 2017
- 14. 1. HTA 27-06-2019 ngigouxa 14 ESC 2017 ESC 2017
- 16. 1. HTA • Tipos de antihipertensivos • IECA • Al inhibir la ECA, no se produce vasoconstricción por angiotensina 2, y no se estimula la producción adrenal de aldosterona • Acumulación de bradicinina: hipotensión, tos, edema angioneurótico • Reducen hipertrofia de ventrículo izquierdo y albuminuria • RAM: cefalea, rash, nauseas, hiperkalemia, hipotensión sintomática • ARA II • Bloquean receptores AT1 de la angiotensina II • Similar eficacia antihipertensiva, protectra renal, y en regresión de cambios que IECA • RAM: astenia, fatiga, mareo, hipercalemia, hipotensión sintomática • Inhibidores directos de la renina (aliskiren): • Efecto hipotensor y antiproteinúrico • RAM: angioedema, hipokalemia, hipotensión , diarrea 27-06-2019 16 ngigouxa
- 17. 1. HTA • Calcioantagonistas • Reducción de eventos cardiovasculares (alvo los de acción corta) • RAM: taquicardia refleja (con dihidropiridinas), edema maleolar y pretibial, enrojecimiento facial nauseas • Dihidropiridinas • Acción corta: nifedipino • Acción prolongada: nifedipino retard, nitrendipino, amlodipino, felodipino • No dihidropiridinas: verapamilo, diltiazem • Efecto adicional antiarrítmico 27-06-2019 17 ngigouxa
- 18. 1. HTA • Diuréticos • De preferencia en >55 años • Mejor efecto en reducción de RCV que calcioantagonistas • Mayor incidencia de diabetes que los tratados con IECA, ARAII o calcioantagonistas • Ahorrador de potasio: antagonista receptores de aldosterona, inhibe reabsorción de sodio en TCD, propiedades anti proliferativas en miocardio y endotelio (4ta línea) • RAM: ginecomastia, mastodinia, disminución de lívido, disfunción eréctil, hiperkalemia. 27-06-2019 18 ngigouxa
- 20. 1. HTA • Betabloqueo • Fármaco de 4ta línea • RAM: bradicardia extrema, bloqueo AV, Raynaud, insuficiencia vascular periférica, broncoespasmo, fatiga, cefalea, alteraciones del sueño, isomnio, depresión, aumentan CT, TG y reducen HDL, enmascara efectos hipoglicemia, disfunción eréctil y pérdida de líbido 27-06-2019 20 ngigouxa
- 21. 1. HTA • Alfa 2 agonistas (metildopa): • Eficaces en HVI y HTA renovascular • RAM: sedación, fatiga, sequedad bucal, disfunción sexual, bradicardia, hipertensión de rebote • Bloqueador alfa 1: • Mejora perfil lipídico y sensibilidad a la insulina. Indicación específica en HPB. • RAM: hipotensión en 1ra dosis, cefalea, somnolencia, fatiga y mareo • Rol de AAS • Beneficioso en RCV alto y muy alto, una vez controlada la PA • Rol de las estatinas: • HTA + ECV establecida/DM/ RCV alto o muy alto iniciar estatinas 27-06-2019 21 ngigouxa
- 22. 1. HTA • Elección de antihipertensivos 27-06-2019 22 ngigouxa
- 23. 1.HTA 27-06-2019 ngigouxa 23 ESC 2017
- 24. 1. HTA • Seguimiento • Microalbuminuria anual • Microalbuminuria positiva repetir en < 6meses 27-06-2019 24 ngigouxa
- 29. 1. HTA • Crisis hipertensiva • Definición: • Alza de PA, que obliga un manejo eficiente, rápido y vigilado. • PAD 110-130mmHg con síntomas • > 180/y/o/120 • Estudio: descartar daño de órgano blanco ( hemograma, fx renal, ELP, glicemia, LDH, troponinas, OC, EKG, RXTX, TC cerebro*) • Comprobar PA cada 10 minutos • Factores de riesgo • Poca adherencia a tratamiento • Sexo femenino • Obesidad • Presencia de cardiopatía isquémica • Abuso de drogas 27-06-2019 29 ngigouxa *según sospecha
- 30. 1. HTA • Urgencia hipertensiva • Elevación brusca y sintomática de la PA • Debe ser controlada en forma rápida pero no inmediata (días) • Sin riesgo vital • Síntomas • Cefalea, mareo, ansiedad, palpitaciones, nauseas, epistaxis • Causas: • Hipertensión con PAD > 130mmHg no complicada • Hipertensión + angina estable/IC/ TIA • HTA severa en trasplantado • Urgencias de manejo intrahospitalario • Infarto cerebral • Preeclamsia con PAD >110 mmHg • Manejo: VO en 24-48hrs (<160/100), ambulatorio 27-06-2019 ngigouxa 30
- 31. 1. HTA • Emergencia hipertensiva • Elevación de PA asociado a daño de órgano blanco • Implica control inmediato (minutos-horas) • Causas: • HTA + IVI aguda/ SCA/ aneurisma disecante de la aorta/ síndrome nefrítico agudo/ crisis renal en la esclerodermia/ hemorragia intracraneana/ hemorragia subaracnoidea/ TEC/ cirugía con suturas arteriales • Encefalopatía hipertensiva- hipertensión maligna • Eclampsia • Feocromocitoma con crisis hipertensiva • Crisis hipertensiva + supresión brusca de clonidina/ feocromocitoma/ IMAO/ cocaína • Síntomas • Disnea 29%, dolor torácico 26%, cefalea 23%, alteración nivel de conciencia 20%, déficit neurológico focal 11% 27-06-2019 31 ngigouxa
- 32. 1. HTA • Presentación • ACV 39% • Ictus • Suspender tratamiento antihipertensivo crónico • Tratar solo en caso de PAS >220º PAD > 120 • En caso de fibrinolisis la PA debe ser inferior a 185/110 • Disminuir la PA 10-15$ las primeras 24hrs • Labetalol, uradipilo, nicardipino • Desaconsejado nitroprusiato (disminuye perfusión cerbral y aumenta PIC) • HIC • Objetivo de PAM menor a 130 • Labetalol, nicardipino y nitroprusiato • HSA • Contraindicado vasodilatadores • De elección labetalol, que puede conbinarse a nimodipino • Encefalopatía hipertensiva • Labetalol, nicardipino, uradipilo, nitroprusiato y clavidipino • Disección aórtica • Disminuir PA en 5-10 min • Objetivo PAS <120, y FC <60 • Labetalol solo o asociado a nitroprusiato • Hidralazina contraindicada 27-06-2019 ngigouxa 32
- 33. 1. HTA • EPA 25% • De elección nitroglicerina, nitroprusiato • Asociar a furosemida • Evitar hidralazina y betabloqueo • SCA • De elección betabloqueo y nitroglicerina • Contraindicados nitroprusiato e hidralazina • Por intoxicación por cocaína: bloqueador alfa adrenérgico, evitando BB • AKI • Puede usarse nitropruiato, urapidilo, labetalol, nicardipino • IECA contraindicado • Manejo • Disminuir PAD 10-15% o a 110mmHg en 30-60 minuto • No reducir PAM >20% • Orientado a contrarrestar la vasoconstricción arterial y la depresión de volumen • Una vez controlada la PA durante 12-24hrs, retirar medicamentos parenterales en forma gradual, reestableciendo terapia oral 27-06-2019 ngigouxa 33
- 34. Furosemida ACV isquémico: tratar solo si PA >220-120, en caso de hacer trombolisis mantener <185/100. Tto: Labetolalol ACV hemorrágico: mantener PAM <130, para PIC >60-80 . Tto Labetalol
- 36. ,5 mcg/min mcg/min 0,3-0,5 mcg/kg/min Max 10 mcg/kg/min Encefalopatía HTA En intoxicación por cocaína, anfetaminas. Feocromocitoma Bolo 5-10 mg c/5-15 min Williams, B. (2018). 2018 ESC/ESH Guidelines for themanagement of arterial hypertension. Europen Heart Journal.
- 37. 1. HTA 27-06-2019 ngigouxa 37
- 38. 1. HTA • Hipertensión arterial maligna • PA elevada (PAS >200 y PAD >130) y retinopatía hipertensiva grado III o IV (exudado o edema de papila y hemorragias retinianas) • Suele asociarse a daño de otros órganos diana (nefropatía, encefalopatía) • Se incluye dentro de las urgencias hipertensivas • Etiopatogenia: • Patología vásculorrenal: 12-25% de las causas • Patología glomerular: nefropatía mesangial IgA (asociada a VIH) • Fármacos antiangiogénicos: bevacizumab, sorafenib • Clínica: síntomas visuales 50% • Presentación • HIC, HSA, ictus, alteraciones visuales, SCA, disfunción del ventrículo izquierdo, disección aórtica aguda, proteinuria y hematuria, AKI, ERC, hiperaldosteronismo, hemorradia digestiva, pancreatitis aguda, isquemia mesentérica • Diagnóstico: fondo de ojo, función renal, hemograma, ELP, OC • Tratamiento • EV, bajando PAD hasta cifras 100-105 en 2-6hrs. Sin exceder la disminución del 25%. • Una vez conseguido esto, traslape a medicamentos orales • Bloqueadores de SRAA son de elección y labetalol 27-06-2019 ngigouxa 38
- 40. 1. HTA • HTA resistente • PA >140/90mmHg con 3 fármacos o más (incluyendo diurético), en combinaciones racionales y dosis máxima tolerable • Diagnóstico diferencial: • Falta de adherencia a Terapia • Pseudo resistencia • Error en la técnica de toma de PA • Hipertensión del delantal blanco • Fenómeno de Osler • Desproporción manguito-brazo • Expansión VEC • Resistencia relacionada a drogas • Condiciones asociadas • HTA secundaria • Causas • Consumo de sal >100mEq/día • Tabaco – cafeína – alcohol (más de 2 tragos/día) • SAHOS • Resistencia a la insulina • Crisis de pánico • Dolor crónico • Enfermedad de Raynaud • HTA refractaria: PA sin control con 5 fármacos antihipertensivos de familias distintas 27-06-2019 40 ngigouxa
- 41. 1. HTA • HTA en situaciones especiales • Ancianos • Fisiopatología: • Sensibilidad a barorreceptores disminuida • Descenso flujo sanguíneo renal glomeruloesclerosis • Objetivo depende de la tolerancia, estado funcional y comorbilidades. PAS 150-140. (130-139 GUÍA 2018 ESC) • Tratamiento: iniciar si PAS ≥ 160 • 1ra línea: tiazidas • 2da línea: ISRAA • BB en caso de IC o enfermedad coronaria concomitante 27-06-2019 ngigouxa 41
- 42. 1. HTA • Con enfermedad renal • Enfermedad glomerular aguda • HTA por sobrecarga de volumen y edemas, por retención de sodio secundaria a la activación de SRAA y una mayor liberación de péptido natriurético arteria • Tratamiento: se prefieren diuréticos, si persiste, añadir IECA • Enfermedad vascular aguda • HTA resultado de la activación SRAA, inducida por isquemia • Tratamiento: = enfermedad glomerular aguda • ERC • HTA aumenta a medida que disminuye VFG. Retención de sodio, aumento SRA por isquemia, activación SNS, hiperparatiroidismo 2rio por hipocalcemia, déficit de óxido nítrico y vasodilatación mediada por endotelio • Tratamiento: • ERC con proteinuria • IECA como 1ra línea • Si hay edema + furosemida (VFG <30) / hidroclorotiazida (VFG >30) • Si aún no se logra control, añadir bloqueador de canales de calcio no dihidropirinidinico • ERC sin proteinuria • Con edema: furosemida 1ra línea, si persiste HTA, añadir antagonista SRAA o BCC dihidropiridínico • Sin edema: 1ra línea IECA, si persiste, añadir BCC dihidropiridínico. Si persiste, añadir diurético • HTA resistente: • Añadir espinorolactona 27-06-2019 ngigouxa 42