enfermedad renal

1. 1
ENFERMEDAD RENAL DIABETICA
NADIR TANIA AGUILAR MALLEA
MR DERMATOLOGIA

2. 2
Las personas con DM2 tienen más del doble de riesgo de desarrollar
ERC comparado con la población general
15% de los adultos
tienen ERC*1
40% de los
adultos con DM2
tiene ERC*2
1,5 de cada 10 adultos tienen ERC*1
Cerca de 4 de cada 10 adultos con DM2 tienen ERC2
50% no están
diagnosticados
de DM-ERC

3. 3
La diabetes es la principal causa de enfermedad renal terminal.
Recuento de ERD incidente informada según causa principal de ERD:
La ERT es la consecuencia más reconocible de la
enfermedad renal diabética (ERD)
A nivel mundial, la DM2 es la principal causa de
ERT, y representa 33% de todas las personas
que inician la terapia de reemplazo renal
(diálisis, trasplante) en todo el mundo.
La mortalidad en personas con ERT en
diálisis es alta, la tasa de supervivencia a 5
años para una persona con diabetes
sometida a diálisis a largo plazo es
aproximadamente del 25%4
Adapted from US Renal Data System. (2019)

4. 4
En personas con diabetes ocurren cambios estructurales en el glomérulo
Glomérulo de riñón normal Glomérulo de riñón diabético
En personas con diabetes, la ERC induce cambios estructurales
Las consecuencias clínicas incluyen disminución de gluconeogénesis y disminución del aclaramiento del fármaco2

5. 5

6. 6

7. 7

8. 8

9. 9
VIAS PATOGENICAS EN LOS MECANISMOS LESIVOS A NIVEL RENAL EN LA DM

10. 10
Control glucémico deficiente
Hipertensión
Dislipemia
Desventaja socioeconómica
Obesidad
Resistencia a la insulina/síndrome metabólico
Episodios de daño renal agudo
Factores de riesgo de ERC en personas con diabetes
Factores de riesgo no modificables
Mayor edad
Edad joven al inicio de la diabetes
Duración prolongada de la diabetes
Factores genéticos
Etnia
Historia familiar de ERD
Diabetes gestacional
Factores de riesgo modificables

11. 11

12. 12

13. 13

14. 14
CLINICA
FENOTIPO NO PROTEINURICO EN LA NEFROPATIA DIABETICA
PACIENTES DIABETICOS TIPO 2 CON REDUCCION DEL FILTRADO GLOMERULAR QUE NO
PRESENTA AUMENTO DE ALBUMINURIA/PROTEINURIA
ESTE FENOTIPO 35 – 40% DB2 CON FG <60 ml/ min
NO ESTA ASOCIADO AL MAL CONTROL GLICEMICO NI RETINOPATIA
CON MAYOR PREVALENCIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

15. 15
FENOTIPO CLASICO
LA CAIDA DEL FG ES PRECOZ, EN PACIENTES SIN ALBUMINURIA
ESCLEROSIS NODULAR GLOMERULAR Y MESANGIOLISIS

16. 16
FORMAS NO PROTEINURICAS O NO ALBUMINURICAS
SEXO FEMENINO
HTA
TABAQUISMO
AUSENCIA DE RETINOPATIA DIABETICA
USO DE BLOQUEADORES SRAA
CAIDA MAS LENTA DEL FG
MENOR RIESGO DE PROGRESION
ESCLEROSIS GLOMERULAR
FIBROSIS INTERSTICIAL
ATROFIA TUBULAR
ARTERIOESCLEROSIS

17. 17

18. 18

19. 19
CRIBADO NEFROPATIA DETECCION
UNA VEZ AL AÑO MEDICION:
• EXCRECION URINARIA DE ALBUMINA
• ESTIMACION DEL TFG
A PARTIR DE LOS 5 AÑOS DEL DIAGNOSTICO DE DM1 Y EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO
DE DM2

20. 20

21. 21
OBJETIVOS DEL CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL EN PACIENTES CON DIABETES Y ERC
SEGÚN LAS GUIAS KADIGO RECOMIENDAN QUE LA PRESION ARTERIAL SEA
MENOR A 140/90 mmHg SIN ALBUMINURIA PATOLOGICA
MENOS DE 130/80 mmHg SI LA ALBUMINURIA ESTA POR ENCIMA DE 30 mg

22. 22

23. 23
CONTROL LIPIDICO
EL LDL-C ES EL OBJETIVO
PRINCIPAL
MEDIANTE EL USO DE
ESTATINAS, REDUCCION
EVENTOS
CARDIOVASCULARES EN
23% POR CADA MOL/L DE
DESCENSO DE LDL-C
HIPERTRIGLICERIDEMIA
GRAVE USAR FIBRATOS
(GEMFIBROSILO) NO EN
FG <15ml/min Y ACIDOS
GRASOS OMEGA 3

24. 24
DE DIFICIL APLICACIÓN CLINICA CON FG<60 ml/min.
(ATEROSCLOROSIS MAS FRECUENTE Y RIESGO DE
SANGRADO POR LA INSUFICIENCIA RENAL)
INDIVIDUALIZACION

25. 25

26. 26
El ciclo vicioso del control glucémico, la ERC y la hipoglucemia tienen un
amplio rango de consecuencias negativas
La ERC y la hipoglucemia aumentan el
riesgo de ECV
La hipoglucemia es el
principal obstáculo para
alcanzar el control
glucémico óptimo
El control glucémico deficiente aumenta el riesgo
de desarrollar ERC y aumenta la progresión de
daño renal
La ERC aumenta el riesgo de
hipoglucemia
El control glucémico deficiente aumenta
el riesgo de ECV
Control glucémico
(HbA1c)
Hipoglucemia ERC (ERD)
ECV

27. 27
MONITORIZAR LA
FUNCION RENAL
REDUCIR LA DOSIS DE
METFORMINA FG 30-45
ml/min Y RETIRAR FG <30
ml/min

28. 28
SECRETAGOGOS
REPAGLIDINA UTILIZA EN
CUALQUIER GRADO DE
ERC DOSIS BAJAS 0.5mg
LA NATEGLINIDA CON
METABOLITOS ACTIVOS
EXCRETAN A NIVEL RENAL
NO SE USA EN ERC

29. 29
INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA 4

30. 30
AGONISTAS DEL RECEPTOR DEL PEPTIDO 1 SIMILAR AL GLUCAGON

31. 31
INHIBIDOR COTRANSPORTADOR SODIO GLUCOSA TIPO 2

32. 32

33. 33

34. 34
ELECCION DEL TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE EN ERC

35. 35
El manejo óptimo de sus pacientes…
Monitorización de la
presión sanguínea
Manejo lipídico Protección CV Control glucémico
Equilibrio entre los objetivos
de HbA1c y las hipoglucemias
Se debería considerar a todos los individuos con ERC como con riesgo elevado de eventos CV y deberían ser tratados para reducir ese riesgo
Es importante un equipo multidisciplinario para ayudar a identificar objetivos individualizados y desarrollar estrategias de manejo para
reducir o enlentecer la progresión de la ERC en personas con DM2
Manejo de las personas con DM2 y ERC: recomendaciones y guías
Consejos de dieta y ejercicio
…puede
resultar en:
menor progresión de la ERC menor riesgo de ECV

36. 36
Las guías de tratamiento recomiendan la optimización del control
glucémico para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la ERC
Se sugieren ciertos fármacos (incluyendo metformina, iSGLT2, GLP-1 RA, iDPP-4, tiazolidinedionas, sulfonilureas e insulina) como tratamientos posibles para
el control de la glucemia.
En pacientes con DM2 y ERC, los iSGLT2 o los GLP-1 RA deberían considerarse parte del tratamiento.
Los medicamentos que reducen la glucosa deben seleccionarse cuidadosamente, teniendo en cuenta factores específicos del
medicamento y del paciente, que incluyen:
• Limitaciones a ciertos tratamientos cuando la TFGe disminuye (según la información de prescripción).
• El efecto a nivel renal de cada tratamiento.
• La necesidad de mitigar los altos riesgos de progresión de la ERC, ECV e hipoglucemia.
Las hipoglucemias son más comunes a medida que establecemos objetivos de HbA1c más bajos, y las
personas con ERC tienen mayor riesgo de hipoglucemias
La ADA y las Guías Canadieses de Práctica Clínica en Diabetes establecen que:
Los análogos basales de acción prolongada tendrían menor riesgo de hipoglucemia en comparación con las
insulinas de acción más corta cuando se usan con agentes orales
Los análogos de insulina de acción prolongada deben considerarse antes que la insulina NPH para reducir el
riesgo de hipoglucemia nocturna y sintomática

37. 37
El control efectivo de la ERC y las
hipoglucemias puede reducir el riesgo
de ECV
Una menor incidencia de
hipoglucemias durante el
tratamiento inicial con
insulina puede ayudar a
mejorar el control
glucémico futuro
El control glucémico temprano y
efectivo reduce el riesgo de
desarrollar ERC1,3
El control glucémico efectivo puede
reducir el riesgo de ECV
El manejo efectivo y cuidadoso
del tratamiento antidiabético es
clave para reducir el riesgo de
hipoglucemias en personas con
ERC y DM2
Existen varias oportunidades para la intervención, con lo que se
interrumpe el círculo vicioso y mejoran los resultados clínicos.
ECV
ERC (ERD)
Hipoglucemia
Control
glucémico(HbA1c)

38. 38
Referencias
• ADA. Diabetes Care. 2020;43(Suppl 1):S1–S212.
• Aronson R, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2018;138:35–43.
• Arora P. Chronic Kidney Disease. Disponible en:
https://emedicine.medscape.com/article/238798-overview#a6 [Accessed: December 2019].
• Bakris G, et al. Presented at the National Kidney Foundation 2019 Spring Clinical Meetings; May
8–12; Boston, MA, US. P308.
• Bakris GL. Treatment of diabetic kidney disease. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-diabetic-kidney-disease [Acceso: enero
2020].
• Centers for Disease Control and Prevention. Chronic Kidney Disease in the United States, 2019.
Disponible en: https://www.cdc.gov/kidneydisease/pdf/2019_National-Chronic-Kidney-Disease-
Fact-Sheet.pdf [Acceso: enero 2020].