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Neurocrit Care
DOI 10.1007/s12028-015-0166-1
ARTÍCULO PARA REVISIÓN
Springer
 Kristine H. O’Phalen
kophelan@med.miami.edu
1
Departamento de Neurología, University of Miami, Miami, FL,
EE. UU.
2
Departamento de Medicina de Emergencia, University of Illinois
at Chicago, Chicago, IL, EE. UU.
3
División de Neurocirugía, Nicklaus Children’s Hospital, Miami,
FL, EE. UU.
Soporte vital de emergencias neurológicas: Compresión de la médula
espinal
Kristine H. O’Phalen1
• E. Bradshaw Bunney2
• John W. Kuluz3
© Springer Science+Business Media New York 2015
Resumen Existen muchas causas de mielopatía aguda,
incluida la esclerosis múltiple, las enfermedades sistémicas
y la compresión aguda de la médula espinal. La compresión
de la médula espinal debe estar entre las primeras causas
potenciales consideradas dada la pérdida permanente de la
función neurológica significativa comúnmente asociada con
esta. Este deterioro puede ocurrir en un corto período de
tiempo, y puede evitarse mediante una intervención
quirúrgica rápida y aguda. Los pacientes con compresión de
la médula espinal presentan generalmente una combinación
de disfunción sensorial y motora que tiene una distribución
referible a un nivel espinal. La disfunción del intestino y la
vejiga y el dolor de cuello o de espalda también pueden ser
parte de la presentación clínica, pero no están presentes de
manera uniforme. Debido a que las intervenciones
necesarias para mejorar los resultados clínicos se deben
emprender con urgencia, el reconocimiento y el tratamiento
de la compresión de la médula espinal fueron elegidos
como protocolo del ENLS.
Palabras clave Compresión de la médula espinal • Cuidado
neurocrítico • Cuidado crítico • Lesión en la médula espinal
• Emergencia
La cuadriplejia representa la presentación más
discapacitante de la compresión de la médula espinal. En un
paciente consciente la cuadriplejia sugiere una lesión
cervical.
Dependiendo del nivel de la lesión cervical, puede haber
un compromiso respiratorio. Esto garantiza la
monitorización del estado respiratorio del paciente y la
consideración de la intubación y de la ventilación mecánica.
Las pruebas de función pulmonar, como la fuerza
inspiratoria negativa, o la capacidad vital, pueden ser útiles
en la evaluación de este estado [1] (véase el algoritmo de
Debilidad aguda para obtener indicaciones sobre
intubación).
El paciente mismo puede proveer la información
necesaria para determinar el estado de la vía aérea, sin
embargo esta puede ser imprecisa si el paciente requiere
medicación para el dolor u otro método de sedación. En
caso de duda, asegurar la vía aérea del paciente y ayudar
con la ventilación, sobre todo si se observa un deterioro
rápido de la debilidad muscular.
Es importante buscar agresivamente la etiología de la
lesión, ya que el grado de recuperación con frecuencia se
fija de forma permanente a las 48-72 horas [2]. Si los
antecedentes y el examen físico sugieren una posible causa
infecciosa o metastásica, se recomienda comenzar a
administrar antibióticos o esteroides antes de realizar las
imágenes diagnósticas.
Si se sospecha de inestabilidad de la columna cervical por
una lesión relacionada de las vertebras, como la metástasis,
se le debe colocar al paciente un collarín cervical hasta
realizar un estudio por imágenes que puede confirmar su
estabilidad Fig. 1.
Traslado urgente
Se requiere del traslado urgente cuando el centro de
atención aguda que trata al paciente con compresión de la
médula espinal no puede proporcionar una atención
definitiva. Además de la imagenología avanzada, se
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requiere un manejo multidisciplinario por parte de los
especialistas en neurología, neurocirugía, radio-oncología, y
enfermedades infecciosas para garantizar el mejor resultado
clínico posible [3].
Los servicios de urgencia y otros centros de cuidados
agudos deben tener acuerdos establecidos con centros
hospitalarios de alto nivel que puedan proporcionar estos
recursos. Debido a que la compresión de la médula espinal
aguda es un diagnóstico relativamente raro que requiere
atención urgente, es importante que se realicen acuerdos
prevíamente para evitar intentos prolongados de encontrar
especialistas necesarios cuando el tiempo es esencial.
Durante el traslado, es esencial la consulta de médico a
médico y el informe de enfermera a enfermera. Esto
garantiza una comunicación óptima con respecto al cuidado
del paciente y evita que, por lo menos en EEUU, se violen
las leyes federales, tales como la Ley de trabajo activo y de
tratamiento médico de emergencia (EMTLA).
Para reducir al mínimo los tiempos de traslado, el centro
de cuidados agudos debe tener un acuerdo contractual con
un ente transportador, por lo general una empresa privada
de ambulancias. El contrato debe estipular un tiempo
máximo de llegada para recibir al paciente de <30–60
minutos.
Algunas distancias pueden ser lo suficientemente lejanas
como para justificar el traslado a través de aeronaves. En
estos casos, las consideraciones adicionales, tales como las
áreas de aterrizaje para helicópteros o el traslado terrestre
desde y hacia las aeronaves deben ser resueltas de
antemano y articuladas en un plan de traslado
predeterminado. Por último, debe establecerse un plan de
contingencia para el uso del traslado terrestre cuando las
condiciones climáticas no permitan volar.
Siempre que haya un retraso en el traslado o se prevé un
traslado prolongado, debe considerarse la terapia empírica,
incluso si el diagnóstico no se ha confirmado Cuando se
Compresión de
la médula
espinal
Cuadriplejia
Fig. 1 Protocolo de
compresión de la médula
espinal del ENLS
Evaluar la vía
aérea y la
hemodinámica
Estudio por
imágenes no
disponible
RMN de
columna
Sospecha de
cáncer
Sospecha de
infección
¿Metástasis o
tumor?
Esteroides
Rad. Onc.
Descompresión
Corticosteroides
Antibióticos
empíricos Absceso
Hemorragia
extradural
Coagulopatía
inversa
¿Hernia de
disco? Descompresión
Sin compresión Debilidad no
traumática del
ENLS
Transferencia
emergente a un
centro con RM
Antibióticos
empíricos
No
Sí
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sospeche de una causa infecciosa, deben comenzar a
administrarse antibióticos antes del traslado. Si se sospecha
una lesión metastásica, los esteroides se deben discutir con
el médico receptor en los centros de atención terciaria y
comenzar a administrarlos si se considera apropiado.
Estudio por imágenes no disponible
Muchos centros de cuidados agudos pueden tener
disponibilidad limitada de estudios por imágenes de
resonancia magnética (RNM). En estos casos, la TAC
puede ser útil cuando se sospecha de una lesión ósea. Sin
embargo, si se sospecha de un hematoma, de una causa
neoplásica o infecciosa, la TAC no proporcionará
información de diagnóstico adecuada. Por lo tanto, un
centro hospitalario carente de servicios de RNM las 24
horas del día debe establecer un acuerdo de transferencia
archivado con una institución que sí lo posea. Debido a la
rápida progresión de algunos síndromes de compresión de
la médula espinal aguda, estos acuerdos de traslado deben
estar disponibles para evitar intentos prolongados de
encontrar un hospital de remisión cuando el tiempo es
esencial.
Cáncer
Los pacientes con antecedentes conocidos de cáncer y un
alto índice de sospecha de enfermedad metastásica de la
médula espinal deben recibir esteroides empíricos durante
el traslado a un centro con servicios de RNM (se analiza la
dosificación más adelante en la enfermedad neoplásica).
Posible infección
Los pacientes con evidencia de infección, como fiebre,
leucocitosis, antecedentes conocidos de consumo de drogas
por vía endovenosa o una fuente infecciosa conocida se
Deben tratar con antibióticos empíricos después de obtener
hemocultivos iniciales. La cobertura antimicrobiana debe
incluir estafilococos, estreptococos y estafilococos
resistentes a la meticilina. Si hay antecedentes de un
procedimiento neuroquirúrgico reciente, se debe añadir la
cobertura de microorganismos gram negativos. La
disposición de estas terapias empíricas debe ser comunicada
a los médicos de los centros receptores.
Estudio por imágenes disponible
La imagenología de la médula espinal es fundamental en la
identificación de fuentes de mielopatía aguda que pueden
beneficiarse potencialmente de una intervención quirúrgica.
La RNM es la modalidad de elección para estos pacientes
[4]. La RNM puede demostrar anomalías de los tejidos
blandos alrededor de la médula espinal y en las regiones
discretas (extradural, intradural en forma extramedular e
intramedular) del canal espinal. Además, la RNM permite
la evaluación de tractos largos de la columna y de la médula
espinal en un solo examen.
La inclusión de un estudio con contraste es importante
para identificar lesiones infecciosas, inflamatorias y
neoplásicas. La mielografía y la TAC se pueden utilizar
para identificar lesiones traumáticas y compresivas en los
pacientes que tienen contraindicaciones para la RNM.
Los estudios iniciales por imágenes deben solicitarse para
incluir dos segmentos de la médula sobre el nivel
clínicamente sospechado de lesión y seguir hacia abajo
hasta el cono. Muchos pacientes presentarán en forma
temprana en el período síntomas clínicos de dolor de
espalda, sin evidencia de un nivel motor o sensorial o
disfunción de esfínteres [5–7]. Por lo tanto, en pacientes
con antecedentes conocidos de cáncer o una alta sospecha
de enfermedad metastásica, debe analizarse con imágenes
toda la columna vertebral.
Enfermedad neoplásica
La compresión de la médula espinal metastásica es una
causa importante de morbilidad en pacientes con cáncer.
Aunque las escalas clínicas como el Índice de riesgo espinal
de Oswestry pueden utilizarse para predecir la
supervivencia, la función motora previa aldiagnóstico es el
factor más importante para determinar el resultado [8, 9].
Una evaluación precisa de la localización de la lesión
ayudará a limitar el diagnóstico diferencial. Las masas
tumorales extradurales derivadas de metástasis vertebrales a
menudo causan compresión del saco dural. Estas lesiones se
encuentran más frecuentemente en la columna torácica (60
%) y con menor frecuencia en las regiones cervical (10 %)
o lumbosacra (30 %) [10].
La compresión de la médula espinal puede ser el síntoma
inicial de cáncer en un 20 % de los pacientes, por lo que un
conocimiento preexistente de malignidad no siempre es
evidente. Los tumores de pulmón, mama y próstata, así
como el linfoma son las neoplasias más comunes que
causan la compresión de la médula espinal metastásica.
La enfermedad metastásica se produce generalmente a
través de la diseminación hematógena a la médula de los
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cuerpos vertebrales. Con menor frecuencia, existe una
diseminación contigua de los tumores paraespinales. Esto
ocurre en el 15 al 20 % de las lesiones metastásicas
compresivas. La compresión de las estructuras venosas
también puede contribuir a un edema vasogénico y al
infarto de la médula espinal [11].
Los tumores de médula espinal primarios tales como el
mieloma múltiple y el sarcoma osteogénico también se han
asociado con la compresión de la médula espinal, aunque
representan solo el 10 % de los casos de compresión
extradural. Los meningiomas y los tumores de la vaina del
nervio son las lesiones intradurales extramedulares más
comunes que causan síntomas compresivos, y el
ependimoma y el astrocitoma son los tumores
intramedulares más comunes.
La metástasis se puede producir en el espacio
intramedular y puede estar asociada a una neoplasia de
pulmonar primaria. Los pacientes con tumores
intramedulares pueden presentarse con un síndrome de
hemimédula, que normalmente incluye hemiplejia
ipsilateral, pérdida del sentido de vibración, y el tacto fino
con pérdida contralateral de sensación de dolor y
temperatura [12].
La disfunción de los pares craneanos o médula temprana
y los signos de irritación meníngea sugieren metástasis
leptomeníngeas. Esto ocurre en hasta un 8 % de los
pacientes con cáncer, y generalmente augura un mal
pronóstico [13]. Los síntomas pueden incluir déficit
motores o sensoriales en varios sitios no contiguos en el
sistema nervioso central. La participación de la vejiga y del
intestino es menos común. Estos pacientes a menudo tienen
estudios de líquido cefalorraquídeo anormales que
demuestran un elevado nivel de proteínas y pleocitosis con
hipoglucorraquia. El líquido cefalorraquídeo (LCR)
también debe ser enviado para citología en dichos casos.
Se recomienda una combinación de radioterapia y de
tratamiento quirúrgico en pacientes seleccionados con
compresión de médula espinal metastásica [14]. Además,
los pacientes con metástasis leptomeníngea pueden ser
tratados con quimioterapia intratecal. La quimioterapia
también puede ser una opción razonable para aquellos con
tumores sensibles a esta, como el linfoma, el cáncer de
mama y el neuroblastoma [15, 16].
La intervención quirúrgica puede beneficiar
particularmente a aquellos pacientes con un único nivel de
compresión de la médula espinal o aquellos que tengan una
columna inestable. La derivación oportuna para realizar una
evaluación quirúrgica facilitará un rápido alivio de los
daños neuronales compresivos y evitará un mayor deterioro
[17]. Aunque los pacientes que tengan discapacidad
importante para caminar al momento del ingreso tienen una
esperanza de vida más corta, y aun con deterioro progresivo
pueden beneficiarse de la estabilización quirúrgica paliativa
o de la radiación para mitigar los síntomas [18, 19]. Los
nuevos procedimientos mínimamente invasivos para la
estabilización y la descompresión de la metástasis de la
médula dorsolumbar pueden proporcionar una alternativa
mejor tolerada [20]. Desafortunadamente, el pronóstico
general para pacientes con compresión de la médula espinal
metastásica es pobre. La tasa de supervivencia de un año es
del 30 % [21]
Tras la identificación de una lesión de la médula espinal
compresiva, los pacientes sin antecedentes previos de
cáncer deben realizarse un hemograma completo,
electrolitos, pruebas de función hepática, cadenas ligeras en
suero, inmunoglobulinas y electroforesis, proteínas de
Bence Jones en orina y una radiografía de tórax. Deben
obtenerse TAC de tórax, abdomen y pelvis, pero no debe
retrasarse el tratamiento. Los marcadores tumorales no son
lo suficientemente específicos para diagnosticar el cáncer
pero, si son significativamente elevados, pueden ser usados
para sugerir posibles sitios primarios de neoplasia [21].
Si los pacientes presentan lesiones espinales compresivas
debido a metástasis que están causando debilidad deben ser
tratados con corticoesteroides. Si bien esta terapia no
aumenta la supervivencia, se asocia con una mejoría de la
discapacidad física (mejoría al caminar) comparada con
placebo [22]. Existe evidencia de que los corticoesteroides
a dosis altas previos a la radiación pueden conferir algún
beneficio clínico añadido, pero este enfoque también se
asocia con un mayor riesgo de complicaciones, incluida la
psicosis y las úlceras gástricas con hemorragia [23].
El manejo clínico de los pacientes con compresión de la
médula espinal de origen neoplásico también incluye la
cateterización urinaria en pacientes con retención urinaria,
la hidratación y la atención al estado nutricional, y la
prevención de úlceras por presión y eventos
tromboembólicos. La analgesia adecuada para controlar el
dolor y los regímenes agresivos del intestino para prevenir
el estreñimiento también son fundamentales para mejorar la
calidad de vida de estos pacientes [24].
Hemorragia aguda
Los hematomas de la médula espinal pueden presentarse
con el rápido desarrollo de la paraparesia o la tetraparesia
con dolor local o radicular. Las causas más comunes de
hematoma en la médula espinal no traumático incluyen
malformaciones vasculares, coagulopatía, mielitis
inflamatoria, tumores en la médula y siringomielia [25]. En
casos raros, el hematoma espinal puede ser una
complicación tardía después de la radioterapia,
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presumiblemente debido a la hemorragia de la
telangiectasia causada por la radioterapia [26].
La RNM sin y con gadolinio es la modalidad de elección
para la evaluación del hematoma espinal, ya que demostrará
el hematoma y cualquier patología subyacente asociada.
Debido a que esta es una entidad relativamente rara, la
bibliografía disponible se compone principalmente de
informes aislados y series de casos. Hay muy poca
evidencia disponible para guiar la terapia, y muchos de los
enfoques son empíricos.
Existe una variación considerable entre los cirujanos con
respecto al momento de la intervención quirúrgica. Algunos
cirujanos eligen evacuar el coágulo pronto para aliviar la
compresión, mientras que otros creen que lo mejor es
permitir que los síntomas neurológicos se estabilicen antes
de la intervención quirúrgica, con el fin de evitar mayores
daños al tejido viable. Con independencia del tiempo de
evolución, debe abordarse la causa subyacente, por lo que
es importante detectar y corregir de forma agresiva
cualquier coagulopatía.
Hernia de disco aguda
El dolor de espalda que se localiza o radicular se asocia a
menudo con una hernia de disco. Este síntoma
ocasionalmente está acompañado de pérdida de la función
sensorial o motora, que normalmente está relacionado con
un patrón radicular.
La mielopatía aguda no traumática de una hernia de disco
es rara, pero ha sido reportada [27]. El dolor suele ser peor
cuando se está de pie o sentado y mejor en una posición
reclinada. Es distinto al dolor asociado con tumores
epidurales, que generalmente es peor cuando el paciente se
acuesta.
La mielopatía aguda de las hernias discales en las
regiones cervical y torácica es causada por compresión
directa de la médula espinal, así como la compresión del
riego sanguíneo medular. La RNM muestra la hernia discal,
así como los cambios de señal en la columna lesionada en
una secuencia de señales T2.
Los pacientes con déficit neurológicos agudos debido a
una hernia discal deben someterse a una evaluación urgente
para el tratamiento quirúrgico. Actualmente, no existe
consenso con respecto a las recomendaciones para el
momento de la descompresión o el tipo de cirugía
recomendada.
Los esteroides se administran a menudo para tratar el
dolor y la inflamación en pacientes con hernia de disco con
síntomas radiculares. En los casos de deterioro agudo grave
en la función motora con una distribución de la neurona
motora superior, puede administrarse metilprednisolona.
Sin embargo, ya no se recomienda el uso tradicional de
metilprednisolona a una dosis de 30 mg/kg por vía
endovenosa en bolo seguida de 5,4 mg/(kg hora) durante 23
horas para la lesión medular traumática basada en el ensayo
del National Acute Spinal Cord Injury Study 2 debido a
datos opuestos respecto del beneficio y de las reacciones
adversas significativas a esteroides de alta dosis. [28].
Lesión infecciosa
Las infecciones supurativas del espacio epidural de la
médula pueden causar lesiones en la médula espinal a
través de la compresión directa y también al comprometer
el suministro vascular a la médula espinal. Por desgracia, el
diagnóstico a menudo se retrasa debido a que el síntoma
inicial puede ser solo el dolor de espalda. La triada clásica
de fiebre, dolor de espalda y déficit neurológico no se
observa en la mayoría de los pacientes [29]. Los síntomas
pueden incluir dolor de espalda localizado, radiculopatía,
debilidad, cambios sensoriales y disfunción de esfínteres.
El mecanismo de diseminación a menudo es hematógeno.
Por lo tanto, es importante reconocer los antecedentes de
uso de fármacos por vía endovenosa o un catéter
permanente. Puede ocurrir una diseminación directa de
osteomielitis vertebral. La mayoría de los abscesos
epidurales se producen en el espacio epidural posterior, que
contiene grasa, arterias pequeñas y el plejo venoso. El
espacio epidural anterior es un espacio potencial con una
duramadre fuertemente adherente y por lo tanto, es más
difícil de invadir. El estafilococo dorado o aureus es el
patógeno más frecuente, aunque muchas otras bacterias
como organismos gram-negativos y la Mycobacterium
tuberculosis pueden causar un absceso epidural espinal
[30].
Puede ser difícil distinguir las infecciones de metástasis
leptomeníngea, especialmente en pacientes
inmunodeprimidos o en aquellos con linfoma que pueden
ser susceptibles a ambos. Los pacientes con procesos
infecciosos tienden a desarrollar anomalías de la médula
espinal y los pares craneanos más adelante en el curso de la
enfermedad en comparación con pacientes con neoplasia
leptomeníngea. Las radiografías simples de la columna
pueden mostrar anomalías que involucran a dos cuerpos
vertebrales a través de un espacio de disco. Esto sugiere un
proceso infeccioso, ya que es raro que el tumor metastásico
cruce el espacio de disco.
El tratamiento por sospecha de absceso epidural incluye
un hemograma completo, eritrosedimentación (VSG),
hemocultivos y estudios de laboratorio preoperatorios. Sin
embargo, las anormalidades del CBC y de la VSG no son
específicas. Dos tercios de los pacientes tienen una
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Tabla 1 Lista de control del estado epiléptico para la primera hora
Lista de control
 ¿Cuadriplejia? Garantizar la ventilación adecuada
 Lograr el estudio por imágenes emergente de la columna (RMN a
menos que esté contraindicada)
 Alertar al cirujano de la columna si se indica
 Análisis de laboratorio: CBC, plaquetas, PT, PTT
 Sospecha de enfermedad metastásica, contactar al área de
radiación-oncología; administrar esteroides si se confirma la
metástasis espinal con compresión de la médula espinal
Sospecha de infección epidural: VSG, comenzar con antibióticos
Comunicación
 Estado de vía aérea
 Signos vitales anormales
 Inicio y duración de los síntomas
 Participación de la vejiga o los intestinos
 Nivel clínico de patología de la columna
 Resultados de cualquier estudio por imágenes
 Coexistencia del cáncer, enfermedad sistémica
 Qué terapia se ha iniciado
 Averiguar qué terapia adicional se comenzará ahora
leucocitosis, y algunos pueden tener una VSG muy elevada
[31]. Los estudios de líquido cefalorraquídeo pueden
mostrar niveles de proteína y de leucocitos elevados, pero
también pueden estar dentro de los rangos normales. Sin
embargo una VSG de <20 tiene una excelente sensibilidad
para excluir un diagnóstico de absceso epidural de columna
[32].
El tratamiento del absceso epidural incluye las terapias
médicas y quirúrgicas. Suelen indicarse la descompresión
quirúrgica y el drenaje del absceso, y por lo tanto, debe
solicitarse una evaluación quirúrgica. La cobertura
antibiótica debe incluir la cobertura contra el estafilococo
dorado incluidas las cepas resistentes a la meticilina
(Methicillin-resistant staphylococcus aureus, MRSA en
ingles) Los abscesos pueden ser multimicrobianos y se debe
administrar la cobertura anaeróbica de rutina. Si hay
antecedentes de un procedimiento neuroquirúrgico reciente,
la cobertura antibiótica debería ampliarse para incluir
microorganismos gram-negativos (cefalosporina de tercera
o cuarta generación y aminoglucósidos) hasta que los
resultados del cultivo puedan orientar definitivamente la
terapia. La recomendación para retrasar los antibióticos
hasta que se obtengan los cultivos en pacientes que tengan
una columna vertebral estable mecánicamente y un examen
neurológico estable es objeto de controversia [33].
La punción guiada por TAC del espacio epidural se
utiliza ocasionalmente para obtener cultivos en pacientes
sin déficit neurológicos. Los cultivos deben ser enviados
para identificar bacterias aerobias y anaerobias, hongos y
tuberculosis. Sin embargo, los cultivos pueden ser
negativos en el 20-40 % de los casos.
Se pueden usar esteroides durante el curso del tratamiento
si la infección afecta a la médula espinal en sí
(intramedular) para reducir el edema. La dexametasona es
el corticoesteroide más frecuentemente utilizado en dosis
que varían de 4 a 10 mg cada 6 horas.
Sin compresión
Los pacientes con síntomas agudos de disfunción de la
médula espinal a menudo tienen anomalías no compresivas
de la médula espinal en la RNM. Estos incluyen el infarto
espinal, enfermedades inflamatorias, infecciosas, y mielitis
parainfecciosa y enfermedad desmielinizante.
La isquemia de la médula espinal puede requerir estudios
adicionales por imágenes con angiografía vertebral para
identificar una malformación arteriovenosa u otras
anomalías vasculares. Los exámenes de laboratorio con
muestra de sangre y del LCR deben enviarse para descartar
evidencia de vasculitis. Los estudios deben incluir serología
para Lyme, sífilis, VIH, y deficiencias nutricionales
incluida la vitamina B12. Los estudios de orina deben
incluir exámenes para la deficiencia de cobre, y el líquido
cefalorraquídeo para los estudios virales debe incluir virus
herpes simple (HSV), citomegalovirus (CMV) y virus de la
varicela zoster (VZV). El índice de IgG en el LCR y en el
suero, así como las bandas oligoclonales pueden sugerir un
proceso infeccioso o inflamatorio intratecal (Véase el
protocolo de Debilidad aguda no traumática).
Imagenología negativa
La RNM negativa en un paciente con alteración aguda de la
función motora y sensorial debe inducir una evaluación de
los nervios periféricos y de los trastornos de la unión
neuromuscular. Los estudios electrofisiológicos pueden
ayudar confirmar un diagnóstico de poliradiculopatía
axonal o desmielinizante aguda, miastenia grave o síndrome
de Lambert-Eaton o enfermedad de neurona motora (Véase
el protocolo de Debilidad aguda no traumática).
Consideraciones pediátricas
El niño con compresión de la médula espinal aguda
requiere de un equipo multidisciplinario que incluya un
neurocirujano pediátrico, un anestesiólogo pediátrico, y un
intensivista pediátrico familiarizado con las etiologías
únicas en este grupo etario. Estos expertos tienen
experiencia en el manejo de la vía aérea y los cambios
hemodinámicos que a menudo acompañan la injuria de la
médula espinal en niños. Una vez que se sospeche este
diagnóstico, el niño debe ser transportado al hospital
especializado más cercana que tenga estas capacidades.
Al estabilizar la médula cervical en una posición neutral
en el contexto prehospitalario, los lactantes y los niños
pequeños deben tener un cojín colocado bajo su espalda
hasta la escápula para dar cuenta de su occipucio
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desproporcionadamente grande. Esta maniobra ayudará a
evitar la flexión del cuello que puede derivar de descansar
sobre una superficie plana. Cuanto más cefálica es la
compresión, más probabilidades habrá para el compromiso
de la función respiratoria y cardiovascular. Debido a que el
gasto cardíaco depende más de la frecuencia cardíaca en
niños que en adultos, la bradicardia que acompaña a lesión
de la médula espinal por encima de T6 debe ser tratada
agresivamente. Los medicamentos como la dopamina o la
adrenalina aumentan la frecuencia cardíaca y el tono
vascular y se prefieren en este escenario clínico.
Los estudios por imágenes a menudo son prolongados y
no deben intentarse sin asegurar primero las vías
respiratorias del niño. Manejar las vías respiratorias de los
niños con compresión de la médula cervical a menudo es
difícil, incluso para el médico más experimentado. El
objetivo es asegurar las vías respiratorias, mientras se
previenen las lesiones de la médula espinal secundaria y se
mantiene la oxigenación y la ventilación adecuadas. La
selección de una anestesia adecuada y de medicamentos
sedantes ayudará a evitar el empeoramiento de la
inestabilidad hemodinámica.
En la UCI, OR, y en entornos posoperatorios, la presión
arterial media debe mantenerse al menos en el percentil 50
para la edad, que puede calcularse usando la fórmula MAP
= 55 + (1,5 x edad en años) [34]. La atención cuidadosa a la
presión arterial adecuada a la edad ayudará a prevenir la
isquemia de la médula espinal comprimida y, quizás más
importante, el tejido de penumbra vulnerable y más
rescatable.
Lista de control y comunicación
La Tabla 1 menciona una lista de control razonable de
elementos que deben cumplirse dentro de la primera hora
de la sospecha de SCC. Puede ser ventajoso ponerse en
contacto con un cirujano de médula espinal o un radio-
oncólogo antes de realizar cualquier estudio por imágenes
en función de su nivel de sospecha. Es probable que esta
provisión respecto de la comunicación acelere la atención
una vez que el estudio por imagen esté disponible. Además,
algunos casos de mielopatía son evidentes a partir de su
presentación, de manera que alertar a un cirujano o a un
radio-oncólogo rápidamente puede salvar potencialmente la
función de la médula espinal.
Cuando se comunica el diagnóstico de la SCC, es útil
incluir esos elementos en la lista de control de
comunicación. Cada uno de estos elementos son
importantes para el cuidado posterior e incluirlos solamente
hace que esta comunicación sea concisa.
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  • 1. Neurocrit Care DOI 10.1007/s12028-015-0166-1 ARTÍCULO PARA REVISIÓN Springer  Kristine H. O’Phalen kophelan@med.miami.edu 1 Departamento de Neurología, University of Miami, Miami, FL, EE. UU. 2 Departamento de Medicina de Emergencia, University of Illinois at Chicago, Chicago, IL, EE. UU. 3 División de Neurocirugía, Nicklaus Children’s Hospital, Miami, FL, EE. UU. Soporte vital de emergencias neurológicas: Compresión de la médula espinal Kristine H. O’Phalen1 • E. Bradshaw Bunney2 • John W. Kuluz3 © Springer Science+Business Media New York 2015 Resumen Existen muchas causas de mielopatía aguda, incluida la esclerosis múltiple, las enfermedades sistémicas y la compresión aguda de la médula espinal. La compresión de la médula espinal debe estar entre las primeras causas potenciales consideradas dada la pérdida permanente de la función neurológica significativa comúnmente asociada con esta. Este deterioro puede ocurrir en un corto período de tiempo, y puede evitarse mediante una intervención quirúrgica rápida y aguda. Los pacientes con compresión de la médula espinal presentan generalmente una combinación de disfunción sensorial y motora que tiene una distribución referible a un nivel espinal. La disfunción del intestino y la vejiga y el dolor de cuello o de espalda también pueden ser parte de la presentación clínica, pero no están presentes de manera uniforme. Debido a que las intervenciones necesarias para mejorar los resultados clínicos se deben emprender con urgencia, el reconocimiento y el tratamiento de la compresión de la médula espinal fueron elegidos como protocolo del ENLS. Palabras clave Compresión de la médula espinal • Cuidado neurocrítico • Cuidado crítico • Lesión en la médula espinal • Emergencia La cuadriplejia representa la presentación más discapacitante de la compresión de la médula espinal. En un paciente consciente la cuadriplejia sugiere una lesión cervical. Dependiendo del nivel de la lesión cervical, puede haber un compromiso respiratorio. Esto garantiza la monitorización del estado respiratorio del paciente y la consideración de la intubación y de la ventilación mecánica. Las pruebas de función pulmonar, como la fuerza inspiratoria negativa, o la capacidad vital, pueden ser útiles en la evaluación de este estado [1] (véase el algoritmo de Debilidad aguda para obtener indicaciones sobre intubación). El paciente mismo puede proveer la información necesaria para determinar el estado de la vía aérea, sin embargo esta puede ser imprecisa si el paciente requiere medicación para el dolor u otro método de sedación. En caso de duda, asegurar la vía aérea del paciente y ayudar con la ventilación, sobre todo si se observa un deterioro rápido de la debilidad muscular. Es importante buscar agresivamente la etiología de la lesión, ya que el grado de recuperación con frecuencia se fija de forma permanente a las 48-72 horas [2]. Si los antecedentes y el examen físico sugieren una posible causa infecciosa o metastásica, se recomienda comenzar a administrar antibióticos o esteroides antes de realizar las imágenes diagnósticas. Si se sospecha de inestabilidad de la columna cervical por una lesión relacionada de las vertebras, como la metástasis, se le debe colocar al paciente un collarín cervical hasta realizar un estudio por imágenes que puede confirmar su estabilidad Fig. 1. Traslado urgente Se requiere del traslado urgente cuando el centro de atención aguda que trata al paciente con compresión de la médula espinal no puede proporcionar una atención definitiva. Además de la imagenología avanzada, se
  • 2. Neurocrit Care Springer requiere un manejo multidisciplinario por parte de los especialistas en neurología, neurocirugía, radio-oncología, y enfermedades infecciosas para garantizar el mejor resultado clínico posible [3]. Los servicios de urgencia y otros centros de cuidados agudos deben tener acuerdos establecidos con centros hospitalarios de alto nivel que puedan proporcionar estos recursos. Debido a que la compresión de la médula espinal aguda es un diagnóstico relativamente raro que requiere atención urgente, es importante que se realicen acuerdos prevíamente para evitar intentos prolongados de encontrar especialistas necesarios cuando el tiempo es esencial. Durante el traslado, es esencial la consulta de médico a médico y el informe de enfermera a enfermera. Esto garantiza una comunicación óptima con respecto al cuidado del paciente y evita que, por lo menos en EEUU, se violen las leyes federales, tales como la Ley de trabajo activo y de tratamiento médico de emergencia (EMTLA). Para reducir al mínimo los tiempos de traslado, el centro de cuidados agudos debe tener un acuerdo contractual con un ente transportador, por lo general una empresa privada de ambulancias. El contrato debe estipular un tiempo máximo de llegada para recibir al paciente de <30–60 minutos. Algunas distancias pueden ser lo suficientemente lejanas como para justificar el traslado a través de aeronaves. En estos casos, las consideraciones adicionales, tales como las áreas de aterrizaje para helicópteros o el traslado terrestre desde y hacia las aeronaves deben ser resueltas de antemano y articuladas en un plan de traslado predeterminado. Por último, debe establecerse un plan de contingencia para el uso del traslado terrestre cuando las condiciones climáticas no permitan volar. Siempre que haya un retraso en el traslado o se prevé un traslado prolongado, debe considerarse la terapia empírica, incluso si el diagnóstico no se ha confirmado Cuando se Compresión de la médula espinal Cuadriplejia Fig. 1 Protocolo de compresión de la médula espinal del ENLS Evaluar la vía aérea y la hemodinámica Estudio por imágenes no disponible RMN de columna Sospecha de cáncer Sospecha de infección ¿Metástasis o tumor? Esteroides Rad. Onc. Descompresión Corticosteroides Antibióticos empíricos Absceso Hemorragia extradural Coagulopatía inversa ¿Hernia de disco? Descompresión Sin compresión Debilidad no traumática del ENLS Transferencia emergente a un centro con RM Antibióticos empíricos No Sí
  • 3. Neurocrit Care Springer sospeche de una causa infecciosa, deben comenzar a administrarse antibióticos antes del traslado. Si se sospecha una lesión metastásica, los esteroides se deben discutir con el médico receptor en los centros de atención terciaria y comenzar a administrarlos si se considera apropiado. Estudio por imágenes no disponible Muchos centros de cuidados agudos pueden tener disponibilidad limitada de estudios por imágenes de resonancia magnética (RNM). En estos casos, la TAC puede ser útil cuando se sospecha de una lesión ósea. Sin embargo, si se sospecha de un hematoma, de una causa neoplásica o infecciosa, la TAC no proporcionará información de diagnóstico adecuada. Por lo tanto, un centro hospitalario carente de servicios de RNM las 24 horas del día debe establecer un acuerdo de transferencia archivado con una institución que sí lo posea. Debido a la rápida progresión de algunos síndromes de compresión de la médula espinal aguda, estos acuerdos de traslado deben estar disponibles para evitar intentos prolongados de encontrar un hospital de remisión cuando el tiempo es esencial. Cáncer Los pacientes con antecedentes conocidos de cáncer y un alto índice de sospecha de enfermedad metastásica de la médula espinal deben recibir esteroides empíricos durante el traslado a un centro con servicios de RNM (se analiza la dosificación más adelante en la enfermedad neoplásica). Posible infección Los pacientes con evidencia de infección, como fiebre, leucocitosis, antecedentes conocidos de consumo de drogas por vía endovenosa o una fuente infecciosa conocida se Deben tratar con antibióticos empíricos después de obtener hemocultivos iniciales. La cobertura antimicrobiana debe incluir estafilococos, estreptococos y estafilococos resistentes a la meticilina. Si hay antecedentes de un procedimiento neuroquirúrgico reciente, se debe añadir la cobertura de microorganismos gram negativos. La disposición de estas terapias empíricas debe ser comunicada a los médicos de los centros receptores. Estudio por imágenes disponible La imagenología de la médula espinal es fundamental en la identificación de fuentes de mielopatía aguda que pueden beneficiarse potencialmente de una intervención quirúrgica. La RNM es la modalidad de elección para estos pacientes [4]. La RNM puede demostrar anomalías de los tejidos blandos alrededor de la médula espinal y en las regiones discretas (extradural, intradural en forma extramedular e intramedular) del canal espinal. Además, la RNM permite la evaluación de tractos largos de la columna y de la médula espinal en un solo examen. La inclusión de un estudio con contraste es importante para identificar lesiones infecciosas, inflamatorias y neoplásicas. La mielografía y la TAC se pueden utilizar para identificar lesiones traumáticas y compresivas en los pacientes que tienen contraindicaciones para la RNM. Los estudios iniciales por imágenes deben solicitarse para incluir dos segmentos de la médula sobre el nivel clínicamente sospechado de lesión y seguir hacia abajo hasta el cono. Muchos pacientes presentarán en forma temprana en el período síntomas clínicos de dolor de espalda, sin evidencia de un nivel motor o sensorial o disfunción de esfínteres [5–7]. Por lo tanto, en pacientes con antecedentes conocidos de cáncer o una alta sospecha de enfermedad metastásica, debe analizarse con imágenes toda la columna vertebral. Enfermedad neoplásica La compresión de la médula espinal metastásica es una causa importante de morbilidad en pacientes con cáncer. Aunque las escalas clínicas como el Índice de riesgo espinal de Oswestry pueden utilizarse para predecir la supervivencia, la función motora previa aldiagnóstico es el factor más importante para determinar el resultado [8, 9]. Una evaluación precisa de la localización de la lesión ayudará a limitar el diagnóstico diferencial. Las masas tumorales extradurales derivadas de metástasis vertebrales a menudo causan compresión del saco dural. Estas lesiones se encuentran más frecuentemente en la columna torácica (60 %) y con menor frecuencia en las regiones cervical (10 %) o lumbosacra (30 %) [10]. La compresión de la médula espinal puede ser el síntoma inicial de cáncer en un 20 % de los pacientes, por lo que un conocimiento preexistente de malignidad no siempre es evidente. Los tumores de pulmón, mama y próstata, así como el linfoma son las neoplasias más comunes que causan la compresión de la médula espinal metastásica. La enfermedad metastásica se produce generalmente a través de la diseminación hematógena a la médula de los
  • 4. Neurocrit Care Springer cuerpos vertebrales. Con menor frecuencia, existe una diseminación contigua de los tumores paraespinales. Esto ocurre en el 15 al 20 % de las lesiones metastásicas compresivas. La compresión de las estructuras venosas también puede contribuir a un edema vasogénico y al infarto de la médula espinal [11]. Los tumores de médula espinal primarios tales como el mieloma múltiple y el sarcoma osteogénico también se han asociado con la compresión de la médula espinal, aunque representan solo el 10 % de los casos de compresión extradural. Los meningiomas y los tumores de la vaina del nervio son las lesiones intradurales extramedulares más comunes que causan síntomas compresivos, y el ependimoma y el astrocitoma son los tumores intramedulares más comunes. La metástasis se puede producir en el espacio intramedular y puede estar asociada a una neoplasia de pulmonar primaria. Los pacientes con tumores intramedulares pueden presentarse con un síndrome de hemimédula, que normalmente incluye hemiplejia ipsilateral, pérdida del sentido de vibración, y el tacto fino con pérdida contralateral de sensación de dolor y temperatura [12]. La disfunción de los pares craneanos o médula temprana y los signos de irritación meníngea sugieren metástasis leptomeníngeas. Esto ocurre en hasta un 8 % de los pacientes con cáncer, y generalmente augura un mal pronóstico [13]. Los síntomas pueden incluir déficit motores o sensoriales en varios sitios no contiguos en el sistema nervioso central. La participación de la vejiga y del intestino es menos común. Estos pacientes a menudo tienen estudios de líquido cefalorraquídeo anormales que demuestran un elevado nivel de proteínas y pleocitosis con hipoglucorraquia. El líquido cefalorraquídeo (LCR) también debe ser enviado para citología en dichos casos. Se recomienda una combinación de radioterapia y de tratamiento quirúrgico en pacientes seleccionados con compresión de médula espinal metastásica [14]. Además, los pacientes con metástasis leptomeníngea pueden ser tratados con quimioterapia intratecal. La quimioterapia también puede ser una opción razonable para aquellos con tumores sensibles a esta, como el linfoma, el cáncer de mama y el neuroblastoma [15, 16]. La intervención quirúrgica puede beneficiar particularmente a aquellos pacientes con un único nivel de compresión de la médula espinal o aquellos que tengan una columna inestable. La derivación oportuna para realizar una evaluación quirúrgica facilitará un rápido alivio de los daños neuronales compresivos y evitará un mayor deterioro [17]. Aunque los pacientes que tengan discapacidad importante para caminar al momento del ingreso tienen una esperanza de vida más corta, y aun con deterioro progresivo pueden beneficiarse de la estabilización quirúrgica paliativa o de la radiación para mitigar los síntomas [18, 19]. Los nuevos procedimientos mínimamente invasivos para la estabilización y la descompresión de la metástasis de la médula dorsolumbar pueden proporcionar una alternativa mejor tolerada [20]. Desafortunadamente, el pronóstico general para pacientes con compresión de la médula espinal metastásica es pobre. La tasa de supervivencia de un año es del 30 % [21] Tras la identificación de una lesión de la médula espinal compresiva, los pacientes sin antecedentes previos de cáncer deben realizarse un hemograma completo, electrolitos, pruebas de función hepática, cadenas ligeras en suero, inmunoglobulinas y electroforesis, proteínas de Bence Jones en orina y una radiografía de tórax. Deben obtenerse TAC de tórax, abdomen y pelvis, pero no debe retrasarse el tratamiento. Los marcadores tumorales no son lo suficientemente específicos para diagnosticar el cáncer pero, si son significativamente elevados, pueden ser usados para sugerir posibles sitios primarios de neoplasia [21]. Si los pacientes presentan lesiones espinales compresivas debido a metástasis que están causando debilidad deben ser tratados con corticoesteroides. Si bien esta terapia no aumenta la supervivencia, se asocia con una mejoría de la discapacidad física (mejoría al caminar) comparada con placebo [22]. Existe evidencia de que los corticoesteroides a dosis altas previos a la radiación pueden conferir algún beneficio clínico añadido, pero este enfoque también se asocia con un mayor riesgo de complicaciones, incluida la psicosis y las úlceras gástricas con hemorragia [23]. El manejo clínico de los pacientes con compresión de la médula espinal de origen neoplásico también incluye la cateterización urinaria en pacientes con retención urinaria, la hidratación y la atención al estado nutricional, y la prevención de úlceras por presión y eventos tromboembólicos. La analgesia adecuada para controlar el dolor y los regímenes agresivos del intestino para prevenir el estreñimiento también son fundamentales para mejorar la calidad de vida de estos pacientes [24]. Hemorragia aguda Los hematomas de la médula espinal pueden presentarse con el rápido desarrollo de la paraparesia o la tetraparesia con dolor local o radicular. Las causas más comunes de hematoma en la médula espinal no traumático incluyen malformaciones vasculares, coagulopatía, mielitis inflamatoria, tumores en la médula y siringomielia [25]. En casos raros, el hematoma espinal puede ser una complicación tardía después de la radioterapia,
  • 5. Neurocrit Care Springer presumiblemente debido a la hemorragia de la telangiectasia causada por la radioterapia [26]. La RNM sin y con gadolinio es la modalidad de elección para la evaluación del hematoma espinal, ya que demostrará el hematoma y cualquier patología subyacente asociada. Debido a que esta es una entidad relativamente rara, la bibliografía disponible se compone principalmente de informes aislados y series de casos. Hay muy poca evidencia disponible para guiar la terapia, y muchos de los enfoques son empíricos. Existe una variación considerable entre los cirujanos con respecto al momento de la intervención quirúrgica. Algunos cirujanos eligen evacuar el coágulo pronto para aliviar la compresión, mientras que otros creen que lo mejor es permitir que los síntomas neurológicos se estabilicen antes de la intervención quirúrgica, con el fin de evitar mayores daños al tejido viable. Con independencia del tiempo de evolución, debe abordarse la causa subyacente, por lo que es importante detectar y corregir de forma agresiva cualquier coagulopatía. Hernia de disco aguda El dolor de espalda que se localiza o radicular se asocia a menudo con una hernia de disco. Este síntoma ocasionalmente está acompañado de pérdida de la función sensorial o motora, que normalmente está relacionado con un patrón radicular. La mielopatía aguda no traumática de una hernia de disco es rara, pero ha sido reportada [27]. El dolor suele ser peor cuando se está de pie o sentado y mejor en una posición reclinada. Es distinto al dolor asociado con tumores epidurales, que generalmente es peor cuando el paciente se acuesta. La mielopatía aguda de las hernias discales en las regiones cervical y torácica es causada por compresión directa de la médula espinal, así como la compresión del riego sanguíneo medular. La RNM muestra la hernia discal, así como los cambios de señal en la columna lesionada en una secuencia de señales T2. Los pacientes con déficit neurológicos agudos debido a una hernia discal deben someterse a una evaluación urgente para el tratamiento quirúrgico. Actualmente, no existe consenso con respecto a las recomendaciones para el momento de la descompresión o el tipo de cirugía recomendada. Los esteroides se administran a menudo para tratar el dolor y la inflamación en pacientes con hernia de disco con síntomas radiculares. En los casos de deterioro agudo grave en la función motora con una distribución de la neurona motora superior, puede administrarse metilprednisolona. Sin embargo, ya no se recomienda el uso tradicional de metilprednisolona a una dosis de 30 mg/kg por vía endovenosa en bolo seguida de 5,4 mg/(kg hora) durante 23 horas para la lesión medular traumática basada en el ensayo del National Acute Spinal Cord Injury Study 2 debido a datos opuestos respecto del beneficio y de las reacciones adversas significativas a esteroides de alta dosis. [28]. Lesión infecciosa Las infecciones supurativas del espacio epidural de la médula pueden causar lesiones en la médula espinal a través de la compresión directa y también al comprometer el suministro vascular a la médula espinal. Por desgracia, el diagnóstico a menudo se retrasa debido a que el síntoma inicial puede ser solo el dolor de espalda. La triada clásica de fiebre, dolor de espalda y déficit neurológico no se observa en la mayoría de los pacientes [29]. Los síntomas pueden incluir dolor de espalda localizado, radiculopatía, debilidad, cambios sensoriales y disfunción de esfínteres. El mecanismo de diseminación a menudo es hematógeno. Por lo tanto, es importante reconocer los antecedentes de uso de fármacos por vía endovenosa o un catéter permanente. Puede ocurrir una diseminación directa de osteomielitis vertebral. La mayoría de los abscesos epidurales se producen en el espacio epidural posterior, que contiene grasa, arterias pequeñas y el plejo venoso. El espacio epidural anterior es un espacio potencial con una duramadre fuertemente adherente y por lo tanto, es más difícil de invadir. El estafilococo dorado o aureus es el patógeno más frecuente, aunque muchas otras bacterias como organismos gram-negativos y la Mycobacterium tuberculosis pueden causar un absceso epidural espinal [30]. Puede ser difícil distinguir las infecciones de metástasis leptomeníngea, especialmente en pacientes inmunodeprimidos o en aquellos con linfoma que pueden ser susceptibles a ambos. Los pacientes con procesos infecciosos tienden a desarrollar anomalías de la médula espinal y los pares craneanos más adelante en el curso de la enfermedad en comparación con pacientes con neoplasia leptomeníngea. Las radiografías simples de la columna pueden mostrar anomalías que involucran a dos cuerpos vertebrales a través de un espacio de disco. Esto sugiere un proceso infeccioso, ya que es raro que el tumor metastásico cruce el espacio de disco. El tratamiento por sospecha de absceso epidural incluye un hemograma completo, eritrosedimentación (VSG), hemocultivos y estudios de laboratorio preoperatorios. Sin embargo, las anormalidades del CBC y de la VSG no son específicas. Dos tercios de los pacientes tienen una
  • 6. Neurocrit Care Springer Tabla 1 Lista de control del estado epiléptico para la primera hora Lista de control  ¿Cuadriplejia? Garantizar la ventilación adecuada  Lograr el estudio por imágenes emergente de la columna (RMN a menos que esté contraindicada)  Alertar al cirujano de la columna si se indica  Análisis de laboratorio: CBC, plaquetas, PT, PTT  Sospecha de enfermedad metastásica, contactar al área de radiación-oncología; administrar esteroides si se confirma la metástasis espinal con compresión de la médula espinal Sospecha de infección epidural: VSG, comenzar con antibióticos Comunicación  Estado de vía aérea  Signos vitales anormales  Inicio y duración de los síntomas  Participación de la vejiga o los intestinos  Nivel clínico de patología de la columna  Resultados de cualquier estudio por imágenes  Coexistencia del cáncer, enfermedad sistémica  Qué terapia se ha iniciado  Averiguar qué terapia adicional se comenzará ahora leucocitosis, y algunos pueden tener una VSG muy elevada [31]. Los estudios de líquido cefalorraquídeo pueden mostrar niveles de proteína y de leucocitos elevados, pero también pueden estar dentro de los rangos normales. Sin embargo una VSG de <20 tiene una excelente sensibilidad para excluir un diagnóstico de absceso epidural de columna [32]. El tratamiento del absceso epidural incluye las terapias médicas y quirúrgicas. Suelen indicarse la descompresión quirúrgica y el drenaje del absceso, y por lo tanto, debe solicitarse una evaluación quirúrgica. La cobertura antibiótica debe incluir la cobertura contra el estafilococo dorado incluidas las cepas resistentes a la meticilina (Methicillin-resistant staphylococcus aureus, MRSA en ingles) Los abscesos pueden ser multimicrobianos y se debe administrar la cobertura anaeróbica de rutina. Si hay antecedentes de un procedimiento neuroquirúrgico reciente, la cobertura antibiótica debería ampliarse para incluir microorganismos gram-negativos (cefalosporina de tercera o cuarta generación y aminoglucósidos) hasta que los resultados del cultivo puedan orientar definitivamente la terapia. La recomendación para retrasar los antibióticos hasta que se obtengan los cultivos en pacientes que tengan una columna vertebral estable mecánicamente y un examen neurológico estable es objeto de controversia [33]. La punción guiada por TAC del espacio epidural se utiliza ocasionalmente para obtener cultivos en pacientes sin déficit neurológicos. Los cultivos deben ser enviados para identificar bacterias aerobias y anaerobias, hongos y tuberculosis. Sin embargo, los cultivos pueden ser negativos en el 20-40 % de los casos. Se pueden usar esteroides durante el curso del tratamiento si la infección afecta a la médula espinal en sí (intramedular) para reducir el edema. La dexametasona es el corticoesteroide más frecuentemente utilizado en dosis que varían de 4 a 10 mg cada 6 horas. Sin compresión Los pacientes con síntomas agudos de disfunción de la médula espinal a menudo tienen anomalías no compresivas de la médula espinal en la RNM. Estos incluyen el infarto espinal, enfermedades inflamatorias, infecciosas, y mielitis parainfecciosa y enfermedad desmielinizante. La isquemia de la médula espinal puede requerir estudios adicionales por imágenes con angiografía vertebral para identificar una malformación arteriovenosa u otras anomalías vasculares. Los exámenes de laboratorio con muestra de sangre y del LCR deben enviarse para descartar evidencia de vasculitis. Los estudios deben incluir serología para Lyme, sífilis, VIH, y deficiencias nutricionales incluida la vitamina B12. Los estudios de orina deben incluir exámenes para la deficiencia de cobre, y el líquido cefalorraquídeo para los estudios virales debe incluir virus herpes simple (HSV), citomegalovirus (CMV) y virus de la varicela zoster (VZV). El índice de IgG en el LCR y en el suero, así como las bandas oligoclonales pueden sugerir un proceso infeccioso o inflamatorio intratecal (Véase el protocolo de Debilidad aguda no traumática). Imagenología negativa La RNM negativa en un paciente con alteración aguda de la función motora y sensorial debe inducir una evaluación de los nervios periféricos y de los trastornos de la unión neuromuscular. Los estudios electrofisiológicos pueden ayudar confirmar un diagnóstico de poliradiculopatía axonal o desmielinizante aguda, miastenia grave o síndrome de Lambert-Eaton o enfermedad de neurona motora (Véase el protocolo de Debilidad aguda no traumática). Consideraciones pediátricas El niño con compresión de la médula espinal aguda requiere de un equipo multidisciplinario que incluya un neurocirujano pediátrico, un anestesiólogo pediátrico, y un intensivista pediátrico familiarizado con las etiologías únicas en este grupo etario. Estos expertos tienen experiencia en el manejo de la vía aérea y los cambios hemodinámicos que a menudo acompañan la injuria de la médula espinal en niños. Una vez que se sospeche este diagnóstico, el niño debe ser transportado al hospital especializado más cercana que tenga estas capacidades. Al estabilizar la médula cervical en una posición neutral en el contexto prehospitalario, los lactantes y los niños pequeños deben tener un cojín colocado bajo su espalda hasta la escápula para dar cuenta de su occipucio
  • 7. Neurocrit Care Springer desproporcionadamente grande. Esta maniobra ayudará a evitar la flexión del cuello que puede derivar de descansar sobre una superficie plana. Cuanto más cefálica es la compresión, más probabilidades habrá para el compromiso de la función respiratoria y cardiovascular. Debido a que el gasto cardíaco depende más de la frecuencia cardíaca en niños que en adultos, la bradicardia que acompaña a lesión de la médula espinal por encima de T6 debe ser tratada agresivamente. Los medicamentos como la dopamina o la adrenalina aumentan la frecuencia cardíaca y el tono vascular y se prefieren en este escenario clínico. Los estudios por imágenes a menudo son prolongados y no deben intentarse sin asegurar primero las vías respiratorias del niño. Manejar las vías respiratorias de los niños con compresión de la médula cervical a menudo es difícil, incluso para el médico más experimentado. El objetivo es asegurar las vías respiratorias, mientras se previenen las lesiones de la médula espinal secundaria y se mantiene la oxigenación y la ventilación adecuadas. La selección de una anestesia adecuada y de medicamentos sedantes ayudará a evitar el empeoramiento de la inestabilidad hemodinámica. En la UCI, OR, y en entornos posoperatorios, la presión arterial media debe mantenerse al menos en el percentil 50 para la edad, que puede calcularse usando la fórmula MAP = 55 + (1,5 x edad en años) [34]. La atención cuidadosa a la presión arterial adecuada a la edad ayudará a prevenir la isquemia de la médula espinal comprimida y, quizás más importante, el tejido de penumbra vulnerable y más rescatable. Lista de control y comunicación La Tabla 1 menciona una lista de control razonable de elementos que deben cumplirse dentro de la primera hora de la sospecha de SCC. Puede ser ventajoso ponerse en contacto con un cirujano de médula espinal o un radio- oncólogo antes de realizar cualquier estudio por imágenes en función de su nivel de sospecha. Es probable que esta provisión respecto de la comunicación acelere la atención una vez que el estudio por imagen esté disponible. Además, algunos casos de mielopatía son evidentes a partir de su presentación, de manera que alertar a un cirujano o a un radio-oncólogo rápidamente puede salvar potencialmente la función de la médula espinal. Cuando se comunica el diagnóstico de la SCC, es útil incluir esos elementos en la lista de control de comunicación. Cada uno de estos elementos son importantes para el cuidado posterior e incluirlos solamente hace que esta comunicación sea concisa. Referencias bibliográficas 1. Vazquez RG, Sedes PR, Fariña MM, Marques AM, Velasco MEF. Respiratory management in the patient with spinal cord injury. BioMed Res Int. 2013;2013:168757. 2. Wuersmer L, Chester HH, Chiodo AE, et al. 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