Definicion de riesgo en cirugía y los factores que lo modifican Mención de modelos para el calculo del riesgo quirúrgico

1. Universidad de Panamá
Facultad de medicina
Estudiante:
Rodríguez, Yoreleim
X Semestre

2. Objetivos
• Definir riesgo en cirugía
• Describir la utilidad de evaluar el riesgo quirúrgico
• Mencionar los factores de riesgo modificables y no
modificables
• Mencionar los modelos utilizados para la predicción del riesgo
quirurgico

3. Introducción
Uno de los principales desafíos en la cirugía ha sido durante mucho
tiempo elaborar procedimientos seguros, efectivos y técnicamente
factibles para obtener los mejores resultados posibles.
El progreso continuo en la ciencia y la tecnología, combinado con la
experiencia acumulada en el campo, han refinado las indicaciones para el
tratamiento quirúrgico.
Las intervenciones más complejas ahora se pueden implementar con un
trauma intraoperatorio significativamente reducido mediante el uso de
instrumentos modernos y enfoques mínimamente invasivos. Los
procedimientos quirúrgicos se volvieron más rápidos y seguros, pero las
complicaciones siguen siendo muy comunes incluso en manos
experimentadas.

4. Los cirujanos se enfrentan al enigma de
seleccionar con precisión a los mejores
candidatos para el tratamiento quirúrgico
La falta de identificación de los pacientes
con alto riesgo quirúrgico puede estar
asociada con una atención posoperatoria
inadecuada y un aumento significativo de
la mortalidad hospitalaria
La selección de pacientes para el
tratamiento quirúrgico todavía está
influenciada en gran medida por la
experiencia y el juicio personal del
cirujano.
Sin embargo, la estimación de una
relación riesgo / beneficio individual para
un procedimiento quirúrgico específico
puede ayudar a adoptar de manera más
objetiva una estrategia de manejo no
quirúrgico o seleccionar el mejor
procedimiento quirúrgico en el momento
más apropiado.
1
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Generalidades

5. • Se ha estimado que alrededor de 234 millones de procedimientos
quirúrgicos mayores se realizan cada año en todo el mundo
• Cualquier procedimiento quirúrgico puede provocar complicaciones
• La mortalidad promedio asociada con la cirugía para pacientes
hospitalizados fluctúa entre 0.5% y 7%
• Aproximadamente 2 a 3 de cada 10 pacientes desarrollan
complicaciones después de un procedimiento quirúrgico electivo
Generalidades

6. Definición
• El riesgo operatorio, o riesgo quirúrgico, puede definirse como
un riesgo acumulativo de muerte, el desarrollo de una nueva
enfermedad o afección médica, o el deterioro de una afección
médica previamente existente que se desarrolla en el período
postoperatorio temprano o tardío y puede estar directamente
asociado con el tratamiento quirúrgico .
¿Qué es riesgo en cirugía?

7. • Esta evaluación es de gran utilidad porque permite la toma de
decisiones y la programación de actividades y planes concretos para
la intervención quirúrgica
Paciente
Paciente conocerá
su riesgo implicado
en el procedimiento
quirúrgico y las
posibles
complicaciones
Anestesiólogo
El anestesiólogo
podrá seleccionar
con precisión el tipo
de anestesia por
utilizar
Cirujano
El cirujano escogerá
el procedimiento
quirúrgico más
adecuado y
determinará los
métodos de control
del paciente durante
la intervención y
después de ella

8. Riesgo en cirugía
• El riesgo en cirugía generalmente se atribuye a la salud
general del paciente y se simplifica a un número total de
factores desfavorables relacionados con el paciente. Los
factores de riesgo relacionados con el paciente pueden
clasificarse como factores de riesgo modificables y no
modificables.
• Esta clasificación tiene el mayor valor clínico, ya que la
eliminación o modificación de los factores de riesgo puede
optimizar el riesgo preoperatorio general y mejorar el
resultado.

9. Factores de riesgo modificables
• Tabaquismo
• Consumo de alcohol
• Obesidad
• Diabetes
• Hipertensión
• Enfermedad de las arterias coronarias, la fibrilación auricular, la
anemia, la desnutrición, los trastornos mentales y los medicamentos

10. Obesidad
• Las personas obesas toleran mal los
cambios fisiológicos bruscos
• Los problemas técnicos y mecánicos son
más probables en ellas
• Las heridas cicatrizan mal porque
infectan con facilidad
• El manejo de enfermería es difícil por el
sobrepeso
• La recuperación es larga y problemática
La obesidad condiciona complicaciones
cardiovasculares. Como consecuencia, la
sobrecarga que representa la agresión
quirúrgica puede sobrepasar la capacidad
de reserva del aparato cardiovascular.
Si se trata de una cirugía electiva, se debe
postergar hasta tener al paciente en un
peso cercano al ideal
Diabetes
En los enfermos con diabetes complicada,
la morbilidad se eleva de manera
considerable y las complicaciones
múltiples van desde el aumento de la
frecuencia de infecciones y trastornos de
la cicatrización, hasta las
descompensaciones metabólicas, hídricas
y electrolíticas graves

11. Tabaquismo
• El tabaquismo disminuye la
cantidad de oxigeno que llega a
las células de la herida quirúrgica.
• En consecuencia, la herida puede
sanar más lentamente y es más
propensa a infecarse.
• Todos los fumadores tienen un
riesgo de problemas cardiacos y
pulmonares
Alcohol
• El consumo peligroso de alcohol se
asocia con mayores complicaciones
posoperatorias como infecciones,
complicaciones cardiopulmonares y
episodios de hemorragia. El alcohol
causa trastornos en el hígado,
páncreas y sistema nervioso. La
interrupción del consumo de
alcohol puede normalizar hasta
cierto punto estos sistemas de
órganos y puede reducir la
aparición de complicaciones
después de la cirugía

12. Factores de riesgo NO modificables
• Edad
• Sexo
• Los antecedentes familiares
• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, los antecedentes de
accidente cerebrovascular o infarto de miocardio, insuficiencia
cardíaca congestiva o enfermedad renal crónica

13. Edad
Periodo neonatal y prematurez
• Los pacientes en esta edad
tienen mucho poder de
recuperación. Sin embargo, su
capacidad de adaptación es
muy reducida.
• El organismo inmaduro es
muy inestable y esta condición
influye en la estimación del
riesgo operatorio
Senectud
• El decremento funcional
propio de la involución los
hace susceptibles a diversas
complicaciones que aumentan
su riesgo

14. Enfermedades respiratorias
• Como la respiración es una función vital
determinante en la evolución de los
pacientes que se someten a un
procedimiento quirúrgico, siempre que
sea posible se deben identificar las
alteraciones de ventilación, en la
circulación pulmonar o en el intercambio
de gases
• Las enfermedades pulmonares crónicas de
tipo obstructivo o restrictivo aumentan el
riesgo quirúrgico y requieren evaluación
con pruebas funcionales respiratorias y
manejo especializado
• Si el paciente sufre de una infección
aguda de vías respiratorias no se
recomienda efectuar una intervención
quirúrgica electiva
Enfermedades renales
• Cuando hay nefritis, insuficiencia renal
aguda o padecimientos renales agudos está
contraindicada cualquier operación que no
sea urgente.
• Si el paciente tiene una tasa de filtración
glomerular menor del 30% se eleva su
mortalidad debido a que se presentan con
frecuencia alteraciones electrolíticas
importantes, estados de acidosis metabólica,
hipertensión arterial y estados urémicos
incompatibles con la vida

15. • Es importante darse cuenta de que no existe una lista universal de factores de riesgo
quirúrgico y que la característica de cualquier paciente puede ser o no un factor de riesgo,
según el procedimiento quirúrgico, el tipo de anestesia utilizada y la complicación
particular implícita.
• Además, "riesgo operatorio" es un término mucho más complejo que potencialmente
abarca toda la variedad de factores relacionados con la enfermedad, con el paciente, con
la cirugía o con el sistema
La enfermedad
El paciente
La cirugía per sé
El sistema
Factores impredecibles y
aleatorios
Factores relacionados a:

16. Factores relacionados
• Factores relacionados con la enfermedad (por ejemplo, la naturaleza y la
gravedad de una afección quirúrgica)
• Factores relacionados con el paciente (por ejemplo: características
anatómicas, antecedentes quirúrgicos, comorbilidades, reserva
funcional, estatus social, estilo de vida)
• Factores relacionados con la cirugía (por ejemplo, conocimiento del
cirujano, habilidades técnicas y toma de decisiones, experiencia y
actividad operatoria; anestesia; esterilidad; acceso operatorio y
exposición; tipo de procedimiento y su complejidad; trauma quirúrgico
general; nivel de contaminación y profilaxis antimicrobiana)
• Factores relacionados con el sistema (por ejemplo, Calidad de la atención
preoperatoria y posoperatoria, seguimiento, rehabilitación, modificación
del estilo de vida)
• Factores impredecibles y aleatorios

17. Modelos populares de
predicción del riesgo
quirúrgico

18. Modelo de evaluación de riesgos de la
Sociedad Americana de Anestesiología (ASA)
• En 1941, la Sociedad Estadounidense de Anestesiología (ASA)
desarrolló una detallada clasificación del estado físico del paciente
que posteriormente ha sido objeto de varias revisiones.
• La aplicación de esta clasificación se ha convertido en una práctica
estándar en todo el mundo antes de cualquier procedimiento
quirúrgico que involucre a un anestesiólogo.
• La clase funcional ASA es una herramienta válida y confiable para
evaluar la salud general preoperatoria de un paciente que tiene una
asociación moderada con paro cardíaco y mortalidad hospitalaria.

19. Modelo de evaluación de riesgos de la
Sociedad Americana de Anestesiología (ASA)
• Se cree comúnmente que la clase funcional ASA es una forma de estimar
el riesgo quirúrgico, ya que la anestesia es una parte integral de un
procedimiento quirúrgico. Sin embargo, el propósito principal de la
puntuación ASA no es predecir el resultado, ya que la puntuación es
semicuantitativa, bastante subjetiva. Y no considera muchos factores de
riesgo quirúrgico importantes.
• Es una herramienta más bien conveniente para estimar la cantidad de
reserva fisiológica de un paciente antes del tratamiento quirúrgico.
• La clase ASA puede orientar las pruebas preoperatorias adicionales.

21. Todos los modelos de predicción de riesgo
quirúrgico disponibles se pueden dividir en dos
grupos:
1. Sistemas de puntuación para predecir el riesgo
cardíaco
2. Sistemas de puntuación para predecir el riesgo
quirúrgico general

22. Índice de riesgo cardíaco revisado
preoperatorio
• Estima las complicaciones cardiacas después de
una cirugía no cardiaca
• Recientemente, se informó que la incidencia de
eventos cardiovasculares perioperatorios
después de una cirugía mayor no cardíaca en
los Estados Unidos es de 3%
• Se sugirió un índice de riesgo cardíaco revisado
(RCRI) para estimar el riesgo perioperatorio de
un evento cardíaco mayor: muerte cardíaca,
paro cardíaco no fatal o infarto de miocardio no
fatal.
Esta herramienta fue desarrollada
dentro de un estudio de cohorte
de 2.893 pacientes y
posteriormente validada en 1.422
pacientes mayores de 50 años
sometidos a cirugía mayor no
cardíaca.

23. • La incidencia de un evento cardíaco mayor se correlaciona con la
cantidad de predictores: 0 predictores = 0,4%, 1 predictor = 0,9%, 2
predictores = 6,6% y 3 predictores => 11%.

24. Modelo basado en el Programa Nacional de
Mejora de la Calidad Quirúrgica del Colegio
Estadounidense de Cirujanos (ACS NSQIP)
• El modelo de riesgo quirúrgico ACS NSQIP es una herramienta de
apoyo a la toma de decisiones basada en datos clínicos
multiinstitucionales fiables, que se pueden utilizar para estimar los
riesgos de la mayoría de las operaciones. Este modelo de riesgo
quirúrgico ACS NSQIP permitirá a los médicos y pacientes tomar
decisiones utilizando riesgos posoperatorios específicos del paciente y
derivados empíricamente.

25. ACS NSQIP

26. ACS NSQIP
• El sistema determina el riesgo de morbilidad cardíaca basándose en
tres parámetros principales: el riesgo cardíaco inherente de un
procedimiento quirúrgico, la presencia de afecciones cardíacas
activas y la capacidad funcional del paciente. Hoy en día, es el
algoritmo basado en evidencia más útil para ajustar el riesgo
cardíaco antes de la cirugía no cardíaca

27. Modelo de puntuación de gravedad fisiológica y
operativa para la enumeración de la mortalidad y
la morbilidad (POSSUM)
• POSSUM se convirtió en uno de los primeros modelos sugeridos para
calcular el riesgo de mortalidad y morbilidad operatoria en cirugía
general. El sistema utiliza 12 predictores fisiológicos y 6 predictores
relacionados con el procedimiento para estimar el resultado. Hay
pruebas de que la puntuación POSSUM puede sobrestimar la
mortalidad y la morbilidad actuales después de la cirugía.
• La puntuación POSSUM de Portsmouth (P-Possum) se ha elaborado
para superar el problema de una mayor mortalidad prevista en
comparación con la mortalidad observada en pacientes de bajo riesgo
y hay una calculadora en línea disponible. P-POSSUM ha demostrado
ser un mejor modelo de predicción de riesgos según un gran estudio
prospectivo

28. POSSUM

29. Conclusiones
• El cálculo de un riesgo quirúrgico no es suficiente para la toma de
decisiones compartida. La predicción del beneficio potencial de una
intervención es otra parte importante de la estimación de la relación riesgo
/ beneficio
• El beneficio potencial de la cirugía se estima mejor en función de los datos
publicados sobre los resultados inmediatos y a largo plazo o los informes
de auditoría y evaluación del departamento de cirugía
• La experiencia personal del cirujano también es importante a considerar,
pero está sesgada por definición, a menos que los resultados se verifiquen
dentro de un proyecto de investigación formal. El arte de la medicina, sin
embargo, siempre jugará un papel importante en la toma de decisiones,
especialmente en casos complejo
• A pesar de ser subjetivo, el sentimiento del médico de un posible resultado
desfavorable tiene un valor predictivo razonable

30. Conclusiones
• La modificación preoperatoria de los factores de riesgo es la forma
más eficaz de prevenir la morbimortalidad postoperatoria
• Es de destacar que el riesgo operatorio es el riesgo de eventos
adversos tanto inmediatos como a largo plazo.
• La opinión de un experto tiene el valor más bajo en la medicina
basada en la evidencia. Por lo tanto, la experiencia y los
conocimientos de un cirujano no pueden utilizarse únicamente para
orientar la gestión de riesgos.
• La elaboración de los modelos modernos de predicción de riesgos
tiene como objetivo establecer una herramienta estandarizada y
conveniente para el cálculo del riesgo quirúrgico que pueda ser
utilizada por cualquier médico independientemente de su
especialidad y experiencia.

31. Referencias
• M.E.S.F.T. (2020). Operative Risk. StatPearls Publishing, 20(1), 1-8.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532240/?report=printable
• Jaime Escobar D.*. (2013). EVALUACIÓN PREOPERATORIA
CARDIOVASCULAR PARA CIRUGÍA NO CARDÍACA – Revista Chilena de
Anestesia. Revista chilena de anestesia.
https://revistachilenadeanestesia.cl/evaluacion-preoperatoria-
cardiovascular-para-cirugia-no-cardiaca/
• ACS Risk Calculator - Home Page. (s. f.). ACS NSQIP. Recuperado 18 de
septiembre de 2020, de
https://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/index.jsp