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HIDROCEFALIA,
FISIOLOGÍA E
HIDRODINAMIA DEL LCR
MR3 CARMEN ROSA GEORGINA YANQUE BACA
 el LCR ejerce efecto protector
tanto al cerebro como a la médula
espinal, ya que mantiene a la masa
encefálica en suspensión para
disminuir su peso de 1,400 g en el
aire a 50 g cuando está
suspendida. Además, realiza
funciones de nutrición y
transporte de sustancias del
metabolismo cerebral
PRODUCCIÓN DE LIQUIDO
CEFALORRAQUÍDEO
 La tasa de formación del LCR es de 0.35 a 0.40
ml/min, que equivale a 20 ml/h o 500 a 650
ml/día. Esta velocidad permite reponer el
volumen total de LCR 4 veces al día, su
recambio total ocurre en 5 a 7 hs. Los PC
pueden producir LCR a una tasa de 0.21
ml/min/g tejido, la que es mayor a la de
cualquier otro epitelio secretor
REABSORCIÓN DE LÍQUIDO
CEFALORRAQUÍDEO
 Su tasa máxima de reabsorción es 1.5 ml/min;
a nivel del canal espinal, la reabsorción puede
ocurrir a 0.11-0.23 ml/min, la que aumenta con
el ejercicio.
HIDROCEFALIA,
ABORDAJES Y
SISTEMAS DERIVATIVOS
MR3 CARMEN ROSA GEORGINA YANQUE BACA
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA
HIDROCEFALIA
 DE ACUERDO A LA EDAD DEL
PACIENTE, PATOLOGÍA, EL
TRATAMIENTO ELEGIDO PUEDE SER LA
IMPLANTACIÓN DE UN SHUNT O UNA
TERCER VENTRICULOSTOMÍA
ENDOSCÓPICA (ETV)
 EN ALGUNOS CASOS LA ENDOSCOPÍA
ASISTIDA PUEDE SER APROPIADO
 HIDROCEFALIA POSTHEMORRÁGICA
EN INFANTES PRE-TÉRMINO
FRECUENTEMENTE REQUIERE UN
RESERVORIO TEMPORAL U OTROS
DRENAJES ANTES DE LA COLOCACIÓN
DE UN SHUNT
IMÁGENES
 ES MANDATORIO PARA PODER DEFINIR UNA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA, LA
RESONANCIA MAGNÉTICA, SECUENCIA DE ALTA RESOLUCIÓN T2 EN LAS
TRES DIMENSIONES.
 PARA UN SIMPLE SHUNT, UNA ECOGRAFÍA O TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA ES SUFICIENTE, DEBIDO AL CRECIENTE RIESGO DE
CANCERES ADQUIRIDOS DESPUÉS DE TOMOGRAGÍAS EN INFANTES. LOS
MÉTODOS DE IMAGEN DEBEN SER RESERVADOS SÓLO PARA CASOS DE
EMERGENCIAS.
ETV VS SHUNT
 EXISTEN NUMEROSAS PUBLICACIONES RESPECTO A LAS INDICACIONES
DE LA TERCER VENTRICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA (ETV)
 LAS MAS PRÁCTICA Y VALORABLE ES EL SCORE DE ÉXITO DE ETV (ETVSS),
DESCRIBE LA EDAD DEL PACIENTE, ETIOLOGÍA DE LA HIDROCEFALIA, SI
TUVO ANTERIORMENTE UN SHUNT.
 LOS DE ETIOLOGÍA POSTINFECCIOSA TIENEN UN ALTO RIESGO DE FALLA,
TIENEN MEDIANO RIESGO LOS QUE PADECEN TUMOR CEREBRAL NO
TECTAL, MIELOMENINGOCELE E HISTORIA DE HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR.
 LA ESTENOSIS ACUEDUCTAL Y TUMORES TECTALES VAN BIEN Y SON
BUENA INDICACIÓN PARA ETV
ETV VS SHUNT
 TODAVÍA EXISTEN DISCUSIONES SOBRE EL RESULTADO A LARGO PLAZO
DE LA VENTRICULOMEGALIA EN NIÑOS, YA QUE ES RARA LA
NORMALIZACIÓN DEL ANCHO VENTRICULAR EN ESTOS CASOS
ETV VS SHUNT
 LOS RIESGOS INMEDIATOS QUIRÚRGICOS EN AMBOS CASOS SON
CONSIDERABLEMENTE BAJOS EN MIEMBROS CALIFICADOS
 LA TASA DE MORTALIDAD ES MENOR A 0,1% PARA SHUNT Y 1% PARA ETV.
 DURANTE EL SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO LA TASA DE MORTALIDAD
POR SHUNT AUMENTA SUSTANCIALMENTE DEBIDO A LOS FALLOS
TARDÍOS DE LA DERIVACIÓN.
 LAS FALLAS MÁS IMPORTANTES SON LA OBSTRUCCIÓN Y LA INFECCIÓN
 NIÑOS MENORES DE 12 A 18 MESES TIENENN LAS TASAS MAS ALTAS DE
COMPLICACIONES EN ETV, CON UNA TASA GLOBAL DE 6 A 20%.
 LAS PRINCIPALES VENTAJAS DE ETV SON LA EVITACIÓN DE IMPLANTES DE
CUERPOS EXTRAÑOS Y DE UNA FORMA MÁS FISIOLÓGICA DE LA
CIRCULACIÓN DE LCR.
 LA MAYORÍA DE LOS CASOS DE HIDROCEFALIA REQUIEREN UN SHUNT , YA
SEA PRIMARIA O SECUNDARIAMENTE DESPUÉS DE LA ETV, DEBIDO A LA
NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD
IMPORTANTES REGLAS PARA EL
PROTOCOLO DE IMPLANTACIÓN DE
SHUNT
CIRUGÍA DE DERIVACIÓN - SHUNT
EN LO POSIBLE N°1 EN EL HORARIO
CIRUJANO EXPERIMENTADO EN LA MESA
PUERTAS DE QUIRÓFANO CERRADAS
TAN POCO PERSONAL COMO SEA POSIBLE
DESINFECCIÓN COMPLETA Y REPETIDA DE LA PIEL
LAVADO DE CUERO CABELLUDO CON ANTISÉPTICO (EN SOP)
MANTENER EL SHUNT DENTRO DE SU EMBALAJE ESTÉRIL EL MAYOR TIEMPO
POSIBLE
AL DESEMVOLVER SE DEBE LAVAR Y MANTENER EN UN FLUÍDO
NO TOCAR CON INSTRUMENTOS AFILADOS O DEDOS
USO DE SUTURAS ANTIMICROBIANAS.
IMPLANTACIÓN DE SHUNT
 SE DEBE DESCARTAR INFECCIONES SISTÉMICAS,
PARÁMETROS ESPECÍFICOS EN SANGRE: PROTEÍNA C
REACTIVA, RECUENTO LEUCOCITARIO.
 HIGIENE CORPORAL CON SOLUCIÓN ANTISÉPTICA
ANTES DEL TRANSPORTE A SALA DE OPERACIONES
 PROFILAXIA ANTIBIÓTICA
 MEDICAMENTOS ANTIEPILÉPTICOS AL MENOS 30
MINUTOS ANTES DE COMENZAR LA CIRUGÍA
 SE RECOMIENDA CEFALOSORINAS DE TERCERA
GENERACIÓN, CEFUROXIMA (30 MG/KG DE PESO), YA
QUE ESTA ATRAVIESA LA BHE Y TIENE COBERTURA
GRAMMNEGATIVA MAS AMPLIA QUE LAS
CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIÓN.
 LA INDUCCIÓN A LA ANESTESIA ES EN UNA HABITACIÓN A PARTE Y EL
NIÑO INTUBADO ES TRANSPORTADO A SALA DE OPERACIONES DESPUES
DE LA PREPARACIÓN DE LA MESA QUIRÚRGICA Y COBERTURA DE LOS
INTRUMENTOS
 EL NIÑO SE COLOCA EN UN COLCHÓN DE CALEFACCIÓN
 SE DEBEN USAR MATERIALES DE POSICIONAMIENTO ADECUADOS,
ALMOHADILLAS,
 ESTIRAR EL CUELLO DEL PACIENTE, EVITAR PLIEGUES CUTÁNEOS PARA
FACILITAR LA TUNELIZACIÓN
 DESPUÉS DE UNA SEGUNDA DESINFECCIÓN QUIRÚRGICA, EL CIRUJANO
VISTE Y COLOCA LAS CORTINAS QUIRÚRGICAS UTILIZANDO CORTINAS DE
INCISIÓN PARA PIEL Y CUERO CABELLUCO ASÍ COMO CORTINAS
ADHESIVAS PARA CUBRIR EL CUERPO FUERA DEL CAMPO QUIRÚRGICO.
CIRUGIA DE SHUNT
SE HACEN DOS INCISIONES EN PIEL: PARA EL BURR HOLE Y PARA LA
APERTURA PERITONEAL
EXISTEN DOS BUR HOLES ESTÁNDAR:
1.- LA FRONTAL-PRECORONAL: PUNTO DE KOCHER
2.- LA PARIETO-OCCIPITAL: ÚNTO DE FRAZIER
LA ELECCIÓN DEPENDE DE LA FORMA DEL VENTRÍCULO Y LA PREFERENCIA
DEL CIRUJANO.
punto localización Dirección y profundidad
Kocher o precoronal 1 cm anterior a sutura coronal y
de 2 a 3 cm lateral a la línea
media (generalmente
corresponde a la línea
mediopupilar)
Se toma de referencia el canto
interno del ojo ipsilateral para
dirección coronal y zona
pretragal o trago para dirección
sagital. Se introduce de 5 a 7 cm
Frazier y occipito parietal de 6 a 7 cm superior al inion y de
3 a 4 cm lateral a la línea media
se dirige hacia la glabela,
paralelo a la base del cráneo, con
una profundidad de 7 a 12 cm
ocupando 2/3 partes del cráneo
Ken o parietal posterior 3cm superior y 3 cm posterior a la
pinna
Perpendicular a la corteza con 4 a
5 cm de inserción de catéter
Dandy 3 cm superior y 2 cm lateral al
inion
Punto poco utilizado por el riesgo
del año del área visual
Principales complicaciones de la
colocación del sistema de derivación
ventrículoperitoneal Puede haber sangrado peridural, con formación de hematoma epidural,
hematoma intraparenquimal, hemoventrículo, contusión hemorrágica. A veces
podría ser un sangrado persistente que podría obligar a colocar un drenaje externo
temporal.
 Mal posición del catéter
 Cuando no evaluamos bien el caso, estableciendo erróneamente el tipo de válvula
o si el paciente requiere o no la dicuría, se puede producir un sobredrenaje de LCR,
produciendo hematomas subdurales.
 Si la apertura de duramadre es muy amplia respecto al grosor del catéter
ventricular, se pueden formar colecciones de LCR subgaleales
 Infecciones de herida operatoria o del sistema de derivación
 Desconexión del catéter
 Migradión proximal de catéter del SDVP
 Exposición del reservorio
 Fístula de LCR
 Obstrucción proximal o distal.
Otros tipos de derivaciones
 Derivación ventrículo atrial
 Otras alternativas son la colocación del catéter periférico en vesícula biliar, uréter y
espacio pleural.
 Se requiere una experiencia quirúrgica especial y se debe tener en cuenta la
capacidad de reabsorción y capacidad del espacio pleural.
TERCER
VENTRICULOSTOMÍA
Y OTROS SISTEMAS
DERIVATIVOS
MR3 CARMEN ROSA GEORGINA YANQUE BACA
NEUROCIRUGÍA
HRHDE
SISTEMA DE DERIVACIÓN
VENTRÍCULO ATRIAL
 UNA DESVENTAJA ES LA TASA DE REVISION
PERIFÉRICA RELATIVAMENTE ALTA EN NIÑOS
PEQUEÑOS PARA MANTENER LA PUNTA DEL
CÁTÉTER EN EL ATRIO
 SE USA EN ALGUNOS NIÑOS CON UNA
HISTORIA ABDOMINAL COMPLICADA
 EL CATÉTER PERIFÉRICO SE COLOCA EN LA
AURÍCULA DERECHA
 EL ACCESO VENOSO SE REALIZA EN EL LADO
IPSILATERAL DEL CATETER CENTRAL
MEDIANTE LA VENISECCIÓN ABIERTA DE LA
VENA FACIAL O UNA DE LAS VENAS
YUGULARES
 UN CATÉTER AURICULAR ESPECIAL CON UNA
PUNTA FLEXIBLE CÓNICA FACILITA LA INSERCIÓN
INTRAVENOSA Y EL MOVIMIENTO DEL CATÉTER
INTRAAURICULAR.
 SE DEBE VERIFICAR LA POSICIÓN DE LA PUNTA
INTRAOPERATORIAMENTE POR FLOUROSCOPÍA
 CON EL FIN DE EVITAR EL CRECIMIENTO
TROMBÓTICO EN LA PUNTA DEL CATÉTER, LA
POSICIÓN INTRAATRIAL ES OBLIGATORIA. ALLÍ
LA PUNTA DEL CATÉTER ESTÁ EN CONSTANTE
MOVIMIENTO.
 LA MONITORIZACIÓN DE ECG ES OBLIGATORIA
DURANTE LA CIRUGÍA PARA INDICAR QUEN O
HAY ARRITMIA PERSISTENTE
SISTEMA DE DERIVACIÓN
VENTRÍCULO ATRIAL
SISTEMA DE DERIVACIÓN VENTRÍCULO
ATRIAL : CONTRAINDICACIONES
 Absolutas
 – Bacteremia
 – Datos de infección en LCR
 – Infección en área quirúrgica
 – Insuficiencia cardiaca congestiva
 – Hipertensión pulmonar
Relativas:
 – Trombosis yugular o subclavia
 – Anatomía venosa anormal
 ASIMISMO ES IMPORTANTE ASEGURARSE QUE NO HAYA INGRESO DE
AIRE.
 SON PASOS NECESARIOA EL AUMENTO DE LA PRESIÓN ESPIRATORIA
FINAL POSITIVA (PEEP), EL LAVADO Y LA ASPIRACIÓN DEL CATÉTER,
ADEMÁS DE LA OCLUSIÓN CON PINZA.
 EN BEBÉS PEQUEÑOS QUE RECIBIERON TRATAMIENTO INTENSIVO, EL
ACCESO A VENAS PERIFÉRICAS O INCLUSO CENTRALES PUEDE SER UN
PROBLEMA IMPORTANTE.
 SE RECOMIENDA LA PUNCIÓN VENOSA Y LA INSERCIÓN DEL CATÉTER
PERIFÉRICO MECIANTE LA TÉCNICA DE SELDINGER.
 LA IMAGEN POSTOPERATORIA ES RADIGRAFÍA DE TÓRAX, PERMITE
VERIFICAR LA POSICIÓN AURICULAR DEL CATÉTER.
SISTEMA DE DERIVACIÓN
VENTRÍCULO ATRIAL
 OTRAS ALTERNATIVAS SON LA COLOCACIÓN DE UN CATÉTER PERIFÉRICO
EN LA VESÍCULA BILIAR, EL URÉTER Y EL ESPACIO PLEURAL.
 SE REQUIERE UNA EXPERIENCIA QUIRÚRGICA ESPECIAL.
 EXISTE REABSORCIÓN LIMITADA.
 SOBREDRENAJE Y LAS COMPLICACIONES VENTRICULARES SON SECUELAS
TARDÍAS BIEN CONOCIDAS, EN SU MAYORÍA AÑOS DESPUÉS DE LA
DERIVACIÓN PRIMARIA
 AÚN NO ESTA PROBADO ESTADÍSTICAMENTE EL USO DE SISTEMAS
IMPREGNADOS CON ANTIBIÓTICOS
OTROS SISTEMAS DERIVATIVOS
Tercer ventriculostomía endoscópica
 ES UNA FORMA FÁCIL Y ELEGANTE DE REESTABLECER
LA CIRCULACIÓN INTRACRANEAL DE LCR.
 ES ESCENCIAL REALIZAR UNA RMN CEREBRAL CON
IMÁGENES PONDERADAS EN T2 EN LAS TRES
DIMENSIONES, PARA EVALUAR LOS ESPACIOS
INTERNOS DEL LCR Y LAS CISTERNAS BASALES Y LAS
VARIACIONES POTENCIALES DE LAS ESTRUCTURAS Y
VASOS CEREBRALES.
 NORMALMENTE EL ACCESO SE PLANIFICA A TRAVÉS
DEL HEMISFERIO NO DOMINANTE.
 EN CASOS CON UN FORAMEN DE MONRO PEQUEÑO SE
PREFIERE E LADO CONTRALATERAL.
TERCER VENTRICULOSTOMÍA
ENDOSCÓPICA
 EL PROCEDIMIENTO EN SÍ NO ES DIFÍCIL, SIN EMBARGO EL DAÑO
POTENCIAL PUEDE RESULTAR EN ESTRUCTURAS CEREBRALES Y VASOS
ADYACENTES, PUEDE CONDUCIR A COMPLICACIONES DEVASTADORAS.
 POR LO TANTO DEBE SER UN PROCEDIMIENTO ESTANDARIZADO Y UN
EQUIPO QUIRÚRGICO BIEN ENTRENADO (POR LO MENOS 4 MESES) ES
OBLIGATORIO.
 LA INDUCCIÓN A LA ANESTESIA SE REALIZA EN UNA HABITACIÓN
SEPARADA.
 PARALELAMENTE, LAS TABLAS DE INSTRUMENTACIÓN Y LOS AJUSTES
NECESARIOS (POSICIONAMIENTO DE LA TORRE DE ENDOSCOPÍA Y
SISTEMA DE LAVADO) SE ORGANIZAN Y VERIFICAN DE ACUERDO A UN
PROTOCOLO ESTRICTO.
TERCER VENTRICULOSTOMÍA
ENDOSCÓPICA
 SOLO CUANDO TODOS LOS COMPONENTES ESTÁN EN PLENO
FUNCIONAMIENTO, EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO PUEDE
COMENZAR.
TERCER VENTRICULOSTOMÍA
ENDOSCÓPICA
 LA CABEZA DEL PACIENTE DEBE ESTAR COLOCADA EN FORMA RECTA,
LIGERAMENTE INCLINADA EN UN REPOSACABEZAS EN HERRADURA
FIRMEMENTE SUJETA O EN UN CABEZAL DE MAYFIELD.
 SE SIGUEN LAS NORMAS GENERALES DE HIGIENE Y DESINFECCIÓN
 LOS PUNTOS DE REFERENCIA COMO LA NARIZ Y LAS OREJAS, ASÍ COMO
LA LÍNEA MEDIA SAGITAL DEBEN SER IDENTIFICABLES.
TERCER VENTRICULOSTOMÍA
ENDOSCÓPICA
 SE REALIZA UNA INCISIÓN CUTÁNEA RECTA O CURVA, JUSTO DELANTE DE
LA SUTURA CORONAL NO DOMINANTE.
 EL PERIOSTIO SE CORTA Y SE RETIRA
 SE REALIZA UN ORIFICIO LO SUFICIENTEMENTE ANCHO PARA QUE EL
TROCAR DEL ENDOSCOPIO PASE FÁCILMENTE
TERCER VENTRICULOSTOMÍA
ENDOSCÓPICA

TERCER VENTRICULOSTOMÍA
ENDOSCÓPICA
 EN UN VENTRÍCULO AGRANDADO SE PUEDEN
IDENTIFICAR ESTRUCTURAS COMO LOS
TERCERPOS PARES CRANEALES.
 SOLAMENTE EN EL MEDIO DEL PISO
MEMBRANOSO LA ABERTURA ES SEGURA.
 ES IMPORTANTE UTILIZAR SOLO
INSTRUMENTOS CONTUNDENTES SIN FUERZA
Y EVITAR LA COAGULACIÓN PARA CREAR UNA
ABERTURA EN LA MEMBRANA A VECES
RESISTENTE
TERCER VENTRICULOSTOMÍA
ENDOSCÓPICA
 UNA VEZ QUE SE REALIZA LA APERTURA SE UNAS UN
CATÉTER FOGARTY 3 FRANCES, QUE INFLA LENTAMENTE. UN
SANGRADO EVENTUAL SE CONTROLA MEJOR AL ENJUAGAR Y
COMPRIMIR CON EL FOGARTY.
 ES IMPORTANTE MANTENER UN FLUJO DE SALIDA, ENJUAGUE
Y CANAL DE SUCCIÓN ABIERTOS.
 LA SOLUCIÓN RINGER ES MENOS PIROGÉNICA EN
COMPARACIÓN A LA SOLUCIÓN FISIOLÓGICA DE NACl Y DEBE
TENER LA TEMPERATURA CORPORAL.
 DURANTE UNOS MINUTOS SE OBSERVA EL SITIO
INTRAVENTRICULAR SIN ENROJECERSE PARA DETECTAR
HEMORRAGIAS MENORES.
TERCER VENTRICULOSTOMÍA
ENDOSCÓPICA
 ALGUNOS COLEGAS PREFIEREN COLOCAR UN RESERVORIO O UN CATÉTER
DENTRO DEL VENTRÍCULO PARA CONTROLAR LA PIC DURANTE LOS
PRIMEROS DÍAS POSTOPERATORIOS.
TERCER VENTRICULOSTOMÍA
ENDOSCÓPICA
 LAS DERIVACIONES VENTRICULARES ESTAN INDICADAS EN CASOS DE
HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA, COMO EN CASOS DE TUMORES
INTRAVENTRICULARES O DE FOSA POSTERIOR, MALFORMACIONES DE
CHIARI I, ESTEOSIS DEL ACUEDUCTO CEREBRAL, EN ESPECIAL CUANDO
UNA TERCERVENTRICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA HA FALLADO, ES
CONTRAINDICADO O NO ESTÁ DISPONIBLE DE INMEDIATO.
 TAMBIEN ESTA INDICADO CUANDO EL RECUENTO DE CELULAS
SANGUÍNEAS O EL CONTENIDO DE PROTEINAS EN LCR NO ESTAN
ELEVADOS. ESTO ES CONTROVERTIDO EN CASOS DE MENINGITIS
GRANULOMATOSA CRÓNICA DEBIDA A NEUROCISTICERCOSIS O TBC
MENÍNGEA.
 UNA INFECCIÓN DEL SNC ES UNA CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA.
 CUALQUIER CONDICIÓN INFECCIOSA SIN EVIDENCIA DE CONTROL
FARMACOLÓGICO Y FIEBRE PERSISTENTE AUMENTARÁ EL RIESGO DE UNA
INFECCIÓN DEL SNC, FACILITADA POR LA APERTURA DE LA BHE O
TONTAMINACION DE LOS COMPONENETES DEL DISPOSITIVO DE
DERIVACIÓN.
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Hidrocefalia fisiologia e_hidrodinamia_del_lcr

  • 1. HIDROCEFALIA, FISIOLOGÍA E HIDRODINAMIA DEL LCR MR3 CARMEN ROSA GEORGINA YANQUE BACA
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 8.  el LCR ejerce efecto protector tanto al cerebro como a la médula espinal, ya que mantiene a la masa encefálica en suspensión para disminuir su peso de 1,400 g en el aire a 50 g cuando está suspendida. Además, realiza funciones de nutrición y transporte de sustancias del metabolismo cerebral
  • 10.
  • 11.
  • 12.
  • 13.
  • 14.  La tasa de formación del LCR es de 0.35 a 0.40 ml/min, que equivale a 20 ml/h o 500 a 650 ml/día. Esta velocidad permite reponer el volumen total de LCR 4 veces al día, su recambio total ocurre en 5 a 7 hs. Los PC pueden producir LCR a una tasa de 0.21 ml/min/g tejido, la que es mayor a la de cualquier otro epitelio secretor
  • 15. REABSORCIÓN DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO  Su tasa máxima de reabsorción es 1.5 ml/min; a nivel del canal espinal, la reabsorción puede ocurrir a 0.11-0.23 ml/min, la que aumenta con el ejercicio.
  • 16.
  • 17. HIDROCEFALIA, ABORDAJES Y SISTEMAS DERIVATIVOS MR3 CARMEN ROSA GEORGINA YANQUE BACA
  • 18.
  • 19. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HIDROCEFALIA  DE ACUERDO A LA EDAD DEL PACIENTE, PATOLOGÍA, EL TRATAMIENTO ELEGIDO PUEDE SER LA IMPLANTACIÓN DE UN SHUNT O UNA TERCER VENTRICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA (ETV)  EN ALGUNOS CASOS LA ENDOSCOPÍA ASISTIDA PUEDE SER APROPIADO  HIDROCEFALIA POSTHEMORRÁGICA EN INFANTES PRE-TÉRMINO FRECUENTEMENTE REQUIERE UN RESERVORIO TEMPORAL U OTROS DRENAJES ANTES DE LA COLOCACIÓN DE UN SHUNT
  • 20. IMÁGENES  ES MANDATORIO PARA PODER DEFINIR UNA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA, LA RESONANCIA MAGNÉTICA, SECUENCIA DE ALTA RESOLUCIÓN T2 EN LAS TRES DIMENSIONES.  PARA UN SIMPLE SHUNT, UNA ECOGRAFÍA O TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA ES SUFICIENTE, DEBIDO AL CRECIENTE RIESGO DE CANCERES ADQUIRIDOS DESPUÉS DE TOMOGRAGÍAS EN INFANTES. LOS MÉTODOS DE IMAGEN DEBEN SER RESERVADOS SÓLO PARA CASOS DE EMERGENCIAS.
  • 21. ETV VS SHUNT  EXISTEN NUMEROSAS PUBLICACIONES RESPECTO A LAS INDICACIONES DE LA TERCER VENTRICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA (ETV)  LAS MAS PRÁCTICA Y VALORABLE ES EL SCORE DE ÉXITO DE ETV (ETVSS), DESCRIBE LA EDAD DEL PACIENTE, ETIOLOGÍA DE LA HIDROCEFALIA, SI TUVO ANTERIORMENTE UN SHUNT.  LOS DE ETIOLOGÍA POSTINFECCIOSA TIENEN UN ALTO RIESGO DE FALLA, TIENEN MEDIANO RIESGO LOS QUE PADECEN TUMOR CEREBRAL NO TECTAL, MIELOMENINGOCELE E HISTORIA DE HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR.  LA ESTENOSIS ACUEDUCTAL Y TUMORES TECTALES VAN BIEN Y SON BUENA INDICACIÓN PARA ETV
  • 22. ETV VS SHUNT  TODAVÍA EXISTEN DISCUSIONES SOBRE EL RESULTADO A LARGO PLAZO DE LA VENTRICULOMEGALIA EN NIÑOS, YA QUE ES RARA LA NORMALIZACIÓN DEL ANCHO VENTRICULAR EN ESTOS CASOS
  • 23. ETV VS SHUNT  LOS RIESGOS INMEDIATOS QUIRÚRGICOS EN AMBOS CASOS SON CONSIDERABLEMENTE BAJOS EN MIEMBROS CALIFICADOS  LA TASA DE MORTALIDAD ES MENOR A 0,1% PARA SHUNT Y 1% PARA ETV.  DURANTE EL SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO LA TASA DE MORTALIDAD POR SHUNT AUMENTA SUSTANCIALMENTE DEBIDO A LOS FALLOS TARDÍOS DE LA DERIVACIÓN.  LAS FALLAS MÁS IMPORTANTES SON LA OBSTRUCCIÓN Y LA INFECCIÓN  NIÑOS MENORES DE 12 A 18 MESES TIENENN LAS TASAS MAS ALTAS DE COMPLICACIONES EN ETV, CON UNA TASA GLOBAL DE 6 A 20%.  LAS PRINCIPALES VENTAJAS DE ETV SON LA EVITACIÓN DE IMPLANTES DE CUERPOS EXTRAÑOS Y DE UNA FORMA MÁS FISIOLÓGICA DE LA CIRCULACIÓN DE LCR.
  • 24.  LA MAYORÍA DE LOS CASOS DE HIDROCEFALIA REQUIEREN UN SHUNT , YA SEA PRIMARIA O SECUNDARIAMENTE DESPUÉS DE LA ETV, DEBIDO A LA NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD
  • 25. IMPORTANTES REGLAS PARA EL PROTOCOLO DE IMPLANTACIÓN DE SHUNT CIRUGÍA DE DERIVACIÓN - SHUNT EN LO POSIBLE N°1 EN EL HORARIO CIRUJANO EXPERIMENTADO EN LA MESA PUERTAS DE QUIRÓFANO CERRADAS TAN POCO PERSONAL COMO SEA POSIBLE DESINFECCIÓN COMPLETA Y REPETIDA DE LA PIEL LAVADO DE CUERO CABELLUDO CON ANTISÉPTICO (EN SOP) MANTENER EL SHUNT DENTRO DE SU EMBALAJE ESTÉRIL EL MAYOR TIEMPO POSIBLE AL DESEMVOLVER SE DEBE LAVAR Y MANTENER EN UN FLUÍDO NO TOCAR CON INSTRUMENTOS AFILADOS O DEDOS USO DE SUTURAS ANTIMICROBIANAS.
  • 26. IMPLANTACIÓN DE SHUNT  SE DEBE DESCARTAR INFECCIONES SISTÉMICAS, PARÁMETROS ESPECÍFICOS EN SANGRE: PROTEÍNA C REACTIVA, RECUENTO LEUCOCITARIO.  HIGIENE CORPORAL CON SOLUCIÓN ANTISÉPTICA ANTES DEL TRANSPORTE A SALA DE OPERACIONES  PROFILAXIA ANTIBIÓTICA  MEDICAMENTOS ANTIEPILÉPTICOS AL MENOS 30 MINUTOS ANTES DE COMENZAR LA CIRUGÍA  SE RECOMIENDA CEFALOSORINAS DE TERCERA GENERACIÓN, CEFUROXIMA (30 MG/KG DE PESO), YA QUE ESTA ATRAVIESA LA BHE Y TIENE COBERTURA GRAMMNEGATIVA MAS AMPLIA QUE LAS CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIÓN.
  • 27.  LA INDUCCIÓN A LA ANESTESIA ES EN UNA HABITACIÓN A PARTE Y EL NIÑO INTUBADO ES TRANSPORTADO A SALA DE OPERACIONES DESPUES DE LA PREPARACIÓN DE LA MESA QUIRÚRGICA Y COBERTURA DE LOS INTRUMENTOS
  • 28.  EL NIÑO SE COLOCA EN UN COLCHÓN DE CALEFACCIÓN  SE DEBEN USAR MATERIALES DE POSICIONAMIENTO ADECUADOS, ALMOHADILLAS,  ESTIRAR EL CUELLO DEL PACIENTE, EVITAR PLIEGUES CUTÁNEOS PARA FACILITAR LA TUNELIZACIÓN  DESPUÉS DE UNA SEGUNDA DESINFECCIÓN QUIRÚRGICA, EL CIRUJANO VISTE Y COLOCA LAS CORTINAS QUIRÚRGICAS UTILIZANDO CORTINAS DE INCISIÓN PARA PIEL Y CUERO CABELLUCO ASÍ COMO CORTINAS ADHESIVAS PARA CUBRIR EL CUERPO FUERA DEL CAMPO QUIRÚRGICO.
  • 29.
  • 30. CIRUGIA DE SHUNT SE HACEN DOS INCISIONES EN PIEL: PARA EL BURR HOLE Y PARA LA APERTURA PERITONEAL EXISTEN DOS BUR HOLES ESTÁNDAR: 1.- LA FRONTAL-PRECORONAL: PUNTO DE KOCHER 2.- LA PARIETO-OCCIPITAL: ÚNTO DE FRAZIER LA ELECCIÓN DEPENDE DE LA FORMA DEL VENTRÍCULO Y LA PREFERENCIA DEL CIRUJANO.
  • 31.
  • 32.
  • 33.
  • 34. punto localización Dirección y profundidad Kocher o precoronal 1 cm anterior a sutura coronal y de 2 a 3 cm lateral a la línea media (generalmente corresponde a la línea mediopupilar) Se toma de referencia el canto interno del ojo ipsilateral para dirección coronal y zona pretragal o trago para dirección sagital. Se introduce de 5 a 7 cm Frazier y occipito parietal de 6 a 7 cm superior al inion y de 3 a 4 cm lateral a la línea media se dirige hacia la glabela, paralelo a la base del cráneo, con una profundidad de 7 a 12 cm ocupando 2/3 partes del cráneo Ken o parietal posterior 3cm superior y 3 cm posterior a la pinna Perpendicular a la corteza con 4 a 5 cm de inserción de catéter Dandy 3 cm superior y 2 cm lateral al inion Punto poco utilizado por el riesgo del año del área visual
  • 35.
  • 36.
  • 37.
  • 38.
  • 39. Principales complicaciones de la colocación del sistema de derivación ventrículoperitoneal Puede haber sangrado peridural, con formación de hematoma epidural, hematoma intraparenquimal, hemoventrículo, contusión hemorrágica. A veces podría ser un sangrado persistente que podría obligar a colocar un drenaje externo temporal.  Mal posición del catéter  Cuando no evaluamos bien el caso, estableciendo erróneamente el tipo de válvula o si el paciente requiere o no la dicuría, se puede producir un sobredrenaje de LCR, produciendo hematomas subdurales.
  • 40.  Si la apertura de duramadre es muy amplia respecto al grosor del catéter ventricular, se pueden formar colecciones de LCR subgaleales  Infecciones de herida operatoria o del sistema de derivación  Desconexión del catéter  Migradión proximal de catéter del SDVP  Exposición del reservorio  Fístula de LCR  Obstrucción proximal o distal.
  • 41. Otros tipos de derivaciones  Derivación ventrículo atrial  Otras alternativas son la colocación del catéter periférico en vesícula biliar, uréter y espacio pleural.  Se requiere una experiencia quirúrgica especial y se debe tener en cuenta la capacidad de reabsorción y capacidad del espacio pleural.
  • 42. TERCER VENTRICULOSTOMÍA Y OTROS SISTEMAS DERIVATIVOS MR3 CARMEN ROSA GEORGINA YANQUE BACA NEUROCIRUGÍA HRHDE
  • 43.
  • 44.
  • 45.
  • 46.
  • 47.
  • 48.
  • 49.
  • 50. SISTEMA DE DERIVACIÓN VENTRÍCULO ATRIAL  UNA DESVENTAJA ES LA TASA DE REVISION PERIFÉRICA RELATIVAMENTE ALTA EN NIÑOS PEQUEÑOS PARA MANTENER LA PUNTA DEL CÁTÉTER EN EL ATRIO  SE USA EN ALGUNOS NIÑOS CON UNA HISTORIA ABDOMINAL COMPLICADA  EL CATÉTER PERIFÉRICO SE COLOCA EN LA AURÍCULA DERECHA  EL ACCESO VENOSO SE REALIZA EN EL LADO IPSILATERAL DEL CATETER CENTRAL MEDIANTE LA VENISECCIÓN ABIERTA DE LA VENA FACIAL O UNA DE LAS VENAS YUGULARES
  • 51.  UN CATÉTER AURICULAR ESPECIAL CON UNA PUNTA FLEXIBLE CÓNICA FACILITA LA INSERCIÓN INTRAVENOSA Y EL MOVIMIENTO DEL CATÉTER INTRAAURICULAR.  SE DEBE VERIFICAR LA POSICIÓN DE LA PUNTA INTRAOPERATORIAMENTE POR FLOUROSCOPÍA  CON EL FIN DE EVITAR EL CRECIMIENTO TROMBÓTICO EN LA PUNTA DEL CATÉTER, LA POSICIÓN INTRAATRIAL ES OBLIGATORIA. ALLÍ LA PUNTA DEL CATÉTER ESTÁ EN CONSTANTE MOVIMIENTO.  LA MONITORIZACIÓN DE ECG ES OBLIGATORIA DURANTE LA CIRUGÍA PARA INDICAR QUEN O HAY ARRITMIA PERSISTENTE SISTEMA DE DERIVACIÓN VENTRÍCULO ATRIAL
  • 52. SISTEMA DE DERIVACIÓN VENTRÍCULO ATRIAL : CONTRAINDICACIONES  Absolutas  – Bacteremia  – Datos de infección en LCR  – Infección en área quirúrgica  – Insuficiencia cardiaca congestiva  – Hipertensión pulmonar Relativas:  – Trombosis yugular o subclavia  – Anatomía venosa anormal
  • 53.
  • 54.
  • 55.
  • 56.  ASIMISMO ES IMPORTANTE ASEGURARSE QUE NO HAYA INGRESO DE AIRE.  SON PASOS NECESARIOA EL AUMENTO DE LA PRESIÓN ESPIRATORIA FINAL POSITIVA (PEEP), EL LAVADO Y LA ASPIRACIÓN DEL CATÉTER, ADEMÁS DE LA OCLUSIÓN CON PINZA.  EN BEBÉS PEQUEÑOS QUE RECIBIERON TRATAMIENTO INTENSIVO, EL ACCESO A VENAS PERIFÉRICAS O INCLUSO CENTRALES PUEDE SER UN PROBLEMA IMPORTANTE.  SE RECOMIENDA LA PUNCIÓN VENOSA Y LA INSERCIÓN DEL CATÉTER PERIFÉRICO MECIANTE LA TÉCNICA DE SELDINGER.  LA IMAGEN POSTOPERATORIA ES RADIGRAFÍA DE TÓRAX, PERMITE VERIFICAR LA POSICIÓN AURICULAR DEL CATÉTER. SISTEMA DE DERIVACIÓN VENTRÍCULO ATRIAL
  • 57.  OTRAS ALTERNATIVAS SON LA COLOCACIÓN DE UN CATÉTER PERIFÉRICO EN LA VESÍCULA BILIAR, EL URÉTER Y EL ESPACIO PLEURAL.  SE REQUIERE UNA EXPERIENCIA QUIRÚRGICA ESPECIAL.  EXISTE REABSORCIÓN LIMITADA.  SOBREDRENAJE Y LAS COMPLICACIONES VENTRICULARES SON SECUELAS TARDÍAS BIEN CONOCIDAS, EN SU MAYORÍA AÑOS DESPUÉS DE LA DERIVACIÓN PRIMARIA  AÚN NO ESTA PROBADO ESTADÍSTICAMENTE EL USO DE SISTEMAS IMPREGNADOS CON ANTIBIÓTICOS OTROS SISTEMAS DERIVATIVOS
  • 59.
  • 60.
  • 61.  ES UNA FORMA FÁCIL Y ELEGANTE DE REESTABLECER LA CIRCULACIÓN INTRACRANEAL DE LCR.  ES ESCENCIAL REALIZAR UNA RMN CEREBRAL CON IMÁGENES PONDERADAS EN T2 EN LAS TRES DIMENSIONES, PARA EVALUAR LOS ESPACIOS INTERNOS DEL LCR Y LAS CISTERNAS BASALES Y LAS VARIACIONES POTENCIALES DE LAS ESTRUCTURAS Y VASOS CEREBRALES.  NORMALMENTE EL ACCESO SE PLANIFICA A TRAVÉS DEL HEMISFERIO NO DOMINANTE.  EN CASOS CON UN FORAMEN DE MONRO PEQUEÑO SE PREFIERE E LADO CONTRALATERAL. TERCER VENTRICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA
  • 62.  EL PROCEDIMIENTO EN SÍ NO ES DIFÍCIL, SIN EMBARGO EL DAÑO POTENCIAL PUEDE RESULTAR EN ESTRUCTURAS CEREBRALES Y VASOS ADYACENTES, PUEDE CONDUCIR A COMPLICACIONES DEVASTADORAS.  POR LO TANTO DEBE SER UN PROCEDIMIENTO ESTANDARIZADO Y UN EQUIPO QUIRÚRGICO BIEN ENTRENADO (POR LO MENOS 4 MESES) ES OBLIGATORIO.  LA INDUCCIÓN A LA ANESTESIA SE REALIZA EN UNA HABITACIÓN SEPARADA.  PARALELAMENTE, LAS TABLAS DE INSTRUMENTACIÓN Y LOS AJUSTES NECESARIOS (POSICIONAMIENTO DE LA TORRE DE ENDOSCOPÍA Y SISTEMA DE LAVADO) SE ORGANIZAN Y VERIFICAN DE ACUERDO A UN PROTOCOLO ESTRICTO. TERCER VENTRICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA
  • 63.  SOLO CUANDO TODOS LOS COMPONENTES ESTÁN EN PLENO FUNCIONAMIENTO, EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO PUEDE COMENZAR. TERCER VENTRICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA
  • 64.  LA CABEZA DEL PACIENTE DEBE ESTAR COLOCADA EN FORMA RECTA, LIGERAMENTE INCLINADA EN UN REPOSACABEZAS EN HERRADURA FIRMEMENTE SUJETA O EN UN CABEZAL DE MAYFIELD.  SE SIGUEN LAS NORMAS GENERALES DE HIGIENE Y DESINFECCIÓN  LOS PUNTOS DE REFERENCIA COMO LA NARIZ Y LAS OREJAS, ASÍ COMO LA LÍNEA MEDIA SAGITAL DEBEN SER IDENTIFICABLES. TERCER VENTRICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA
  • 65.  SE REALIZA UNA INCISIÓN CUTÁNEA RECTA O CURVA, JUSTO DELANTE DE LA SUTURA CORONAL NO DOMINANTE.  EL PERIOSTIO SE CORTA Y SE RETIRA  SE REALIZA UN ORIFICIO LO SUFICIENTEMENTE ANCHO PARA QUE EL TROCAR DEL ENDOSCOPIO PASE FÁCILMENTE TERCER VENTRICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA
  • 67.  EN UN VENTRÍCULO AGRANDADO SE PUEDEN IDENTIFICAR ESTRUCTURAS COMO LOS TERCERPOS PARES CRANEALES.  SOLAMENTE EN EL MEDIO DEL PISO MEMBRANOSO LA ABERTURA ES SEGURA.  ES IMPORTANTE UTILIZAR SOLO INSTRUMENTOS CONTUNDENTES SIN FUERZA Y EVITAR LA COAGULACIÓN PARA CREAR UNA ABERTURA EN LA MEMBRANA A VECES RESISTENTE TERCER VENTRICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA
  • 68.  UNA VEZ QUE SE REALIZA LA APERTURA SE UNAS UN CATÉTER FOGARTY 3 FRANCES, QUE INFLA LENTAMENTE. UN SANGRADO EVENTUAL SE CONTROLA MEJOR AL ENJUAGAR Y COMPRIMIR CON EL FOGARTY.  ES IMPORTANTE MANTENER UN FLUJO DE SALIDA, ENJUAGUE Y CANAL DE SUCCIÓN ABIERTOS.  LA SOLUCIÓN RINGER ES MENOS PIROGÉNICA EN COMPARACIÓN A LA SOLUCIÓN FISIOLÓGICA DE NACl Y DEBE TENER LA TEMPERATURA CORPORAL.  DURANTE UNOS MINUTOS SE OBSERVA EL SITIO INTRAVENTRICULAR SIN ENROJECERSE PARA DETECTAR HEMORRAGIAS MENORES. TERCER VENTRICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA
  • 69.
  • 70.
  • 71.  ALGUNOS COLEGAS PREFIEREN COLOCAR UN RESERVORIO O UN CATÉTER DENTRO DEL VENTRÍCULO PARA CONTROLAR LA PIC DURANTE LOS PRIMEROS DÍAS POSTOPERATORIOS. TERCER VENTRICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA
  • 72.  LAS DERIVACIONES VENTRICULARES ESTAN INDICADAS EN CASOS DE HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA, COMO EN CASOS DE TUMORES INTRAVENTRICULARES O DE FOSA POSTERIOR, MALFORMACIONES DE CHIARI I, ESTEOSIS DEL ACUEDUCTO CEREBRAL, EN ESPECIAL CUANDO UNA TERCERVENTRICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA HA FALLADO, ES CONTRAINDICADO O NO ESTÁ DISPONIBLE DE INMEDIATO.  TAMBIEN ESTA INDICADO CUANDO EL RECUENTO DE CELULAS SANGUÍNEAS O EL CONTENIDO DE PROTEINAS EN LCR NO ESTAN ELEVADOS. ESTO ES CONTROVERTIDO EN CASOS DE MENINGITIS GRANULOMATOSA CRÓNICA DEBIDA A NEUROCISTICERCOSIS O TBC MENÍNGEA.  UNA INFECCIÓN DEL SNC ES UNA CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA.
  • 73.  CUALQUIER CONDICIÓN INFECCIOSA SIN EVIDENCIA DE CONTROL FARMACOLÓGICO Y FIEBRE PERSISTENTE AUMENTARÁ EL RIESGO DE UNA INFECCIÓN DEL SNC, FACILITADA POR LA APERTURA DE LA BHE O TONTAMINACION DE LOS COMPONENETES DEL DISPOSITIVO DE DERIVACIÓN.

Notas del editor

  1. El líquido cefalorraquídeo es uno de los tres principales elementos que contiene el cráneo y contribuye con 10% del volumen intracraneal. LA capacidad toTal de la cavidad cerebroespinal es de 1 600 a 1 700 ml.
  2. El volumen de LCR varía de 50-70 cc en lactantes, hasta 75 a 270 cc en el adulto
  3. Dividido entre el sistema ventricular 25%, canal espinal 20 a 50 % y espacio subaracnoideo 25 a 55%. El volumen de intersticio cerebral se estima en 100 a 300 cc.
  4. Por otro lado, el volumen de sangre dentro de la cavidad craneal se estima en 75 a 150 ml, volumen que puede ser igual o menor al LCR.
  5. En 1875, los suecos Ernst Key y Magnus Retzius mostraron que el LCR se forma en los plexos coroideos (PC), circula a través del sistema ventricular y se reabsorbe en las granulaciones aracnoideas. El flujo del LCR ocurre de los ventrículos laterales al tercero por el foramen de Monro, y al cuarto por el acueducto de Silvio; de aquí, puede salir por el agujero de Magendie (medial) o foramen de Lushka (lateral) hacia la cisterna magna. Este movimiento ocurre de manera pulsátil impulsado por sístole cardiaca, inhalación respiratoria y, en menor proporción, por el movimiento de los cilios de células ependimales
  6. LCR es producido principalmente por los Plexos coroideos, el 10 y 30% del fluido proviene del líquido intersticial cerebral. La secreción del LCR resulta de un bombeo constante de Na+; para intercaMbio de iones, hay muchos transportadores en la superficie adluminal y luminal de las células ependimales que secretan Na+, HCO3- y Cl-. La bomba de N´+K+ en la membrana apical de las células coroideas regula la concentración intracelular de Na+, y de forma secundaria aumenta el transporte activo de este ion para permitir el intercambio Na+H´y cotransporte de Na Cl´- La función principal del antiporte Na+H+ y la bomba Cl HCO3- es regular el pH intracelular. El HCO3- intracelular por su parte, es generado en la hidratación del CO2 por la anhidrasa carbónica
  7. Dos terceras partes del volumen del LCR se producen mediante secreción activa en PC situados en ventrículos, principalmente en los laterales. La capa ependimaria de ventrículos secreta cantidades adicionales de LCR; una cantidad pequeña proviene del cerebro desde los espacios perivasculares, de los cuales pasa a la cisterna magna y de allí al espacio subaracnoideo
  8. La producción de LCR puede aumentar en caso de papilomas de los PC, o en caso de alcalosis metabólica o respiratoria; así como por hipotermia4. A pesar de todo lo anterior, la producción del LCR no se ve alterada en muchas condiciones patológicas6 que con más frecuencia resultan de cambios en la circulación o reabsorción del fluido.
  9. La presión del LCR está regulada por respiración; baja durante la inhalación y sube en la exhalación, lo que se acentúa si la respiración es profunda, quizás al modificar el diámetro de las arterias y, con éste, el volumen sanguíneo cerebra
  10. INDICACIÓN QUIRÚRGICA,
  11. LA HIDROCEFALIA PUEDE DEBERSE A COMPLEJOS DESÓRDENES EL FACTOR PRONOSTICO MAS IMPORTANTE SON LA EDAD Y LA ETIOLOGÍA LA HIDROCEFALIA ESTA ASOCIADA A OTRAS MALFORMACIONES CEREBRALES Se recomienda, por ejemplo, en entidades de baja presión, registrar la presión durante la noche Esto se puede realizar utilizando una ventriculostomía simple, que está conectada a un sistema de monitoreo de presión o por un telemétrico sonda.
  12. EL USO DE UN PROTOCOLO PUEDE DIMINUÍR SIGNIFICANTEMENTE LOS RIESGOS INMEDIATOS Y A LARGO PLAZO. Por ello, es unA de los más importantes Reglas quirúrgicas en neurocirugía pediátrica que Los procedimientos de derivación y endoscópicos no son cirugías para principiantes!
  13. . Si necesario, una pequeña zona peluda se afeita lo más tarde posible y el pelo adyacente recortado. Despues de mano quirúrgica desinfección Utilizando una solución alcohólica, el cirujano Realiza la desinfección quirúrgica de la piel. que cubre generalmente toda la cabeza peluda y la mitad expuesta del cuello, parte anterior del tórax, y el abdomen. Si el niño tiene la piel brillante y Cabello, se recomienda el uso de una solución sin teñir.