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- 1. ERGE Y HERNIA HIATAL MIP MARILY CABADA FIGUEROA
- 2. DEFINICIÓN ERGE Condición que se desarrolla cuando el contenido del estómago asciende por arriba de la unión gastroesofágica, lo que causa síntomas y complicaciones que afectan el bienestar y calidad de vida de la persona que lo padece. Según el consenso de Montreal, ERGE se define como dos o más episodios de síntomas leves a la semana o un síntoma moderado o severo a la semana que ocasìonan molestias y cambios en el estilo de vida del paciente.
- 3. PREVALENCIA 8.8-27% AMERICA DEL NORTE 8.8-25.9% EUROPA 2.5-33.1% ESTE DE ASIA 23% AMERICA DEL SUR ORIENTE MEDIO AUSTRALIA 8.7-33.1% 11.6% 8-33%
- 4. ENIA HERNIA HIATAL COMIDA TABAQUISMO GENÉTICO (Gen de colageno tipo 3) OBESIDAD
- 5. PROTECTORES AGRESORES RESISTENCIA DE LA MUCOSA EEI COMPETENTE VACIAMIENTO GASTRICO ADECUADO ACLARAMIENTO ESOFAGICO EFECTO ANTIACIDO DE LA SALIVA ACIDEZ GASTRICA INCOMPETENCIA ESFINTERIANA RETRASO DEL VACIAMIENTO GASTRICO HORMONAS Y MEDICAMENTOS CAMBIO DE PRESIONES ABDOMINALES Y/O TORACICAS ANATOMICOS O FUNCIONALES
- 6. CAUSAS DE INCOMPETENCIA DEL EEI RELAJACIONES TRANSITORIAS PERISTALSIS INSUFICIENTE ALTERACION DE LA RESISTENCIA DE LA MUCOSA RETRASO DEL VACIAMIENTO GASTRICO TRASTORNOS DE MOTILIDAD ANTRODUODENALES CON ANATOMIA HIATAL Y GASTROESOFAGICA ALTERADA CAMBIOS ANATOMICOS APERTURA DE PILARES DIAFRAGMATICOS , LIGAMENTO FRENOESOFAGICO LAXO Y ACORTAMIENTO ESOFAGICO.
- 7. CUADRO CLINICO TIPICO PIROSIS MOLESTIA RETROESTERNAL, ARDOROSO. EXACERBAN ALIMENTOS, POSICION SUPINA MEJORA CON ANTIACIDOS REGURGITACIÓN RETORNO DEL CONTENIDO GASTRICO GRAVE POR LAS NOCHES TOS, RONQUERA, NEUMONÍA DISFAGIA DIFICULTAN DEL PASO DE ALIMENTOS SIGNO DE MALIGNIDAD OROFARINGEO Y ESOFAGICO Acalasia, carcinoma esofagico, estenosis pilorica, gastritis, ulcera gastrica o duodenal, enfermedad de las arterias coronarias. • DISFAGIA • SANGRADO DE TD • INTOLERANCIA VO • PERDIDA DE PESO
- 8. Broncoespasmo Sindrome de Cherry Erosion dental Dolor toracico Asma Tos cronica evolución 8 semanas Laringitis evolución cronica (disfonia carraspeo, laringeo, faringodinia, tos y sensación de obstrucción laringea) Faringitis evolución cronica (faringodinia , inflamación faringea, odinofagia)
- 9. CLASIFICACIÓN ESOFAGICA EXTRAESOFAGICA SINDROMES SINTOMATICOS SINDROMES CON DAÑO ESOFAGICO RELACION COMPROBADA RELACIÓN COMPROBABLE MANIFESTACION ES TIPICAS DE ERGE Y DOLOR TORACICO DE ORIGEN NO CARDIACO DAÑO TISULAR ESOFAGITIS ESTENOSIS ESOFAGO DE BARREY ADENOCARCINOMA TOS CRONICA LARINGITIS ASMA EROSION DENTAL SINUSITIS FIBROSIS PULMONAR FARINGITIS OTITIS MEDIA RECURRENTE
- 10. DIAGNÓSTICO HC COMPLETA IBP X 2 SEMANAS ENDOSCOPIA Prueba terapeutica negativa Recidiva de sintomas Sintomas atipicos Pacientes con alto riesgo a complicaciones • Muestras de áreas sospechosas de metaplasia, displasia o en ausencia de normalidades • Se debe tomar mucosa normal(esofagitis eosinofilica) • ESOFAGITIS GRADO C O D, ESOFAGO DE BARRETT O ESTENOSIS PÉPTICA EVIDENCIA DE ERGE
- 11. TODO PX QUE NO MUESTRE RESPUES TA A TTO DE DOBLE
- 12. pH METRIA DE 24 HRS PACIENTES CON SINTOMAS TIPICOS Y ATIPICOS CON ENDOSCOPIA NEGATIVA PACIENTES REFRACTARIOS A IBP ESOFAGOGRAMA LIMITADO ESOFAGITIS Y ESTENOSIS PEPTICA MANOMETTRÍA PREOPERATORIA
- 14. COMPLICACIONES • CAUSADA POR LA LESIÓN DE LA MUCOSA • DISFAGIA. DOLOR TORACICO Y DOLOR ABDOMINAL (EPIGASTRIO) ESOFAGITIS EROSIVA
- 15. COMPLICACIONES • LA MAYORIA DE LOS CASOS ES SECUNDARIO A ERGE. • MUY IMPORTANTE LOS ANTECEDENTES YA QUE SE ASOCIA CON CIRUGÍAS PREVIAS, RADIOTERAPIA, INGESTA DE CAUTICOS, LIGADURAS DE VARICES ESOFAGICAS, CANCER Y ESOFAGITIS ESTENOSIS ESOFAGICA
- 16. COMPLICACIONES • LESIÓN PREMALIGNA METAPLASIA DEL EPITELIO COLUMNAR DEL ESOFAGO • ASINTOMATICO PUEDE PRESENTAR DATOS DE ULCERA, ESTENOSIS Y HEMATEMESIS. • CUANDO SE DX BARRETT SIN DISPLASIA SE DEBE REPETIR ENDOSCOPIA A LOS 3 A 5 AÑOS Y SI HAY DISPLASIA DEBE SER MÁS FRECUENTE. ESOFAGO DE BARRETT
- 17. COMPLICACIONES • PREDOMINAN DOS ESTIRPES 1. CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS 2. ADENOCARCINOMA TERCIO INFERIOR DEL ESOFAGO SE RELACIONA CON ERGE Y BARRETT PERDIDA DE PESO, DISFAGIA Y/O SANGRADO DE TBA CANCER DE ESOFAGO
- 18. TRATAMIENTO MODIFICACIONES DE ESTILO DE VIDA IBP EN PX CON PRUEBA POSITIVA , ENDOSCOPIA , pH METRIA POSITIVA ALGINATOS, ANTIACIDOS + IBP FUNDUPLICATURA LAPAROSCOPICA (ESTANDAR DE ORO TTO A LARGO PLAZO)
- 19. BIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES TERAPIA INICIAL TOMA DIARIA VO 30MIN ANTES DEL DESAYUNO DURANTE 4-8 SEMANAS DOBLE DOSIS 30 MIN ANTES DEL DESAYUNO Y 30 MIN ANTES DE LA CENA DISCONTINUAR TTO DESPUÉS DE 8 A 12 SEMANAS EN CASO DE RECAIDA REPERIR CON IBP DE 2 A 4 SEMANSS O A DEMANDA PX QUE NECESITAN DOBLE DOSIS O CON COMPLICACIONES SE DEBE MANTENER A LARGO PLAZO LA TERAPIA.
- 20. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Falla en el manejo médico óptimo • Incumplimiento de la terapia médica • Alto volumen de reflujo • Esofagitis severa evidenciada por endoscopia • Estenosis benigna • Esófago de Barrett con epitelio columnar alineado (sin displasias severas ni carcinomatosis) FUNDUPLICATUR A
- 22. HERNIA HIATAL
- 23. HERNIA HIATAL • 10% de la población, con mayor frecuencia en mujeres de 50 a 70 años. • 5% de los pacientes con hernia hiatal tiene síntomas persistentes relacionados con la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
- 24. TIPOS
- 25. SÍNTOMAS Tipo I Se relaciona con ERGE Tipo II,III y IV Producen dolor, distención postprandial, saciedad temprana, dificultad para respirar y disfagia leve Es susceptible a volvularse y a úlceras longitudinales isquemicas
- 26. DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN Saturno es un gigante gaseoso y tiene anillos Nivel hidroaéreo en mediastino
- 27. Esofagogastroduodenoscopia EGD • Síntomas de disfagia, reflujo • Esofagitis, estenosis y esofago de Barret • >2cm entre hiato diafragmatico y unión escamocolumnar
- 28. Manometría esofágica ● Evalúa la motilidad esofágica en los pacientes considerados para una reparación quirúrgica con el fin de descartar un trastorno de la motilidad esofágica
- 29. Tomografía computarizada Puede definir la anatomía y guiar la planeación preoperatoria para las grandes hernias de tipo III o IV.
- 30. TRATAMIENTO Hernia tipo I sintomáticas ERGE Tto farmacologico • Pacientes jovenes • Pacientes con sintomas atipicos Reparación de hernia • Pacientes que hayan sido valorados para procedimiento antirreflujo y reparación de hernia hiatal • Pacientes que haya fracasado tto médico Hernia tipo II,III y IV Reparación por acceso toracico o abdominal 1. Reducción de la hernia, la resección del saco y el cierre del defecto hiatal. 2. En las hernias hiatales de tipo III, con frecuencia el esófago está acortado, por lo cual debe tenerse en cuenta un procedimiento de alargamiento (gastroplastia de Collis). 3. La reparación de las hernias de tipo II debe incluir una funduplicatura debido a una incidencia de 60% de ERGE.
Notas del editor
- SU PREVALENCIA AUMENTA CON LA EDAD >50 AÑOS , SER HOMBRE
- LA ENFERMEDAD POR REFLUJO ES MULTIFACTORIAL DENTRO DE LOS FACTORES DE RIESGO Y/O AGRAVANTES SE INCLUYEN CAFÉ, CHOCOLATE, GRASAS, ALCOHOL, MENTA, CITRICOS, BEBIDAS CARBONATADAS GEN DE COLAGENO TIPO 3 PREDISPONE A HERNIA HIATAL
- ANATOMICOS ASCENSO GASTRICO A LA CAVIDAD TORACICA FUNCIONALE HIPOTONÍA DEL EEI TANTO EL ACIDO, PEPSINA, BILIS O LIQUIDOS EL I DELGADO Y SECRECIONES PANCREATICAS PUEDEN DAÑAR EL ESOFAGO. EEI Zona de alta presión es un engrosamiento que se compone de musculo, permanece cerrado hasta que inicia la deglución y su relajación. También se abre cuando hay mucho gas o liquido en el fondo gastrico lo que permite su abertura (un eructo). Esfinter defectuctuoso: EEI con presión media de reposo inferior a 6mmHg Longitud del esfinter <2cm y una longitud del esfiner intraabdominal <1cm (causa más comun) esta condición es irreversible 8tiene una presion de 10-25mmHg)
- Relajación transitoria relajaciones del esfínter en ausencia de deglución, ocasionado por distención gástrica Alteraciones en motilidad peristalsis anómala lo que dificulta el aclaramiento y hace exposición al acido más prolongado Retraso en vaciamiento gastrico se asocia a saciedad temprana, plenitud postprandial, nauseas y vomito Saliva menor producción y contenido de hco3
- Pirosis (agruras) se presenta en el 75% de los casos lo describen como una sensación de ardor retroesternal y lo presentan después de la ingesta de alimentos, se agravan con la actividad fisica, tabaco, alcohol, café comidas grasosas. Regurgitación es el retorno del contenido gastrico y los px lo refieren como un liquido acido o pedazoz de comida mal digeridos. Disfagia lo refieren como la DIFICULTAD de pasar los alimentos y lo dicviden en OROFARINFEO Y ESOFAGICO , el orofaringeo es cuando hay dificultan de pasar aliementos de la BOCA AL ESOFAGO y el esofagico es cuando sienten que los alimentos se adhiren en la PARTE INFERIOR DEL TORAX O EPIGASTRIO Depende del grado es considerado dato de alarma ya que SE RELACIONA CON ESOFAGITIS Y ESTENOSIS, EL 30% de los px presenta este sintoma. Datos de alarma disfagia, sangrado de tubo digestivo, perdida de peso, intolerancia a la vo
- Dolor toracico se atribuye más frecuente a patologia cardiaca, paciente con dolor toracico, ekg normal y angiografía normal tiene estudio de ph24 hrs positivo. Es ocasionado por sensibilidad de los quimioreceptores que perciben el acido que regresa, muy parecido a la angina de pecho. El dolor toracico puede ser precipitado por comidas , ocurrre durante las noches cuando estan en posición supina y responde a antiacidos puede estar acompañado de disfagia o regurgitación. (Es dificil distinguir la pirosis del dolor toracico). Sindrome de cherry denota las manifestaciones otorrinolaringológicas y pulmonares secundarias al reflujo, las cuales tienden a empeorar durante la noche para llegar a su punto máximo al despertar y luego mejorar a lo largo del día. Broncoespasmo genera disnea , sibilancias (odinofagia, ronquera, regurgitación, hemptisis y edema periderico. Asma 75% de los px con asma tienen ERGE presentan 3 sintomas tipicos sibilancias, disnea y tos. Erosio dental 5-53% en la EF se observan areas de erosion y cambios de coloración en superfie palatina y oclusales de los dientes
- SE CLASIFICA ASI SEGÚN EL CONSENSO DE MONTREAL
- El dx clínico se basa en la HC COMPLETA ES 70% SENSIBLE Y 67% ESPECIFICA, cuando hay síntomas típicos presentes se inicia tto con IBP 40-90% DE LOS PX TRATADOS CON IBP TIENE MEJORIA DE LOS SINTOMAS LA ENDOSCOPIA NO ES NECESARIA PARA EL DX PERO PUEDE DESCARTAR MALIGNIDAD
- Según guías del comité american college of physicians ACP es importante que los medicos de primer nivel soliciten correctamente una endoscopia a TODO PACIENTE QUE NO MUESTRE RESPUESTA DE HASTA DOBLE DOSIS DE TRATAMIENTO CON IBP
- SEGÚN LA AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY SE INDICA COMO MEDIDA PREOPERATORIA PARA PX CON REFLUJO NO EROSIVO, ENFERMEDAD REFRACTARIA O CUANDO NO ES SEGURO EL DX DE ERGE. LA IMPEDANCIA DETECTA CUALQUIER REFLUJO INDEPENDIENTE DE LA ACIDEZ Y DIRECCIÓN (SE CONSIDERA ESTANDAR DE ORO EN LA ACTUALIDAD. MANOMETRIA SE DEBE REALIZAR EN EL SIGUIENTE NIVEL DE ATENCIÓN SE RECOMIENDA PARA EVAL PREOPERATORIA NO PARA DX
- Cuestionario de GerdQ es un cuestionario de 6 sintomas se emplea para dx y tto
- en caso de falla del tto cuando hay complicaciones recurrir a pruebas complementarias
- OMEPRAZOL O RABEPRAZOL 20MG LANZOPRAZOL 30MG DEXLANSIPRAZOL 60MG PANTOPRAZOL 40MG
- FUNDUPLICATURA El procedimiento quirúrgico conocido como funduplicatura consiste en elevar el fondo del estómago y pasarlo por detrás del esófago para envolver la porción distal delmismo y así impedir el reflujo. El manejo casi siempre se reserva para pacientes con complicaciones de la enfermedad como recurrencias, esofagitis refractaria, esófago de Barrett, persistencia de síntomas del reflujo, a pesar del tratamiento médico o incluso asma. Los pacientes que no toleran los medicamentos, no están conformes con el medicamento o aquellos que no quieren seguir el tratamiento de por vida también son candidatos. Se indica en los siguientes casos: • falla en el manejo médico óptimo • incumplimiento de la terapia médica • alto volumen de reflujo • esofagitis severa evidenciada por endoscopia • estenosis benigna • esófago de Barrett con epitelio columnar alineado (sin displasias severas ni carcinomatosis)
- Las hernias hiatales aparecen en alrededor de 10% de la población, con mayor frecuencia en mujeres de 50 a 70 años. La mayor parte de las hernias hiatales son asintomáticas; empero, 5% de los pacientes con hernia hiatal tiene síntomas persistentes relacionados con la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
- El tipo de hernia hiatal se define por la ubicación de la unión gastroesofágica (GE) y la relación del estómago con la parte distal del esófago. 1. El tipo I (deslizante) es el tipo más común de hernia hiatal, El esófago distal y el cardias gástrico se hernian a través del hiato. 2. El tipo II (paraesofágica); el peritoneo y la curvatura mayor del estómago se hernian a lo largo del esófago distal., la unión GE permanece fija dentro del abdomen. 3. El tipo III (combinación de los tipos I y II) herniación de la curvatura mayor del estómago y de la unión GE dentro del tórax. 4. El tipo IV de hernia hiatal se produce cuando órganos abdominales (p. ej., colon o bazo) diferentes que el estómago o de manera adicional a éste se hernian a través del hiato dentro del tórax.
- Los síntomas y complicaciones en pacientes con hernias hiatales de tipo I se relacionan con el reflujo. Los tipos II, III y IV de hernias hiatales producen a menudo dolor o distensión postprandial, saciedad temprana, dificultad para respirar al comer y disfagia leve. El estómago herniado es susceptible de volvularse y puede ser asiento de úlceras longitudinales isquémicas.
- Una radiografía torácica con un nivel hidroaéreo en el mediastino posterior sugiere una hernia hiatal. El diagnóstico diferencial incluye quistes mediastínicos, absceso o un esófago obstruido y dilatado. 2. Un trago de bario confirma el diagnóstico, define el tipo de hernia hiatal e identifica anomalías coexistentes (estenosis o úlceras).
- 3. Una esofagogastroduodenoscopia (EGD) está indicada en pacientes con síntomas de reflujo o disfagia para valorar la presencia de esofagitis, estenosis y esófago de Barrett o una anomalía concomitante. La EGD también determina la ubicación de la unión GE en relación con el hiato. Una hernia hiatal deslizante está presente cuando hay más de 2 cm de mucosa gástrica entre el hiato diafragmático y la unión escamocilíndrica de la mucosa. https://www.youtube.com/watch?v=_PFVJfztRLk
- 4. La manometría esofágica evalúa la motilidad esofágica en los pacientes considerados para una reparación quirúrgica con el fin de descartar un trastorno de la motilidad esofágica https://www.youtube.com/watch?v=Bg8mat1l9DU
- 5. Una tomografía computarizada (TC) puede definir la anatomía y guiar la planeación preoperatoria para las grandes hernias de tipo III o IV.
- Hernias asintomáticas de tipo I: no requieren tratamiento. 2. Las hernias de tipo I sintomáticas (ERGE) deben someterse a un tratamiento farmacológico. Los pacientes que han sido valorados para un procedimiento antirreflujo (v. sección II) y reparación de hernia hiatal incluye a pacientes en quienes el tratamiento médico ha fracasado, tienen regurgitaciones o síntomas respiratorios constantes, esófago de Barrett, y pacientes jóvenes que requerirían los inhibidores de la bomba de protones (IBP) toda la vida. Los pacientes con síntomas atípicos (dolor torácico, disfagia) requieren pruebas adicionales y tratamiento médico continuo. 3. Los pacientes con una hernia hiatal de tipo II, III o IV deben considerarse para una reparación a través de un acceso torácico o abdominal. Los principios quirúrgicos incluyen la reducción de la hernia, la resección del saco y el cierre del defecto hiatal. En las hernias hiatales de tipo III, con frecuencia el esófago está acortado, por lo cual debe tenerse en cuenta un procedimiento de alargamiento (gastroplastia de Collis). La reparación de las hernias de tipo II debe incluir una funduplicatura debido a una incidencia de 60% de ERGE asociada y al potencial de desarrollar síntomas de ERGE en el postoperatorio secundarias a la disección intraoperatoria.