Ergometria para auxiliares de cardiologia

INDICACIONES APROPIADAS Y
RENDIMIENTO DE LA ERGOMETRÍA
María Castiñeira Busto
FEA Cardiología
Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro
Seminarios clínicos Servicio de Cardiología
Vigo, 14 de Noviembre de 2018

INTRODUCCIÓN
🠶 ERGOMETRÍA
🠶 Procedimiento diagnóstico que evalúa la respuesta del corazón a un ejercicio físico progresivo
🠶 Permite valorar parámetros fisiológicos y electrocardiográficos NO presentes en reposo y que van a reproducirse durante
la actividad física
🠶 IMPORTANCIA:
🠶 Es una de las exploraciones cardíacas más utilizadas (a pesar de los avances tecnológicos)
🠶 Proporciona importantes datos diagnósticos y pronósticos en una amplia variedad de pacientes
🠶 Ha ido ampliando su campo de aplicación
🠶 PROBLEMAS:
🠶 Puede presentar limitaciones en algunos subgrupos de pacientes
🠶 Debe indicarse e interpretarse en el contexto clínico del paciente y la propia prueba  esencial conocer que podemos esperar de ella

METODOLOGÍA
🠶 CONDICIONES DE REALIZACIÓN
🠶 Ubicación
🠶 Sala de fácil acceso
🠶 Bien ventilada, seca, temperatura 21ºC  Tª > 25ºC pueden cambiar la respuesta del organismo al
esfuerzo
🠶 Equipamiento

METODOLOGÍA
🠶 RECOMENDACIONES AL PACIENTE

INDICACIONES
🠶 OBJETIVO PRINCIPAL  provocación e identificación de isquemia miocárdica
🠶 INDICACIONES ACTUALES:

SEGURIDAD Y COMPLICACIONES
🠶 SEGURIDAD
🠶 Procedimiento seguro  1 fallecimiento/10.000 pruebas
🠶 COMPLICACIONES
🠶 Poco frecuentes  más probables en personas con cardiopatía isquémica

SEGURIDAD Y COMPLICACIONES
🠶 CRITERIOS DETENCIÓN PRUEBA DE ESFUERZO

ERGOMETRÍA EN LA CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
🠶 OBJETIVOS BÁSICOS

ISQUÉMICA
🠶 VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
🠶 Ergometría  exploración más empleada y útil en el diagnóstico de EAC
🠶 Patrón oro  angiografía
🠶 Estimación clínica probabilidad de EAC se basa en
🠶 Historia clínica: características del dolor, edad, sexo, FRCV…
🠶 Exploración física
🠶 ECG basal: ondas Q, alteraciones segmento ST
🠶 Experiencia del médico
🠶 Dolor torácico  síntoma clave

ISQUÉMICA
🠶 Sensibilidad, especificidad y valor predictivo
🠶 Dependen de:
🠶 Criterios de positividad empleados
🠶 Prevalencia de la EAC en la población estudiada
🠶 Valores predictivos  dependen de la sensibilidad y especificidad
🠶 Interpretación de pruebas no invasivas requiere de enfoque bayesiano
🠶 Teorema de Bayes  la probabilidad de que una determinada prueba arroje un resultado anormal está en
relación con la probabilidad del resultado anormal en la población que se practica (probabilidad pretest, PPT)
🠶 A mayor PPT, mayor probabilidad de resultado anormal

ISQUÉMICA
🠶 Exactitud diagnóstica de la prueba de esfuerzo
🠶 Probabilidad pretest

ISQUÉMICA
🠶 Metaanálisis 147 publicaciones (24.047 pacientes con test de esfuerzo y coronariografía)
Gianrossi R, et al. Circulation. 1989 Jul;80(1):87-98.

ISQUÉMICA
🠶 Exactitud diagnóstica de la prueba de
esfuerzo
🠶 Factores que afectan a la sensibilidad:
🠶 Severidad de la EAC:
• 1 vaso: 25-60%
• 2 vasos: 38-91%
• 3 vasos: 73-100%
🠶 Prevalencia de la EAC en la población
estudiada
🠶 Factores que afectan a la especificidad:
🠶 Mayor riesgo de resultados falsos positivos
(BRIHH, hipertrofia VI)
estudiada
🠶 Factores que afectan a los valores
predictivos:
estudiada
🠶 VPP población de bajo riesgo 21%
🠶 VPP población de alto riesgo 83%

ISQUÉMICA
🠶 Uso de otras variables  mejor discriminación en el diagnóstico de EAC
🠶 Tiempo de comienzo descenso del segmento ST
🠶 Duración
🠶 Extensión
🠶 Síntomas durante la prueba

ISQUÉMICA

ISQUÉMICA
🠶 Limitaciones de la prueba de esfuerzo para el diagnóstico de EAC
🠶 Factores que pueden ser origen de falsos positivos y falsos negativos

ISQUÉMICA
🠶 Alteraciones electrocardiográficas  una de las principales limitaciones de una PE diagnóstica
🠶 BRIHH  depresión del segmento ST durante el esfuerzo no se asocia a isquemia
🠶 BRDHH  dificulta la valoración de cambios en el segmento ST en precordiales derechas, no afecta a los cambios
en derivaciones laterales (V5-6) o inferiores
🠶 Preexcitación  descenso anormal del segmento ST no asociado a isquemia
🠶 HVI o depresión del segmento ST en reposo  disminuyen la especificidad de la prueba de esfuerzo sin
afectar a la sensibilidad
🠶 Un descenso del segmento ST > 2 mm con el ejercicio o > 1 mm durante la recuperación sobre el basal
tiene una sensibilidad del 67% y especificidad del 80% para el diagnóstico de EAC
🠶 Se aconseja PE convencional como primer test y test de esfuerzo con imagen como segundo paso en caso
de test positivo (el test negativo mantiene su validez)

ISQUÉMICA
🠶 Efecto de ciertos fármacos
🠶 Digoxina  provoca descenso del segmento ST con el esfuerzo en el 25-40% de pacientes sanos
🠶 Betabloqueantes  afectan a la interpretación de una prueba diagnóstica por sus efectos sobre la FC, TA y
retraso en el tiempo de aparición de isquemia y/o angina
🠶 Nitratos  atenúan la angina o el descenso del segmento ST en pacientes con isquemia
🠶 Antihipertensivos  atenúan la respuesta hemodinámica de la TAcon el esfuerzo

ISQUÉMICA
🠶 Interpretación de las alteraciones electrocardiográficas y clínicas
🠶 Existencia de lesiones coronarias severas  presión de perfusión miocárdica normal en reposo pero
se reduce con el esfuerzo provocando isquemia del endocardio y subendocardio
🠶 Descenso del segmento ST  no ocurre hasta que toda el área subendocárdica del VI se hace
isquémica
🠶 Angina típica (fundamentalmente si creciente o progresiva) indica mayor probabilidad de EAC severa
🠶 Ejercicio limitado por disnea  peor pronóstico que limitado por angina o fatiga muscular

ISQUÉMICA
🠶 Interpretación de las alteraciones electrocardiográficas y clínicas  consideraciones
🠶 Vector de isquemia se aleja del vector del QRS y se dirige hacia V5
🠶 V5  derivación más sensible para demostrar isquemia
🠶 Derivaciones laterales  las más específicas (detectan el 90% de los descensos del segmento ST)
🠶 Depresión del segmento ST sólo en derivaciones inferiores tiene poco valor como indicador de EAC
(probable falso positivo)
🠶 Depresión del segmento ST  incapaz de localizar la zona de isquemia
🠶 Elevación del segmento ST
🠶 En derivaciones sin onda Q  infrecuente (0,1%), indica isquemia transmural, permite localizar la isquemia
🠶 En derivaciones con onda Q  relativamente frecuente, se acepta como alteración secundaria a anormalidad de
la motilidad de la pared ventricular o marcador de viabilidad residual en el área infartada

ISQUÉMICA
🠶 Segmento PR  línea de base desde la que se miden los descensos o elevaciones del segmento ST
🠶 Existen variaciones latido a latido durante el esfuerzo  necesaria la demostración de la alteración
durante al menos 3 latidos consecutivos
🠶 Criterios mayor probabilidad isquemia
🠶 Número de derivaciones con la alteración  a mayor número, mayor probabilidad
🠶 Carga a la que aparece la alteración  a menor carga, mayor probabilidad
🠶 Tiempo de recuperación con la alteración  más tiempo hasta normalización, mayor probabilidad
🠶 Magnitud de la alteración  a más mm de descenso, mayor probabilidad
🠶 Pendiente del descenso del segmento ST

ISQUÉMICA
La menos específica
Si a 80 ms del punto J el segmento ST:
- Vuelve a la línea de base  respuesta normal
- Descenso > 0.7 mm pero < 1.5 mm  respuesta
equívoca
- Descenso > 1.5 mm  respuesta positiva para
isquemia

ISQUÉMICA
La más específica
Metaánálisis demostró que el
punto de corte de 1 mm de
depresión del segmento ST
tenía una sensibilidad del 68%
y especificidad del 77%

ISQUÉMICA
Indica EAC severa

ISQUÉMICA

ISQUÉMICA
🠶 El rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo también depende del criterio que se emplee para
determinar que se ha alcanzado un adecuado nivel de estrés
🠶 Generalmente se determina por haber alcanzado el 85% de la FCMT
🠶 Si el paciente alcanza el 85% de la FCMT y no existen alteraciones en la PE  test negativo
🠶 Si el paciente NO alcanza el 85% de la FCMT y no existen alteraciones en la PE  test no concluyente

ISQUÉMICA
🠶 Interpretación de las alteraciones electrocardiográficas y clínicas

ISQUÉMICA
🠶 VALORACIÓN PRONÓSTICA
🠶 Pronóstico a largo plazo de la EAC depende de varios factores (variables clínicas y demográficas, FEVI,
anatomía coronaria y resultado de las pruebas de estrés)
🠶 La aplicación de la ergometría para la evaluación pronóstica en la cardiopatía isquémica estable está en
auge
🠶 Perspectiva complementaria para decisiones sobre el manejo de estos pacientes
🠶 Riesgo de eventos en la estratificación del riesgo en pacientes con EAC  muerte cardiovascular e IAM
🠶 Datos disponibles sobre el valor pronóstico de las PE se han centrado en la probabilidad de supervivencia (menos
frecuentemente en la probabilidad de supervivencia sin nuevo SCA)
🠶 Permite definir 3 grupos de pacientes:

ISQUÉMICA
🠶 Marcadores pronósticos:
🠶 Capacidad máxima de ejercicio
🠶 Respuesta cronotrópica al esfuerzo
🠶 Recuperación de la FC
🠶 Respuesta de la TA al esfuerzo
🠶 Arritmias durante el ejercicio y recuperación
🠶 Scores pronósticos  Duke Treadmill Score

ISQUÉMICA
🠶 Capacidad máxima de ejercicio
🠶 Marcador pronóstico más consistente
🠶 Condicionada por el grado de disfunción VI  relación compleja, influyen otras variables (edad, estado físico general,
comorbilidad, estado anímico..)
🠶 Puede medirse por:
🠶 Duración máxima del ejercicio
🠶 Carga máxima de trabajo alcanzada (vatios)
🠶 FC máxima alcanzada
🠶 Doble producto (PASxFC)  normal > 25.000
🠶 Ejercicio máximo alcanzado en equivalentes metabólicos (METS)  de elección, aporta información
independiente del tipo de test o protocolo empleado

ISQUÉMICA
🠶 Respuesta cronotrópica al esfuerzo  definición ambigua de insuficiencia cronotrópica, 2
posibilidades:
🠶 Incapacidad para alcanzar el 85% de la FCMT
🠶 FC de reserva en el pico de esfuerzo <80%  diferencia entre la FCMT y la FC basal
🠶 Recuperación de la FC
🠶 Se considera anormal una recuperación ≤ 12 lpm en el primer minuto de la recuperación

ISQUÉMICA
🠶 Respuesta de la TA al esfuerzo
🠶 Hipotensión con el ejercicio
🠶 Caída de la PAS por debajo de la basal o incremento inicial y caída posterior ≥ 10 mmHg  indicación de
finalizar el esfuerzo
🠶 Debido a obstrucción de TSVI, disfunción VI o isquemia
🠶 Respuesta hipertensiva
🠶 TAS ≥210 mmHg en varones o ≥190 mmHg en mujeres
🠶 Si TAS ≥250 mmHg y/o TAD ≥115 mmHg  indicación relativa de finalizar el esfuerzo

ISQUÉMICA
🠶 Arritmias durante el ejercicio y recuperación
🠶 Valor controvertido
🠶 Ectopia con morfología de BRDHH  estudios la relacionan con pero pronóstico por asociarse a disfunción VI

ISQUÉMICA
🠶 Permiten valoración conjunta de las diferentes variables que ofrece la PE para aumentar su valor pronóstico
🠶 Duke Treadmill Score
🠶 Bien validado
🠶 Calcula el riesgo de eventos según el tiempo de duración del ejercicio, magnitud en la depresión del
segmento ST y el índice de angina (0= sin angina, 1=angina típica no limitante, 2=angina típica limitante
🠶 Fórmula

ISQUÉMICA
🠶 Permiten valoración conjunta de las diferentes variables que ofrece la PE para aumentar su valor pronóstico
🠶 Duke Treadmill Score
🠶 Bien validado
🠶 Calcula el riesgo de eventos según el tiempo de duración del ejercicio, magnitud en la depresión del
segmento ST y el índice de angina (0= sin angina, 1=angina típica no limitante, 2=angina típica limitante
Score > 5  supervivencia a 5 años del 97%
Score ≤-11  supervivencia a 5 años 72%

ISQUÉMICA

ISQUÉMICA
🠶 USOS ADICIONALES DE LA PRUEBA DE ESFUERZO
🠶 Prescripción de ejercicio
🠶 Evaluación de la respuesta al ejercicio y determinación de la capacidad funcional  para desarrollar un plan de ejercicio
🠶 Evaluación de la seguridad del programa de ejercicio  permite identificar signos o síntomas anormales
🠶 Determinar las limitaciones y contraindicaciones de intensidad y tipo de ejercicio en pacientes con EAC
🠶 Evaluación de la respuesta terapéutica
🠶 Determinar cambios en la capacidad funcional, respuesta cardiovascular y sintomatología tras una intervención terapéutica
🠶 Clasificación funcional de la discapacidad
🠶 Determinar el grado de discapacidad en pacientes con enfermedad cardiovascular
🠶 Valor < 5 METS en PE  criterio de discapacidad
🠶 Evaluación perioperatoria del riesgo en cirugía no cardíaca
🠶 Determinar el riesgo preoperatorio en pacientes con enfermedad cardiovascular  valoración de capacidad funcional y datos de
isquemia miocárdica

ERGOMETRÍA EN OTROS PROCESOS
Y POBLACIONES
🠶 INDIVIDUOS ASINTOMÁTICOS
🠶 Indicaciones
🠶 NO indicada en la valoración rutinaria de individuos asintomáticos con bajo riesgo para EAC
🠶 Poca utilidad por la baja prevalencia de EAC en esta población  bajo valor predictivo (VPP 25%)
🠶 Falsos positivos puede generar un estado de ansiedad e implicaciones desfavorables en el ámbito laboral/seguros
🠶 Individuos asintomáticos > 40 años y con ≥ 1 FRCV podría ser útil como guía para una
intervención agresiva sobre los factores de riesgo
🠶 En esta población aumenta el valor predictivo de la PE
🠶 Seattle Heart Watch Study
🠶 Hombres ≥ 1 FRCV (historia familiar, tabaquismo, HTA, HLP) y 2 alteraciones en el test de esfuerzo
(angina, <6 min de tiempo de ejercicio, depresión del segmento ST > 1 mm o alcanzar < 90% de la FCMT)
tenían un riesgo 30 veces mayor de eventos coronarios a 5 años.
🠶 Grupo sin FRCV  la PE no mostró valor predictivo de eventos cardiovasculares
Bruce RA, et al. Am J Cardiol. 1980 Sep;46(3):371-8

Y POBLACIONES
🠶 PREVIAA REALIZACIÓN DE EJERCICIO FÍSICO VIGOROSO
🠶 Ejercicio vigoroso  requerimiento ≥ 6 METS o 21 ml/kg/min
🠶 Se asocia a riesgo de SCA y muerte súbita cardíaca  PE utilidad limitada a la hora de predecir estos eventos
en individuos asintomáticos o de bajo riesgo por presentar una baja especificidad y un bajo VPP, dando lugar a frecuentes
falsos positivos
🠶 Indicaciones PE
🠶 NO indicada en individuos jóvenes asintomáticos sin factores de riesgo
🠶 Recomendada en individuos asintomáticos con:
🠶 Diabetes Mellitus
🠶 Hombres > 45 años y mujeres > 55 años
🠶 Múltiples FRCV
🠶 Enfermedad carotídea sintomática
🠶 Enfermedad vascular periférica
🠶 Riesgo a los 10 años ≥ 20%
🠶 Recomendada en individuos sintomáticos o con cardiopatía conocida  establecer seguridad y límites
del ejercicio

Y POBLACIONES
🠶 MUJERES
🠶 Similar valor diagnóstico y pronóstico que en hombres y excelente valor predictivo negativo
🠶 Depresión del segmento ST en mujeres  sensibilidad 61% y especificidad 70%
🠶 Menor amplitud electrocardiográfica
🠶 Menor prevalencia de EAC significativa
🠶 Menor capacidad para alcanzar la máxima capacidad aeróbica
🠶 Recomendaciones para mejorar la capacidad predictiva de la PE en mujeres
🠶 Excluir del análisis las derivaciones inferiores  aumenta el VPP, pero compromete el VPN
🠶 Añadir la capacidad de esfuerzo a la valoración del descenso del segmento ST
🠶 Aumenta la sensibilidad y especificidad del test
🠶 Valor > 10 METS sin alteraciones en el segmento ST no se asocian con EAC significativa
🠶 Por cada incremento de la capacidad funcional en 1 MET se ha visto una reducción del 25% de la mortalidad por todas las causas
🠶 Empleo del Duke Treadmill Score
🠶 Bien validado su empleo para diagnóstico y pronóstico en mujeres
🠶 Si se sospecha de alta posibilidad de falsos positivos, emplear test de detección de isquemia con imagen como primer paso

Y POBLACIONES
🠶 ANCIANOS
🠶 Efectos del envejecimiento sobre las variables de la PE
🠶 Dificultad para alcanzar la FCMT  por degeneración senil del tejido de conducción y reducción en el número
y sensibilidad de los receptores beta-adrenérgicos
🠶 Aumento de la PAS con plateau o descenso de la PAD a partir de la 6º década y aumento de la
respuesta de la PAS al esfuerzo  más pronunciado en mujeres que en hombres
🠶 Patologías no cardíacas pueden dificultar la capacidad para realizar ejercicio aeróbico  más frecuentes
los test no concluyentes
🠶 Cambios en la utilidad diagnóstica de la PE en ancianos
🠶 La prevalencia de EAC significativa y su severidad aumentan con la edad  cambios en la sensibilidad y
especificidad de la PE
🠶 Aumento de la sensibilidad desde 56% en pacientes <40 años a un 84% en > 60 años
🠶 Descenso de la especificidad desde 84% en <40 años a un 70% en >60 años
🠶 La PE continúa siendo segura en ancianos
🠶 Deben ajustarse los protocolos  mayor tiempo de adaptación, empezar a bajas cargas,
protocolos que aumenten la pendiente antes que la velocidad (Naughton) y con una duración de 8-12
min

Y POBLACIONES
🠶 POBLACIÓN PEDIÁTRICA
🠶 Objetivos diferentes que en la población adulta
🠶 Detección de isquemia (raro)  si se sospecha EAC debería realizarse técnica de imagen de las arterias
coronarias (PE grandes limitaciones en este contexto en niños)
🠶 Síntomas o arritmias inducidas por el ejercicio
🠶 Respuesta tensional
🠶 Evaluación de la capacidad funcional
🠶 Valoración del asma inducida por el ejercicio
🠶 Cardiopatías congénitas  valorar capacidad de ejercicio y respuesta cardiopulmonar
🠶 Consideraciones especiales
🠶 Material adecuado al tamaño del niño
🠶 Protocolos con incrementos progresivos de velocidad y pendiente y con duración máxima de 8-12 min
🠶 Sensibilidad y especificidad menor que en adultos  frecuentes anomalías basales del ECG y cambios no
isquémicos del segmento ST con el esfuerzo

Y POBLACIONES
🠶 HIPERTENSIÓN
🠶 NO indicación per se de una prueba de esfuerzo  muy frecuente en individuos referidos a
la misma
🠶 NO suspender la medicación antihipertensiva previo a la PE
🠶 En caso de PAS > 200 mmHg y/o PAD > 115 mmHg en reposo, el test debe ser postpuesto
🠶 Individuos hipertensos a menudo presentan una respuesta tensional exagerada incluso si en
reposo presentaban valores de TAnormales
🠶 Capacidad funcional  potente predictor de eventos cardiovasculares tanto en normotensos
como hipertensos
🠶 Individuos hipertensos a menudo presentan una reducida capacidad funcional por disfunción diastólica

Y POBLACIONES
🠶 ARRITMIAS
🠶 El ejercicio puede inducir gran variedad de trastornos del ritmo
🠶 Indicada en pacientes con síntomas claramente relacionados con el ejercicio

Y POBLACIONES
🠶 INSUFICIENCIA CARDÍACA
🠶 Disminución de la tolerancia al ejercicio  uno de los síntomas fundamentales de la IC
🠶 Mayor utilidad en la PE con análisis de intercambio de gases que PE convencional en esta
población
🠶 Consumo de O2 al pico de esfuerzo (VO2)
🠶 Estimación indirecta del GC máximo
🠶 Mejor índice de la capacidad de ejercicio
🠶 Mejor índice de la limitación funcional del sistema cardiovascular
🠶 Estudio necesario en la valoración preTx cardíaco

Y POBLACIONES
🠶 MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
🠶 MCH con obstrucción dinámica severa en reposo  contraindicación relativa para la PE
🠶 Indicada para estratificación de riesgo
🠶 Individuos de alto riesgo  desarrollo de obstrucción dinámica en TSVI o TVNS con el esfuerzo
🠶 Incremento de la PAS < 20-25 mmHg con el esfuerzo indica aumento del riesgo de muerte súbita  VPN 95%,
pero VPP del 15%
🠶 La aparición de TVNS con el esfuerzo se ha asociado a un aumento del riesgo de muerte súbita en el seguimiento
con un HR 3.1
🠶 La PE es segura en esta población
🠶 En un estudio con >3000 pruebas de esfuerzo en 10 años el único evento adverso fue una TVMS que
requirió CVE

Y POBLACIONES
🠶 VALVULOPATÍAS
🠶 Indicaciones
🠶 Cuantificación de la discapacidad
🠶 Reproducción de síntomas inducidos por el ejercicio
🠶 Evaluación de la respuesta al tratamiento médico o intervención quirúrgica
🠶 Diagnóstico de EAC concomitante  elevada tasa de falsos positivos debido a elevada frecuencia de alteraciones en
ECG basal
🠶 Estenosis aórtica severa
🠶 Contraindicada si sintomática
🠶 Indicada en pacientes con estenosis aórtica severa “asintomática” para estudio de posibles síntomas con estrés y/o caída
de la PAS con el esfuerzo
🠶 Insuficiencia aórtica severa
🠶 Indicada en pacientes con insuficiencia aórtica severa asintomática para evaluar la capacidad funcional y estudio de
posibles síntomas  indicación Qx si se desencadenan síntomas con bajas cargas de esfuerzo

Y POBLACIONES
🠶 VALVULOPATÍAS
🠶 Indicaciones
🠶 Cuantificación de la discapacidad
🠶 Reproducción de síntomas inducidos por el ejercicio
🠶 Evaluación de la respuesta al tratamiento médico o intervención quirúrgica
🠶 Diagnóstico de EAC concomitante  elevada tasa de falsos positivos debido a elevada frecuencia de
alteraciones en ECG basal
🠶 Estenosis mitral severa
🠶 Indicada para evaluar respuesta sintomática, de la TAy FC con el esfuerzo
🠶 Mayor utilidad ecografía de estrés
🠶 Insuficiencia mitral severa
🠶 Indicada para valorar respuesta sintomática, de la TAy aparición de arritmias con el esfuerzo
🠶 Mayor utilidad ecografía de estrés

Y POBLACIONES
🠶 CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS DEL ADULTO
🠶 Indicaciones:
🠶 Evaluación de la capacidad de ejercicio
🠶 Identificación de los factores limitantes a la realización de ejercicio
🠶 Información acerca del riesgo de mortalidad (cardiovascular y de todas las causas)
🠶 Determinación objetiva de cambios en el estatus clínico y capacidad de ejercicio  basada en estudios
seriados
🠶 Evaluación del impacto terapéutico de las intervenciones sobre la capacidad de ejercicio

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