Anatomía y fisiología

1. Dr. Fausto Quichimbo S.
Cirugía General y Laparoscópica
CIRUGIA
TUTORÍA DE POSTGRADO
Abdomen Agudo
Dr. Fausto Quichimbo S.
Cirugía General y Laparoscópica

2. “The evolution of surgery to its present state has
taken at least 200 years, and surgery is still evolving.
Each of the many abdominal operations surgeons
now performed has its own special history, from the
idea that spawned it to the present state of its art..”
Zinner M. Maingot’s Abdominal Operations. 13° ed McGraw-Hill Education. 2019

3. “…signos y síntomas de dolor y sensibilidad (tensión) abdominales, un cuadro
clínico que obliga a menudo al tratamiento quirúrgico de urgencia.”
Sabinston Tratado de Cirugía. Elsevier-Saunders 20th ed. 2017
“…cualquier dolor abdominal severo, repentino, espontáneo, no traumático,
típicamente de menos de 24 horas de duración…requiere un diagnóstico
rápido y específico porque varias etiologías exigen una intervención
quirúrgica urgente”
Doherty. Diagnostico y tratamientos quirúrgicos 14° ed McGraw-Hill Education. 2015

4. ABDOMEN AGUDO
• Sd. clínico
• Dolor abdominal
• Instauración brusca
• Trastorno intraabdominal subyacente progresivo
• Afectación peritoneal
• Resolución quirúrgica
• Síntomas acompañantes
• Anamnesis – EF siguen siendo claves
Sabinston Tratado de Cirugía. Elsevier-Saunders 20th ed. 2017

5. ABDOMEN AGUDO
• Manejo ordenado e integral
• Cuadros leve (atípico) o catastrófico
• HC guía Dx y pruebas diagnósticas
• Inmunocompromiso, anciano, Bariátrica
• Observación/Cirugía/Manejo clínico
• Mayoría por causas inespecíficas
“Todo clínico debe conocer signos y síntomas
iniciales y causas más comunes de AA”
Doherty. Diagnostico y tratamientos quirúrgicos 15° ed McGraw-Hill Education. 2020

6. Fisiopatología
• Dolor visceral (Fibras C)
– Sistema nervioso autónomo
– Inflamación, isquemia, distensión, AT
– Inicio lento, sordo, difuso, extensor, cólico
– Dolor en la línea media, flancos
– Origen embriológico
Sabinston Tratado de Cirugía. Elsevier-Saunders 20th ed. 2017

7. Embriología
• I. anterior: Desde la bucofaringe hasta el duodeno (colédoco)
páncreas, hígado, vías biliares y bazo.
• I. medio: Duodeno distal, yeyuno, íleon, apéndice, colon
ascendente y los dos tercios proximales del transverso.
• I. caudal: Resto del colon y el recto hasta la ampolla rectal.

8. Fisiopatología
• Dolor somático (Fibras δA –C)
– Parietal T6 – L1 (peritoneo anterior)
– Irritación, supuración, bilis , orina, secreciones
– Agudo, intenso, mejor localizado
– Nervios raquídeos
– Dolor en la zona topográfica o “epigástrico” pero puede ser referido

9. Fisiopatología
• Dolor referido.
– Área diferentes a la zona
afecta
– Segmento neuronal

10. Causas
Doherty. Diagnostico y tratamientos quirúrgicos 15° ed McGraw-Hill Education. 2020

11. Causas
Sabinston Tratado de Cirugía. Elsevier-Saunders 20th ed. 2017

12. Causas
Sabinston Tratado de Cirugía. Elsevier-Saunders 20th ed. 2017

13. Diagnóstico
En 1905, Moynihan estableció que se puede
diagnosticar correctamente "dispepsia" en un 90 %
de pacientes simplemente por la historia
Sabinston Tratado de Cirugía. Elsevier-Saunders 21th ed. 2022

14. Doherty. Diagnostico y tratamientos quirúrgicos 14° ed McGraw-Hill Education. 2015
Dolor abdominal

15. Doherty. Diagnostico y tratamientos quirúrgicos 14° ed McGraw-Hill Education. 2015
Dolor abdominal

16. Diagnóstico
• Historia clínica
• Exploración física
• Exámenes complementarios
(no puede perderse el tiempo en exámenes innecesarios).
• Dx de certeza se establece en el propio acto operatorio (patología)

17. Historia clínica
Doherty. Diagnostico y tratamientos quirúrgicos 14° ed McGraw-Hill Education. 2015
• Dolor Abdominal (experiencia)
Ubicación, modo de inicio, progresión
• Vómito: tipo, relación con el dolor
• Estreñimiento, diarrea, rectorragia
• Ictericia, Hematuria, etc
• AGO, APP
• APF, CSEC
• Antecedentes Qx
Explosivo (en segundos)
Progresión rápida (1 o 2 horas)
Gradual (varias horas).
Manifestaciones sistémicas indican
reanimación inmediata laparotomía.

18. Anamnesis
• ¿El dolor es agudo o crónico? Litiasis biliar, renal o episodios recidivantes de
oclusión intestinal leve por un tumor benigno.
• ¿Se ha iniciado bruscamente? Ulcera perforada, pancreatitis aguda o la rotura de
un aneurisma, embarazo ectópico.
• ¿Cuánto ha durado el último episodio de dolor? Cólico biliar o renal
• ¿Cuál es la intensidad del dolor? Perforación de una víscera en la cavidad
peritoneal o rotura de un aneurisma aórtico).
• ¿Dónde se localiza el dolor?
Sabinston Tratado de Cirugía. Elsevier-Saunders 20th ed. 2017

19. Anamnesis
• ¿Hay otros síntomas asociados al dolor? Los vómitos constituyen uno de los signos
de mayor trascendencia.
• El dolor que precede a los vómitos es probable etiología quirúrgica.
• Vómitos claros o alimenticios sugieren obstrucción pilórica
• Vómitos biliosos obstrucción distal a la papila de Vater
• Vómitos fecaloides: obstrucción distal al duodeno
Sabinston Tratado de Cirugía. Elsevier-Saunders 20th ed. 2017

20. Doherty. Diagnostico y tratamientos quirúrgicos 14° ed McGraw-Hill Education. 2015
Exploración física
• Apariencia general, actitud
• Manifestaciones sistémicas: T°, taquicardia, palidez, sudoración

21. • Abdominal
– Inspección
• Cicatrices quirúrgicas anteriores, hernias, distensión abdominal y movilidad
de la pared abdominal. También fijarse en la actitud del paciente.
– Palpación
• Comenzarse por la zona más alejada del punto doloroso. No se debe pasar
por alto la palpación de los orificios herniarios.
– Percusión
• Distensión por gas o líquido (matidez, globo vesical). La pérdida de la
matidez hepática orienta hacia la existencia de un neumoperitoneo.
– Auscultación
• Durante un minuto. El dolor intenso combinado con un silencio absoluto
abdominal es una indicación para una exploración quirúrgica inmediata.
Exploración física

22. • Tacto rectal
Fecaloma, cáncer de recto, colecciones en el fondo de saco de Douglas o dolor
como expresión de irritación peritoneal. En la mujer puede ser útil el tacto
combinado recto-vaginal.
Exploración física

23. Exámenes Complementarios
• Hematocrito
• Fórmula y recuento leucocitario
• Análisis de orina general (para valorar posible etiología
nefro-urológica)

24. Exámenes Complementarios
• Amilasemia
• Pruebas de función hepática
• Glicemia
• Electrolitos
• Función renal
• β-hCG
• Estudio de coagulación
Sabinston Tratado de Cirugía. Elsevier-Saunders 21th ed. 2022

25. Exámenes Complementarios
• Radiología
– St. De tórax: aire subdiafragmatico
– Decúbito lateral con incidencia horizontal
– Abdomen de pié
• EKG
• Punción abdominal diagnóstica
• FAST
• Laparoscopia diagnostica

26. Clasificación
• Traumático
– Cerrado
– Abierto
*Doherty G, Boey J. Abdomen Agudo. Diagnostico y Tratamientos Quirúrgicos. 14 ed. 2015.
Pags 561.
l No traumático*
u Inflamatorio
u Obstructivo
u Perforativo
u Hemorrágico

27. Clasificación
• Quirúrgicas
• No quirúrgicas
Townsend C. Beauchamp D, Mark, E. Mattox, K. Sabinston Tratado de Cirugía. Ed.
Elsevier-Saunders 20th edición. 2017

28. Tratamiento
• MANEJO PREOPERATORIO
– ¡Analgésicos!
– Reposición con líquidos
– Sonda nasogástrica
– ATB: En el propio acto quirúrgico y/o previamente al mismo.
Sabinston Tratado de Cirugía. Elsevier-Saunders 21th ed. 2022

29. Tratamiento
• Cirugía
La vía de abordaje dependerá del tipo
de afección y la extensión del proceso.
En caso de duda diagnóstica se
procederá a laparoscopía o laparotomía
media.
Sabinston Tratado de Cirugía. Elsevier-Saunders 21th ed. 2022

30. Diagnóstico diferencial
Sabinston Tratado de Cirugía. Elsevier-Saunders 21th ed. 2022

31. Colecistitis Aguda

32. Colecistitis Ascaridiasis VB

33. Diverticulitis de Meckel

34. Pancreatitis

35. Trombosis Mesentérica

36. Vólvulo Cecal con Apendicitis

37. Vólvulo del Sigmoides

39. Ascaridiasis Intestinal

40. Hernia Encarceda

41. Intususcepción Intestinal

42. Diverticulitis

43. Ulcera gástrica perforada

44. Apendicitis Aguda

45. Apendicitis Aguda
“Appendicitis remains one of the most common diseases faced by the surgeon
in practice. It is the most common urgent or emergent general surgical
operation performed in the United States and is responsible for as many as
300,000 hospitalizations annually”.
Sabinston Tratado de Cirugía. Elsevier-Saunders 21th ed. 2022
“La principal causa de admisión hospitalaria registrada en el país fue la
apendicitis aguda, seguida de la colelitiasis, siendo la primera la principal
causa de morbilidad en el sexo masculino, hubo 38.533 casos de apendicitis
aguda, que representa una tasa de 22,97% por cada 10.000 habitantes
Abril G. Prevalencia y factores asociados de complicaciones posoperatorias en
Cirugía General del paciente adulto mayor, según la escala de Clavien-Dindo.
Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca 2019 – 2021”

46. - 8va semana de desarrollo
embrionario.
- Longitud: 7 a 8 cm.
- Diámetro: 4 a 8 mm
- Luz de 1 – 3 mm
- Válvula de Gerlach
- Relaciones:
- Situación normal o
descendente
- Situación prececal
- Situación retrocecocolica
- Situación subcecal
- Situación medial
- Órgano inmunitario
Anatomía

47. - A. cecal posterior y a veces de la A. ileocólica.
- Los nervios vienen del plexo solar por el plexo
mesentérico superior.
Anatomía

48. Incidencia
- Tasa de
apendicectomías: 12 %
varones – 25% mujeres
- 7%
- Edad: 2da y 4ta década
- Promedio 31.3 años
Mediana: 22 años

49. Obstrucción de
la luz
Fecalitos
Hipertrofia
tejido linfoide
Bario
Tumores
Semillas
Parásitos
Etiología

50. Obstrucción de luz
apendicular (0.1 ml)
Estimula terminaciones
de fibras viscerales
aferentes de estiramiento
Distensión
> Distensión
> Secreción mucosa y
multiplicación de
bacterias
Aumenta la Presión
Intraluminal
> Mayor presión venosa
capilar
Oclusión de capilares y
vénulas
Afecta el retorno
venoso y el flujo de
entrada arterial
Infartos elipsoidales

51. Distensión
Invasión
Bacteriana
Alt. del riego
Infarto
Perforación

52. ESCHERICHIA COLI
BACTEROIDES FRAGILIS
Aerobios y facultativos Anaerobios
Bacilos Gram –
• E. Coli
• Pseudomonas aeruginosa
• Especies de Klebsiella
Bacilos Gram –
• Bacteroides Fragilis
• Otras especies de Bacteroides
• Especies de Fusobacterium
Cocos Gram +
• Streptococcus anginosus
• Especies de Enterococcus
Cocos Gram +
• Especies de Peptostreptococcus
Bacilos Gram +
• Especies de Clostridium
Bacteriología

53. CLASIFICACIÓN

54. Fase visceral o podrómica (1ra. Fase)
Fase visceral o prodrómica (1era fase):
La clásica secuencia cronológica de Murphy:
üDolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y continuo.
üAnorexia
üNauseas
üVómitos
üFiebre (elevación <1° C en ausencia de perforación).

55. • Al cabo de 4 – 6 horas
• Dolor en cuadrante inferior derecho, gran intensidad,
definido
• Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos, etc.
• Nauseas, Vómitos
• Diarrea
Fase Somática (2da. Fase)

56. Variaciones según posición anatómica:
• A. en CID Dolor en CID
• A. Retrocecal Dolor en flanco o la espalda
• A. Retroileal Dolor testicular
• A. pélvico Dolor suprapubico

57. • Signos Vitales cambian muy poco
• Temperatura rara ves aumenta mas de
1C.
• Pulso normal o apenas elevado
• Posición supina
SIGNOS

58. PUNTO DE MC BURNEY
Se obtiene presionando la fosa ilíaca
derecha en un punto que
corresponde a la unión del 1/3
externo con los 2/3 internos de una
línea trazada de la espina ilíaca
anterosuperior derecha hasta el
ombligo. El dolor producido con esta
maniobra es el encontrado con
mayor regularidad.

59. BLUMBERG
Se obtiene presionando la
pared de la fosa ilíaca
derecha con toda la mano y
retirándola bruscamente,
el dolor que se produce es
la manifestación de la
inflamación del peritoneo
apendicular y vecino.

60. SIGNO DE ROVSING
Se despierta dolor en fosa ilíaca
derecha al presionar la fosa
ilíaca izquierda y flanco
izquierdo, tratando de
comprimir el sigmoides y colon
izquierdo para provocar la
distensión del ciego y
compresión indirecta del
apéndice inflamado.

61. PUNTO DE LANZ
El dolor se puede obtener al
presionar en un punto situado
en la unión del 1/3 externo
derecho y 1/3 medio de la línea
biespinosa. Se obtiene cuando
el apéndice tiene localización
pélvica.

62. PUNTO DE MORRIS
Situado en el 1/3 interno de la
línea espino-umbilical
derecha. Se observa en
apendicitis ascendente
interna.

63. PRUEBA DEL PSOAS
Se coloca al paciente en
decúbito lateral izquierdo e
hiperextendiendo la cadera se
provoca dolor.
Es positiva cuando el foco
inflamatorio descansa sobre este
músculo.

64. SIGNO DE SUMMER
Defensa involuntaria de los
músculos de la pared
abdominal sobre una zona de
inflamación intraperitoneal.
Es más objetivo que el dolor a
la presión y se presenta en
90% de los casos

65. SIGNO DEL OBTURADOR
Se flexiona la cadera y se
coloca la rodilla en ángulo
recto, realizando una
rotación interna de la
extremidad inferior lo que
causa dolor en caso de
apendicitis pélvica
A. Pelvico (Tacto Rectal)

66. Leucocitosis leve: 10 000 a 18
000/ mm3
> A. perforada
< A. sin complicaciones
V. de sedimentación se eleva
hasta un 20% - PCR
Uronanalisis : > de 30 c/campo
(leucocitos y eritrocitos.
LABORATORIO

67. RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN
• Apendicolito
• Gas en CID
• Íleo localizado, con presencia
de gas en ciego y resto del
colon
• Acumulo de deposiciones en la
región cecal
ESTUDIOS DE IMAGEN

68. ECOGRAFÍA
Sensibilidad: 55 – 96%
Especificidad: 85 – 98%
Asa de intestino no peristáltico que termina
en forma ciega y surge del ciego.
Diametro AP > 6 mm
Apendice no comprensible
Presión de apendicolito
Liquido periapendicular
Engrosamiento de la pared

69. Estructura tubular con terminación ciega,
menor de 7 mm de diámetro al comprimir
con transductor. Paredes 2 – 3 mm.
Normal

70. TC HELICOIDAL92 a 97% sensibilidad
85 a 94 % especificidad
El apéndice inflamado aparece
dilatado (> 5cm) y la pared engrosada.
Es posible observar fecalitos.
Debido al engrosamiento del ciego, el
contraste se concentra en forma de
embudo hacia el orificio del apéndice.

71. Scores
VALORACION
9 – 10 Apendicitis. Qx
7 – 8 Alta probabilidad de Apendicitis. TC
5 – 6 Consistente pero no dg. TC
0 – 4 Muy difícil

72. Tasa total = 25,8%
Niños < 5 años = 45%
Adultos > 65 años= 51%
Fiebre > de 39 C
Leucocitos > a 18 000 / mm3
Hipersensibilidad de rebote
localizada
Peritonitis generalizada
Masa poco definida (Flemon)
ROTURA APENDICULAR
Tratamiento
Absceso y flemón pequeño = Antibiótico IV
Absceso bien localizado = Drenaje percutáneo
Absceso complejo = Drenaje Quirurgico
Apendicectomía en menos de 6 semanas

73. Linfadenitis Mesentérica Aguda
Enfermedad Inflamatoria aguda de pelvis
Torsión de quiste ovárico
Rotura de folículo de Graaf
Gastroenteritis aguda
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

74. Clinica
• Dolor difuso
• Hipersensibilidad
• Rigidez (rara)
• Linfaadenopatia
generalizada
• Linfocitosis relativa
Agentes
• Yersinia Enterocolitica
• Yersinia
Pseudotuberculosis
• Salmonella Typhimurium
(con ileo paralitico)
• Campylobacter Jejuni
(diarrea, dolor)
Dg: Pruebas serológicas
Se resuelve en forma espontanea
ADENITIS MESENTÉRICA AGUDA

75. ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
• Infección Bilateral, Trompa de Falopio
derecha = apendicitis aguda
• Clínica
Dolor e hipersensibilidad ( mas baja)
Nauseas, Vómitos (50%)
• Frotis de secreción vaginal purulenta –
diplococos intracelulares
TRASTORNOS GINECOLÓGICOS

76. ROTURA DEL FOLICULO DE GRAAF
• Gran cantidad de sangre y liquido folicular
proveniente de ovario derecho = apendicitis
• Clínica
• Dolor e hipersensibilidad, difuso
• Leucocitosis y fiebre mínimas

77. ROTURA DE EMBARAZO ECTOPICO
• Blastocito implantado en trompa de Falopio u
ovario – rotura del lado derecho = apendicitis
• Clinica
Irregularidades mesntruales
Dolor en CID o pélvico
Tumoracion pélvica
Aumento de Gonadotropina corionica
Aumento de leucocitos
Baja de hematocrito (hemorragia)
• Exploracion vaginal: moco cervical, presencia de
sangre

78. GASTROENTERITIS AGUDA
ü Diarrea profusa
ü Nausea
ü Vomito
ü Cólico abdominal que precede a las
evacuaciones
ü Abdomen relajado entre cólico y no
hay signos de localización

79. DIVERTICULITIS DE
MECKEL
ENTERITIS DE
CRHON
LESIONES
COLONICAS
• Alrededor de 60 cm
distales del ileon
• Misma
complicaciones que
apendicitis
• Fiebre, dolor e
hipersensibilidad en
CID y leucocitosis.
• Diarrea y ausencia
de nauseas, vomito,
anorexia – favorece
el dg de enteritis
• Diverticulitis o
carcinoma perforado
del ciego en pctes de
edad avanzada
• Dg: TC

80. OTRAS ENFERMEDADES
• Perforación Intestinal por
cuerpo extraño
• Obstrucción intestinal de asa
cerrada
• Infarto mesentérico
• Pleuritis inferior derecha
• Colecistitis aguda
• Hematoma de pared abdominal
• Epididimitis
• Torsión testicular
• Infección Urinaria
• Calculo ureteral
• Peritonitis primaria

81. Apendicitis durante el embarazo
• Enfermedad extrauterina de mayor frecuencia
• 1 en 766 gestaciones
• Al final de 2do trimestre y en el 3er trimestre, existen cambios anatómicos de
apéndice:
• Clinica: Dolor abdominal CID y periumbilical, leucocitosis fisiológica
• Ecografia, RM, Laparoscopia (> probal. de perdida fetal)

82. Apendicectomía laparoscopia