Revisión de bibliografía al respecto

1. LUPUS
ERITEMATOSO SISTÉMICO
Daniel Alejandro Cardozo Herran
Residente de Pediatría
Universidad Nacional de Colombia

2. 01
CONTENIDOS
Definición
Fisiopatogenia
Clínica
Tratamiento
03
02
04 Diagnóstico
05

3. DEFINICIÓN
1

4. Enfermedad crónica
inflamatoria de causa
desconocida
Afecta la piel, articulaciones,
riñones, pulmones, sistema
nervioso central, membranas
serosas y otros órganos
Similar a la presentación en
adultos
Mayor severidad en niños y
adolescentes por su impacto
general
Introducción
Levy, Deborah(2022). Childhood-onset systemic lupus erythematosus (SLE): Çlínical manifestations and diagnosis. UpToDate.
https://www.uptodate.com/contents/childhood-onset-systemic-lupus-erythematosus-sle-clinical-manifestations-and-diagnosis/

5. Estados Unidos
Epidemiología
A nivel mundial
•Incidencia entre 0,3 a 2,2 por 100.000
niños al año
•Prevalencia entre 3,3 a 9,7 por 100,000
niños y adolescentes
•Más frecuente en asiáticos, africanos,
nativos americanos y descendientes
latinos/hispanos
•Afecta entre 5.000 a 10.000 niños
•Afecta más a mujeres que a hombres
(8-9:1)
•Es rara en menores de 5 años
•Más prevalente en la primera década de la
vida
•10-20% la desarrollan en la infancia
Levy, Deborah(2022). Childhood-onset systemic lupus erythematosus (SLE): Çlínical manifestations and diagnosis. UpToDate.
https://www.uptodate.com/contents/childhood-onset-systemic-lupus-erythematosus-sle-clinical-manifestations-and-diagnosis/

6. FISIOPATOGENIA
2

7. Hermanos Loci Complemento
Factores Genéticos
•Riesgo relativo de
desarrollar la enfermedad
•Gemelos monozigotos
>20% con gemelos
dizigóticos y otros
hermanos
•Más de 60 se han asociado
a LES
•Alelos de la región HLA
•Receptores de la región Fcy
•Deficiencia homozigótica de
uno de los componentes la
predispone
•Deficiencia de componente
del complejo C1 o C4
•Gravedad menor en
deficiencia de C2
Stichweha, D., Pascual, V. (2005). Lupus eritematoso sistémico pediátrico. Anales de Pediatría. 63 (4), 321-329. https://doi.org/10.1157/13079833

8. Estradiol
Progesterona
Factores Hormonales
Hormonas pituitarias
Dehidroepiandrosterona
Testosterona
Prolactina
Schur, Peter; Hahn, Bevra. (2023). Epidemiology and pathogenesis of systemic lupus erythematosus. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-
pathogenesis-of-systemic-lupus-erythematosus

9. Alteraciones Inmunológicas
Linfocitos T
• Linfopenia a
expensas de linfocitos
T CD8+ y CD4+
• Disminución de
actividad citotóxica
de linfocitos
TCD8+50
• Activación sostenida
de linfocitos T CD8+ y
producción anómala
de citocinas
Linfocitos B
• Responsables de la
hiper-
gammaglobulinemia
• Responsables de la
producción de ac
contra ag nucleares y
de superficie celular
• Linfopenia B que
afecta a linfocitos B
naïve como a las de
memoria
Respuestas
aberrantes
• > Producción de calcio
y < secreción de
interferón-a e IL-2
• Mayor resistencia a la
anergia y apoptosis
por aumento en la
expresión de COX-2
• Aumento de c-FLIP
atenuando la señal de
FAS, mediador de la
apoptosis
Células
dendríticas
• Exceso de producción
de IFN-a, induciendo
a la diferenciación de
monocitos CD14+ de
sangre periférica en
celulas dendríticas
maduras
• Expresión de genes
inducidos por IFN-a
en células sanguíneas
mononucleares
Stichweha, D., Pascual, V. (2005). Lupus eritematoso sistémico pediátrico. Anales de Pediatría. 63 (4), 321-329. https://doi.org/10.1157/13079833

10. Apoptosis
Autoantígenos
de LES
Expuestos en
la superficie
Células
apoptóticas
Detectados por
el sistema
inmunitario
Cuerpos
apoptóticos
Eliminación
Celulas
dendríticas
inmaduras
Presentación
Linfocitos T
Inducción de
tolerancia
Stichweha, D., Pascual, V. (2005). Lupus eritematoso sistémico pediátrico. Anales de Pediatría. 63 (4), 321-329. https://doi.org/10.1157/13079833

11. Vías inmunitarias
Creación de
autoanticuerpos
patógenos
Reacción con Ácidos nucleicos
Nucleosomas
Fosfolípidos en las
membranas
celulares
Antígenos
nucleares y
citoplasmáticos de
células muertas
Formación de
complejos inmunes
o unión a
antígenos
Reacciones
inmunitarias/infla
matorias
Enfermedad
Schur, Peter; Hahn, Bevra. (2023). Epidemiology and pathogenesis of systemic lupus erythematosus. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-
and-pathogenesis-of-systemic-lupus-erythematosus

12. Lesiones Cutáneas
Schur, Peter; Hahn, Bevra. (2023). Epidemiology and pathogenesis of systemic lupus erythematosus. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-
and-pathogenesis-of-systemic-lupus-erythematosus
Exposición
a
luz
ultravioleta
Daño al DNA
Incremento de unión de anticuerpos
anti-Ro, anti-La y anti-RNP a
queratinocitos-UV-activados
Altera el metabolismo de la
membrana fosfolipídica
Incrementa la liberación de IL-1 de
los queratinocitos y células de
Langerhans
Incrementa la apoptosis de
queratinocitos
Induce la expresión de óxido nítrico
sintetasa

13. CLÍNICA
3

14. Diversa, cualquier órgano puede estar involucrado
Fiebre persistente
Pérdida de peso
Fatiga
Artralgias
Deterioro en semanas a meses
Afectación a órganos mayores ocurre a los 2 o 3 años
Puede haber afectación severa aguda por
• Síndrome de activación macrofágica
• Enfermedad renal severa
• Manifestaciones neuropsiquiátricas severas
• Enfermedad tromboembólica
Presentación inicial
Levy, Deborah(2022). Childhood-onset systemic lupus erythematosus (SLE): Çlínical manifestations and diagnosis. UpToDate.
https://www.uptodate.com/contents/childhood-onset-systemic-lupus-erythematosus-sle-clinical-manifestations-and-diagnosis/

15. Manifestaciones Clínicas
Cutáneas Musculoesqueléticas
• Variable,
• Poliartritis simétrica, no erosiva
• Muy dolorosa
•Afecta las articulaciones grandes y
pequeñas
• Rara vez asociada a cambios radiográficos
Artritis
(75%):
• Menos frecuente desarrollan verdadera
miositis
• Secundarias a efectos adversos
• Necrosis avascular
•Osteoporosis
• Retraso en el Crecimiento
Mialgias
(20-
30%):
Eritema malar (22-74%)
Úlceras orales (26-48%)
Erupción vasculítica (10-52%)
Fotosensibilidad (16-50%)
Alopecia (7-48%)
Lesiones discoides (5-19%)
Fenómeno de Raynaud
Stichweha D., Pascual, V. (2005). Lupus eritematoso sistémico pediátrico. Anales de Pediatría. 63 (4), 321-329. https://doi.org/10.1157/13079833

16. 39% las desarrollan
Trombocitopenia
autoinmune es la
manifestación inicial
en el 15% de los casos
20-30% de niños con
PTI y ANA desarrollan
LES
27-52% desarrollan
leucopenia por
disminución de
linfocitos totales
Granulocitopenia
también es común
Alteraciones de la
coagulación son
frecuentes
Coombs positivo en
aproximadamente 30-
40% de los pacientes
75% presentan
anticuerpos
antifosfolípidos
54% de pacientes con
anticoagulante lúpico
positivo desarrollan
tromboembolismo
Alteraciones hematológicas
Stichweha D., Pascual, V. (2005). Lupus eritematoso sistémico pediátrico. Anales de Pediatría. 63 (4), 321-329. https://doi.org/10.1157/13079833

17. Principal causa de
mortalidad y
morbilidad
Incremento en los
factores de riesgo
cardiaco
Pericarditis
Miocarditis Enfermedad valvular
Enfermedad coronaria
secundaria
Isquemia miocárdica en
el 16% de los niños
asintomáticos
Manifestaciones Cardiacas
Stichweha D., Pascual, V. (2005). Lupus eritematoso sistémico pediátrico. Anales de Pediatría. 63 (4), 321-329. https://doi.org/10.1157/13079833

18. Manifestaciones neuropsiquiátricas
Ocurre en el
20-45% de
niños y
adolescentes
Tercera
causa de
mortalidad
en esta
población
Afectación
directa al
SCN entre el
75 y el 80%
durante el
primer año
Disfunción
global del
SNC con
parálisis y
convulsiones
Síntomas
más leves o
focales como
cefalea o
pérdida de
memoria
AAF =
trombosis y
ACV
Puede cursar
con pruebas
normales
Stichweha D., Pascual, V. (2005). Lupus eritematoso sistémico pediátrico. Anales de Pediatría. 63 (4), 321-329. https://doi.org/10.1157/13079833

19. Pleuritis la más
común
Neumonitis Neumonía Neumotórax
Enfermedad
intersticial difusa
Hipertensión
pulmonar
Hemorragia
pulmonar
Patrón más común:
enfermedad
pulmonar
restrictiva
Afectación pulmonar
Stichweha D., Pascual, V. (2005). Lupus eritematoso sistémico pediátrico. Anales de Pediatría. 63 (4), 321-329. https://doi.org/10.1157/13079833

20. Primera manifestación de la enfermedad en el 60-80% de los pacientes
Determina el pronóstico de los pacientes con LES
Biopsia renal es necesaria para establecer un diagnóstico preciso y decidir un tratamiento específico
Clasificación de la OMS 1982
Exacerbaciones son comunes durante la evolución de la nefritis lúpica
Se detecta por aumento de proteinuria
Pronóstico depende de intensidad de lesiones
Índice histológico del NIH
Afectación Renal
Stichweha D., Pascual, V. (2005). Lupus eritematoso sistémico pediátrico. Anales de Pediatría. 63 (4), 321-329. https://doi.org/10.1157/13079833

21. Hallazgos de Laboratorio
Anormalidades hematológicas
Autoanticuerpos
•ANAS
•Anti DNA de doble cadena
•Antígenos extractables nucleares
•Antifosfolípidos
Deficiencia de Vitamina D
Elevación de la VSG
PCR normal o levemente elevada
Hipocomplementemia
Anormalidades en sedimento urinario
Levy, Deborah(2022). Childhood-onset systemic lupus erythematosus (SLE): Çlínical manifestations and diagnosis. UpToDate.
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22. DIAGNÓSTICO
4

23. Si presencia de
cualquiera de los
síntomas típicos
o hallazgos de
laboratorios
Adolescente
femenina con
trombocitopenia
crónica
Paciente
hospitalizado con
psicosis aguda,
estadio
confusional
agudo o anorexia
nervosa atípica
¿Cuándo sospechar?
Levy, Deborah(2022). Childhood-onset systemic lupus erythematosus (SLE): Çlínical manifestations and diagnosis. UpToDate.
https://www.uptodate.com/contents/childhood-onset-systemic-lupus-erythematosus-sle-clinical-manifestations-and-diagnosis/

24. ¿Qué solicitar?
ANA positivo + Signos
o síntomas de LES
Anticuerpos dsDNA +
Anticuerpos ENAS
Anticuerpos Anti-Ro,
Anti-La, Anti-Smith
(anti-Sm), Anti-
proteína ribonuclear
(RNP)
Anticoagulante lúpico +
Anticauerpos
Anticardiolipinas +
Coombs directo
Elevación de
reticulocitos +
Disminución de
hemoglobina
Ferritina y marcadores
de SAM
Levy, Deborah(2022). Childhood-onset systemic lupus erythematosus (SLE): Çlínical manifestations and diagnosis. UpToDate.
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25. Hipotiroidismo
•TSH
Enfermedad celiaca
•Anticuerpos
antitransglutaminasa tisular
Estado hidroelectrolítico
o función renal
•Electrolitos séricos
Signos de SAM
•Epstein Barr, Citomegalovirus
TBC:
•PPD y/o Ensayo de liberación
de interferón gamma (IGRA)
Síntomas pleurales o
pericárdicos
•EKG + ECOTT + RX de tórax
Hepatoesplenomegalia -
Linfadenopatías
•Eco Abdominal o de cuello
Afectación a SNC o SNP
•RNM
Sospecha de trombosis
•Doppler
Suplementarios
Levy, Deborah(2022). Childhood-onset systemic lupus erythematosus (SLE): Çlínical manifestations and diagnosis. UpToDate.
https://www.uptodate.com/contents/childhood-onset-systemic-lupus-erythematosus-sle-clinical-manifestations-and-diagnosis/

26. American College of
Rheumatology (ACR) -
1997
European Alliance of
Associations for
Rheumatology (EULAR) -
2019
Systemic Lupus
International Collaborating
Clinics (SLICC) - 2012
Criterios de
Clasificación
Levy, Deborah(2022). Childhood-onset systemic lupus erythematosus (SLE): Çlínical manifestations and diagnosis. UpToDate.
https://www.uptodate.com/contents/childhood-onset-systemic-lupus-erythematosus-sle-clinical-manifestations-and-diagnosis/

27. TRATAMIENTO
5

28. Objetivos
Educar a los pacientes y sus familias en el manejo de la enfermedad
Mejorar la calidad de vida
Minimizar la toxicidad farmacológica
Prevenir daño a órganos
Alcanzar la menor actividad de la enfermedad posible
Sobrevida a largo plazo
Klein-Gitelman, Marisa (2022). Systemic lupus erythematosus (SLE) in children: Treatment, complications,
and prognosis. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/systemic-lupus-erythematosus-sle-in-children-treatment-complications-and-prognosis

29. Terapia inicial
Hidroxicloroquina
• Seguro y Eficaz
• Dosis: ≤5 mg/kg/día
• Evaluación
oftalmológica regular
Glucocorticoides
• No hay dosis ideal
• Dosis y duración
deben ser
individualizadas
• Afectación ósea y en
peso
Klein-Gitelman, Marisa (2022). Systemic lupus erythematosus (SLE) in children: Treatment, complications,
and prognosis. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/systemic-lupus-erythematosus-sle-in-children-treatment-complications-and-prognosis

30. Dosis bajas de glucocorticoides (0,35 mg/kg/día de prednisona) para síntomas agudos
Si se requiere una dosis mayor por más de 3 meses, usar ahorrador
Dapsona para las manifestaciones dermatológicas
Uso de Hidroxicloroquina ≤5 mg/kg día hasta 200 mg
Uso de AINES para control de manifestaciones musculoesqueléticas
Retirar una vez resueltas
Cuidado conservador
LES Leve
Klein-Gitelman, Marisa (2022). Systemic lupus erythematosus (SLE) in children: Treatment, complications,
and prognosis. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/systemic-lupus-erythematosus-sle-in-children-treatment-complications-and-prognosis

31. Enfermedad con manifestaciones persistentes
Ciclofosfamida IV Rituximab (750 mg/m2)
Si no hay adecuado control
Micofenolato Mofetil – 600 mg/m2 Azatioprina – 1 mg/kg/día Metotexato - 10-15 mg/m2/semana
Para evitar la toxicidad de glucocorticoides
Dosis altas en días alternos Dosis altas IV intermitentes Adición de un ahorrador
Dosis de manejo continuas
Altas dosis de glucocorticoides Junto con hidroxicloroquina
Similar al manejo del LES leve
LES Moderado
Klein-Gitelman, Marisa (2022). Systemic lupus erythematosus (SLE) in children: Treatment, complications,
and prognosis. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/systemic-lupus-erythematosus-sle-in-children-treatment-complications-and-prognosis

32. Altas dosis de
glucocorticoides,
como en el
moderado
Adicionalmente
ciclofosfamida
Según protocolo
del NIH
Pulsos mensuales
de 500 mg/m2
Aumentar a 1 g/m2
según tolerancia
Duración: 6 meses
(7 dosis)
Seguido de
mantenimiento con
micofenolato o
azatriopina
Si pobre
adherencia: cada 3
meses por 30
meses más
Mesna para
reducer toxicidad
vesical
O combinación con
Rituximab
Micofenolato
Mofetil como
alternativa a la
ciclofosfamida
LES Severo y Refractario
Klein-Gitelman, Marisa (2022). Systemic lupus erythematosus (SLE) in children: Treatment, complications,
and prognosis. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/systemic-lupus-erythematosus-sle-in-children-treatment-complications-and-prognosis
Enfermedad
renal
resistente
a
otros
agentes
inmunosupresores
Medicamento diferente
(Ciclofosfamida a
Micofenolato)
Dosis mayor del mismo
medicamento
(Micofenolato – 2gr/día)
Terapia combinada
(Rituximab - Belimumab)

33. Seguimiento
Stichweha D., Pascual, V. (2005). Lupus eritematoso sistémico pediátrico. Anales de Pediatría. 63 (4), 321-329. https://doi.org/10.1157/13079833

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