ETIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA AMENORREA SECUNDARIA Autores Corrine K Welt, MD Robert L Barbieri, MD Editores de sección Peter J Snyder, MD William F Crowley, Jr, MD Mitchell Geffner, MD Adjunto Editor Kathryn A Martin, MD

1. ETIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA AMENORREA SECUNDARIA
Autores
Corrine K Welt, MD
Robert L Barbieri, MD
Editores de sección
Peter J Snyder, MD
William F Crowley, Jr, MD
Mitchell Geffner, MD
Adjunto Editor
Kathryn A Martin, MD
Revelaciones contribuyente son revisados por los conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se
encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y por medio de los
requisitos para las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere
contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de evidencia.
Actual revisión de la literatura a través de: agosto 2015 | Este tema fue actualizada el 13 de abril 2015.
INTRODUCCIÓN - Amenorrea (ausencia de la menstruación) puede ser una condición transitoria, intermitente o
permanente resultante de la disfunción del hipotálamo, hipófisis, ovarios, útero, o la vagina (tabla 1 y tabla 2). A menudo
se clasifica como primaria (ausencia de menstruación por la edad de 15 años) o secundaria (ausencia de menstruación por
más de tres meses en las niñas o mujeres que antes tenían ciclos menstruales regulares o seis meses en las niñas o
mujeres que tuvieron menstruaciones irregulares). El ciclo menstrual es susceptible a las influencias externas; por lo tanto,
la falta de un solo período menstrual rara vez es importante. Por el contrario, la amenorrea prolongada puede ser la
primera señal de un deterioro de la salud general o señalar una condición subyacente como hipotiroidismo.
Las causas y diagnóstico de amenorrea secundaria y un breve resumen de las opciones de tratamiento son revisados
aquí. El etiológico y las consideraciones de diagnóstico para la oligomenorrea son los mismos que para la amenorrea. La
amenorrea primaria se analiza por separado. (Ver "Etiología, diagnóstico y tratamiento de la amenorrea primaria".)
ETIOLOGÍA
Embarazo - El embarazo es la causa más común de amenorrea secundaria. Puede ocurrir incluso en mujeres que afirman
que no han sido sexualmente activas o positivas que las relaciones se produjo en un momento "seguro". También es
importante tener en cuenta que el sangrado menstrual aparente no excluye el embarazo, ya que un número sustancial de
embarazos están asociados con algunos de los primeros primera sangrado trimestre. Por lo tanto, una prueba de
embarazo (mediciones de suero o urinaria gonadotropina coriónica humana [hCG]) se recomienda como un primer paso
en la evaluación de cualquier mujer con amenorrea. (Ver 'Diagnóstico' a continuación.)
Una vez que el embarazo se ha descartado, un enfoque lógico para las mujeres con amenorrea primaria o secundaria es
considerar los trastornos basados en los niveles de control del ciclo menstrual: el hipotálamo, la hipófisis, ovario y
útero. Las causas más comunes de la amenorrea secundaria son los trastornos de la [1,2]:
●Ovario - 40 por ciento
●Hipotálamo - 35 por ciento
●Hipófisis - 19 por ciento
●Útero - 5 por ciento
●Otros - 1 por ciento
Disfunción hipotalámica - Uno de los tipos más comunes de la amenorrea secundaria es la amenorrea hipotalámica
funcional (HA), que por definición excluye la enfermedad patológica. Aunque es raro, enfermedades infiltrativas del
hipotálamo pueden causar la amenorrea secundaria.

2. La deficiencia congénita de GnRH - A pesar de que a veces erróneamente considerado en el diagnóstico diferencial de la
amenorrea secundaria, deficiencia congénita de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) se presenta como
amenorrea primaria. Ha habido algunos informes de una sola sangrado menstrual en casos seleccionados (por ejemplo,
con mutaciones del receptor de GnRH, que pueden no causar disfunción del receptor completa [3]). Se llama
hipogonadismo hipogonadotrópico idiopática o, si se asocia con anosmia, síndrome de Kallmann [4].
Este trastorno es genéticamente heterogénea; mutaciones en un número de genes se han descrito. (Ver "congénita
liberadora de gonadotropina deficiencia de la hormona (hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático)", la sección
sobre "Genética".)
Amenorrea funcional hipotalámica - HA funcional, o deficiencia de GnRH hipotalámica funcional, es un trastorno que,
por definición, excluye la enfermedad patológica. Se caracteriza por una disminución en la secreción de GnRH
hipotalámica [5].
La secreción de GnRH anormal característica de HA funcional conduce a la disminución pulsos de gonadotropinas, la mitad
del ciclo ausente aumentos repentinos en la secreción de la hormona luteinizante (LH), la ausencia de desarrollo folicular
normal y anovulación, y bajas concentraciones de estradiol en suero [6]. Neuroendocrinos patrones variables de la
secreción de LH se puede ver [7]. Las concentraciones séricas de la hormona estimulante del folículo (FSH) a menudo
exceden los de LH, similar al patrón en las niñas prepúberes.
Una de las principales preocupaciones clínicas en mujeres con HA funcional es la pérdida de hueso debido a
hipoestrogenemia. (Ver "Epidemiología y etiología de la osteoporosis premenopáusica" y "La anorexia nerviosa en adultos
y adolescentes: Las complicaciones médicas y su gestión" y "La amenorrea e infertilidad asociada con el ejercicio".)
Los factores de riesgo - Múltiples factores pueden contribuir a la patogénesis de HA funcional, incluyendo trastornos de
la alimentación (como anorexia nerviosa), el ejercicio y el estrés. Sin embargo, en algunas mujeres con HA funcional,
ningún factor desencadenante evidente es evidente. El término HA se utiliza a menudo de forma intercambiable con HA
funcional.
●Tanto la pérdida de peso por debajo de cierto nivel objetivo (aproximadamente un 10 por ciento por debajo
del peso ideal) y el ejercicio están asociados con la amenorrea. La mayoría de los casos de amenorrea
asociados con el ejercicio también están asociados con la pérdida de peso, con evidencia de que la ingesta
calórica suficiente para que coincida con el gasto de energía permite a los ciclos normales que se
mantenga [8,9]. La "tríada de la mujer atleta" se define como la presencia de amenorrea, trastornos
alimentarios, y la osteoporosis u osteopenia [10]. Este síndrome es especialmente común en la amenorrea
asociada a bailar ballet. (Ver "La amenorrea e infertilidad asociada con el ejercicio" y "Trastornos de la
alimentación: Visión general de la epidemiología, las características clínicas y el diagnóstico".)
●HA puede ser causada por deficiencias nutricionales que no están asociados con la pérdida de peso o
ejercicio extenuante. Como ejemplo, en dos estudios, la composición de la dieta y el cuerpo de la mujer no
atletas con HA y el índice de masa corporal normal se compararon con mujeres similares que tenían ciclos
menstruales regulares [11,12]. A diferencia de sus homólogos de la menstruación, las mujeres con amenorrea
restringido severamente su consumo de grasas y tenía la masa de grasa inferior del cuerpo. Otro ejemplo de la
amenorrea debido a deficiencias nutricionales es la enfermedad celíaca. (Ver "La enfermedad celíaca"a
continuación.)
●emocional del estrés y el estrés inducido por la enfermedad (por ejemplo, infarto de miocardio, quemaduras
graves) son causas adicionales de HA.
Papel de la deficiencia de leptina - Las mujeres con HA tienen concentraciones séricas bajas de leptina, una proteína
derivada de tejido adiposo, que probablemente contribuye a su baja secreción de gonadotropina en comparación con las
mujeres de peso similares que tienen ciclos menstruales normales [13,14]. El déficit energético crónico y hypoleptinemia
visto con HA también se asocia con la pérdida ósea y la disfunción neuroendocrina, incluyendo anormalidades de la
tiroides, la hormona del crecimiento, y hachas suprarrenales [10-13,15]. En un estudio de ocho mujeres con HA funcional,
la administración de leptina recombinante resultó en una mejoría del eje reproductivo (aumento de las concentraciones
de LH en suero medios y pulsatilidad), el aumento de estradiol sérico y la ovulación en tres de ocho mujeres [16]. Otros

3. efectos incluyen aumentos en la triyodotironina libre (T3), tiroxina libre (T4), factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-
1), y la osteocalcina. Este estudio piloto sugiere que la administración de leptina en mujeres con HA mejoró las, tiroides, y
los ejes de la hormona del crecimiento reproductivos, así como marcadores de formación ósea. (Ver 'amenorrea
hipotalámica "a continuación y" Fisiología de la leptina ", sección" amenorrea hipotalámica'.)
Bases genéticas - No está marcada variabilidad entre pacientes en el grado de pérdida de peso o el ejercicio necesario
para inducir la amenorrea. Esto puede ser en parte debido a una predisposición genética subyacente en individuos
susceptibles. Un número de mutaciones de genes han sido identificados en pacientes con deficiencia congénita de
GnRH; mutaciones heterocigotas en algunos de los mismos genes (KAL1, FGFR1, PROKR2, GnRHR) ahora se han
identificado en las mujeres con HA funcional, así como [17]. (Ver "La deficiencia congénita de GnRH 'arriba.)
Recuperación - La historia natural de HA se ha estudiado en un análisis retrospectivo, basado en un cuestionario de 28
pacientes [18]. Las mujeres con antecedentes de HA con un precipitante claro (trastorno de la alimentación, el estrés y /
o pérdida de peso) tuvieron un mejor pronóstico para la recuperación de los que no precipitante claro (71 y 29 por ciento,
respectivamente). Apareció necesaria pero no suficiente para la recuperación (83 por ciento de recuperación si el factor
invertida) Reversión del factor de incitación. En un segundo estudio de 93 mujeres con HA, predictores basales de
recuperación incluyen un índice de masa corporal (IMC) y la concentración de androstenediona sérica y una menor
concentración de cortisol sérico [19].
Lesiones infiltrativas - enfermedades infiltrativas del hipotálamo (por ejemplo, linfoma, histiocitosis de células de
Langerhans, sarcoidosis) pueden resultar en la secreción disminuida de GnRH, las concentraciones bajas o normales de
gonadotropina sérica y amenorrea. Sin embargo, estas lesiones son poco frecuentes en comparación con HA funcional. La
mayoría de las mujeres con enfermedad infiltrativa del hipotálamo que tienen amenorrea tendrán uno o más síntomas
neurológicos, tales como dolor de cabeza severo, cambios en la personalidad o cambios de humor
marcados. (Ver "sarcoidosis neurológica", sección "Características clínicas" y "Las manifestaciones clínicas, características
patológicas, y el diagnóstico de histiocitosis de células de Langerhans", sección "La diabetes insípida y otras
endocrinopatías'.)
Enfermedad sistémica - enfermedad sistémica puede estar asociada con trastornos del ciclo menstrual cuando es
suficientemente grave como para resultar en una disminución en la secreción de GnRH hipotalámica, y / o cuando se
asocia con deficiencias nutricionales.
La diabetes mellitus tipo 1 - Las adolescentes con diabetes mellitus tipo 1 (T1DM) tienen una mayor prevalencia de
oligomenorrea y amenorrea. En un estudio, 39 de 56 (70 por ciento) de los adolescentes con T1DM tenido amenorrea u
oligomenorrea en comparación con 12 de 56 (22 por ciento) de los controles. Los adolescentes con hemoglobina
glicosilada (A1C) concentraciones DM1 y> 7,6 por ciento eran más propensos a tener trastornos menstruales [20].
La enfermedad celíaca - Se estima que aproximadamente el 40 por ciento de las mujeres con enfermedad celíaca no
tratada tienen trastornos del ciclo menstrual [21]. Otros problemas reproductivos en estas mujeres incluyen
complicaciones menarquia, infertilidad, aborto espontáneo y embarazo retraso. (Ver"Patogénesis, epidemiología y
manifestaciones clínicas de la enfermedad celíaca en adultos", sección "menstrual y problemas reproductivos".)
Enfermedad pituitaria - Un adenoma lactotropos (tumor hipofisario secretor de prolactina, prolactinoma) es responsable
de casi el 20 por ciento de los casos de amenorrea secundaria y es la más común (90 por ciento) etiología
pituitaria [1]. Otros tipos de adenomas hipofisarios y otras masas Sellar, y otro tipo de enfermedad de la hipófisis,
representan la mayor parte de los restantes casos de origen hipofisario. (Ver "Las causas de hipopituitarismo".)
Hiperprolactinemia - Hiperprolactinemia tiene una presentación similar a HA funcional excepto por el hallazgo adicional
ocasional de galactorrea en algunas mujeres. Como resultado, la prolactina en suero se debe medir en cada mujer con
amenorrea. El rango normal debe ser consultado para el ensayo de prolactina utilizado, como el límite superior de lo
normal para las mujeres en edad reproductiva puede variar de 20 a 27 ng / ml (20 a 27 mcg / L). El estrés, el sueño, las
relaciones sexuales, las comidas, y estimulación de los pezones también pueden elevar la prolactina sérica. Por lo tanto, se
recomienda que la prolactina en suero se mide al menos dos veces antes de que se ordenó la imagen selar,
particularmente en mujeres con altos valores límite (<50 ng / ml [<50 mcg / L]).

4. La prolactina parece causar amenorrea mediante la supresión de la secreción de GnRH hipotalámica, lo que lleva a
gonadotropina de estradiol y concentraciones bajas[22]. A diferencia de las otras hormonas hipofisarias, la liberación de
prolactina es controlado principalmente por la inhibición, principalmente por la dopamina hipotalámica. La regulación
negativa por la dopamina es tan potente que la interrupción del tallo hipofisario, por un trauma o un tumor grande,
conduce a la hiperprolactinemia. Varios medicamentos, estrógeno y aumento de la liberación de la hormona liberadora de
tirotropina debido a hipotiroidismo también pueden estimular de forma reversible la secreción de prolactina. (Ver "Las
causas de hiperprolactinemia".)
Por lo tanto, imágenes de resonancia magnética (MRI) de la hipófisis se debe realizar en cualquier mujer con
hiperprolactinemia persistente. Como regla general, la concentración de prolactina en suero se correlaciona con el
tamaño del tumor hipofisario. Por lo tanto, un aumento mínimo en la concentración de prolactina sérica en una mujer con
un tumor grande sugiere que la masa no es probablemente un prolactinoma. (Ver "Las manifestaciones clínicas y la
evaluación de la hiperprolactinemia".)
Otras masas selares - Cualquier otra masa selar (como otros tipos de adenomas hipofisarios, craneofaringiomas,
meningiomas, quistes, etc.) también pueden causar secreción de gonadotropinas deficiente y, por tanto, la amenorrea,
con o sin hiperprolactinemia. (Vea "Causas, presentación y evaluación de masas selares".)
Otras enfermedades de la hipófisis - síndrome de Sheehan, la radiación, miocardio y lesiones infiltrativas de la glándula
pituitaria, como la hemocromatosis y linfocítica hipofisitis, son causas poco comunes de la deficiencia de la gonadotropina
(ver "Las causas de hipopituitarismo"). Estudios de hierro para poner a prueba para hemocromatosis deben realizar si hay
un historial familiar adecuado o si la mujer tiene manifestaciones de la sobrecarga de hierro como la piel bronceada, la
diabetes mellitus, o el corazón inexplicable o enfermedad hepática. (Véase "Aproximación al paciente con sospecha de
sobrecarga de hierro".)
Enfermedad de la tiroides - La amenorrea secundaria puede ser causada por hipotiroidismo primario, aunque no tan
comúnmente como menometrorragia. Es importante reconocer hipotiroidismo como causa potencial de una glándula
pituitaria reversiblemente agrandado (debido a tirotrópicos hiperplasia, hiperplasia lactotropos, o ambos) y la
hiperprolactinemia, y no confundir esta entidad con un adenoma lactotropos [23,24]. (Ver "Las manifestaciones clínicas de
hipotiroidismo", apartado de 'anomalías reproductivas ".)
Trastornos del ciclo menstrual son comunes en las mujeres con enfermedad tiroidea. Esto se puso de manifiesto en un
informe de más de 1.000 mujeres con un trastorno de la tiroides [25]. En las mujeres con hipertiroidismo grave,
amenorrea y hipomenorrea ocurrieron en 2,5 y 3,7 por ciento, respectivamente. Los precios eran más bajos en los
pacientes con hipertiroidismo leve a moderada (0,2 y 0,9 por ciento, respectivamente). Trastornos menstruales fueron
más comunes en mujeres con hipotiroidismo (35 y 10 por ciento para el hipotiroidismo grave y leve-moderada,
respectivamente) [25]. (Ver "Las manifestaciones clínicas de hipotiroidismo", apartado de 'anomalías reproductivas ".)
Trastornos ováricos - Los principales trastornos en esta categoría incluyen el síndrome de ovario poliquístico (SOP) y la
insuficiencia ovárica primaria (insuficiencia ovárica prematura). Es de destacar que el SOP no es simplemente un trastorno
de ovario; su patogenia es compleja. (Ver "Epidemiología y patogénesis del síndrome de ovario poliquístico en los
adultos", sección "Patogénesis '.)
El síndrome de ovario poliquístico - SOP, uno de los trastornos endocrinos más comunes en las mujeres, representa
aproximadamente el 20 por ciento de los casos de amenorrea. Las principales características del SOP incluyen exceso,
disfunción ovulatoria, andrógenos y / o ovarios poliquísticos. Además, muchas mujeres con SOP tienen sobrepeso o son
obesos y tienen resistencia a la insulina. Las mujeres con SOP pueden presentar amenorrea, pero más comúnmente tienen
menstruaciones irregulares (oligomenorrea). (Ver "Las manifestaciones clínicas del síndrome de ovario poliquístico
en adultos".)
Los criterios mínimos para el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico son dos de cada tres de los siguientes: (1)
hiperandrogenismo, (2) oligomenorrea o amenorrea, y (3) ovarios poliquísticos en la ecografía [26]. El hiperandrogenismo
generalmente se manifiesta clínicamente como acné o hirsutismo y, a veces como una concentración sérica elevada de al

5. menos un andrógeno. El SOP es un diagnóstico de exclusión. (Ver "El diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico
en adultos".)
Hiperandrogenismo solo (endógena o exógena) puede causar trastornos del ciclo menstrual, causando la anovulación o
atrofia endometrial [27,28].
Insuficiencia ovárica primaria (insuficiencia ovárica prematura) - El agotamiento de los ovocitos antes de los 40 años se
llama menopausia prematura o insuficiencia ovárica prematura, pero un mejor término es la insuficiencia ovárica primaria,
ya que este trastorno se caracteriza típicamente por una creciente y menguante curso clínico. Como resultado, el
desarrollo folicular intermitente, la producción de estradiol, sangrado menstrual, LH subidas de tensión, y la ovulación
puede ocurrir entre mes de hipoestrogenemia. Cuando la insuficiencia ovárica primaria se ha completado, la falta de la
función ovárica conduce a la deficiencia de estrógenos, atrofia endometrial, y el cese de la menstruación. A pesar de la
función ovárica intermitente, la concepción es rara vez se ha realizado un diagnóstico de la insuficiencia ovárica
primaria. (Ver "Manejo de la insuficiencia ovárica primaria espontánea (insuficiencia ovárica prematura)".)
La pérdida del efecto negativo de retroalimentación de estradiol e inhibina en los resultados hipófisis y el hipotálamo en
las concentraciones de FSH séricos elevados, que distingue claramente la insuficiencia ovárica de HA (en la que las
concentraciones séricas de FSH son bajos o normales). (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la menopausia",
sección "ciclo y endocrino cambios menstruales '.)
Insuficiencia ovárica primaria puede ser debido a la pérdida de un cromosoma X (síndrome de Turner), el X frágil
premutación, la destrucción autoinmune de ovario, o más comúnmente, por causas desconocidas. La radioterapia o la
quimioterapia con agentes alquilantes como la ciclofosfamida también puede resultar en una falla ovárica prematura. El
enfoque para el diagnóstico y evaluación de la insuficiencia ovárica primaria se revisa por separado. (Ver "Patogénesis y
las causas de la insuficiencia ovárica primaria espontánea (insuficiencia ovárica prematura)" y "Características clínicas y
diagnóstico de insuficiencia ovárica primaria autoinmune (insuficiencia ovárica prematura)" y la "falta de ovario debido a
medicamentos contra el cáncer y la radiación".)
Otros - casos raros de tumores ováricos secretores inhibina pueden presentar amenorrea secundaria. En un paciente, un
ovario fibrothecoma producción de inhibina B dio como resultado de FSH y estradiol concentraciones suprimidas,
amenorrea y sofocos. [29].
Trastornos uterinos - síndrome de Asherman es la única causa del útero de la amenorrea secundaria. Este síndrome
resulta de la cicatrización adquirida del revestimiento endometrial, generalmente secundaria a la hemorragia postparto o
infección endometrial seguido por la instrumentación como una dilatación y legrado.Esta anomalía impide la normal de la
acumulación y eliminación de las células del endometrio, dando lugar a la menstruación muy ligeros o
ausentes. (Ver "adherencias intrauterinas", sección "Etiología y factores de riesgo '.)
Síndrome de Asherman se debe sospechar en una mujer con amenorrea secundaria y una historia de una infección uterina
o dilatación y curetaje por una complicación obstétrica. El diagnóstico es sugerido por la ausencia de una raya uterina
normal en la ecografía pélvica [30], y puede ser confirmada por la ausencia de hemorragia por deprivación después de la
administración de estrógeno y progestina a continuación, durante varias semanas. La presencia de síndrome de Asherman
puede ser verificada mediante la evaluación histeroscópica del endometrio. (Ver "adherencias intrauterinas", sección
en "Diagnóstico".)
DIAGNÓSTICO - Una vez que el embarazo y el síndrome de Asherman han sido excluidos, todas las causas de la
amenorrea restantes están asociados con anovulación debido al hipotálamo, pituitaria, o trastornos ováricos. Cambios
hormonales secuenciales que ocurren naturalmente se discuten en otro lugar (ver "Fisiología del ciclo
menstrual normal"). Determinar el sitio del defecto es importante porque determina el régimen terapéutico apropiado.
Paso 1: descartar el embarazo - Se recomienda una prueba de embarazo como un primer paso en la evaluación de
cualquier mujer con amenorrea secundaria.Medición de la beta sérica subunidad de la gonadotropina coriónica humana
(hCG) es la prueba más sensible. Kits caseros disponibles en el mercado para la medición de hCG en la orina están

6. mejorando, pero el médico que sospecha de embarazo deben ordenar la medición de hCG en suero, incluso si la mujer
tuvo una prueba casera negativo.
Paso 2: Historia - La mujer debe ser interrogado sobre cualquier antecedente médico, los factores de riesgo o síntomas
que pueden sugerir cualquiera de las principales causas de la amenorrea secundaria o oligomenorrea (tabla 1):
●En los últimos tiempos, ha habido estrés, cambios en el peso, la dieta o hábitos de ejercicio, o enfermedad
que pudiera resultar en amenorrea hipotalámica (HA)?(Ver 'amenorrea hipotalámica funcional' arriba.)
●¿Es la mujer de tomar cualquier medicamento que pueda causar o ser asociados con la amenorrea? El
fármaco puede darse por una enfermedad sistémica que en sí mismo puede causar HA. Recientemente
iniciados o anticonceptivos orales discontinuadas pueden estar asociados con varios meses de amenorrea,
como puede androgénicos fármacos como danazol o altas dosis de progestina. Otras drogas causan
amenorrea al aumentar las concentraciones de prolactina en suero, incluyendo metoclopramida y fármacos
antipsicóticos. (Ver "Las causas de hiperprolactinemia".)
●¿La mujer tiene acné, hirsutismo, o engrosamiento de la voz? (Ver "El síndrome de ovario
poliquístico" arriba.)
●¿Hay síntomas de otra enfermedad hipotálamo-hipofisaria, incluyendo dolores de cabeza, defectos del
campo visual, fatiga, o poliuria y polidipsia? (Vea "Causas, presentación y evaluación de masas selares".)
●¿Hay síntomas de la deficiencia de estrógenos, incluyendo los sofocos, sequedad vaginal, falta de sueño, o
disminución de la libido? Estos síntomas pueden ser prominente en las primeras etapas de la insuficiencia
ovárica. Por el contrario, las mujeres con HA qué no suelen tener estos síntomas a pesar de la presencia de
concentraciones similarmente bajos de estrógeno en suero. (Ver "Características clínicas y diagnóstico de
insuficiencia ovárica primaria autoinmune (insuficiencia ovárica prematura)" y "Patogénesis y las causas de la
insuficiencia ovárica primaria espontánea (insuficiencia ovárica prematura)".)
●¿Hay galactorrea (sugerente de la hiperprolactinemia), o hirsutismo, acné, y una historia de menstruaciones
irregulares (sugestivos de hiperandrogenismo)? (Véase"Las manifestaciones clínicas y la evaluación de la
hiperprolactinemia" y "Las manifestaciones clínicas del síndrome de ovario poliquístico en adultos").
●¿Hay una historia de catástrofe obstétrica, hemorragia severa, dilatación y legrado, o endometritis u otra
infección que pudiera haber causado la cicatrización de la mucosa endometrial (síndrome de
Asherman)? (Ver "adherencias intrauterinas".)
Paso 3: El examen físico - El examen en mujeres con amenorrea secundaria debe incluir mediciones de altura y peso. Un
índice de masa corporal (IMC) superior a 30kg / m
2
se observa en aproximadamente el 50 por ciento de las mujeres con
síndrome de ovario poliquístico (SOP). Las mujeres con un IMC inferior a 18,5 kg / m
2
pueden tener HA funcional debido a
un trastorno de la alimentación, el ejercicio vigoroso, o una enfermedad sistémica asociada con la pérdida de peso.
El paciente debe ser examinado para el hirsutismo, acné, estrías, acantosis nigricans, vitiligo, y fácil bruisability. Los senos
deben ser examinados para pruebas de galactorrea, y un examen vulvovaginal deben buscar signos de deficiencia de
estrógenos. Glándula parótida hinchazón y / o la erosión del esmalte dental podría sugerir un trastorno alimentario
(bulimia nerviosa). (Ver "La bulimia nerviosa y el trastorno de atracones en adultos: Las complicaciones médicas y su
gestión", sección "signos físicos comunes '.)
Paso 4: pruebas básicas de laboratorio - Además de la medición de hCG en suero para descartar el embarazo, las
pruebas mínimas de laboratorio debe incluir mediciones de la prolactina sérica, la hormona folículo estimulante (FSH) y la
tirotropina (TSH) para poner a prueba para la hiperprolactinemia, insuficiencia ovárica, y enfermedad de la tiroides,
respectivamente. Si hay evidencia clínica de hiperandrogenismo, testosterona total en suero se debe medir. En los
pacientes con evidencia de hiperandrogenismo, algunos médicos también miden la mañana 17-hidroxiprogesterona
temprano en la visita inicial para descartar no clásica déficit de 21-hidroxilasa, y sulfato de dehidroepiandrosterona
(DHEA-S) para buscar una fuente adrenal de andrógenos. (Ver "Evaluación de las mujeres premenopáusicas con
hirsutismo", sección "Las pruebas bioquímicas '.)
Un estudio realizado en 127 mujeres con amenorrea comienzo adulto evaluó la frecuencia con la que las pruebas
hormonales detecta anomalías importantes [31]. Los siguientes resultados fueron obtenidos:

7. ●concentraciones de FSH alta de suero que sugieren insuficiencia ovárica primaria (insuficiencia ovárica
prematura) - 10 por ciento
●aumento modesto en las concentraciones de prolactina en suero - un 7,5 por ciento
●TSH sérica anormal - 2,5 por ciento; dos mujeres tenían hipotiroidismo y uno tenía hipertiroidismo
Paso 5: Las pruebas de seguimiento - evaluación adicional depende de los resultados de la evaluación inicial.
Evaluación del estado de estrógeno - Algunos evaluación del estado de los estrógenos se suele hacer, en algunos casos,
para ayudar con la interpretación de los valores de FSH, y en otros, para ayudar a guiar la terapia (por ejemplo, los
pacientes hipoestrogénicas necesitan terapia de estrógeno para prevenir la pérdida de masa ósea, mientras que los que
hacen el estrógeno necesitan protección endometrial con progesterona).
Estado de estrógeno puede ser evaluada con una prueba de retirada progestina, la medición del grosor del endometrio en
la ecografía, o una estradiol sérico. No hay datos que sugieran el mejor enfoque. Sin embargo, en las mujeres, ya sea con
fallo ovárico precoz o HA (durante la recuperación), las concentraciones séricas de estradiol pueden ser variables y no
siempre son representativas de la exposición al estradiol durante semanas.
Alta concentración prolactina sérica - secreción de prolactina puede aumentar transitoriamente por el estrés o la
alimentación. Como resultado de ello, se recomienda que la prolactina en suero se mide por lo menos dos veces antes de
imagen pituitaria resonancia magnética (IRM) se ordena, en particular en aquellas mujeres con elevaciones leves (<50 ng /
ml [<50 mcg / L]). Todas estas mujeres deben ser examinados para la enfermedad de la tiroides porque el hipotiroidismo
puede causar hiperprolactinemia.
Todas las mujeres con valores de prolactina alta de suero deben ser sometidos a la RM hipofisaria menos una explicación
muy clara se encuentra para la elevación (por ejemplo, hipotiroidismo subyacente o uso de drogas antipsicóticas). El
objetivo de formación de imágenes es evaluar la posibilidad de una lesión hipotalámica o pituitaria. En el caso de un
adenoma lactotropos, la imagen será permitir la determinación de si se trata de un microadenoma o un macroadenoma
(≤1 o> 1 cm, respectivamente). (Ver "manifestaciones y evaluación de la hiperprolactinemia clínicos", sección "Pruebas de
laboratorio / de imagen '.)
Concentración de FSH sérica elevada - Una alta concentración de FSH sérica indica insuficiencia ovárica primaria
(insuficiencia ovárica prematura). Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que el desarrollo del folículo intermitente ocurre
en la insuficiencia ovárica, lo que resulta en la normalización transitoria de las concentraciones de FSH en suero. (Ver "Las
manifestaciones y la evaluación de la insuficiencia ovárica primaria espontánea (insuficiencia ovárica prematura) clínicos".)
Un cariotipo debe entonces considerarse que mirar para el síndrome de Turner (incluyendo mosaicismo). El cariotipo
puede demostrar la supresión total o parcial del cromosoma X, y proporciona un diagnóstico preciso para muchas
mujeres. Más importante aún, un cariotipo será ayudar a descartar la presencia de cualquier material de cromosoma Y,
que, como se señaló anteriormente, hace gonadectomía obligatorio. (Ver "Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico del
síndrome de Turner (disgenesia gonadal)", en la sección "Diagnóstico".)
También se recomiendan los anticuerpos anti-suprarrenales y una prueba premutación X frágil. (Ver "Las manifestaciones
y la evaluación de la insuficiencia ovárica primaria espontánea (insuficiencia ovárica prematura) clínicos".)
Concentraciones de FSH sérica normales o bajas - Una concentración de FSH sérica que es bajo o "normal" es
inapropiada bajo en presencia de una baja concentración de estradiol sérico e indica (hipogonadotropo) hipogonadismo
secundario. Esta constelación es uno de los resultados más comunes de las pruebas de laboratorio en las mujeres con
amenorrea. Las mujeres con HA tienen normal a los valores de FSH séricas bajas, con FSH normalmente más alta que la LH
(si se mide LH).
Resonancia magnética de la región de la silla turca está indicada en todas las mujeres sin una explicación clara para el
hipogonadismo hipogonadotrópico y en la mayoría de las mujeres que tienen resultados de laboratorio normales y
síntomas tales como defectos del campo visual, dolores de cabeza u otros signos de disfunción hipotálamo-hipófisis. Por el

8. contrario, no se requiere más pruebas en caso de la aparición de amenorrea ocurrió recientemente o se explica fácilmente
y no hay síntomas sugestivos de otra enfermedad.
Otras pruebas específicas pueden llevar a cabo, dependiendo de la historia clínica. Como ejemplos, la saturación de
transferrina sérica elevada podría indicar la hemocromatosis, alta suero enzima convertidora de angiotensina valora la
sarcoidosis, y altos niveles de glucemia en ayunas o hemoglobina glicosilada (A1C) valora la diabetes mellitus.
Resultados de laboratorio normales y la historia de la instrumentación uterina - Evaluación para el síndrome de
Asherman (adherencias intrauterinas) deben realizarse. Muchos clínicos comienzan con un desafío progestina (acetato de
medroxiprogesterona 10 mg durante 10 días). Si se produce hemorragia por deprivación, un trastorno del tracto de salida
se ha descartado.
Si no se produce sangrado, estrógeno y progestina se pueden administrar. El endometrio puede ser cebado con
estrógenos conjugados orales 0.625 mg / día o su equivalente (oral estradiol 1 mg / día, estradiol transdérmico 0,05 mg)
durante 35 días. A progestina se añade a continuación a partir de día 26 a 35 (típicamente de medroxiprogesterona 10 mg
/ día). El fracaso a sangrar tras el cese de esta terapia sugiere fuertemente la cicatrización de endometrio. En esta
situación, una histerosalpingografía o visualización directa de la cavidad endometrial con un histeroscopio pueden
confirmar el diagnóstico de adherencias intrauterinas. (Ver"adherencias intrauterinas".)
Concentraciones de andrógenos séricos elevados - Dependiendo del cuadro clínico, un valor de andrógenos séricos
elevados puede ser consistente con el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico o puede plantear la cuestión de un
tumor secretor de andrógenos de la glándula ovario o suprarrenal. Los tumores son típicamente asociados con el rápido
inicio de los síntomas virilizantes y, en algunos casos, con un exceso de glucocorticoides. La mayoría de los médicos inician
evaluación para un tumor si la concentración sérica de testosterona es mayor que 150 a 200 ng / dL (5.2 a 6,9 nmol / L) o
la de DHEA-S es mayor que 700 mcg / dl(18,9 mmol / L). Este tema se discute en detalle por separado. (Ver "Evaluación de
las mujeres premenopáusicas con hirsutismo", sección "Las pruebas bioquímicas '.)
TRATAMIENTO - El tratamiento de las mujeres con amenorrea secundaria debe dirigirse a corregir la patología
subyacente, si es posible; ayudar a la mujer para lograr la fertilidad, si se desea; y el tratamiento médico para evitar
complicaciones del proceso de la enfermedad (por ejemplo, el reemplazo de estrógeno para prevenir la osteoporosis). Un
breve resumen de las opciones de tratamiento se presenta aquí:
Amenorrea hipotalámica
Cambios en la dieta - Para muchas mujeres atléticas, simplemente explican la necesidad de la ingesta calórica adecuada
para que coincida con los resultados del gasto de energía en aumento de la ingesta de calorías o ejercicio reducida,
seguido de la reanudación de la menstruación. Las mujeres no atletas que tienen bajo peso o que parecen tener
deficiencias nutricionales deben tener asesoramiento nutricional y puede ser referido a un equipo multidisciplinario
especializado en la evaluación y el tratamiento de las personas con trastornos de la alimentación. (Ver "Trastornos de la
alimentación: Información general sobre el tratamiento".)
La terapia cognitivo conductual - La terapia cognitiva conductual puede ser eficaz para la restauración de los ciclos
ovulatorios en algunas mujeres. En un estudio de 20 semanas, 16 mujeres con amenorrea hipotalámica funcional (HA)
fueron asignados al azar para recibir la terapia cognitivo-conductual (TCC) (16 sesiones individuales con un médico sobre
las 20 semanas, centrándose en los patrones de alimentación saludables y modificar actitudes desadaptativas hacia la
alimentación y peso) o la observación [32]. Seis de ocho mujeres en el grupo de TCC reanudó ciclos ovulatorios en
comparación con dos de ocho en el grupo de observación. Aunque este estudio fue pequeño, se sugiere que la TCC puede
ser una intervención razonable para las mujeres con HA funcional.
Administración de leptina - Como se describió anteriormente, las mujeres con HA tienen deficiencia de leptina
relativa. En el estudio piloto, la leptina subcutánea pareció mejorar las anormalidades asociadas con HA de las
reproductivas, la tiroides, y hachas de hormona de crecimiento, así como los marcadores de formación
ósea[16] (véase 'Papel de la deficiencia de leptina' arriba). Se observaron resultados similares en un estudio de
seguimiento de 36 semanas aleatorizado de terapia con leptina recombinante entre 19 mujeres con HA (10 y 9 en los

9. grupos de tratamiento y placebo, respectivamente) [33]. No se observó cambio en la densidad mineral ósea, pero la
duración del ensayo fue probablemente demasiado corto para ver los cambios. Menstruación desarrollaron en 7 de 10 y
dos de nueve en los grupos de tratamiento y placebo, respectivamente. Ciclos ovulatorios ocurrieron sólo en el grupo de
tratamiento (cuatro de los siete que la menstruación).
Los efectos adversos incluyeron reacciones en el lugar de inyección y anticuerpos antileptin que eran no neutralizantes y
no interfieren con la eficacia. La pérdida de peso se produjo inicialmente en algunos pacientes tratados con leptina, pero
se estabilizó cuando se redujeron las dosis. Sin embargo, tanto la masa grasa corporal total y el porcentaje de grasa
corporal disminuyó (principalmente en las primeras 24 semanas) con la leptina en comparación con el placebo. Tanto la
pérdida de peso y pérdida de grasa corporal serían efectos secundarios inaceptables en mujeres con HA, que ya tienen
déficit nutricionales y energéticos.
La leptina es la terapia experimental; se requieren datos adicionales para determinar mejor sus efectos sobre el eje
reproductivo, hueso, y otros sistemas endocrinos, así como para establecer su seguridad.
Gestión de baja densidad ósea - El efecto de la terapia con estrógenos en el hueso y el acercamiento a las mujeres con
amenorrea asociada con el ejercicio se analizan por separado. Una visión general de baja densidad ósea también se revisa
por separado. (Ver "La amenorrea e infertilidad asociada con el ejercicio", sección "La densidad ósea" y "Evaluación y
tratamiento de la osteoporosis premenopáusica".)
Hiperprolactinemia - El tratamiento de las mujeres con amenorrea debido a la hiperprolactinemia depende de la causa
de la hiperprolactinemia y los objetivos del paciente (por ejemplo, la fertilidad o no seguir). En este tema se revisa en
detalle por separado. (Véase "Gestión de la hiperprolactinemia".)
Insuficiencia ovárica primaria (insuficiencia ovárica prematura) - Las mujeres con insuficiencia ovárica primaria debería
recibir la terapia de estrógeno para prevenir la pérdida de masa ósea. Esto puede ser un anticonceptivo oral (si el paciente
está presentando la función ovárica intermitente y no desea quedar embarazada), o dosis de reemplazo de estrógeno y
progestina. Los regímenes de este último se revisan por separado. (Ver "Manejo de la insuficiencia ovárica primaria
espontánea (insuficiencia ovárica prematura)".)
El síndrome de ovario poliquístico - Tratamiento de hiperandrogenismo se dirige hacia el logro de la meta de la mujer
(por ejemplo, el alivio del hirsutismo, la reanudación de la menstruación, la fertilidad) y la prevención de las consecuencias
a largo plazo del síndrome de ovario poliquístico (SOP, por ejemplo, la hiperplasia endometrial, la obesidad y metabólica
defectos). Para las mujeres con PCOS, el tipo de la terapia depende de si se desea la fertilidad. (Ver "El tratamiento del
síndrome de ovario poliquístico en adultos".)
Las adherencias intrauterinas - Terapia de síndrome de Asherman consta de lisis de adherencias histeroscópica seguido
por la administración de estrógenos a largo plazo para estimular el nuevo crecimiento de tejido
endometrial [34]. (Ver "adherencias intrauterinas".)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y ".
Más allá de lo básico" Los Fundamentos piezas de educación paciente están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5
º
y
6
º
grado de lectura, y que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una condición
dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que quieren una visión general y que prefieren, materiales fáciles
de leer cortos. Más allá de que el paciente Fundamentos pedazos de educación son más largos, más sofisticado y más
detallada. Estos artículos están escritos en el 10
º
a 12
º
grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
información en profundidad y se sienten cómodos con un poco de jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o correo
electrónico estos temas para sus pacientes.(También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una
variedad de temas mediante la búsqueda en "Información del paciente" y la palabra clave (s) de interés.)
●Fundamentos temas (ver "Información para el paciente: Ausencia de períodos menstruales o irregulares
(Lo básico)")

10. ●Más allá de los temas Basics (ver "Información para el paciente: Ausencia de períodos menstruales
irregulares o (aparte de las básicas)")
RESUMEN - Secundaria amenorrea se define como la ausencia de la menstruación por más de tres meses en las niñas o
mujeres que antes tenían ciclos menstruales regulares o seis meses en las niñas o mujeres que antes tenían
menstruaciones irregulares. Un enfoque paso a paso a la historia, examen físico y pruebas de laboratorio por lo general
resulta en un diagnóstico específico.
●El embarazo es una causa común de amenorrea secundaria y debe ser excluida sobre la base de una prueba
de embarazo sensible (gonadotropina coriónica humana [hCG]). (Ver "Embarazo" arriba.)
●Una causa hipotalámica común de amenorrea secundaria es la amenorrea hipotalámica funcional (HA). Esta
condición puede estar asociada con el ejercicio excesivo, trastornos alimentarios, enfermedades sistémicas, o
el estrés psicológico. (Ver 'amenorrea hipotalámica funcional' arriba.)
●La causa hipofisaria más frecuente de amenorrea secundaria es la hiperprolactinemia, que puede ser
causada por un tumor hipofisario, medicamentos, o hipotiroidismo. (Ver "La hiperprolactinemia 'arriba.)
●El síndrome de ovario poliquístico (SOP) y la insuficiencia ovárica primaria (el término actual de la
insuficiencia ovárica prematura) son causas comunes de ovario de amenorrea secundaria. (Ver "El síndrome
de ovario poliquístico 'arriba y' insuficiencia ovárica primaria (insuficiencia ovárica prematura) 'arriba.)
●La enfermedad uterina más común que causa amenorrea secundaria es la cicatrización de endometrio
(síndrome de Asherman), que puede ocurrir después de procedimientos quirúrgicos uterinas como un
legrado. (Ver 'trastornos uterinos' arriba.)
●El tratamiento depende de la causa de la amenorrea y los objetivos del paciente (por ejemplo, la fertilidad,
preocupaciones cosméticas, etc.). Discusiones detalladas de las opciones de tratamiento para cada trastorno
se encuentran en otros lugares. (Ver "Tratamiento" arriba.)
El uso de Dia está sujeta al Acuerdo de Suscripción y licencia.
REFERENCIAS
1. Reindollar RH, Novak M, Tho SP, McDonough PG. Amenorrea adulto de aparición: un estudio de 262 pacientes. Am J
Obstet Gynecol 1986; 155: 531.
2. Comité de Práctica de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva. Evaluación actual de la amenorrea. Steril
2006; 86: S148.