The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions TRADUCIDO POR ROSARIO ROMÁN

DOCUMENTO ORIGINAL: The FIGO Menstrual Disorders Committee (2018). The two FIGO systems for normal and abnormal uterine
bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. International
Journal of Gynecology and Obstetrics, 143(3), 393-408. https://doi.org/10.1002/ijgo.12666
Los dos sistemas FIGO para sangrado uterino normal y anormal y clasificación de
causas del sangrado uterino anormal en la etapa reproductiva (SUA): revisiones 2018.
Malcolm G. Munro 1,2,*
| Hilary O.D. Critchley3
| Ian S. Fraser4
| for the FIGO Menstrual Disorders Committee
1 INTRODUCCIÓN
El impacto mundial del sangrado uterino anormal (SUA)
en la etapa reproductiva es sustancial, con una
prevalencia de aproximadamente 3% a 30% entre las
mujeres en edad reproductiva. Los motivos del amplio
espectro de estimación no están claros, pero varían con
la edad, siendo el SUA más alto en adolescentes y en la
quinta década de la vida, y variando algo con el país de
origen. Aproximadamente un tercio de las mujeres se
ven afectadas en algún momento en su vida. Muchos de
los estudios publicados están restringidos a
estimaciones de la prevalencia de los síntomas de
sangrado menstrual abundante (SMA); cuando otros
síntomas, particularmente los del sangrado irregular e
intermenstrual están incluidos, la prevalencia aumenta
a 35% o más.
1
Departments of Obstetrics and Gynecology,
David Geffen School of Medicine at UCLA,
University of California, Los Angeles, CA, USA
2
Kaiser Permanente, Los Angeles Medical Center,
Los Angeles, CA, USA
3
MRC Centre for Reproductive Health, The
University of Edinburgh, The Queen’s Medical
Research Institute, Edinburgh, UK
4
School of Women’s and Children’s Health, Royal
Hospital for Women, University of New South
Wales, Randwick, NSW, Australia
*
Correspondence Malcolm G. Munro, Kaiser
Permanente, Los Angeles Medical Center, Los
Angeles, CA, USA. Email: mmunro@ucla.edu
Participating Members of the FIGO Menstrual
Disorders Committee, 2015–2018 are listed at the
end of the paper.
Antecedentes: los sistemas de la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO) para la nomenclatura de los
síntomas de sangrado uterino normal y anormal (SUA) en la etapa
reproductiva (Sistema 1) y para la clasificación de las causas de SUA
(Sistema 2; PALM-COEIN) se publicaron por primera vez juntos en
2011. El objetivo era armonizar las definiciones de los síntomas
hemorrágicos normales y anormales y para clasificar y subclasificar
las causas potenciales subyacentes de SUA en la reproducción. Años
para facilitar la investigación, la educación y la atención clínica. Los
sistemas fueron diseñados para ser flexible y revisados
periódicamente y modificado según corresponda.
Objetivos: Revisar, aclarar y, cuando corresponda, revisar los
anteriores sistemas publicados.
Metodología y resultados: en gran medida, el proceso ha sido
iterativo involucrando al Comité de Trastornos Menstruales de la
FIGO, así como a una serie de contribuciones de epidemiólogos,
ginecólogos y otros expertos en el campo de alrededor del mundo
entre 2012 y 2017. Las reuniones cara a cara se han llevado a cabo
en Roma, Vancouver y Singapur, y han sido aumentadas por una
serie de teleconferencias y otras comunicaciones diseñadas para
evaluar diversos aspectos de los sistemas.

Rosario Aylén Román – R2 de Medicina General y Familiar CeSAC 36/Htal Vélez Sarsfield – Bs As, Argentina 09/07/2019
La evidencia disponible sugiere que hasta la mitad de las
mujeres afectadas no busca atención médica, incluso si
tienen acceso a una atención médica, una circunstancia
que puede explicar la variación en los informes de
prevalencia. Las manifestaciones varían de modesta a
severa interrupción de productividad laboral y calidad
de vida, y aumento de la morbilidad materna y
mortalidad en mujeres embarazadas con anemia
preexistente por SUA.
En 2011, reconociendo la necesidad internacional
creada por el impacto del SUA, la Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)
publicó un par de sistemas y un conjunto de
recomendaciones clínicas con el objetivo de informar y
ayudar a los clínicos e investigadores en el diseño e
interpretación de las investigaciones sobre SUA en la
etapa reproductiva, así como la provisión de atención
clínica basada en la evidencia.
El presente manuscrito fue diseñado para proporcionar
una actualización detallada de las recomendaciones de
la FIGO sobre terminologías, definiciones y causas
subyacentes de SUA en los años reproductivos. Las
terminologías revisadas y definiciones de parámetros
menstruales normales, y los síntomas de SUA se
publicaron inicialmente en 2007, mientras que la
publicación de 2011 presentó ambos sistemas:
terminología y Definiciones (Sistema 1 de FIGO-SUA) y
Clasificación de Causas de SUA en la etapa reproductiva,
el sistema PALM-COEIN (Sistema FIGO-SUA). Desde el
principio, se determinó que estas recomendaciones
deben ser flexibles y estar sujetos a revisiones
periódicas continuas para incorporar los resultados de
nuevas investigaciones y análisis. Estos periodos de
revisión fueron destinados a coincidir ampliamente con
los Congresos Mundiales trienales de FIGO.
Las primeras recomendaciones clave, publicadas
simultáneamente en 2007 en Fertilidad Esterilidad y
Reproducción Humana, sugirieron una revisión
sustancial de las terminologías y definiciones existentes
para la descripción de las características de SUA y, al
hacerlo, redefinieron los parámetros del sangrado
menstrual. Fue recomendada la abolición de términos
(en su mayoría de origen latino y griego) como
menorragia, metrorragia y hemorragia uterina
disfuncional, que estaban mal definidos, utilizados
internacionalmente de manera dispar, y no tenían
significado consistente para las comunidades generales
y académicas.
La segunda publicación clave presentó un novedoso y
pragmático enfoque de la clasificación de las causas
subyacentes de SUA en mujeres no embarazadas. No
existía tal clasificación sistemática de las causas
subyacentes hasta ese momento. Este manuscrito de
2011 introdujo el Clasificación de PALM-COEIN basada
en datos clínicos y en imágenes de las causas de las
patologías “estructurales” que pueden verse en
estudios por imágees y/ o establecerse
histopatológicamente (pólipos, adenomiosis,
Leiomiomas y malignidad o hiperplasia endometrial
atípica: “PALMA”). Las causas restantes fueron
categorizadas como “no estructurales”, en el sentido de
que no se pueden obtener imágenes, pero sí una
evaluación clínica con una detallada Historia Clínica y un
examen físico apropiado, a veces apoyado mediante
pruebas de laboratorio, para establecer el diagnóstico
(Coagulopatías, trastornos ovulatorios, trastornos
endometriales primarios, Iatrogénicos y no clasificados
de otra manera; “COEIN”). Rápidamente se hizo
evidente que cada una de estas causas individuales
podrían requerir subclasificaciones de causa y fenotipo
para optimizar la gestión clínica y respaldar el amplio
espectro de investigación. La subclasificación de los
leiomiomas fue un comienzo obvio. Tres publicaciones
clave formaron la base de un par de sistemas
descriptivos sencillos, flexibles y educacionales que
fueron diseñados no sólo para proporcionar una
dirección clínica inicial rápida de diagnóstico y conducta,
sino también para ser lo suficientemente flexible como
para proporcionar eficaz vínculo con aspectos de
laboratorio e investigación
El presente informe actualiza las recomendaciones de la
FIGO tanto para los sistemas 1 y 2 de FIGO-SUA,
incluidas aclaraciones sobre terminologías y
definiciones, así como modificaciones en el sistema

PALM-COEIN que incluyen la reasignación de algunas
entidades y la orientación para la subclasificación de los
leiomiomas, muchas de las cuales se han publicado
preliminarmente. Estos cambios representan procesos
deliberativos estructurados que incluyen el uso de un
proceso RAND Delphi modificado aplicado para los
asistentes de una series de reuniones de expertos
patrocinadas del Comité de trastornos menstruales
(CMT) de la FIGO. Para permitir que este informe
funcione de manera independiente y para proporcionar
un contexto, existe una superposición sustancial pero
necesaria con la publicación original, y con otras
publicaciones posteriores y publicaciones relacionadas
producidas por el CTM desde 2011.
El CTM está trabajando actualmente en sistemas de
subclasificación para adenomiosis y pólipos
endometriales. El sistema de subclasificación de
adenomiosis es el más avanzado y se publicará
próximamente en forma preliminar con estudios de
validación planificados para seguimiento. El sistema de
pólipos se está desarrollando pero aún no se ha
determinado una fecha de lanzamiento. Ahí es una
consideración para los sistemas de subclasificación para
SUA-C, -O, -E y –I, pero estas iniciativas aún se
encuentran en las primeras etapas de desarrollo. Es
importante que los médicos reconozcan que estos
sistemas FIGO se relacionan únicamente a la evaluación
y manejo clínico de SUA. Existen otras causas de
sangrado que no provienen del útero (tracto genital,
urinario y gastrointestinal). Por lo general, estos se
pueden identificar mediante una historia clínica y un
examen físico apropiado.
2 | SUA AGUDO VS CRÓNICO
En el sistema original, FIGO introdujo el concepto de
SUA aguda, distinguiéndolo de la crónica: un enfoque
respaldado por el American College de los obstetras y
ginecólogos. Estas definiciones permanecen sin cambios
para 2018. SUA crónico en la etapa reproductiva se
define como sangrado del cuerpo uterino que es
anormal en duración, volumen, frecuencia y/o
regularidad, y ha estado presente durante la mayoría de
los 6 meses anteriores. SUA agudo, por otro lado, se
define como un episodio de sangrado abundante que,
según opinión del médico, es de cantidad suficiente
para requerir inmediata intervención para minimizar o
prevenir futuras pérdidas de sangre. El sangrado
menstrual agudo intenso puede presentarse tanto en el
contexto de enfermedad crónica preexistentes como
no.
3 | SISTEMA SUA-FIGO
3.1 | REVISIÓN DE TERMINOLOGÍAS Y DEFINICIONES
DE LOS SÍNTOMAS DE SANGRADO UTERINO ANORMAL
El Sistema 1 SUA-FIGO revisado se ve en la Figura 1, con
cambios resumidos en la Tabla 1. Según lo determinado
por el proceso multinacional descrito en las
publicaciones originales, se han abandonado de 14 a 16
términos como menorragia, metrorragia,
oligomenorrea y sangrado uterino disfuncional. Se
reconocen los cambios específicos en los patrones de
sangrado menstrual que se pueden encontrar en cada
extremo del espectro reproductivo (es decir, en la
adolescencia o en la peri-menopausia). La preparación
de las recomendaciones actuales de 2018 es el
resultado de revisiones secuenciales de la FIGO. El
Sistema 1 de SUA se propuso inicialmente en 2007 y
2009 y se modificó levemente en 2011. Las revisiones
actuales representan deliberaciones en reuniones
celebradas en 2012, 2015 y 2017. Estas revisiones
incluyen comentarios, preguntas detalladas y
recomendaciones de varios clínicos de todo el mundo,
pero solo han resultado en pequeños cambios y
refinamiento de las definiciones del sistema original. En
esta revisión del Sistema 1 de SUA-FIGO, la definición de
regularidad ha cambiado de una donde la variación más
corta a la más larga es de hasta 20 días, a una variación
de 7 a 9 días, dependiendo de la edad (18–25 años ≤9
días; 26–41 años ≤7 días; 42–45 años ≤9 días). A

efectos prácticos, esta variación normal en la duración
del ciclo puede expresarse alternativamente como ± 4
días. Se incluye formalmente el término HMB, un
síntoma (no un diagnóstico), que ha sido definido (en
situaciones clínicas) por el Instituto Nacional para la
Salud y la Excelencia Clínica como "pérdida de sangre
menstrual excesiva, que interfiere con la salud física,
PARÁMETRO NORMAL ANORMAL √
FRECUENCIA
AUSENTE (no sangrado) = amenorrea
INFRECUENTE (>38 días)
NORMAL (≥24 a ≤38 días)
FRECUENTE (<24 días)
DURACIÓN
NORMAL (≤8 días)
PROLONGADO (>8 días)
REGULARIDAD
NORMAL O “REGULAR” (variación de ≤7-9 días)*
IRREGULAR (variación de más de ≥8-10 días)*
VOLUMEN (determinado por la
paciente)
ESCASO
NORMAL
ABUNDANTE
SANGRADO INTERMENSTRUAL
(sangrado entre ciclos
menstruales regulares)
NINGUNO
ALEATORIO
CÍCLICO (predecible) Al principio del ciclo
A mitad de ciclo
Al final del ciclo
SANGRADO NO PREDECIBLE
BAJO TRATAMIENTO
HORMONAL (pastillas
anticonceptivas, anillo o
inyectables)
No aplicable (sin tratamiento hormonal)
NINGUNA (con tratamiento hormonal)
PRESENTE
FIGURA 1 - Sistema 1. Nomenclatura y definiciones de los síntomas de SUA. Para 2018, se agregó el sangrado intermenstrual, y ahora existe una
definición práctica para el sangrado menstrual irregular creado mediante el uso del percentil 75, que excluye efectivamente los ciclos ocasionales
largos o cortos que experimentan muchas mujeres. * La evidencia disponible sugiere que, usando estos criterios, el rango normal (de más corto a más
largo) varía con la edad: 18–25 años de edad, ≤9 d; 26–41 y, ≤7 d; y para 42–45 y, ≤9 d. Harlow et al., 2000. Para fines clínicos, se adoptó la definición
de SMA propuesta por el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido- “Pérdida de sangre menstrual excesiva que interfiere
con una calidad de vida física, social, emocional y / o material de la mujer ”

social y emocional de una mujer y /o calidad de vida
material”.
4 | SISTEMA SUA-FIGO 2
4.1 | REVISIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE LAS CAUSAS
SUBYACENTES DE SUA (PALM-COEIN)
Los aspectos más destacados de los cambios desde la
publicación original en 2011 se resumen en la Tabla 2. El
sistema de clasificación básico/principal casi no se
modifica y se presenta en la Figura 2. Quedan las nueve
principales, dispuestas según el acrónimo PALM-COEIN:
Pólipo; Adenomiosis; Leiomioma; Malignidad e
hiperplasia; Coagulopatía; Disfunción ovulatoria;
desórdenes Endometriales; Iatrogénico; y no clasificado
de otro modo. La categoría N tiene se sometió a un
cambio de "aún no clasificada" a " clasificada de otra
manera", ya que no podemos estar seguros de si alguna
de estas entidades finalmente se ubicará en una
categoría única. Los componentes de PALM son
generalmente entidades discretas (estructurales) que
pueden ser evaluadas o medidas visualmente usando
alguna combinación de técnicas de imagen e
histopatología; el grupo COEI comprende entidades que
no son establecidas por imagen o histopatología (no
estructurales). Por su naturaleza, la categoría "No
clasificado de otro modo" incluye un espectro de
entidades potenciales que pueden o no medirse o
definirse mediante histopatología o técnicas de imagen.
El sistema ha sido construido con el entendimiento de
que el paciente puede tener una o más entidades que
podrían causar o contribuir a los síntomas de SUA y que
entidades estructuralmente definibles, como como
adenomiosis, leiomiomas y pólipos endocervicales o
endometriales a menudo son asintomáticas y, por lo
tanto, pueden no contribuir a los síntomas de
presentación.
Desde la publicación original de los sistemas SUA-FIGO,
se han logrado avances en el diagnóstico de
adenomiosis, aunque su relación con la función
reproductiva y el sangrado uterino aún se encuentra
bajo investigación. Se ha demostrado que la ecografía
transvaginal bidimensional tiene sensibilidad y
especificidad similares para diagnóstico de adenomiosis
en comparación con la resonancia magnética (RM). Hay
algún progreso con respecto al espectro de los
resultados de la ecografía bidimensional asociados con
el diagnóstico, pero no hay consenso con respecto a
cuántos y cuáles de estos hallazgos son necesarios antes
de que haya una certeza razonable de que se presenta
un diagnóstico de adenomiosis. Los ocho criterios
sugeridos por el Grupo de Evaluación Ecográfica
Morfológica del Útero (MUSA) son mostrados en la
Figura 3.31. El CTM está trabajando actualmente en un
consenso internacional para un sistema de clasificación
de adenomiosis basado en imágenes, diseñado para
“fenotipear” de forma estandarizada para facilitar la
investigación, la educación y la atención clínica. Sin
embargo, para el diagnóstico de adenomiosis se
suguiere el uso de los criterios MUSA para ecoografía
transvaginal. El único sistema de subclasificación
ratificado hasta ahora es el de leiomioma,
esencialmente sin cambios desde la publicación inicial
de 2011 (fig. 4). La única diferencia sutil es para los
miomas tipo 3, donde el contacto con el endometrio es
una característica compartida por otros leiomiomas
submucosos (Tipos 0, 1 y 2), mientras que la ubicación
intramural, sin distorsión focal de la cavidad
endometrial, es una característica de los tipos 4 y
superiores: el sistema ahora reconoce este área de
superposición. También se reconoce que existen
algunas dificultades en la aplicación del sistema de
subclasificación de leiomiomas al espectro de
leiomiomas que se puede encontrar, especialmente en
úteros grandes con múltiples leiomiomas. Ahora hay
una guía más detallada para distinguir entre los subtipos
de leiomioma
La distinción entre los tipos 0 y 1, y entre los tipos 6 y 7
leiomiomas ahora se logra comparando el diámetro del
tallo con el diámetro medio del leiomioma. Los tipos 0 y
7 ahora comprenden leiomiomas que tienen un
diámetro del tallo que es 10% o menos que el diámetro
medio del leiomioma. La histeroscopía ahora se ha

considerado el estándar para distinguir entre un
leiomioma tipo 2 y 3, y la determinación se basa en la
presión de llenado más baja que permite la visualización
de la cavidad endometrial. La distinción entre los
leiomiomas tipo 4 y tipo 5 debe basarse en la
observación de la distorsión de la serosa (tipo 5) según
lo determinado por ecografía o resonancia magnética.
La FIGO ahora proporciona una guía adicional para los
investigadores que utilizan el sistema de
subclasificación de la FIGO para los leiomiomas. Un
conjunto mínimo de datos para la descripción de los
leiomiomas debe incluir una estimación del volumen
uterino total basado en imágenes (ecografía abdominal
o transvaginal o RM), así como una estimación del
número de leiomiomas (1, 2, 3, 4 o más de 4). Si dicha
imagen no está disponible, como puede ser el caso en
países de bajos recursos, el conjunto mínimo de datos
debe incluir una estimación del tamaño uterino en el
examen clínico como equivalente a un útero grávido de
"X" semanas.
Cuando la ecografía transvaginal o la RM está disponible
se debe registrar la ubicación (anterior, posterior,
izquierda, derecha o centro) y el volumen estimado de
hasta cuatro leiomiomas individuales. Además, la
ubicación en el plano vertical debe ser descrito mitad
superior, mitad inferior, o ambos. Cuando hay más de
cuatro presentes, se debe registrar, como mínimo, el
volumen del leiomioma más grande. Si se considera que
otros leiomiomas son de igual o mayor relevancia para
la toma de decisiones clínicas en función de la
ubicación, también se debe registrar el volumen de
estas lesiones. Si se visualiza el endometrio, la relación
entre los miomas documentados y el endometrio debe
describirse utilizando el sistema de clasificación de
TABLA 1 Resumen de cambios al Sistema 1 de FIGO (normal y
sangrado uterino anormal).
TABLA 2 Resumen de los cambios en las causas del sistema 2 de FIGO
(PALM-COEIN):
Parámetro Cambio Categoría Cambio
FRECUENCIA La amenorrea ahora es parte de la categoría SUA-A Reajuste del criterio diagnóstico por ecografría
REGULARIDAD
Se reajustó la definición
Variación normal (7-9 d)
Ligera variación que depende de la edad
SUA-L
Inclusión del tipo 3 como leiomioma submucoso
Tipo de definiciones y distinciones
Distinción entre los tipos 0 y 1; 6 y 7
Distinción entre los tipos 2 y 3; 4 y 5
DURACIÓN
Ahora solo dos categorías
Normal: ≤8 d
Prolongada: >8 d
SUA-C
Ya no incluye SUA asociado con agentes farmacológicos
que alteran la coagulación de la sangre que ahora están
incluidos en SUA-I
VOLUMEN
Definición de SMA del NICE: “Sangrado
suficiente para interferir la calidad de vida
de la mujer”
SUA-I
Ahora incluye SUA asociado con todos los procesos
iatrogénicos, incluido el uso de agentes farmacológicos
utilizados para la anticoagulación y aquellos que se cree
que interfieren con ovulación
Sangrado
intermenstrual
Definición de sangrado intermenstrual:
sangrado espontáneo que occurre entre
menstruaciones que puede ser cíclico o
aleatorio
SUA-O
Cambios basados en las revisiones del Sistema 1, descritas
anteriormente
Ya no incluye trastornos ovulatorios asociados con
medicamentos que se sabe o se sospecha que interfieren
con la ovulación.
SUA-N
El nombre de la categoría ha cambiado de "No clasificada
aún" a “Clasificada de otra manera”
Hay discusión de una posible nueva causa de SUA, el
llamado “nicho” uterino o istmocele

FIGO. Las mujeres con SUA y lesiones malignas o
premalignas asociadas del útero (por ejemplo,
carcinoma endometrial, leiomiosarcoma e hiperplasia
endometrial atípica, a veces denominadas neoplasia
intraepitelial endometrial), se clasifican como con SUA-
M. Su categorización se define más a fondo utilizando
los sistemas existentes de clasificación y estadificación
de la OMS y de la SUA-FIGO. La farmacoterapia o los
SIU/DIU se clasifican como “iatrogénicos”. Además de
los esteroides gonadales, como los estrógenos, las
progestinas y los andrógenos, y los agentes que afectan
directamente a su producción o función local, esta
categoría ahora incluye productos farmacéuticos no
esteroideos que contribuyen a los trastornos
ovulatorios, como los que afectan al metabolismo de a
dopamina, incluyendo fenotiazinas y antidepresivos
tricíclicos. En la categorización original, las mujeres con
SUA asociadas con el uso de los anticoagulantes se
categorizaron con coagulopatías (SUA-C); en esta
revisión, se consideran iatrogénicos y se clasifican como
SUA-I. Esta incluye los antagonistas modernos que no
contienen vitamina K, como el rivaroxabán, que parece
tener un mayor impacto en el volumen del sangrado
menstrual que los antagonistas tradicionales de la
vitamina K, tipificados por la warfarina. La categoría
"N", "clasificada de otra manera" se creó en el sistema
original para acomodar entidades que rara vez se
encuentran o no se definen como “enfermedad”. Estas
incluyen, pero no se limitan a, entidades como
malformaciones arteriovenosas (MAV) y el segmento
inferior o nicho cervical superior o "istmocele" que se
encuentra frecuentemente en asociación con un parto
por cesárea anterior y algunas veces se atribuye a él
como una causa de SUA.
5 | ANOTACIÓN
FIGURA 2 Sistema 2 PALM-COEIN para la clasificación de las causas de SUA en la etapa reproductiva. El sistema básico comprende cuatro categorías que
se definen por criterios estructurales visualmente objetivos (PALM: Pólipo; Adenomiosis; Leiomioma; Malignidad e hiperplasia), cuatro que no están
relacionadas con anomalías estructurales (COEI: Coagulopatía; Disfunción ovulatoria; Trastornos endometriales; Iatrogenia) y una reservada para
entidades categorizadas como "No clasificadas de otra manera". La categoría de leiomioma (L) se subdivide en pacientes con al menos un mioma
submucoso (LSM) y aquellos con miomas que no afectan la cavidad endometrial (Lo).

Después de que la paciente se haya sometido a una
investigación adecuada, que se analiza a continuación,
se puede encontrar que tiene una o más causas
potenciales de, o contribuyentes a, los síntomas SUA. En
consecuencia, el sistema ha sido diseñado para habilitar
la anotación multicategoría apropiada. Si bien se
reconoce que este mayor nivel de complejidad será de
mayor valor para los especialistas e investigadores,
debería ser útil para cualquier proveedor de atención
médica.
Este enfoque ha sido diseñado siguiendo el ejemplo de
la clasificación TNM de la OMS de tumores malignos,
con cada componente dirigido a todas las mujeres
investigadas por síntomas de SUA utilizando los dos
Sistemas SUA-FIGO. Por ejemplo, si se sospechaba que
un individuo tienen un trastorno de la ovulación, un
leiomioma tipo 2 y ninguna otra anomalía; se
clasificarán de la siguiente manera en el contexto de
una evaluación completa: SUA P0 A0 L1 (SM) M0 - C0
O1 E0 I 0 N0. Se reconoció que en la práctica clínica el
uso de dicha notación completa podría considerarse
engorroso, por lo que se ha desarrollado una opción
para la abreviatura. La descripción abreviada de la FIGO
del paciente descrito anteriormente sería SUA-LSM; -O.
La FIGO ahora alienta a los clínicos e investigadores a
considerar el uso de una matriz para la evaluación de
pacientes con SUA en los años reproductivos (Fig. 5).
Esto permite la identificación y documentación del
estado de la investigación.
6 | RECOMENDACIONES PARA INVESTIGACION CLINICA
Una mujer que presenta SUA puede tener uno o varios
factores que pueden contribuir a la génesis de los
síntomas. El uso del Sistema 1 de SUA-FIGO para definir
los tipos de síntomas de SUA presentes es un requisito
previo para la evaluación de los elementos del Sistema
2 de SUA-FIGO.
Puede haber una serie de entidades patológicas (por
ejemplo, leiomioma subseroso) que posiblemente no
contribuyan a los síntomas. En consecuencia, la
investigación de mujeres con SUA durante los años
reproductivos debe realizarse de manera integral pero
práctica, dada la situación clínica y los recursos
disponibles, y los hallazgos se interpretan
cuidadosamente por su papel en los síntomas. Por
ejemplo, la evidencia disponible sugeriría que un solo
FIGURA 3 Criterios diagnósticos de la adenomiosis. Se presentan representaciones gráficas de los ocho criterios de ecografía propuestos por el grupo
MUSA. Estos incluyen engrosamiento miometrial asimétrico (A); quistes miometriales (B); islas hiperecoicas (C); sombreado en forma de abanico (D);
Brotes y líneas subendometriales ecogénicas (E); vascularidad translesional (F), cuando está presente; zona de unión irregular (G); y una zona de
unión interrumpida (H). La identificación y evaluación de la zona de unión se puede lograr mejor con una ecografía tridimensional. Por el momento,
al menos, la presencia de dos o más de estos criterios está altamente asociada con un diagnóstico de adenomiosis

pólipo de 1 cm no sería la causa del síntoma de
sangrado menstrual intenso.
6.1 | EVALUACIÓN GENERAL
Al evaluar a una mujer en edad reproductiva con
hemorragia aguda o crónica del tracto genital que se
considera SUA, el médico debe asegurarse de que la
hemorragia no esté relacionada con el embarazo y que
provenga del canal cervical, en lugar de otro lugar como
el vagina, vulva, periné o región perianal. El embarazo
se puede confirmar de manera confiable con un análisis
de orina o suero para determinar la presencia de la
subunidad β de la gonadotropina coriónica humana. Se
debe tener en cuenta que la determinación de la
ubicación o la viabilidad de un embarazo no se
consideran dentro del dominio de los sistemas SUA-
FIGO. Las mujeres con SUA tanto aguda como crónica
deben ser evaluadas para detectar deficiencia de hierro,
si es posible, con ferritina sérica y para detectar anemia
relacionada mediante la medición de hemoglobina y / o
hematocrito (preferiblemente un hemograma
completo, incluidas las plaquetas). Una vez que se ha
FIGURA 4 Sistema de subclasificación de leiomiomas FIGO. Sistema de clasificación del sistema 2 que incluye el sistema de subclasificación de leiomiomas FIGO. Las
lesiones intracavitarias están unidas al endometrio por un tallo estrecho (≤10% o la media de los tres diámetros del leiomioma) y se clasifican como Tipo 0, mientras que
los Tipos 1 y 2 requieren que una parte de la lesión sea intramural, con Tipo 1 siendo inferior al 50% del diámetro medio y Tipo 2 al menos el 50%. Las lesiones tipo 3
son totalmente intramurales pero también sobre el endometrio. El tipo 3 se distingue formalmente del tipo 2 con histeroscopia utilizando la presión intrauterina más
baja posible para permitir la visualización. Las lesiones de tipo 4 son leiomiomas intramurales que están completamente dentro del miometrio, sin extensión a la
superficie endometrial ni a la serosa. Los leiomiomas (tipos 5, 6 y 7) representan la imagen especular de los leiomiomas submucosos: el tipo 5 es al menos el 50%
intramural, el tipo 6 es menos del 50% intramural y el tipo 7 está unido a la serosa por un tallo eso también es ≤10% o la media de tres diámetros del leiomioma. La
clasificación de las lesiones que son transmurales se clasifican por su relación con las superficies del endometrio y la serosa. La relación endometrial se observa primero,
y la relación serosa en segundo lugar (por ejemplo, Tipo 2–5). Una categoría adicional, el Tipo 8, está reservada para los leiomiomas que no se relacionan con el
miometrio en absoluto, e incluiría lesiones cervicales (demostradas), aquellas que existen en los ligamentos redondos o anchos sin conexión directa al útero, y otras
llamadas lesiones "parasitarias".

confirmado, o se sospecha, que el sangrado se originó
en el canal cervical o en la cavidad endometrial, el
médico debe evaluar sistemáticamente al paciente para
cada uno de los componentes del Sistema 2 de SUA-
FIGO, la clasificación PALM-COEIN
6.2 | DETERMINACIÓN DEL ESTADO OVULATORIO
Las menstruaciones cíclicas predecibles cada 24 a 38
días generalmente (pero no siempre) se asocian con la
ovulación, mientras que el sangrado asociado con
trastornos ovulatorios suele ser irregular en el tiempo y
el flujo, y a menudo se intercala con episodios de
amenorrea. Si, en gran medida, se basa en el Sistema 1
de SUA-FIGO, se encuentra que una mujer tiene un SUA
relacionado con un trastorno ovulatorio, se la debe
clasificar como SUA-O. Si existe incertidumbre con
respecto al estado ovulatorio, la medición de la
progesterona sérica, sincronizada con la mejor
estimación de la fase lútea media, puede ser útil para
confirmar la ovulación en el ciclo actual. Mientras que la
biopsia endometrial no se recomienda como método
para determinar el estado ovulatorio, cuando se realiza
y se indica adecuadamente, para evaluar la presencia de
un cambio endometrial premaligno o maligno, los
hallazgos histopatológicos que reflejan un cambio
secretor pueden confirmar que se ha producido
ovulación.
6.3 | DETECCIÓN DE TRASTORNOS SISTÉMICOS DE LA
HEMOSTASIA
Una historia estructurada es una herramienta de
detección útil y eficaz. La FIGO sugiere una herramienta
que se ha demostrado que tiene una sensibilidad del
FIGURA 5 Matriz de diagnóstico del sistema 2. Una matriz de diagnóstico simplificada se ilustra en el panel izquierdo. Cada uno de los elementos del
sistema de clasificación primaria se enumeran. Si un paciente no ha sido evaluado completamente por una posible causa, aparece en la columna
"?". Si la evaluación no ha demostrado evidencia de la anomalía, se verifica la columna "NO" y si la evaluación es positiva, se coloca una X en la
casilla “SÍ”. Un ejemplo se muestra en el panel de la derecha. El paciente tiene SMA y hasta el momento, la histerosonografía de contraste reveló un
leiomioma subseroso designado como Lo. Sin embargo, el paciente tuvo un antecedente de coagulopatía y aún no se dispone de evaluaciones
hematológicas para los trastornos de la coagulación. En consecuencia, las filas "C" y "E" permanecen en la categoría "?". Luego, la evaluación
hematológica demuestra que no hay evidencia de coagulopatía, por lo que se realiza el diagnóstico de un trastorno primario de la hemostasia
endometrial. Ahora se puede asignar una "NO" a la fila C, mientras que la categoría E se puede marcar como "SÍ".

FIGURA 6 Algoritmo de investigación para pacientes con SUA crónica durante la etapa reproductiva.

90% para la detección de estos trastornos relativamente
comunes (coagulopatías) (Tabla 3). Para aquellos con un
resultado de detección positivo, es necesario realizar
más pruebas, a menudo después de consultar con un
médico con un interés especial en trastornos de la
coagulación, como un hematólogo. Dichas pruebas
pueden incluir ensayos para el factor de von Willebrand,
el cofactor de ristocetina, el tiempo parcial de
tromboplastina (TTPa) y otras medidas. Si los resultados
son positivos, la mujer con SUA se clasificaría como con
SUA-C. Anteriormente, por convención, los individuos
con SUA asociados con el uso de la terapia
anticoagulante se clasificaban como SUA-C, pero ahora
están incluidos en la categoría SUA-I.
6.4 | LA EVALUACIÓN DEL ENDOMETRIO
La muestra de endometrio no se requiere para todos los
pacientes con SUA, por lo que es necesario identificar a
las mujeres para quienes es apropiada la biopsia
endometrial. La selección para la muestra endometrial
se basa en una combinación de factores de riesgo para
la presencia de cambios premalignos o malignos, que
comprenden una combinación de factores de riesgo
genéticos, personales y de edad, y el grosor
determinado por ecografía transvaginal. Aunque
algunos estudios han indicado que la edad no es
importante como variable independiente, la mayoría
sugiere que se considere la toma de muestras
endometriales para todas las mujeres mayores de cierta
edad, generalmente 45 años. También es evidente que
la obesidad contribuye significativamente al riesgo de
cambio premaligno y maligno en el endometrio, una
característica que aumenta el riesgo de neoplasia
endometrial incluso en mujeres jóvenes en la tercera y
cuarta décadas de vida. Las mujeres con antecedentes
familiares de síndrome de cáncer colorrectal hereditario
sin poliposis, ahora llamado síndrome de Lynch, tienen
un riesgo de por vida de cáncer endometrial de hasta el
60%, con una edad media en el momento del
diagnóstico de 48 a 50 años. Independientemente de la
guía clínica, cuando el SUA es persistente y, ya sea sin
explicación o con tratamiento inadecuado, es necesario
tomar muestra endometrial, si es posible, en asociación
con la evaluación histeroscópica de la cavidad uterina.
Es probable que la histerosonosalpingografía sea un
sustituto razonable de la histerografía para diagnosticar
pólipos y leiomiomas submucoso. Existen una serie de
técnicas para el muestreo endometrial, pero es
importante que se obtenga una muestra adecuada
FIGURA 7 Cuatro ejemplos del uso de una matriz para guiar la evaluación basada en FIGO de pacientes con SUA crónica. Paciente
con el síntoma de sangrado menstrual abundante (duración de las menstruaciones 10d y que afecta la calidad de vida del paciente).
La sonohisterografía de contraste muestra un leiomioma tipo 2 posterior de 1,85 por 1,49 cm de diámetro. Todas las demás
investigaciones han sido completadas y son negativas. Diagnóstico: SUA-LSM. (B) Aquí, la duración del ciclo varía de 14 a 60 d, la
duración del sangrado menstrual de 2 a 11 d, y el volumen varía de leve a abundante. La ecografía transvaginal muestra un
leiomioma posterior tipo 6. Otras investigaciones son normales, excepto la hormona estimulante de la tiroides, que está elevada.
Diagnóstico: SUA-Lo; -O con la causa primaria de SUA el trastorno ovulatorio secundario a hipotiroidismo. (C) En este ejemplo, los
parámetros menstruales de la paciente son normales, con la excepción de su queja de sangrado intermenstrual intermitente. La
sonohisterografía de contraste muestra un pólipo endometrial y un leiomioma tipo 5 (no mostrado). Se muestra la vista
histeroscópica en el momento de la polipectomía. Diagnóstico: SUA-P; -Así con la causa primaria de la SUA el pólipo endometrial.
(D) Este paciente tiene la queja de sangrado menstrual abundante de por vida que se está volviendo más intenso, con coágulos y
asociado con un empeoramiento de la dismenorrea que dura todo el período. Tiene un historial de moretones con facilidad y
sangra con frecuencia cuando se cepilla los dientes. Sus reglas son cíclicamente predecibles con una duración de ciclo normal de 33
días. La ecografía transvaginal muestra un útero globular, un miometrio posterior engrosado asimétricamente y un sombreado en
forma de abanico. Todos los parámetros de coagulación medidos fueron anormales y consistentes con enfermedad de von
Willebrand Tipo 1. Diagnóstico: SUA-A, -C.

antes de que se pueda considerar que el paciente tiene
un riesgo bajo de neoplasia maligna. Es evidente que
existe una relación entre la infección por clamidia del
endometrio y la SUA. En consecuencia, puede ser
prudente considerar evaluar su presencia en pacientes
sintomáticos. Aunque los estudios cervicales parecen
razonables, la relación entre las muestras obtenidas
cervicalmente y la presencia de ausencia de infección
endometrial no está clara. Si se identifica una
endometritis crónica, las pacientes deben categorizarse
como SUA-E.
6.5 | EVALUACIÓN DE LA ESTRUCTURA DE LA CAVIDAD
ENDOMETRIAL
La evaluación de las anomalías estructurales que
afectan a la cavidad endometrial se realiza para
identificar patologías (incluidos los pólipos
endometriales o endocervicales y los leiomiomas
submucosos) que podrían contribuir a la SUA. La
ecografía transvaginal es una herramienta de detección
apropiada e importante y, en la mayoría de los casos, se
debe realizar al principio de la investigación.
Idealmente, el sistema de ecografía debe ser de una
calidad adecuada para mostrar claramente las
características miometriales y endometriales, y el
examinador debe tener la capacidad de operar el
dispositivo e interpretar las imágenes mostradas.
Independientemente, la ecografía transvaginal no es
100% sensible incluso en circunstancias ideales porque
los pólipos y otras lesiones pequeñas pueden eludir la
detección, incluso en el contexto de un estudio normal.
Si las imágenes no muestran resultados sugestivos de
pólipos endometriales o leiomiomas submucosos, el
médico puede suponer inicialmente que la estructura
de la cavidad endometrial es normal. Sin embargo, si
hay características de imagen que indican la presencia
de pólipos endometriales, si hay leiomiomas que
pueden invadir la cavidad endometrial, o si el examen
es subóptimo, se recomienda obtener imágenes con
técnicas más sensibles. Estos generalmente incluyen
histeroscopia y/o ecografía transvaginal con contraste
intrauterino, ya sea en gel o en solución salina, llamada
sonohisterografía. Cuál de estas técnicas se utilizará
dependerá de los recursos disponibles para el médico.
En la mayoría de los casos, la sonohisterografía estará
más disponible, especialmente cuando los únicos
recursos disponibles para la histeroscopía residan en
una sala de operaciones. Sin embargo, si se dispone de
histeroscopía en el consultorio, puede haber un valor
adicional, especialmente cuando se sospechan pólipos,
ya que la polipectomía dirigida histeroscópicamente
será factible en el mismo contexto. En algunas partes
del mundo, especialmente en el Reino Unido
(administrado por el Servicio Nacional de Salud
Británico), hay un énfasis en la investigación y el manejo
del síntoma de sangrado menstrual abundante (SMA)
en la primera consulta ("Gestión integral", incluida la
historia clave, examen, ecografía transvaginal e
histeroscopia, si está indicado, en la misma visita). Este
tipo de manejo ha sido asistido por la aplicación
sistemática de los dos Sistemas SUA-FIGO, que definen
claramente los síntomas utilizando el Sistema 1 de SUA-
FIGO, y luego, siguiendo una evaluación
adecuadamente estructurada, categorización de los
hallazgos o evaluaciones utilizando el Sistema 2 de SUA-
FIGO, la clasificación PALM-COEIN. Cuando el acceso
vaginal es difícil o imposible, es posible que no sea
factible la ecografía transvaginal, ecografía con
contraste e histeroscopía de consulta. En tales casos,
hay un papel para la RM. Alternativamente, el examen
histeroscópico con biopsias indicadas, realizadas con
anestesia apropiada puede ser el mejor enfoque.
Con la clasificación de PALM-COEIN, la presencia de un
pólipo o pólipos (SUA-P) se confirma solo con la
documentación de uno o más pólipos claramente
definidos, generalmente con histeroscopia o
sonohisterografía. Por lo general, una paciente puede
clasificarse con uno o más leiomiomas submucosos
(SUA-LSM) con ecografía o histeroscopia. Al usar
cualquiera de los dos, el médico debe tener cuidado de
infundir el medio distante con presión baja para que se

distorsionen las relaciones naturales del leiomioma con
el endometrio y el miometrio. Como se describió
anteriormente, FIGO ahora recomienda que la
distinción entre leiomiomas tipo 2 y 3 se base en la
histeroscopía realizada con la presión más baja
necesaria para evaluar estas relaciones. El uso de la
sonohisterografía para este propósito se considera un
sustituto adecuado y más práctico en una variedad de
situaciones clínicas.
6.6 | EVALUACIÓN MIOMETRIAL
Para la categorización del leiomioma primario, el
miometrio se evalúa principalmente con una
combinación de ecografía transvaginal y una ecografía
abdominal para identificar leiomiomas, y cualquier
lesión identificada conduce a una asignación de "L".
Para la subclasificación secundaria, es necesario
determinar la relación (contacto o no) del endometrio
con el leiomioma mediante la realización de una
combinación de ecografía transvaginal, ecohistografía
de contraste, histeroscopia y RMN. Si se encuentra uno
o más leiomiomas submucosos (tipos 0, 1, 2 o 3), se
indica que la mujer tiene LSM, si solo se identifican los
tipos 4, 5, 6, 7 y / u 8, la categorización es Lo. La
subclasificación terciaria del tipo de leiomioma requiere
que el médico aclare la relación de los leiomiomas con
el endometrio, la cavidad endometrial, el miometrio y la
serosa uterina. Al menos para aquellos leiomiomas que
no distorsionan la cavidad endometrial (Tipos 3 y
superiores), esta distinción requiere el uso de imágenes,
ya sea ecoografía o, más precisamente, IRM como se
describió anteriormente. El miometrio también debe ser
evaluado por la presencia de adenomiosis o para
distinguir entre leiomiomas y colecciones localizadas de
adenomiosis o adenomomas. Los criterios ecográficos y
de resonancia magnética para el diagnóstico de
adenomiosis se describen en otra parte en el presente
documento. Si bien la FIGO MDC está desarrollando
actualmente un sistema para la clasificación de la
adenomiosis, por el momento, una asignación de SUA-A
se basa mejor en los hallazgos de las imágenes
TABLA 3 Instrumento de detección de coagulopatías en mujeres con el síntoma de sangrado menstrual abundanteA, b
La detección inicial de un trastorno subyacente de la hemostasia en pacientes con sangrado menstrual excesivo debe
realizarse por un historial estructurado. Un resultado de detección positivo comprende cualquiera de los siguientes: c
1. Sangrado menstrual abundante desde la menarca.
2. Uno de los siguientes:
a hemorragia posparto
b hemorragia relacionada con cirugía
c sangrado asociado a intervención odontológica
3. Dos o más de los siguientes síntomas:
a hematomas 1–2 veces por mes
b epistaxis 1–2 veces al mes
c sangrado frecuente de las encías
d antecedentes familiares de síntomas de sangrado.
a
Reproducción con permiso.
b
Este instrumento estructurado basado en la historia clínica es 90% sensible para la presencia de una coagulopatía en mujeres con
sangrado menstrual abundante.
c
En las pacientes con un resultado de detección positivo debe considerarse interconsulta con un hematólogo/a y/o pruebas del factor
de von Willebrand y el cofactor de ristocetina.

compatibles con ecografía transvaginal como se
describe anteriormente (Fig. 3) o, si está disponible,
mediante el uso de RM. Aunque prometedor para el
diagnóstico de adenomiosis, el papel de la ecografía
transvaginal tridimensional y la elastografía ecográfica
aún es un tema de investigación. Si está disponible, la
RMN puede ser necesaria para la evaluación del
miometrio para distinguir entre leiomiomas y
adenomiosis.Las imágenes de RM también pueden ser
superiores a la ecografía transvaginal, la
sonohisterografía y la histeroscopia para medir la
extensión miometrial de los leiomiomas submucosos.
Sin embargo, actualmente la dependencia en la RMN es
poco práctica, especialmente para los países de bajos
recursos, debido a la relativa o absoluta falta de acceso
dentro de muchos sistemas de salud.
7 | DISCUSIÓN
El SUA en mujeres en edad reproductiva es una
manifestación de cualquiera de una serie de trastornos
o entidades patológicas. Los sistemas FIGO para la
nomenclatura y los síntomas (Sistema 1), y para la
clasificación de las posibles causas de SUA (Sistema 2)
están diseñados para facilitar tanto la ciencia básica
como la investigación clínica, así como la aplicación
práctica, racional y coherente de una terapia médica y
quirúrgica para mujeres afectadas. Las revisiones
actuales de los dos sistemas SUA-FIGO están diseñadas
para aclarar y modificar, de una manera que debería
mejorar la utilidad de estos sistemas para la
investigación, la educación y la atención clínica. Se
recomienda a los clínicos, educadores e investigadores
que utilicen el concepto de matriz para guiar la
evaluación de las mujeres con SUA crónica, así como el
SUA agudo una vez que el paciente está estabilizado
(Fig. 7). Estos sistemas, y su revisión continua y
apropiada, representan una colaboración que involucra
a clínicos, investigadores y otros participantes
informados de seis continentes. Esta participación se
diseñó para desarrollar un Sistema 1 implementable y
para brindar información sobre el sentido práctico de
realizar las investigaciones descritas para la clasificación
según el Sistema 2, la clasificación PALM-COEIN.
Actualmente, la caracterización rutinaria de las lesiones
estructurales del útero mediante RM no es factible y su
uso no se incluye como una herramienta obligatoria
para evaluar a los pacientes con SUA crónica. Esto no
significa que los médicos no puedan o no deban usar
RM si se considera necesario y está disponible, con los
resultados utilizados para clasificar el tipo de leiomioma
o determinar la presencia, ausencia o ubicación y grado
de adenomiosis.
8 | CONCLUSIÓN
El presente documento informa sobre los cambios en
ambos sistemas SUA-FIGO basados en 6 años de
análisis, discusión y debate desde la publicación
original. Las publicaciones seminales originales
presentaron enfoques efectivos de las terminologías y
definiciones en torno a SUA (Sistema 1), seguidas del
desarrollo de una clasificación novedosa (PALM-COEIN)
de las causas subyacentes de sangrado uterino anormal
en la etapa reproductiva (Sistema 2). Estos desarrollos y
los refinamientos se integran en todo el modelo SUA-
FIGO en este manuscrito.
CONTRIBUCIONES DEL AUTOR
MGM, HODC e ISF contribuyeron al desarrollo,
redacción y revisión del presente manuscrito.
MIEMBROS
PARTICIPANTES DEL COMITÉ DE TRASTORNOS
MENSTRUALES DE FIGO, 2015–2018
Rohana Haththotuwa, MD Presidente; Alka Kriplani,
MD, copresidente; Luis Bahamondes, MD, Ph.D; Hilary
O.D. Critchley, MD; Ian S. Fraser, MD; Carlos Füchtner,
MD; Malcolm G. Munro, MD; Rebecca Tonye, MD.

The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions TRADUCIDO POR ROSARIO ROMÁN

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