Este documento contiene un cuestionario sobre el historial de consumo de sustancias y su impacto en diferentes áreas de la vida de una persona. En menos de 3 oraciones, resume la información sobre la historia de consumo, los efectos en la salud, las relaciones y la economía, así como la actitud hacia el tratamiento.

1. NOMBRE: CLAVE:
EVALUADOR:
SUSTANCIA DEMANDA: FECHA INICIO EVALUACION:
Historia de consumo: (señala aproximadamente un periodo)
EDAD 1er contacto Antes de 12-13 14-15 16-17 +17 Tiempo o veces
los12 experimentando o
probando sin ser habitual
TABACO
CÁNNABIS
DISOLVENTES
TRANQUILIZANTES
EXTASIS
COCAINA
HEROÍNA
LSD, HONGOS, OTROS
ALCOHOL (edad 1ª intox) Frecc. intox. último mes:
(Apunta cantidades aprox.) Ayer El último día laborable El último finde
Nº vasos, cañas, botellines
Nº vasos, copas o cubatas
Nº copas licor fuerte solo
Nº copas licor de frutas
¿Cuánto dirías que bebes? Nada Muy poco Poco Bstnte En exceso
EDAD consumo habitual FORMA DE ADMON:
Sustancia principal
Cannabis-Marihuana
Alcohol
POLICONSUMO cánnabis Alcohol Disolvente Tranquiliz. Extasis Cocaína Heroína
Nunca
De vez en cuando
La mayoría de las veces
Todas las veces
¿Qué parte de tu dinero utilizas para drogas?: todo, la mayoría, la mitad, la ¼ parte, ninguna.
De las siguientes formas de obtener dinero, ¿cuáles utilizabas en los 3 meses anteriores?
TRABAJO VENTA AMBULANTE
PADRES O FAMILIA PEDIR DINERO EN LA CALLE
ROBOS O VENTA COSAS ROBADAS RECOGER COSAS PARA VENDERLAS
VENDER O PASAR DROGAS OTROS...
HE CONSUMIDO… EN LOS ULTIMOS 12 MESES ULTIMOS 30
DIAS
FRECUENCIA MEDIA ULTIMOS Nada Menos de 1 x semana 1x 2a5x Fin
15 DIAS semana/laborable laborable semana
CANTIDAD AL DIA (Sust ppal):
MOMENTO DEL DÍA : MAÑANA (M) TARDE (T) NOCHE (N)
Sustancia principal
Alcohol
Cannabis

2. Clave de respuestas:
1: Exclusivamente
2: Habitualmente
3: Alguna vez
4: Nunca
5: No procede
Dónde compras Dónde consumes Con quién consumes
En el barrio Casa Solo
En el poblado En casa de un amigo Pareja
En el bar. Pub/disco Durante el trabajo Colegas sólo de consumo
En el colegio En horario de escuela Compañeros estudio
En el trabajo En la calle o parque Compañeros trabajo
Me lo trae un amigo En fiestas o disco Camello
Me invitan En el poblado Amigos de mi grupo
Efectos en tu estado Efectos en tus relaciones Efectos en estudios/trabajo
emocional
Me expreso enfadado, Me dejo llevar por los Me vuelvo despreocupado y
irritado o resentido demás rindo peor
Problemas de Abandono amistades sanas Pierdo días y oportunidades
concentración o me alejo de mi familia
Continuamente sin Quedarme aislado o tener Dejo de funcionar
ganas o apático que simular otra vida
Lagunas de memoria Mentir a mis padres No llevo nada al día
Conducta violenta Discutir con padres Problemas con las normas
escolares
Sentirme culpable Preocupar a mi familia
Obsesionado por Dificultades para Despido o expulsión
consumir relacionarme
Cambios bruscos de Descuido mis obligaciones Discusiones con los compañeros
emociones familiares profesores o jefes
Insatisfacción con mi Amenazas abandono por la
vida pareja
Me cambia mi Rotura de relaciones Actúo con horarios incompatibles
personalidad con mis responsabilidades
Me bloqueo al razonar Dificultad para mantener relación sexual
Sentirme mal, enfermo Amenazas de ser expulsado de casa por mi familia
o agotado
Efectos en tu economía Consecuencias legales Otros problemas
Deudas o créditos Detención por posesión Haber conducido bajo efectos
pendientes
Vivo al día Detención por venta Ser herido peleas-discusiones
No pagar facturas Detención por robo Intentos suicidio
Multas Relaciones sexuales no
No tener dinero extra
deseadas o planificadas
para otras necesidades
Privación de libertad Negocios con drogas
Mis amigos toman drogas Todos Muchos Algunos Pocos Ninguno
ilegales
Me siento con gente que toma Muy mal Mal Regular Bien Muy bien
drogas ilegales
Con personas que toman Nada Muy poco Algo Bastante Totalmente
drogas ilegales me identifico
Considero que cuando tomo Nunca Muy pocas Algunas Frecuentemente Siempre
drogas ilegales estoy veces veces
asumiendo riesgos graves
Puedo conseguir drogas Muy fácil Fácil Regular Difícil Muy difícil
ilegales
La sociedad consume drogas Todos Muchos Algunos Pocos Nadie

3. ilegales
Tomar drogas ilegales es Totalmente De acuerdo Ni si En desacuerdo Totalmente
normal de acuerdo ni no desacuerdo
CARACTERÍSTICAS DEL CONSUMO EN Nunca De vez en La mayoría Siempre
MI GRUPO DE REFERENCIA cuando de las veces
Mejora nuestra forma de divertirnos
Permite aguantar hasta más tarde sin
cansancio
Nos provoca peleas o enfados tontos
Facilita relacionarnos con otras personas
Nos hace mas desinhibidos
Nos deja empanados
Nos aísla del mundo
Importante
¿CUÁN IMPORTANTE SON PARA TI No es Algo Muy
LAS SIGUIENTES RAZONES POR LAS importante importante importante
CUALES ELIGES UN LOCAL (BAR,
DISCO, PUB) O LUGAR CUANDO SALES
DE MARCHA?
Es un buen lugar para bailar
Me gusta la música que ponen
Mis amigos van allí
Es fácil conocer gente
Es fácil ligar con alguien
No hay problema para fumar porros
Es fácil conseguir drogas en el local
Que sea fácil llegar
Me gusta la zona donde esta
Hay mucho ambiente, está lleno
Las bebidas con alcohol son más baratas
Es un lugar seguro (no hay violencia)
Puedo entrar gratis
CUANDO CONSUMO ME De vez en La mayoría
Nunca Siempre
SIENTO: cuando de las veces
Impulsivo
Enfermo
Divertido o mas eufórico
Original o diferente de los demás
Marginado
Valiente
Victima – engañado
Delincuente
Desinhibido
La posibilidad de padecer una Nunca De vez en La mayoría Siempre
drogodependencia me produce: cuando de las veces
Indiferencia
Rechazo
Miedo
Aceptación
Sumisión
Curiosidad
Agrado
Pena
Clave de respuestas:
1: Habitualmente 2: Alguna vez 3: Nunca 4: No procede

4. ¿Has notado que las cantidades que utilizabas al principio apenas producen ya efecto?
¿Has tenido la sensación de perder el control sobre tu consumo, utilizando mas tiempo o
cantidades de las que al principio te habías propuesto?
Clave de respuestas:
1: Habitualmente 2: Alguna vez 3: Nunca 4: No procede
Me he dado cuenta que el hecho de consumir me causó los siguientes problemas:
No cumplí mis responsabilidades con mi familia, escuela o trabajo
Tener problemas con la justicia
He seguido consumiendo a pesar de tener consecuencias negativas
Me pongo enfermo o me siento mal si lo dejo
Otras personas me han aconsejado que lo mejor es que empiece a controlar
Me he visto incapaz de dejarlo o de reducir el consumo
Me ha perjudicado perdiendo demasiado tiempo o esfuerzo
Hizo que abandonase otras actividades interesantes y diferentes al consumo
Alguna de las anteriores provoca que yo no me sienta a gusto conmigo mismo
¿Cuándo crees que se hizo un problema? Nunca Días Meses Años
¿Qué te hizo pensarlo así?
¿Qué piensas del problema?:
Me puedo recuperar totalmente
Puede mejorar
No va a mejorar, es irrecuperable
¿Cuál es la gravedad desde que te diste cuenta que tenías este problema?:
Está igual que antes
Ahora es menos grave
Ahora es más grave
¿Con cual de las siguientes afirmaciones te sientes más de acuerdo?:
Me gustaría dejarlo Si, ya lo tengo He intentado No lo he Todavía no me lo he
controlado controlarlo intentado aún planteado
Me he planteado alguna vez que debería
La mayoría de
dejar de consumir o reducir las Nunca Alguna vez Siempre
las veces
cantidades
Me propongo una cantidad máxima La mayoría de
Nunca Alguna vez Siempre
para consumir las veces
Algunas Durante largas
He logrado permanecer sin consumir Nunca Algunos días
semanas temporadas
¿En qué lugares se te hace fácil no consumir?:
¿Cómo lo lograste?: (Cómo y quién te sirvió de apoyo?): En lugar de consumir me dediqué a:
¿Por qué reanudaste el consumo?.
Me resultó difícil mantener la abstinencia porque:
La próxima vez deberé esforzarme más en:
Actitud frente al problema:

5. ¿Desde que te diste cuenta, cuál ha sido tu modo de actuar?:
He actuado del mismo modo
He intentado mejorar
He empeorado
Clave de respuestas:
1: Habitualmente 2: Alguna vez 3: Nunca 4: No procede
Mi conducta desde entonces ha sido:
Dejar el propósito de cambio para más adelante viviendo al día
Me cuesta aceptar que tenga un problema
Encubro o miento a los demás sobre mi consumo
Quito importancia a los efectos negativos o a las consecuencias
No informo a nadie de lo que me pasa
Me siento culpable y avergonzado
Estoy empeorando en otras situaciones
He dejado de asumir mis responsabilidades
Pienso que es mejor callar por no empeorar las cosas
He pedido ayuda
¿Importancia de dejarlo ahora? Imprescindible Obligatorio Bastante No lo sé Poco Nada
necesario
¿Cómo de difícil será dejarlo? Imposible Muy difícil Difícil Con algún esfuerzo Fácil
Lo más difícil será:
¿Cómo querría cambiar? (señala la opción que más se acerque a tu objetivo)
Que me ocurra con menos frecuencia No hacerlo nunca más
Que ocurra sólo cuando sea conveniente Al menos aprender a disfrutarlo cuando ocurra
Que ocurra sólo cuando yo quiero que ocurra
Que ocurra sólo los fines de semana Quisiera hacer otras cosas en su lugar
• Intensidad del deseo actual de consumo:
1. Intensidad deseo de consumir actual: nada, poco, regular, mucho, irresistible.
2. Intensidad deseo de consumir en el pasado: nada, poco, regular, mucho, irresistible.
3. Frecuencia ¿cuánto tiempo estás ocupado en ideas, pensamientos, imaginando en relación al
consumo?: Nunca, algunas veces, bastantes veces, la mayor parte del día, todo el día.
4. ¿Qué duración tienen estos episodios?: fugaz, breve, me recreo durante un rato, largo, no para
hasta q consumo.
Las ganas me parecieron irresistibles: Nunca, en ocasiones, siempre.
Si me hubieran ofrecido habría consumido: Si, no.
Si me vienen las ganas tendría que hacerlo inmediatamente, no podría dejarlo para luego: Si, no.
Una vez empezado, no puedo parar de hacerlo hasta terminarlo: Si, no.
Estaría dispuesto a hacer cualquier cosa para conseguirlo: Si, no.
♦ Grado de interferencia en la vida diaria: ¿existe algo que no hagas o no puedas hacer por culpa
de las ideas o recuerdos de consumo?: Si, no.
♦ ¿Cuánto malestar te generan estas ideas?: nada, poco, regular, mucho, extremo.
♦ ¿En qué medida logras detener los pensamientos?: Siempre, habitualmente, a veces, raramente,
no puedo detener ni desviar estos pensamientos
♦ Me resisto o esfuerzo por resistirse al deseo de consumo: Si, no.
• Descripción del peor episodio:

6. Se trata de un recuerdo muy accesible a su memoria, que recuerda muchas veces y está
cargado de afecto negativo. Detalle cuándo ocurrió, qué ocurrió, las personas que
estuvieron involucradas en esa situación, los sentimientos que experimentó, las cosas qué
pensó, porqué cree que ese recuerdo es importante, qué impacto produjo en su vida y qué
dice esa escena acerca de la clase de persona que es o que fue:
• Señala para cada caso con qué afirmaciones te sientes más identificado: Señala las
más importantes, frecuentes o probables.
Ventajas: Razones para Inconvenientes: Mientras Pensándolo bien…
consumir actuales o pasadas: mantengo el consumo: Mis razones para mantenerme sin
consumir o para empezar a dejarlo:
Me da buen rollo Miento Madurar
Para salir de marcha Llego tarde Cuidar mi salud
Me integro mejor con la gente Soy impulsivo e irresponsable Planificar el futuro
Me hace más sociable Me despreocupo del futuro Respetar a los demás
Me hace reír Necesito ocultarme Disfrutar la soledad
Me relaja Actúo con indiferencia Abrirme a lo nuevo
Me divierte Me pone paranoico Actuar con honradez
Me pone bien Colecciono deudas Cumplir compromisos
Le doy menos importancia a los Me niego a pensar en otros Perdonar y perdonarme
problemas puntos de vista
Me hace más valiente Me distancio de mis Respetar a los demás
sentimientos
Evito aburrirme Vivo aburrido Vivir con moderación
Me ayuda a olvidar Vivo asustado Actuar con originalidad
Me quita el cansancio Desconozco o freno mis talentos Aceptarme como soy
Pienso mejor Vivo de manera angustiosa Aceptar los éxitos ajenos
Me entran ganas de hacer más Soy irresponsable como padre o Halagar y recibir halagos
cosas madre
Es una señal de éxito Evito realizar los cambios Disfrutar del trabajo diario
necesarios
Es una forma de buscarme la Descuido mi salud Alcanzar mis sueños
vida
Es mi manera de relacionarme Improviso mi vida, no puedo Vivir con alegría y entusiasmo
planificarla
Disfruto más de la música Descuido mi imagen Cuidar de mi imagen
Me hace sentir más cerca de la Me siento atrapado y sin Dar ejemplo a mis hijos
gente alternativas
Me da más energía No hago más que quejarme Mejorar mi confianza
Me da subidón y excitación Pierdo el tiempo en cosas que no Expresar mi talento
me benefician
Aumento la confianza en mí Manipulo a los demás Expresar mis emociones y
mismo sentimientos
Me ayuda a dormir Me siento culpable Respetar y disfrutar las diferencias con
los demás
Hablo mas Actúo agresivamente Relacionarme con personas positivas
No tengo tanta vergüenza Me anulo y desvalorizo Desarrollarme en todos ordenes
posibles
Me hace creer que los problemas Maltrato a mi familia Actuar con independencia
se van a solucionar
Se me quita la pena y el agobio Dependo de otros
Me hace creer que no me Mantengo relación con gente
importa tanto donde estoy o conflictiva
cómo estoy
Es lo que hace la gente como yo Pierdo la memoria de las cosas
Vivo el momento Me alejo de la gente que me
quiere

7. Me gusta correr riesgos Hago y digo cosas de las que
después me arrepiento
¿Cuál hará más probable una Me hará recordar porqué ¿Cuál hace más improbable una
recaída?: quiero dejarlo: recaída?:
“DESEARÍA HACER OTRAS COSAS EN LUGAR DE DROGARME”
• “quien sabe a dónde va, llegará aunque tenga que dar rodeos”.
• “cuando se tiene un por qué en la vida, se encuentran más fácilmente el cómo”.
A continuación tienes una lista que debes ordenar según la importancia que les otorgues
como guía. Estudia detenidamente estos valores y sitúalos por orden, según la
importancia que les das en tu vida, desde el más importante, en primer lugar, hasta el
menos importante, en el último lugar. El resultado debe reflejar lo que sientes realmente.
ME GUSTARÍA TENER… Ordena por ¿Lo consigo
prioridad actualmente
Consumiendo V-F?
Una vida confortable y próspera.
Una vida excitante, activa, estimulante.
Unas relaciones sin conflictos.
Un mundo de belleza, natural o artístico.
Igualdad, hermandad, oportunidades similares.
Seguridad familiar, asegurarme el amor de mi familia.
Libertad, independencia, elección libre.
Felicidad, satisfacción.
Armonía interior, tranquilidad, serenidad.
Madurez en el amor sexual y la amistad.
Una vida agradable y placentera.
Amor propio, autoestima adecuada.
Reconocimiento social, respeto y admiración.
Amistad verdadera y compañerismo.
Sabiduría, adecuada compresión de la vida.
ME GUSTARÍA SER… Ordena por ¿Lo consigo
prioridad actualmente
consumiendo V -F?
Tenaz, trabajar duramente, luchar por mis aspiraciones.
Tolerante, con capacidad de apertura mental.
Capaz, competente, eficaz.
Alegre, divertido, animado.
Cuidadoso, organizado.
Valiente para defender mis ideas, atrevido.
Con capacidad para perdonar.
Servicial, preocupado del bienestar de otros.
Honrado, sincero, auténtico.
Creativo, imaginativo, intuitivo.
Independiente, seguro, autosuficiente.
Inteligente, capaz, juicioso.

8. Afectivo, tierno, cordial.
Obediente, respetuoso, disciplinado.
Responsable, maduro, moderado.
FORMULACION DEL CASO
1. ¿Qué ha (está) pasado? (Situación actual que trae a consulta es…); de esto, lo
que me preocupa es… (Índices desajuste según el paciente, síntomas, signos,
problemas de vida o temas de preocupación. [Alternativa; (¿Porque no me ha
preocupado?)]: porque me ha causado:
2. Como empezó… (Inicio, narración sobre la secuencia de acontecimientos
relacionados. ¿Existe algún acontecimiento o factor asociado al inicio de
mis problemas?
3. Antes que esto ocurriera, mi vida era, me sentía conmigo mismo, los
demás o con el mundo… (Biografía y funcionamiento previo).
4. Lo que favoreció que el problema se extendiera, persistiese o empeorase
fue: Me empecé a preocupar cuando… ¿Con que interfiere?; ¿Qué
dificulta?... [Opción alternativa: Me empezare a preocupar si…]
5. A los demás les afecta (¿Quién pide ayuda? ¿A quien perjudica? ¿Quién lo sabe?
¿Qué critican o les preocupa?).
6. “Un día cualquiera de mi vida, me dedico a”…
7. Cuándo me di cuenta me propuse… He probado… ¿qué procedimientos
utiliza para afrontarlo?, ¿Qué hace o que evita para hacer frente al problema?
7.1. Durante este tiempo he conseguido mejorar cuando… (Estrategias de
afrontamiento eficaz)
7.2. No sirve de nada que … (Estrategias de afrontamiento ineficaz)
8. Al comienzo, me induce al consumo…
9. Escojo consumir entre otras opciones porque… (cómo la solución se
convierte en problema, alternativas implicadas).
10. Cuando estoy bajo los efectos actúo como si…
11. Este comportamiento dice acerca de mí…
12. Mientras consumo consigo (o evito que)…. Mi consumo es una
alternativa a… ¿Cómo favorece mis proyectos?
13. Después sufro (perdidas)… Si no paro ahora, mi futuro… ¿Cómo dificulta
mis proyectos?:
14. Me gustaría cambiar mi comportamiento o tener una vida mejor, pero…
Obstáculos, dificultades, resistencias, situaciones de riesgo, capacidad
afrontamiento estrés.
15. He decidido solucionarlo ahora porque… (Principal meta personal implicada);
(honradez, sinceridad, independencia, éxito o logro, competencia, orden,
aprobación, bienestar, rendimiento, vinculación, control, responsabilidad,
organización, relaciones, oportunidad, perdón, respeto, obediencia). Beneficio de la
abstinencia.
16. Espero que el tratamiento me ayude a:
17. Siento que el consumo sólo es una parte del problema, y que además
tengo que mejorar…

9. 18. Las personas que me han ofrecido ayuda o con las que puedo contar
son… recursos, apoyo emocional e instrumental. Cuento con oportunidades
como…